Genetisk sykdom, som anses som en feil i normalisering av bilirubin, kalles Gilberts syndrom. Hos mennesker er leveren ikke i stand til å nøytralisere dette elementet. Det begynner å akkumulere, forårsaker alvorlige komplikasjoner.
Gilbert syndrom, som regel, forstyrrer ikke sin eier. I utgangspunktet er det eneste tegn på patologi gulsott i mild form.
Det er viktig! Fant et unikt verktøy for å bekjempe leversykdom! Når han tar kurset, kan du beseire nesten hvilken som helst leversykdom på bare en uke! Les mer >>>
Dekodingskode mkb 10
Ifølge den internasjonale klassifiseringen av sykdommer, refererer Gilbert syndrom til sykdommer av endokrin type og metabolske sykdommer. Gilbert's sykdom (ICD-10-kode, E 80,4) betyr en overdreven mengde bilirubin for medfødte eller oppkjøpte årsaker. Syndromet forårsaker guling av huden, så vel som slimhinner.
Ervervede årsaker er forårsaket av leverskader og overdreven nedbrytning av røde blodlegemer.
Hvem er mer utsatt for dette syndromet?
Gilbert syndrom regnes som en generisk sykdom og er ganske sjelden. Folk med en slik patologi er bare 4% i verden. Dette syndromet rammer oftest menn. Tilstedeværelsen av en av foreldrene med denne diagnosen kan indikere sannsynligheten for at barnet arvet det.
Et karakteristisk trekk ved denne patologien er risikoen for kolelithiasis. Årsaken til utviklingen av syndromet anses å være et defekt gen som fremmer en økning i bilirubin. For Gilberts sykdom er preget av en økning i indirekte bilirubin. Dette uttrykkes i yellowness av hud og øye sclera.
Mulige komplikasjoner
Faren ligger i akkumulering av bilirubin i galdevegen og leveren. Følgelig påvirker det alle kroppssystemer. Sjansene for gallekanalblokkering er høye.
Meget alvorlig komplikasjon er atomenergi. Irreversible effekter utvikles, og hjernens funksjon er forstyrret. Under graviditeten fører syndromet til tap av fosteret.
Spesiell forberedelse basert på naturlige stoffer.
Prisen på stoffet
Behandling vurderinger
De første resultatene er følt etter en uke med administrasjon.
Les mer om stoffet
Bare 1 gang per dag, 3 dråper
Instruksjoner for bruk
Men vanligvis forhøyet bilirubin bør ikke forårsake angst. Tegn begynner å vises hvis gunstige faktorer er tilstede (stressende forhold, alkoholholdige drikker, usunn mat). Tilbaketrekking av sykdommen er forlenget av kompetent forebygging.
Behandlingsmetoder
Sykdommen er ikke farlig for helse, og komplikasjoner er ekstremt sjeldne. Som et resultat av denne spesielle behandlingen vil Gilbert sykdom ikke kreve.
På sykehuset
Medikamentterapi brukes til å eliminere tegn på sykdommen. For å forhindre deres manifestasjon, brukes ikke-medisinske metoder: et spesielt diett, et bestemt regime, eliminering av effekter som kan forårsake forverring.
Bruk om nødvendig følgende behandlingsmetoder:
- Prescribe narkotika som reduserer innholdet av bilirubin. Disse inkluderer produkter som inneholder fenobarbital. Legemidlet er tatt om en måned, til symptomene på gulsott forsvinner og det normale nivået av bilirubin gjenopprettes. Denne behandlingen har en stor minus: Legemidler er vanedannende. Og å stoppe medisiner vil redusere effektiviteten til ingenting. Forresten erstatter mange pasienter fenobarbital med milde effekter: Valocordin eller Corvalol.
- Bruk av aktivert karbon og diuretika. De akselererer absorpsjon og fjerner bilirubin.
- For å nøytralisere bilirubin, blir injeksjoner av albumin laget. Dette er nødvendig når bilirubin har nådd et kritisk stigningspunkt.
- Tilordne vitaminer fra gruppe B.
- For å normalisere leverfunksjonen, er hepatoprotektorer (Essentiale) foreskrevet.
- I tilfelle av forverring tas koleretiske legemidler (Hofitol).
Fototerapi er populær. Spesielle blå lamper ødelegger bilirubin i huden, og eliminerer også hudens yellowness. Noen ganger symptomatisk behandling er foreskrevet med legemidler som stopper diaré, reduserer kvalme og ulike fenomener dårlig fordøyelse. Antibiotisk terapi brukes for å forhindre spredning av infeksjon. Lær mer om behandling av sykdommen på sykehuset.
Grunnlaget for Gilbert syndrom er egenskaper av kroppen som er forårsaket av mutasjon av gener i DNA. Derfor mangler en spesiell behandlingsmetode. Det bør bare følge visse regler og nøye overvåke helse.
Folkemetoder
I kampen mot sykdommen bør ikke utelukkes og folkemetoder. Godt rent og forbedrer arbeidet med leveren choleretic kjøttkraft. Følgende planter brukes: calendula, hundrosen, mais silke, mor og styremor.
Det er nødvendig å markere noen oppskrifter:
- Burdock juice er presset ut. Ta 15 ml daglig i 10 dager.
- Blandet aloe, betesaft, gulrøtter og reddiker. Smeltet honning er lagt til. Blandingen er tatt i 2 ss per dag. Behold behovet i kjøleskapet.
- Corn stigmas brygget. Det bør tas seks ganger om dagen.
Det bør huskes at før du bruker tradisjonell medisin, bør du alltid konsultere en lege.
Forebyggende tiltak
Gilberts sykdom har en genetisk natur, slik at forebygging ikke kan forhindre tilstanden. Det kan bare myke forverringen
Det er nødvendig å følge visse regler:
- Det er nødvendig å unngå innenlandske faktorer som kan påvirke leveren negativt.
- Eliminer stressende situasjoner.
- Kostholdet bør vurderes.
- Reduser tung fysisk anstrengelse.
- Det anbefales å bruke rent vann ca 2 liter daglig.
- Når depresjon ikke forverrer tilstanden, og konsulter en spesialist.
Doktors anbefalinger for Gilberts syndrom
Hver pasient er gitt kliniske anbefalinger, gjennomføringen av som gjør livet lettere for pasienten.
De er som følger:
- Unngå eksponering for direkte sollys.
- Ikke ignorere behandlingen av smittsomme sykdommer, spesielt hvis det gjelder galleblæren og leveren.
- Stekt mat er forbudt.
- Fasting forbudt.
- Unntatt selvmedisinering, da det kan være alvorlige konsekvenser.
Hvis du følger disse anbefalingene, vil sykdommen ikke gi noen problemer.
outlook
Hyperbilirubinemi vedvarer for livet, men sannsynligheten for død er fraværende. Endringer i leveren vanligvis ikke utvikles. Med tilstrekkelig behandling med cordiamin eller fenobarbital reduseres mengden bilirubin.
Gilbert syndrom kan ikke elimineres helt. Men sykdommen er godartet i naturen og forårsaker ikke manifestasjon av ondartede lidelser. Hvis du følger instruksjonene fra legen og følger nøye med den aktuelle tilstanden, varer ettergivelsesperioden i mange år. Symptomene vil ikke bli forstyrret.
Gilbert syndrom
ICD-10 Overskrift: E80.4
Innholdet
Definisjon og generell informasjon [rediger]
Gilbert syndrom (SJ) er den vanligste formen for funksjonell hyperbilirubinemi: I ulike regioner i verden forekommer det med en frekvens på 1-5 til 11-12% i befolkningen.
Den første omtalen av SJ er knyttet til navnet A. Gilbert et al. (1900-1901), som sendte en detaljert beskrivelse av den under navnet "simple familial cholemia" (cholemia simple familiale). I de følgende årene ble Gilbert syndrom kalt annerledes: "idiopatisk ukonjugert hyperbilirubinemi"; "Familiel ikke-hemolytisk gulsott"; "Familiel intermitterende gulsott"; "Kronisk godartet pigmentar hepatose", etc.
Etiologi og patogenese [rediger]
Det er ingen konsensus om typen arv i LF. Nylig har den autosomale dominerende typen arv blitt tilbøyelig, men med ufullstendig penetrering, dvs. med forskjellig frekvens av manifestasjon av det defekte genet i fenotypen av dets bærere.
Således er Gilbert syndrom tilsynelatende ikke en sykdom, men en spesiell tilstand (sui generis) på grunn av en fødselsfeil - underskuddet til det mikrosomale enzymet UDP-GT.
SJ er basert på den hereditært bestemte genetiske defekten i det mikrosomale enzymet UDP-GT, noe som forårsaker en delvis reduksjon i leverklaringen av gratis (ukonjugert) bilirubin og dets akkumulering i blodet. I promotorregionen (region) A (TA) 6 av TAA-genet som koder for det mikrosomale enzym UDF-GT (exon 1 av UDF-GT 1A-genet), er det et ytterligere dinukleotid TA, som forårsaker dannelsen av regionen (region) A (TA) 7 TAA. Dette fører til en reduksjon i aktiviteten til enzymet UDP-GT 1A1, som er ansvarlig for konjugasjonen av gratis bilirubin med glukuronsyre og dannelsen av bundet bilirubin. Denne prosessen er redusert til 30% av normen. I tillegg, når SJ er etablert, er det en mangel på enzymet bilitransferase og Y- og Z-proteiner (de er nå identifisert med enzymet glutation-S-transferase), hvor fangst (ekstraksjon) av gratis bilirubin fra blodplasmaet i leverens sinusoider forstyrres, overfører det til hepatocyt cytoplasma og transport til levercellemikrosomer. Dette fører til overdreven akkumulering av gratis bilirubin i blodet.
Kliniske manifestasjoner [rediger]
Gilbert syndrom manifesterer seg vanligvis i ungdom, ungdom eller ung alder (fra 7 til 28-30 år), oftere oppdaget hos menn (i forholdet 3-7: 1). Det faktum at SJ manifesterer seg mest i puberteten hos menn, kan indikere en viss rolle i clearance av bilirubin hos mannlige kjønnshormoner (androgener).
I en betydelig del av pasientene er SJ latent eller subklinisk i lang tid, og det er derfor ofte oppdaget ved en tilfeldighet. For eksempel, i en biokjemisk blodprøve, er det fastslått et økt nivå av ledig bilirubin, eller ved undersøkelse av pasienter for andre sykdommer, detekteres den sklerale subictericity og en lett isterisk farge av huden.
For SJ er karakterisert av: matt gul farge på ansiktets hud, nasolabial trekant og aksillære huler; hyperpigmentering av huden rundt øynene. A. Gilbert beskrev den typiske "diagnostiske triaden" av symptomer:
• lever "maske" (yellowness);
• Xanthelasma på øyelokkene;
• bølgeaktig utseende og forsvinning av symptomer.
Det bemerkes at hudpigmenteringen øker under påvirkning av lysstråler og varme, kjemiske og mekaniske stimuli. Ca. 50% av pasientene med SJ har følgende kliniske symptomer: kjedelig smerte eller tyngdefølelse i riktig hypokondrium, dyspeptiske symptomer (tap av appetitt, kvalme, forstoppelse eller diaré, etc.); chilliness med utseendet av "goose bumps"; migrene hodepine; tilbøyelighet til bradykardi og hypotensjon neuromuskulær forstyrrelse. Ofte, synovia med et asthenovegetativt syndrom, økt angst, depresjon eller mild spenning, natt søvnforstyrrelser, og biorytmiske skift er definert. Hos 15-20% av pasientene er leveren litt forstørret (1-2 cm), smertefri, med normal konsistens. Noen ganger oppdages dysfunksjon av galleblæren og sfinkterapparatet i den ekstrahepatiske gallveien.
Det er viktig å understreke at utseendet på kliniske symptomer hos pasienter med LJ, inkludert en økning i gulsott (hyperbilirubinemi) ofte utløses av en sammenhengende infeksjon, sult, mental og fysisk overbelastning og alkohol.
Gilbert syndrom: Diagnostikk [rediger]
Generelt er analysen av blod i LF som regel ingen anemi, retikulocytose; reduserer den osmotiske stabiliteten til erytrocytter og deres forventede levetid (ingen tegn på hemolyse); ESR - innenfor normale grenser; Av og til er det økt nivå av hemoglobin (opptil 150 g / l).
Det er ingen tegn på cytolyse, kolestase, hepatocellulær insuffisiens i den biokjemiske analysen av blod (nivået av aminotransferaser, alkalisk fosfatase, y-GTP, kolesterol og fosfolipid nivåer, albumin forblir normalt). Bilirubinuri er ikke bestemt.
Spesielle diagnostiske metoder
• Prøve med bromsulfalein (Caroli): Etter intravenøs administrering av en 5% løsning av bromsulfalein (med en hastighet på 5 ng / kg kroppsvekt) bestemmer tidspunktet for utseendet i duodenalinnholdet. For å gjøre dette, blir en dråpe KDP innhold plassert i en 10 N løsning av natriumhydroksid hvert 30. sekund - violett farging (kromodiagnostikk) indikerer tilstedeværelsen av bromsulfalein. Med LF er det en forsinkelse i eliminering av indikatoren opptil 20-40 minutter (normalt 5-15 minutter). Du kan også bestemme eliminering av bromsulfalein RES lever. Til dette formål bestemmes innholdet av indikatoren i blodet før og 45 minutter etter intravenøs infusjon av bromsulfalein. Når SJ i blodet forblir> 10% av injisert fargestoff (normal søk
Gilbert syndrom
Gilbert syndrom (i henhold til ICD-10 E80.4)
Gilbert syndrom (enkel familie cholehemia, konstitusjonelle hyperbilirubinemi, idiopatisk ukonjugert hyperbilirubinemi, nonhemolytic familie gulsott) - pigmentosa steatose, karakterisert moderat intermitterende økning av innholdet er ikke bundet (indirekte) bilirubin i blodet på grunn av brudd av intracellulær transport av bilirubin i hepatocytter til det sted av sin forbindelse med glukuronsyre, en reduksjon i graden av hyperbilirubinemi under virkning av fenobarbital og en autosomal dominant type IAOD. Denne godartede, men kronisk flytende sykdommen ble først diagnostisert i 1901 av fransk gastroenterolog Augustin Nicolas Gilbert.
Den vanligste formen for arvelig pigmentert hepatose, som oppdages hos 1-5% av befolkningen. Syndromet er vanlig blant europeere (2-5%), asiater (3%) og afrikanere (36%). Sykdommen er først manifestert i ungdom og ung alder, 8-10 ganger oftere hos menn.
En underordnet historie i syndromets patogenese er et brudd på fangst av bilirubin ved mikrosomer av hepatocytens vaskulære pol, et brudd på transporten med glutation-S-transferase, som leverer ukonjugert bilirubin til mikrosomene av hepatocytene, samt mindreverdigheten til mikrosomet av mikrosomiduridin-difosfatglukuronyltransferasen. En spesiell egenskap er økningen i innholdet av ukonjugert bilirubin, som er uoppløselig i vann, men veloppløselig i fett, derfor kan det interagere med fosfolipider av cellemembraner, spesielt hjernen, noe som forklarer dens nevrotoksisitet. Det er minst to former for Gilbert syndrom. En av dem er preget av en reduksjon i clearance av bilirubin i fravær av hemolyse, den andre på bakgrunn av hemolyse (ofte latent).
Morfologiske endringer i leveren er preget av fettdystrofi av hepatocytter og akkumulering av det gulbrune pigmentet lipofuscin i leverceller, ofte i midten av lobulene langs galdekarbidene.
Induktorer av hepatocytmonooksidase-system enzymer: fenobarbital og zixorin (flumecinol) i doser fra 0,05 til 0,2 g per dag i 2-4 uker. Under deres innflytelse reduseres nivået av bilirubin i blodet og dyspeptiske fenomen forsvinner. I prosessen med behandling med fenobarbital forekommer noen ganger sløvhet, døsighet og ataksi. I disse tilfellene er minimumsbeløpet av stoffet (0,05 g) foreskrevet før sengetid, noe som gjør at du kan ta det i lang tid. Når du tar zixorin, er det god toleranse for stoffet, fraværet av bivirkninger.
Det er tvil om Zixorin: siden 1998. Distribusjonen i Russland er forbudt, og produsenten (Gideon Richter) produserer ikke lenger den.
Du kan bruke Kordiamin 30-40 dråper 2-3 ganger om dagen i løpet av uken. På grunn av det faktum at en betydelig andel av pasientene utvikler cholecystitis og kolelithiasis, anbefales det å ta infusjoner av koleretiske urter, periodisk utføre rør av sorbitol (xylitol), Karlovy Vary salt og Barbara salt. Hvis bilirubin når 50 μmol / l og ledsages av dårlig helse, er det mulig å ta fenobarbital i løpet av kort tid (30-200 mg / dag i 2-4 uker). Fenobarbital er en del av slike legemidler som barboval, Corvalol og valocordin, så noen foretrekker å bruke disse dråpene (20-25 dråper 3 ganger daglig), selv om effekten av denne behandlingen bare observeres hos en liten del av pasientene.
Fjerning av konjugert bilirubin (forsterket diurese, aktivert karbon som bilirubin-adsorbent i tarmen);
Binding av allerede sirkulerende bilirubin i blodet (administrasjon av albumin i en dose på 1 g / kg i 1 time). Innføringen av albumin før erstatningstransfusjon av blod er spesielt tilrådelig;
Ødeleggelsen av bilirubin som er fast i vev, og dermed frigjøre perifere reseptorer som kan binde nye deler av bilirubin, forhindrer penetrering gjennom blod-hjernebarrieren. Dette oppnås ved hjelp av fototerapi. Den maksimale effekten observeres ved en bølgelengde på 450 nm. Blå lyspærer er mer effektive, men de gjør det vanskelig å observere et barns hud. Fotokilden er plassert i en avstand på 40 - 45 cm over kroppen. Øyne må beskyttes.
Ønsket om å unngå provoserende faktorer (infeksjon, fysisk og psykisk stress, alkohol og hepatotoksiske stoffer)
Kosthold med restriksjon av ildfaste fettstoffer og produkter som inneholder konserveringsmidler.
Vitaminerapi - spesielt vitaminer i gruppe B.
Anbefalte koleretiske midler.
Rensing av kronisk infeksjonsfokus og behandling av eksisterende patologi i galdeveien.
I kritiske tilfeller - bytt blodtransfusjon.
Mulige vekselkurs hepatoprotektorer: Bonjigar, Kars, legalon, Hofitol, LIV-52.
Cholagogue under eksacerbasjoner
Klinisk manifestert ikke tidligere enn i alderen 20 år. Ofte er pasienten uvitende om at han lider av gulsott, inntil det oppdages ved klinisk undersøkelse eller i laboratorieundersøkelser.
Fysiske undersøkelsesmetoder
- Spørsmål - En historie med gjentatte episoder av mild gulsott, som forekommer oftere etter fysisk overstyring eller en smittsom sykdom, inkludert influensa, etter langvarig fasting eller etter et kaloriedyr, men hos pasienter med hemolyse, øker ikke nivået av bilirubin under fasting;
- inspeksjon - subicteric slimhinner og hud.
- fullføre blodtall
- urinanalyse;
- blodkarriubinnivå - økning i totalt bilirubinnivå på grunn av indirekte fraksjon;
- test med sult - økning i nivået av bilirubin på bakgrunn av sult - Innen 48 timer får pasienten mat med en energiværdi på 400 kcal / dag. På den første testdagen på tom mage og to dager senere, bestemmes serum bilirubin. Når du løfter det med 50-100% av prøven, anses å være positiv.
- test med fenobarbital - redusere nivået av bilirubin mens du mottar fenobarbital på grunn av induksjon av konjugerende leverenzymer;
- testen med nikotinsyre - inn / i introduksjonen forårsaker en økning i nivået av bilirubin ved å redusere den osmotiske resistansen til erytrocytter;
- avføring analyse for stercobilin - negativ;
- molekylær diagnostikk: DNA-analyse av genet UDHT (i en av alleler blir TATAA-nivåmutasjonen detektert);
- blod enzymer: AsAT, AlAT, GGTP, ALP - vanligvis innenfor normale verdier eller litt forhøyet.
Hvis det er bevis:
- serumproteiner og deres fraksjoner - en økning i totalt protein og dysproteinemi kan observeres;
- protrombintid - innenfor normale grenser;
- markører av hepatitt B, C, D - fravær av markører;
- bromsulfaleintest - reduksjon av bilirubin i tildeling på 20%.
Instrumental og andre diagnostiske metoder
Obligatorisk: Ultralyd i mageorganene - Bestemmelse av størrelsen og tilstanden til leveren parenchyma; størrelse, form, veggtykkelse, forekomst av steiner i galleblæren og gallekanaler.
Hvis det foreligger bevis: Perkutan leverbiopsi med en morfologisk vurdering av biopsi - for å utelukke kronisk hepatitt, levercirrhose.
I nærvær av bevis: En klinisk genetiker - for å bekrefte diagnosen.
(Criggler-Nayar syndrom, Dabin-Johnson, Rotor), viral hepatitt, mekanisk og hemolytisk gulsott. Et karakteristisk trekk ved Gilbert syndrom er en familiær, ukonjugert, ikke-hemolytisk (hva med 2 former, hvorav den ene er med latent hemolyse?) Hyperbilirubinemi. Differensialdiagnostisk kriterium for eliminering av viral hepatitt er fraværet av markører i serum i det replikative og integrerende stadium av utviklingen av hepatitt B-, C- og deltavirusene. I noen tilfeller er punktering av biopsi av leveren nødvendig for å skille mellom Gilbert syndrom og kronisk hepatitt med liten utprøvd klinisk aktivitet. Konjugert hyperbilirubinemi, forekomst av en svulst, kalkulator, strenge av biliære systemet og bukspyttkjertelen, som bekreftes av ultralyd, endoskopi, CT, etc., er til fordel for obstruktiv gulsott.
Differensiell diagnose av Gilbert syndrom med Dabin-Johnson og Rotor syndromer:
- Smerte i riktig hypokondrium - sjelden, hvis det er - vondt.
- Kløende hud er fraværende.
- Forstørret lever - vanligvis, vanligvis litt.
- Utvidelse av milten - nr.
- Økt serum bilirubin - for det meste indirekte (ubundet)
- Økende koproporfyriner i urinen - nei.
- Glukuronyltransferaseaktivitet er en reduksjon.
- Bromsulfalein test - ofte normen, noen ganger en liten reduksjon i clearance.
- Leverbiopsi - normal eller lipofuskinavsetning, fettdegenerasjon.
Overholdelse av regimet av arbeidskraft, ernæring, hvile. Unngå betydelig fysisk anstrengelse, fluidrestriksjon, fasting og hyperinsolasjon. I diett av pasienter, spesielt i perioden med eksacerbasjoner, anbefales det å begrense fett kjøtt, stekt og krydret retter, krydder, hermetisert mat. Å drikke alkohol er uakseptabelt. Gilbert syndrom er ikke en grunn til å nekte vaksinasjoner.
Prognosen er gunstig. Hyperbilirubinemi vedvarer for livet, men er ikke ledsaget av økt dødelighet. Progressive endringer i leveren utvikler seg vanligvis ikke. Når de forsikrer livet til slike personer, klassifiseres de som en normal risiko. Ved behandling av fenobarbital eller cordiamin reduseres nivået av bilirubin til normalt. Pasienter bør advares om at gulsott kan oppstå etter sammenfallende infeksjoner, gjentatt oppkast og hoppet over måltider. Høy følsomhet hos pasienter til ulike hepatotoksiske effekter (alkohol, mange medisiner, etc.) ble notert. Kanskje utviklingen av betennelse i galdevegen, gallesteinsykdom, psykosomatiske lidelser. Foreldre til barn som lider av dette syndromet, bør konsultere en genetiker før de planlegger en annen graviditet. Det samme bør gjøres hvis en slektning er diagnostisert hos slektninger til et par om å ha barn.
Gilbert syndrom
RCHD (republikansk senter for helseutvikling, helsedepartementet i Republikken Kasakhstan)
Versjon: Arkiv - Kliniske protokoller fra Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan - 2010 (Ordre nr. 239)
Generell informasjon
Kort beskrivelse
Protokoll "Gilbert Syndrome"
ICD-10 koder: E 80.4
klassifisering
Det er en hoveddiagnose.
diagnostikk
Klager og anamnese
Moderat gulsott med periodisk forverring i fysisk bakgrunn spenning, febrile sykdommer, feil i dietten, mentalt stress, sult, medisinert ladninger (levometsitin, prednisolon, vitamin K).
Tilstedeværelsen av slektninger med periodisk hyperbilirubiemia.
Asthenic-vegetative syndrom: irritabilitet, tretthet, svetting, psyko-emosjonell labilitet, mindre dyspepsi symptomer som tap av matlyst, kvalme, smerter i øvre høyre kvadrant eller epigastriet.
Fysisk undersøkelse: gulsott manifestert som icteric sclera, icteric hud flekker bare hos enkelte pasienter som matte icteric farge hovedsakelig personer ørene, den harde ganen, samt aksillære områder, palmer, føtter.
Cholemia kan være uten gulsott. I noen pasienter - Xanthelasma århundre, spredte pigment flekker på huden.
Leveren med den vanlige konsistensen stikker ut fra hypokondriet med 1,5-3,0 cm i 20%, milten er ikke palpabel. En rekke pasienter har flere stigmatiserende dysembryogenese.
Laboratoriestudier: i KLA har 40% høyt hemoglobininnhold (140-150,8 g / l), erytrocyter 4,9-5,8 x 10 12 l. 15% - retikulocytose. I den biokjemiske analysen av blod - indirekte hyperbilirubinemi (18,81-68,41 μmol / l).
Instrumentalstudier: ultralyd i mageorganene - reaktive eller diffuse forandringer i leveren.
Indikasjoner for ekspertråd:
3. Infeksjonist - hepatolog (hvis angitt).
Minimum eksamen ved sending til sykehus:
1. Ultralyd undersøkelse av mageorganer.
2. ALT, AST, bilirubin.
3. Avføring på helminth egg.
4. Skraping for enterobiasis.
Liste over hoveddiagnostiske tiltak:
1. Fullstendig blodtelling (6 parametre).
2. Ultralyd av bukorganene.
3. Bestemmelse av bilirubin og dets fraksjoner.
4. Bestemmelse av totalt protein.
5. Bestemmelse av proteinfraksjoner.
6. Bestemmelse av kolesterol.
7. Bestemmelse av alkalisk fosfatase.
8. Utfør tymol-test.
9. Bestemmelse av jern.
10. Avføring på helminth egg.
11. Skraping for enterobiasis.
14. Infektiøs hepatolog (hvis angitt).
Ytterligere diagnostiske studier:
1. Koagulogram (protrombintid, fibrinogen, plasmahematokritfibrinolytisk aktivitet).
2. Definisjon av retikulocytter.
3. Definisjon av ALT.
4. Definisjon av AST.
6. Definisjon av kreatinin.
7. Definisjon stopp. nitrogen.
8. Generell urinanalyse.
Differensiell diagnose
Differensiell diagnose av arvelig pigmentert hepatose
Kapittel 6. Leversykdommer
E80.4. Gilbert syndrom.
Gilbert syndrom - pigment steatose (enkel familie cholehemia, konstitusjonelle hyperbilirubinemi, idiopatisk ukonjugert hyperbilirubinemi, arvelig ikke-hemolytisk gulsott) med en autosomal dominant arvegangen som er karakterisert ved forbigående moderat økning i innholdet av ubundet (indirekte) bilirubin. Syndromet ble først beskrevet av franske leger A.N. Gilbert og P. Lereboullet i 1901
Dette er den vanligste formen for arvelig pigmentert hepatose, som oppdages hos 2-5% av befolkningen. Blant kaukasiere er forekomsten av syndrom 2-5%, blant Mongoloids - 3%, blant Negroids - 36%. Sykdommen manifesterer seg i ungdomsårene og forekommer nesten gjennom livet. Det er mer vanlig hos menn.
Etiologi og patogenese
Syndromet er forårsaket av en mutasjon i UGT1A1-genet, som koder for et enzym uridindifosfatglyukuroniltransferazu (UDFGT). I patogenesen til syndromet er følgende lenker:
• Krenkelse av fangst av bilirubin ved mikrosomer av vaskulærpolen av hepatocytter;
• forstyrrelse av bilirubintransport med glutation-8-transferase, som leverer ukonjugert bilirubin til hepatocytmikrosomer;
• Inferioriteten av enzymet mikrosom UDHT med hvilket bilirubin er konjugert med glukuronsyre og andre syrer.
I Gilbert syndrom UDFGT aktivitet bare redusert med 10-30% i forhold til norm, den viktigste betydning avbrudd fange bilirubin hepatocytter, som er forbundet med en anomali i membranpermeabilitet og intracellulær transport defekt protein.
Utvekslingen av bilirubin består av transport i blodplasma, fangst i leveren, konjugering, utskillelse av galle (figur 6-1).
Ca 250-300 mg ukonjugert bilirubin produseres daglig i kroppen: 70-80% av denne mengden er resultatet av den daglige nedbrytningen av røde blodlegemhemoglobin; 20-30% er dannet fra heme proteiner i beinmarg eller i leveren. I løpet av en dag blir ca. 1% av de sirkulerende røde blodcellene oppløst i en sunn person.
Bilirubin, som dannes i cellene i retikuloendotelet, er en giftig forbindelse. Det kalles ukonjugert, indirekte eller gratis, ubundet bilirubin (på grunn av reaksjonens spesifisitet ved bestemmelse), er uoppløselig i vann. Det er derfor i blodplasmaet det er tilstede i form av en forbindelse med albumin. Albumin-bilirubinkomplekset forhindrer innføring av bilirubin gjennom glomerulær membran i urinen.
Med blodstrømmen kommer indirekte bilirubin i leveren, hvor denne form for bilirubin blir transformert til en mindre giftig form - direkte (bundet, konjugert) bilirubin. Begge brøkene utgjør totalt bilirubin.
I leveren separeres ukonjugert bilirubin fra albumin ved mikrovilli-nivået av hepato-
Fig. 6-1. Utveksling og bilirubin injeksjon
cytes, fange den med intrahepatisk protein. Konjugering av bilirubin med dannelsen av mono- og diglukuronider (konjugert bilirubin) gir UDHHT.
Isolering av bilirubin i galle er det siste stadiet av pigmentutveksling og skjer gjennom cytoplasmiske membraner av hepatocytter.
I galle danner konjugert bilirubin et makromolekylært kompleks med kolesterol, fosfolipider og gallsalter. Videre galle det går inn i tolvfingertarmen og tynntarmen hvor forvandlet til urobilinogen, hvorav en del blir absorbert gjennom tarmveggen går inn i portvenen, og blodstrømmen overføres til leveren (enterohepatiske sirkulasjon), som er fullstendig ødelagt.
Hovedmengden urobilinogen fra tynntarmen kommer inn i tykktarmen, der, under påvirkning av bakterier, blir det sterikobilinogen og utskilles i avføringen. Mengden av fecal stercobilin og stercobilin varierer fra 47 til 276 mg / dag, avhengig av kroppsvekt og kjønn.
Mindre enn 2% bilirubin utskilles i urinen som urobilin.
Liten yellowness, inkludert scleral icterus, er det viktigste symptomet for sykdommen. I noen tilfeller oppstår hudfarging (Fig. 6-2, a), spesielt føttene, håndflatene, nasolabialt trekant, armhulene.
Fig. 6-2. Gilbert syndrom: a - pasient - deltaker i en skjønnhetskonkurranse; b - ultralyd: ingen endringer; i - makroskopisk lever med lipofuskinakkumulering
Pasienter bør undersøkes i dagslys. Med elektrisk lys er hudfargen forvrengt og kan feilfortolkes.
Yellowness av huden og synlige slimhinner blir tydelig synlig når nivået av bilirubin i blodserumet når 43-50 μmol / l og over.
Gulhet og hyperbilirubinemi er intermitterende i naturen, så disse symptomene er sjelden permanent. Stress (for eksempel under undersøkelser eller når det er mye fysisk anstrengelse som oppstår under vektløfting) bidrar til utseendet på gulsot og øker sclera-smeden. Symptomer forbedres ved ulike operasjoner, katarralsykdommer, feil kosthold, fasting, alkohol og visse typer medisiner. Den totale bilirubinen i Gilbert syndrom varierer fra 21 til 51 μmol / l og øker med jevne mellomrom til 85-140 μmol / l.
I halvparten av tilfellene observeres dyspeptiske klager: flatulens, forstyrret avføring, kvalme, kløe, mangel på appetitt. Forekomsten av gulsot kan være ledsaget av ubehag i leveren og svakheten.
Syndromet er forbundet med bindevevsdysplasi (spesielt ofte i typen Marfan og Ehlers-Danlos syndromer).
Diagnose av sykdommen involverer testing.
Testen for innholdet av bilirubin i blodserumet, som øker på bakgrunn av fasting. Pasienten mottar ernæring i 2 dager, hvis energiværdi ikke overstiger 400 kcal / dag. Utfør bestemmelsen av nivået av bilirubin i blodserumet i tom mage og etter 48 timer. Prøven er positiv hvis oppstigningen er
Test med fenobarbital - nivået av bilirubin reduseres mens man tar fenobarbital på grunn av induksjon av konjugerte leverenzymer.
Test med nikotinsyre - intravenøs administrering av stoffet forårsaker en økning i nivået av bilirubin ved å redusere den osmotiske resistansen til erytrocytter.
Resultatet av avføring analyse for stercobilin er vanligvis negativ.
Leverprøver, spesielt nivåene av AST, ALT, alkalisk fosfatase og andre enzymer, er som regel innenfor det normale området eller litt forhøyet. En økning i totalt protein og dysproteinemi kan forekomme; protrombintid - innenfor normale grenser. Markører av hepatitt B, C, D er fraværende.
Molekylær diagnostikk inkluderer DNA analyse av PDHGT genet.
Bruke ultralyd i mageorganene til å bestemme størrelsen og tilstanden til leveren parenchyma (figur 6-2, b); størrelse, form, veggtykkelse, mulige steiner i galleblæren og gallekanaler.
Hvis det er indikasjoner på å utelukke kronisk hepatitt (CG) og levercirrhose, utføres en perkutan leverbiopsi med en morfologisk vurdering av biopsien.
Morfologiske endringer i leveren steatose karakterisert hepatocytter og deres akkumulering i et gulaktig brun lipofuskinpigment, ofte i midten av knastene langs gallen kapillær (fig. 6-2, c).
Differensialdiagnose utføres med alle typer hyperbilirubinemi (Tabell 6-1), hemolytisk anemi, medfødt skrumplever i leveren og hepatitt, atresia i galdekanaler eller tynntarmen, etc.
Tabell 6-1. Differensiell diagnose av arvelig hepatose
Pasienter trenger vanligvis ikke spesiell behandling, siden Gilbert syndrom ikke er en sykdom, men et individ, genetisk bestemt funksjon av organismen. Den viktigste betydningen er overholdelse av studiemåte, arbeid, hvile, ernæring.
Alkoholholdige drikker og fettstoffer er ekstremt uønskede, fysiske overbelastninger (profesjonell sport), isolasjon, lange pauser mellom måltider og væskebegrensning anbefales ikke.
Komponenter av terapi og forebygging av forverrelser av Gilbert syndrom:
• utelukkelse av provokerende faktorer (infeksjoner, fysisk og psykisk stress, bruk av hepatotoksiske stoffer og alkohol);
En episode av gulsott kan løse seg selv uten bruk av narkotika.
Hvis bilirubin-nivået opp til 50 mol / l, og er ledsaget av dårlig helse, kan motta en kort løpet av fenobarbital (1,5-2,0 mg / kg, eller 30 til 200 mg / dag i 2 doser av 2-4 uker). Fenobarbital (Luminal *) er inkludert i slike preparater som Corvalolum * Barboval * * valokordin, men noen ganger ønsket å bruke disse preparatene (20-30-40 dråper 3 ganger daglig i en uke)
Selv om effekten av slik behandling bare observeres hos en liten andel av pasientene. Ved enzyminduse monooksidaznoy hepatocytt-systemet, bortsett fra fenobarbital, referert ziksorin (flumetsinol *) tilordnet ungdom dose 0.4- 0,6 g (4-6 kapsler) 1 gang per uke, eller 0,1 gram 3 ganger daglig innen 2-4 uker Under påvirkning av disse stoffene reduseres nivået av bilirubin i blodet, dyspeptiske symptomer forsvinner, men i løpet av behandlingen oppstår sløvhet, døsighet og ataksi. I slike tilfeller er disse legemidlene foreskrevet i minimale doser før sengetid, slik at du kan ta dem i lang tid.
På grunn av det faktum at en betydelig andel av pasientene utvikler cholecystitis og gallestein, anbefaler de at de tar koleretisk infusjoner, regelmessig utfører tubuli laget av sorbitol (xylitol), Karlovy Vary-salt etc. (Essentiale *), silibinin (Karsil *), melketrikkekstrakt (legalon 70 *), artichoke leaf ekstrakt (hofitol *), Liv 52 *; choleretics: cholagol *, cholenzyme *, allohol *, berberin *, holosas *; vitaminterapi, spesielt vitaminer i gruppe B.
Fjerning av konjugert bilirubin er mulig ved hjelp av forbedret diurese, bruk av aktivert karbon, adsorberende bilirubin i tarmen.
Termisk fysioterapi i leveren er kontraindisert.
Gjennom fototerapi oppnås ødeleggelse av bilirubin som er fast i vev, og frigir dermed perifere reseptorer som kan binde nye deler av bilirubin, forhindrer penetrering gjennom blod-hjernebarrieren.
Forebygging inkluderer overholdelse av arbeid, ernæring, hvile. Unngå betydelig fysisk anstrengelse, fluidrestriksjon, fasting og hyperinsolasjon. Bruk av alkohol, hepatotoksiske stoffer er uakseptabelt.
Gilbert syndrom er ikke en grunn til å nekte vaksinasjoner.
Obligatorisk rehabilitering av kronisk infeksjonsfokus og behandling av eksisterende patologi i galdevegen.
Prognosen er gunstig. Hyperbilirubinemi vedvarer for livet, men er ikke ledsaget av progressive endringer i leveren og økt dødelighet. Når livsforsikring klassifiseres, er slike personer klassifisert som en normal risiko. Ved behandling av fenobarbital reduseres nivået av bilirubin til normale verdier. Kanskje utviklingen av betennelse i galdeveien, JCB, psykosomatiske lidelser.
Foreldre til barn som lider av dette syndromet, bør konsultere en genetiker før de planlegger en annen graviditet.
Tilsvarende bør det gjøres hvis slektningene til et par som planlegger å få barn, blir diagnostisert med dette syndromet.
FATIAL LIVER DEGENERATION
K76.0. Fattig degenerasjon av leveren.
Gepatozy (hepatisk steatose, ikke-alkoholisk steatohepatitis) - gruppe av leversykdommer som er basert på en metabolsk forstyrrelse i hepatocytter og utvikle seg til leverceller degenerative forandringer, de inflammatoriske fenomener er fraværende eller slabovyrazheny.
I de senere år har det vært en signifikant økning i forekomsten av fettdegenerasjon av leveren, hovedsakelig på grunn av økt forekomst av fedme. Blant pasienter som gjennomgikk leverbiopsi, oppdages ca. 7-9% tilfeller av hepatose i vestlige land og 1-2% i Japan.
Etiologi og patogenese
Årsakene til sykdommen er ansett som fedme, diabetes, dyslipidemi, hurtig vekttap, mangel på protein i kosten, medfødte defekter av fettsyre β-oksidasjon mangel α-1-antitrypsin-mangel, eksponering for toksiske til leveren, inkludert alkohol og andre. Steatose kan bli som en uavhengig sykdom, og manifestasjonen av andre sykdommer.
Overdreven akkumulering av fett i leveren (i hepatocytter og Ito-celler), kan være som et resultat av den første eksponering - mettede lipider, enkle karbohydrater og økt kalori måltid (figur 6-3, en, r.):
• øke inntaket av frie fettsyrer i leveren;
• redusere graden av β-oksidasjon av frie fettsyrer i leveren mitokondriene;
Økt syntese av fettsyrer i leveren mitokondriene;
• redusere syntesen eller utskillelsen av lipoproteiner med svært lav tetthet og eksport av triglyserider i deres sammensetning.
Resultatet av et brudd på kostholdet er insulinresistens og fettinfiltrering av leveren.
Den andre virkningen (se figur 6-3, d) innebærer et brudd på fjerning av lipider fra leveren, som oppstår når antallet stoffer involvert i behandlingen deres (proteiner, lipotrope faktorer) reduseres. Dannelsen av fosfolipider fra fett, β-lipoproteiner og lecitin er svekket. I patogenesen er tumor nekrosefaktor-a, endotoxin, immunfaktorer viktige. Det antas at uavhengig av årsakene til steatose er grunnlaget for inflammatoriske nekrotiske forandringer i leveren universelle mekanismer. Å være svært reaktive forbindelser tjener frie fettsyrer som substrat for lipidperoksidering. Formade frie radikaler forårsaker ødeleggelse av lipid, proteinkomponenter av membraner, leverreseptorer, etc., som forårsaker ytterligere endringer i leveren.
Det er pigment og fett hepatose. Oftest betyr begrepet hepatose fett hepatose (steatosis), siden pigmentær hepatose er mye mindre vanlig og behandles separat (se "Sjeldne syndromer"), med unntak av Gilbert syndrom.
Klinisk bilde og diagnose
I de første stadiene er symptomene minimal. Som regel er sykdomsforløpet skjult, det er bare en økning i aktiviteten av hepatisk transaminaser og hepatomegali. Hos mange pasienter oppdages unormal leverfunksjon ved en tilfeldighet, under undersøkelse for andre sykdommer. Det er en minimal eller moderat uttalt aktivitet av betennelse i leveren, oppdaget under biokjemiske studier av blodserum. Men uten behandling kan man se en overgang til levercirrhose, og fenomenene leversvikt øker gradvis.
Steatosis ofte gjøre en konklusjon legene ultralyddiagnose basert på karakteristiske trekk: en ensartet økning i leveren, diffundere styrke sin ekkogenisitet (noen ganger uttrykt) under opprettholdelse av sin homogenitet, selv om utviklingen av prosessen er det et karakteristisk kornethet parenchyma, noe som indikerer begynnelsen av utviklingen av steatohepatitis og hepatitt (fig. 6-3, b).
Ifølge morfologiske studier, steatohepatitis - (Fig. 6-3 i) overdreven akkumulering av triglyserider i leveren, noe som er ledsaget av skade av cellemembraner og andre organeller hepatocytter, betennelser, fibrozoobrazovaniem til cirrhose.
Fig. 6-3. Leverfunksjoner og sykdommer: a - deltakelse av leveren i lipidmetabolisme; b - ultralyd: hepatomegali og økt leverøkogenitet; i - makropreparasjon: leverstatose; g - iscenesatt dannelse av leversykdom
Kostholdsterapi er en permanent og sikker metode for behandling av fettlever.
For å normalisere oksydasjonen av fettsyrer i mitokondrier, forbedre transporten av triglyserider fra leveren, redusere prosessene for lipidperoksydasjon, foreskrive stoffer som forbedrer lipidmetabolismen - hepatoprotektorer, vitamin B12, folsyre, tioctic acid (lipoic acid *), etc.
Grunnlaget for primær forebygging er en sunn livsstil og et sunt kosthold (figur 6-4). Tilstrekkelig fysisk aktivitet anbefales.
Fig. 6-4. Matpyramide i fettlever
Klinisk observasjon er beskrevet nedenfor (se "Forebygging av kronisk hepatitt").
Med unntak av årsaksfaktorer og rettidig behandling er utvinning mulig, men hepatose kan forvandle seg til kronisk hepatitt og cirrhose (se figur 6-3, d).
K73. Kronisk hepatitt.
Kronisk hepatitt er en gruppe sykdommer ledsaget av utviklingen av en diffus inflammatorisk prosess i leveren, som varer mer enn 6 måneder, bekreftet av biokjemiske indikatorer, resultatene av en morfologisk studie av leveren, samt spesifikke markører i blodserum.
Utbredelsen av kronisk hepatitt er ikke nettopp etablert på grunn av det store antall slettede og asymptomatiske former, mangel på populasjonsstudier. Kronisk viral hepatitt (CVH), forårsaket av vedvarende hepatitt B-virus (29,2%), C (33,3%), kronisk hepatitt B + C (16,7%), sjeldnere B + D %), D + G (ikke mer enn 2%). Hepatitt av ukjent etiologi oppdages i 16,7% av tilfellene.
Den nåværende klassifiseringen av hepatitt er presentert i tabellen. 6-2. Gitt etiologien til følgende typer hepatitt.
• Spesifikk viral hepatitt. Hovedformene for slik hepatitt er hepatitt A, B og C. Hepatitt D er mindre vanlig i verden. Hepatitt E er fortsatt et stort problem i utviklingsland. Andre hepatittvirus har også blitt beskrevet (G, TTV, etc.), men deres kliniske betydning er liten.
• Ikke-spesifikk viral hepatitt er forårsaket av en gruppe virus som kan påvirke både leveren og andre organer. For eksempel påvirker viruset av infeksiøs mononukleose (Epstein-Barr-virus) selektivt cellene i retikuloendotelialsystemet (klinisk manifestert i form av angina, hypersplenisme, hepatitt, etc.). Adenovirus forårsaker pharyngoconjunctival feber, akutt lungebetennelse og hepatitt. Herpes simplex virus - AIDS indikator infeksjon.
• Hepatitt - manifestasjon av en etiologisk uavhengig sykdom (med leptospirose, pseudotuberkulose).
• Hepatitt assosiert med bruk av rusmidler - giftig-allergisk og medisinsk hepatitt. Alkoholholdig hepatitt er en kombinert lesjon med acetaldehyd og en annen faktor.
• Ikke-spesifikk reaktiv hepatitt - reaksjonen av leverceller til patologien til tilstøtende organer: bukspyttkjertel, galleblæren, duodenum. Reaktiv hepatitt utvikler seg hos pasienter med kronisk pankreatitt, YAB duodenum.
• Blant de autoimmune former for kronisk hepatitt ble 3 typer sykdommer identifisert (se tabell 6-2).
• En rekke sjeldne leversykdommer kan ha de kliniske og histologiske egenskapene ved kronisk vedvarende hepatitt:
- primær biliær cirrhose;
- primær skleroserende kolangitt;
Fossetrinnet er etablert på grunnlag av en patologisk morfologisk studie av leverbiopsiprøver (tabell 6-3), omtrent i henhold til ultralyddata (tabell 6-4).
Tabell 6-2. Klassifisering av kronisk hepatitt (internasjonal ekspertgruppe, Los Angeles, 1994)
* Etablert i henhold til resultatene av histologisk undersøkelse av levervev og omtrent - i henhold til aktivitetsgraden av ALT og AST (1,5-2 normer - minimal, 2-5 normer - lav, 5-10 normer - moderat, over 10 normer - uttalt). ** Etablert på grunnlag av en morfologisk studie av leveren og omtrent i henhold til ultralyddata.
Tabell 6-3. Indeksen for den histologiske aktiviteten til hepatitt B i punkter (Knodell R. J. Et al., 1994)
Merk: 1-3 poeng - den minste aktivitetsgrad av kronisk hepatitt; 4-8 - kronisk hepatitt av moderat alvorlighetsgrad; 9-12 poeng - moderat kronisk hepatitt; 13-18 poeng - alvorlig kronisk hepatitt.
Tabell 6-4. Ultralydskriterier for leverfibrose stadier hos barn med kronisk hepatitt
Blandet hepatitt er etablert som hoveddiagnosen i nærvær av samtidig replikering av 2 typer virus og mer. Når man replikerer en og integrerer den andre, etableres primær hepatitt og samtidig.
Kronisk viral hepatitt
B18. Kronisk viral hepatitt.
818,0. Viral hepatitt B kronisk med en D-agent.
818,1. Viral hepatitt B kronisk uten D-agent.
818,2. Viral hepatitt C er kronisk.
818,8. Viral hepatitt kronisk andre.
818,9. Viral hepatitt kronisk, uspesifisert. I over 70% av tilfellene er hepatotrope virus B, C og D årsaken til kronisk hepatitt. Det er 350-400 millioner mennesker over hele verden infisert med hepatitt B-viruset, og om lag 1 million mennesker dør hvert år av sykdommer forbundet med viral hepatitt B (HBV).. Utbredelsen av HBV-infeksjon i forskjellige land varierer fra 0,1 til 20%. Risikoen for akutt HBV-infeksjon blir kronisk redusert i alderen: med perinatal infeksjon når den 90%, med infeksjon i alderen 1-5 år - 25-35% og med infeksjon hos voksne - mindre enn 10%.
Etiologi og patogenese
Mekanismen for dannelse, diagnose av hepatitt B og C er presentert i fig. 6-5. Viral hepatitt B (8 store genotyper - AH) oppdages i blodet og andre biologiske væsker (sæd, spytt, nasopharyngeal mucus), overført på fire hovedveier:
• perinatal (fra mor til barn i prenatal perioden og i arbeidskraft);
• parenteral (gjennom blod);
• Horisontal (med nær kontakt med husholdningen eller gjennom smittede felles gjenstander, hovedsakelig observert i tidlig barndom).
Hos barn er hovedveien for overføring av viral hepatitt B perinatal. Hvis en gravid kvinne er bærer av viral hepatitt B (og dessuten HBeAg-positiv), er sannsynligheten for infeksjon av det nyfødte med utviklingen av en bærer av viruset 90%. Som voksne dør 25% av disse barna fra kronisk leversvikt eller leverkreft. Selv om HBsAg, HBeAg og DNA av viral hepatitt B er funnet i morsmelk, påvirker fôringstypen ikke risikoen for overføring av viral hepatitt B. Andre risikofaktorer for hepatitt B inkluderer:
- transfusjon av blod og / eller dets komponenter;
- injisere narkotika, tatoveringer, piercing og andre invasive prosedyrer på huden;
- ubeskyttet penetrerende sex, spesielt anal og vaginalt samleie;
- arbeid i medisinske institusjoner;
I regioner med lav endemicitet av HBV-infeksjon, er den høyeste forekomsten hos ungdom og unge. De hyppigste overføringsruter for viral hepatitt B i disse gruppene er seksuelle og parenterale (med usikre legemiddelinjeksjoner, spesielt gjenbruk av engangssprøyter).
Kronisk hepatitt B (CHB) antas å være en primær kronisk sykdom eller en sykdom som oppstår etter en slitt eller subklinisk form for akutt infeksjon.
- innledende eller immunforsvar
- immunrespons (replikativ), fortsetter med uttalt klinisk og laboratorieaktivitet;
DNA fra hepatitt B-viruset (HBV-DNA) forårsaker ikke cytolyse. Skader på hepatocytter er forbundet med immunrespons som oppstår som svar på sirkulerende virus- og leverantigener. I den andre fasen av virusreplikasjon uttrykkes virusantigener: HBsAg (overflate), HBcAg, (nukleær), HBeAg (figur 6-5, a), immunresponsen er mer uttalt, noe som forårsaker massiv nekrose av leveren parenchyma og videre mutasjon av viruset.
Replikasjon av hepatitt B-viruset er også mulig utenfor leveren - i beinmargsceller, mononukleære celler, skjoldbruskkjertelen og spyttkjertelen, som forårsaker ekstrahepatiske manifestasjoner av sykdommen.
Fremgangsmåten for overføring av kronisk hepatitt C (CHC) ligner de i CHB. I motsetning til viral hepatitt B har RNA hepatitt C-viruset en direkte hepatotoksisk effekt. Som følge av dette er replikasjonen av viruset og dets utholdenhet i kroppen forbundet med aktiviteten og progressjonen av hepatitt. Interessant nok er virus hepatitt C i stand til å blokkere apoptose (programmert død) av cellene som er berørt av det for å forbli i menneskekroppen i lang tid. Apoptose er en normal prosess som avlaster kroppen av "slitte" eller syke celler. Proteinet kodet i genomet av viral hepatitt C, kjent som NS5A, blokkerer åpningen av kaliumkanaler i leveren celler, beskytter sine "shelters" fra naturlig død og dermed dvelende i menneskekroppen i lang tid. Livssyklusen for viral hepatitt C er presentert i fig. 6-5, b.
Fig. 6-5. Kronisk hepatitt C og B: a - diagnose av hepatitt C og B og dynamikken til serologiske markører av hepatitt B; b - livssyklusen til hepatitt C-viruset
Kausjonsmiddelet for kronisk hepatitt D (HGO) er en RNA-holdig partikkel, hvor det ytre skall er representert ved HBsAg. I midten av partikkelen er antigenet av hepatitt D-viruset. Delta-viruset kan kun formere seg i leverceller i nærvær av viral hepatitt B, siden proteiner blir brukt til å gå ut av cellen av deltaviruspartikkelen. Sykdommen oppstår samtidig med viral hepatitt B-spole superinfeksjon.
Det kliniske bildet av kronisk hepatitt er mild og ikke-spesifikk. Asymptomatisk kurs observeres hos 25% av pasientene. Dannelsen av kronisk hepatitt forekommer ofte i utfallet av akutt hepatitt, som forekommer i form av atypiske (slettede, anicteriske, subkliniske) former og ekstremt sjelden med manifesterte (isteriske) former for akutt hepatitt. Den akutte fasen av hepatitt og fremveksten av kliniske symptomer på den kroniske formen av sykdommen er delt 5 år eller mer.
Kliniske manifestasjoner av kronisk hepatitt avhenger av alder av barnet på tidspunktet for infeksjon, graden av morfologiske
endringer i leveren, fasen av den smittsomme prosessen (replikasjon, integrasjon), premorbid bakgrunn. Hos barn, i motsetning til voksne, er den kolestatiske varianten av kronisk hepatitt sjelden; i nærvær av kolestase er det nødvendig å utelukke medfødte abnormiteter i eller ekstrahepatiske passasjer, mangel på α-1-antitrypsin, cystisk fibrose. De viktigste syndromene av sykdommen er gitt i tabellen. 6-5.
Tabell 6-5. De viktigste syndromene av kronisk viral hepatitt
Ekstrahepatiske manifestasjoner assosiert med ekstrahepatisk replikasjon av viruset, mer karakteristisk for CHC, kan manifestere tilbakevendende dermatitt, hemorragisk vaskulitt, glomerulonephritis, artropati, tyroiditt, Sjogrens syndrom, pankreatopati. Ekstrahepatiske manifestasjoner utvikler seg oftest ved pubertet, jenter utvikler endokrine sykdommer, gutter utvikler glomerulonephritis og andre sykdommer.
De ekstrahepatiske manifestasjonene inkluderer vaskulære forandringer (Tabell 6-6, Figur 6-6). Hos barn er de mye mindre vanlige, deres tilstedeværelse krever en omfattende studie av leverfunksjonene.
Tabell 6-6. Vaskulære ekstrahepatiske manifestasjoner i kronisk hepatitt
Fig. 6-6. Vaskulære ekstrahepatiske manifestasjoner i kronisk hepatitt: a - telangiektasi; b - kapillær; i-palmar erytem
Spesifikke metoder. Ved bruk av enzymbundet immunosorbentanalyse (ELISA) påvises hovedmarkørene til CG, ved bruk av polymerasekjedereaksjonen (PCR) oppdages DNA eller RNA-virus (Tabell 6-7, Figur 6-5, a).
Tabell 6-7. Marker diagnose av kronisk hepatitt B og C
Serologiske markører av viral hepatitt B brukes til å etablere diagnose og stadium av sykdommen.
Antigener ble presentert ovenfor (se figur 6-5, a). Antistoffer mot overflateantigenet av viruset (anti-HBsAg) vises i blodet etter 3-6 måneder og vedvarer i mange år eller muligens for en levetid. Deres påvisning indikerer enten en tidligere infeksjon eller en tidligere vaksinasjon.
Kjernefysisk antigen (HBcAg) i blodet sirkulerer vanligvis ikke, men antistoffene opptrer i de tidlige stadiene av sykdommen, deres titer når raskt maksimalt, og senker deretter gradvis (men forsvinner ikke helt). Først vises antistoffer av IgM-klassen (anti-HBcAg IgM), så vises IgG. Antigen E (HBeAg) vises i blodet i kort tid ved sykdomsutbrudd, som følge av produksjon av antistoffer mot det (anti-HBe).
Kronisk HBV-infeksjon er preget av tilstedeværelsen av HBsAg og anti-HBcAg IgG i blodet.
I CHC, i tillegg til viremia (HCV RNA), oppdages antistoffer av klasser IgM og IgG. Utenfor forverring av RNA blir ikke CHC og anti-HCV IgM detektert, men antistoffer av IgG-klassen vedvarer (se tabell 6-7).
Ikke-spesifikke metoder inkluderer biokjemiske, immunologiske tester og instrumentelle studier.
Biokjemiske tester bærer ikke informasjon om sykdommens etiologi, men reflekterer arten av leverskade og tilstanden til funksjonen. Disse inkluderer:
• økt nivå av leverenzymer: med CG er en økning i ALT mer uttalt enn AST, som er assosiert med forskjellig lokalisering av enzymer (AST - i cytoplasma, AST - i mitokondrier), med cirrhose, tvert imot dominerer AST-aktivitet over ALT; preget av en økning i slike enzymer som laktatdehydrogenase, y-glutamyltranspeptidase,
• Forringelse av fett- og pigmentmetabolisme: En økning i den direkte fraksjonen av bilirubin, totalt kolesterol, β-lipoproteiner, ALP, 5-nukleotidaseaktivitet;
• Krenkelse av leversprotein-syntetiske funksjon: En reduksjon i totalprotein, økning i tymolprøve, en reduksjon i sublimatprøve, redusert protrombinnivå, vedvarende dysproteinemi på grunn av økning i globulinfraksjoner, spesielt y-globuliner, og en reduksjon i albumin.
Biokjemiske syndrom som reflekterer nedsatt leverfunksjon, presenteres i kapittel 1 (se tabell 1-8, endringer i proteinfraksjoner - figur 1-16, b).
Immunologiske tester. Karakterisert av lavere nivåer av T-suppressorer, økte nivåer av serumimmunoglobuliner.
Instrumentale metoder. Ultralyd av leveren er en obligatorisk metode for forskning i kronisk hepatitt, da den tillater å visualisere leveren, bestemme dens størrelse, identifisere levercirrhose og portal hypertensjon. Selv med asymptomatisk sykdom med denne metoden, kan du identifisere en økning i leveren, endringer i ekkogeniteten til parenkymen. Reohepatography, leverbiopsi kan brukes.
I dag er leverbiopsi gullstandarden for å diagnostisere leversykdommer (figur 6-7, a). I prosessen med biopsi, ved bruk av en spesiell nål, oppnås et stykke leveren med en diameter på ca. 1 mm. Prosedyren utføres under lokal eller generell anestesi og under kontroll av en ultralyd, som det er nødvendig å kontrollere nålens forløb, noe som gjør at man kan gjøre manipuleringen trygg.
Graden av CG-aktivitet evalueres oftest ved bruk av et halvkvantitativt histologisk aktivitetsindeks, også kjent som Knodell-systemet, definert i punkter (se tabell 6-3). Histologi av biopsi (vevsprøve) i leveren gjør at du kan ta en beslutning om behovet og taktikken til antiviral terapi.
Morfologisk undersøkelse av leverbiopsiprøver allerede i de første månedene av livet til et barn med primær kronisk hepatitt, avslører tegn på betennelse som vedvarer i mange år, samt progressiv fibrose med dannelse av levercirrhose.
Fig. 6-7. Diagnose av kronisk hepatitt: a - metode for biopsi; Det histologiske bildet: b - CHB (hematoksylin eosin farging; x 400); i - CHC (x 400).
HBV karakteriseres av nekrose (figur 6-7, b); patognomonisk tegn på kronisk hepatitt C - vakuolering av hepatocytkjerner, de såkalte frostglasagtige hepatocyttene, samt deres nekrose (figur 6-7, c).
Differensialdiagnostikk utføres med arvelige sykdommer (glykogenose, lipidose, α-1-antitrypsinmangel, Gilbert syndrom og annen pigmentert hepatose); parasittisk (opisthorchosis, echinokokkose), utvekslingsbar (Wilson-Konovalov sykdom), etc. Ved bekreftelse av sykdommen ved bruk av data fra ultralyd av leveren, esophagogastroduodenoscopy, CT og andre spesielle forskningsmetoder.
I replikasjonsfasen (eksacerbasjoner), sykehusinnleggelse i en spesialisert avdeling, senger hviler, vises streng diettterapi.
Grunnleggende terapi inkluderer utnevnelse av antivirale legemidler. Indikasjoner for formålet:
• Tilstedeværelse av markører med aktiv replikasjon av hepatitt;
• ALT nivå er mer enn 2-3 ganger høyere enn normalt;
• Fravær av kolestase og tegn på skrumplever med dekompensasjon;
• fraværet av alvorlige sammenhengende sykdommer i dekompensasjonstrinnet;
• Fravær av autoimmune sykdommer, immundefekt, blandet hepatitt.
Interferoninduktorer kjennetegnes av lav toksisitet og fravær av bivirkninger, i motsetning til interferonpreparater, takket være bruken av dem, er det mulig å øke forventet levetid betydelig hos barn og voksne (figur 6-8).
Fig. 6-8. Kronisk hepatitt (kurs og behandling): a - antiviral behandling av barn og voksne med kronisk viral hepatitt B og C og de vantede årene; b - det naturlige løpet av hepatitt B
Interferonpreparater er kontraindisert i psykose, epidemisyndrom, alvorlig nøytro- og trombocytopeni, autoimmune sykdommer (AIG, skjoldbruskbetennelse, etc.), dekompensert levercirrhose og nyresykdommer og hjertesykdom i dekompensasjonsstadiet.
Interferon-a-2b (reaferon *, roferon *, neuroferon *) - lyofilisat til fremstilling av oral suspensjon - foreskrives 30 minutter før et måltid, tilsettes 1-2 ml avkjølt kokt vann til innholdet i hetteglasset. Legemiddelinjeksjonene administreres med CHB i en dose på 5 millioner IE / m 2, med CHC - 3 millioner IE / m 2 kroppsoverflate tre ganger i uken (1 gang med 72 timer) s / c eller V / m. Den beregnede dosen interferon administreres initialt innen 3 måneder. Etter denne perioden gjennomføre en kontrollstudie (RNA eller DNA av viruset, aktivitet). Hvis det ikke er en klar positiv trend i disse indikatorene (forsvinning av RNA, virus DNA fra blodet, reduksjon av ALT), er det bedre å avbryte behandlingen ved hjelp av denne ordningen eller bytte til en kombinationsbehandling. Men hvis det er en reduksjon i aktiviteten til ALT, en reduksjon i konsentrasjonen av RNA, DNA av viruset i blodet, fortsetter behandlingen i henhold til det valgte skjemaet i ytterligere 3 måneder, etterfulgt av kontroll
laboratorieforskning. Med en positiv utvikling i kronisk hepatitt C, fortsetter behandlingen i 3 måneder for å konsolidere resultatene av behandlingen. Dermed er behandlingsforløpet for CHB 6 måneder, med CHC - 9-12 måneder.
I pediatrisk praksis brukes Viferon (en kombinasjon av α-interferon med membranstabilisatorer), som er produsert i rektal suppositorier. Doser for barn: opptil 3 år - 1 million IE, eldre enn 3 år - 2 millioner IE 2 ganger daglig med et intervall på 12 timer 3 ganger i uken. Hos pasienter behandlet med programprotokollen ved bruk av Viferon, vurderes effektiviteten av behandlingen i henhold til prinsippene som er skissert ovenfor. Hvis i denne pasientkategorien pasienter med en kontrollstudie 3 måneder etter starten av behandlingen ikke er positiv effekt, kan Viferon erstattes med reaferon *, Roferon *.
Induktoren til α-interferon megluminakridonacetat (cykloferon *) administreres med CG 6-10 mg / kg per dag, 10 injeksjoner daglig, deretter 3 ganger i uken i 3 måneder som kompleks terapi.
Antiviral legemiddel tiloron (amixin) er foreskrevet for barn over 7 år i tabletter på 0,125 oralt etter måltider, i de første 2 dagene daglig, deretter 125 mg annenhver dag - 20 tabletter, deretter 125 mg 1 gang per uke i 10-20 uker. Behandlingsforløpet for CHA - 2-3 uker, med CHB - 3-4 uker.
Ved CHB på bakgrunn av virusreplikasjon, anbefales antiviralt kjemoterapimedisin lamivudin (zeffix, epivir *) i oral oppløsning og tabletter. Dosert til 3 mg / kg daglig for barn fra 3 måneder, men ikke over 100 mg oralt en gang daglig i løpet av 9-12 måneder. Tabletter 100 mg 1 gang daglig er foreskrevet for ungdom (16 år og eldre) ved munn, uavhengig av måltidet.
Generelt er interferonbehandling effektiv hos 40% av pasientene med kronisk hepatitt B og 35% av pasientene med kronisk hepatitt C, men hos 10-30% av pasientene etter behandlingens slutt, er det mulig at sykdommen kommer tilbake.
I alvorlig form for kronisk hepatitt C foreskrives glukokortikoider: prednison eller metylprednisolon i tabletter på 0,001; 0,0025 og 0,005 mg 1-2 mg / kg per dag i 2 delte doser, unntatt den daglige rytmen. Etter oppnåelse av remisjon reduseres dosen med 5-10 mg til en vedlikeholdsdose på 0,3-0,6 mg / kg per dag: 10-15 mg prednisolon pr. Dag eller 8-12 mg / dag metylprednisolon.
Kriterier for effektiviteten av behandlingen:
• biokjemisk - den mest informative bestemmelsen av ALT-nivået, og under behandlingen, bør ALT-aktiviteten bestemmes gjennom hele løpet og 6 måneder etter kanselleringen, og deretter hver 3-6 måneder i 3 år;
• virologisk - bestemmelse av RNA, DNA av viruset ved hjelp av PCR;
• Histologisk - det mest informative å vurdere effektiviteten av behandlingen, men i praksis er den ikke alltid realiserbar, spesielt i pediatri.
Biokjemisk remisjon ved slutten av behandlingen innebærer normalisering av enzymnivåer umiddelbart etter avslutning av behandlingsforløpet; fullstendig remisjon - normalisering av AST- og ALT-nivåer og forsvunnelse av RNA, virus-DNA umiddelbart etter behandling; stabil biokjemisk remisjon - opprettholde normalverdien av transaminaser 6 måneder eller mer etter seponering av behandlingen; stabil fullstendig remisjon - opprettholde normale nivåer av AST og ALT og fravær av RNA, virus-DNA 6 måneder etter behandling.
Ved å oppnå en stabil fullstendig remisjon anbefales det å fortsette å overvåke pasienten i minst 2 år med en frekvens på 1 hvert sjette år. I remisjonsfasen (HVG-integrasjonsfasen) utføres vanligvis ikke antiviral terapi. Behandlingen består av å organisere en diett, diett, forbinder probiotika, enzymer, urtemidler, avføringsmidler i henhold til indikasjoner for å forhindre gastrointestinal dysfunksjon og intestinal autentoksisering.
Medfølgende terapi er symptomatisk og patogenetisk behandling.
For å lindre kolestase brukes ursodeoksyolpreparater (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) som monoterapi i den ikke-repliserende fase av hepatitt, i replikativ fase - i kombinasjon med interferoner opp til 6-12 måneder ved 10 mg / kg en gang daglig før sengetid.
Hepatoprotektorer med evne til å beskytte hepatocytter foreskrives i løpet av opptil 1,5-2 måneder. Gjentatt kurs - etter 3-6 måneder etter indikasjoner.
Artisjokk blad ekstrakt (hofitol *) er en urte medisin som har hepatoprotective og koleretic effekter. Hofitol * er foreskrevet for barn over 6 år med 1-2 tabletter eller 1/4 ts. oral oppløsning 3 ganger daglig før måltider, ungdommer - 2-3 tabletter eller 0,5-1 ts. løsning 3 ganger om dagen, kurset - 10-20 dager. Løsning for intramuskulær eller intravenøs sakte injeksjon - 100 mg (1 ampul) i 8-15 dager; gjennomsnittlige doser kan økes betraktelig, spesielt ved behandling med pasientene.
Hepatoprotector "Liv 52 *" er et kompleks av biologisk aktive substanser av vegetabilsk opprinnelse; Det er foreskrevet for barn eldre enn 6 år, 1-2 tabletter 2-3 ganger daglig, ungdom - 2-3 tabletter 2-3 ganger om dagen.
Ademethionin (Heptral *) er en hepatoprotektor som har choleretic og cholekinetic, samt noen antidepressiv effekt. Barn er foreskrevet med forsiktighet inne, i / m, inn / inn. Med intensiv omsorg i
De første 2-3 ukers behandling - 400-800 mg / dag inn / i sakte eller i / m; Pulveret oppløses kun i et spesielt festet løsningsmiddel (løsning av L-lysin). For vedlikeholdsbehandling - 800-1600 mg / dag innover mellom måltider, uten å tygge, helst om morgenen.
De viktigste forebyggende tiltakene bør være rettet mot å forebygge infeksjon med hepatittvirus. Derfor må tidlig påvisning av pasienter med slettede former av sykdommen og adekvat behandling kreves. HBsAg-bærere krever regelmessig (minst 1 gang i 6 måneder) overvåking av biokjemiske og virologiske indikatorer for å forhindre aktivering og replikasjon av viruset.
For vaksinasjon mot hepatitt B brukes rekombinante vaksiner: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" og andre. RD for nyfødte og barn under 10 år - 10 mcg (0, 5 ml suspensjon), for barn over 10 år - 20 μg (1 ml suspensjon).
Nyfødte født til mødre som bærer hepatitt B, sammen med vaksinen, anbefales å administrere hepatitt B-immunoglobulin, og legemidlene skal administreres på forskjellige steder. I samsvar med reglene som eksisterer i Russland, utføres vaksinering av denne kategorien barn fire ganger i henhold til følgende ordning: 0 (på fødselsdagen) -1-2-12 måneders levetid. Mot hepatitt B var vaksinert ungdom i alderen 11-13 år i henhold til samme ordning.
Helsearbeidere og personer fra risikogrupper for hepatitt B-infeksjon er meget vaksinert. Vaksinasjon reduserer gradvis infeksjonsnivået i den russiske befolkningen med hepatitt B-viruset.
En vaksine mot hepatitt C er ennå ikke utviklet, og derfor er forebygging av hepatitt C bygget på undertrykkelse av alle muligheter for parenteral infeksjon (inkludert transfusjon).
Klinisk observasjon er beskrevet nedenfor.
Sannsynligheten for fullstendig gjenoppretting er ubetydelig. Med CHB oppstår langvarig utholdenhet av det forårsakende viruset, muligens en kombinasjon med en aktiv patologisk prosess. I gjennomsnitt, etter 30 år, utvikler 30% av pasientene med kronisk aktiv hepatitt B levercirrhose. Innen 5 år oppstår ca. en av hver fjerde pasient med cirrhose forårsaket av hepatitt B med dekompensert leverfunksjon, og ytterligere 5-10% av pasientene utvikler leverkreft (se figur 6-8). Uten behandling dør ca 15% av pasienter med cirrhose innen 5 år. I 1-1,5% av tilfellene dannes cirrhose, og i de resterende 89% er det en langsiktig remisjon med bæreren HBsAg. Med ΧżD er prognosen ugunstig: i 20-25% tilfeller strømmer prosessen inn i levercirrhose; frigjøring fra patogenet forekommer ikke. CHC flyter sakte, forsiktig, uten å stoppe viremia i mange år, med en periodisk økning i transaminaseaktivitet og med en uttalt tendens til fibrose. Etter hvert som prosessen utvikler, utvikler skrumplever og hepatocellulær karsinom.
K75.4. Autoimmun hepatitt.
AHI er en progressiv hepatocellulær betennelse i leveren av ukjent etiologi, preget av tilstedeværelse av periportal hepatitt, hyppig tilknytning til andre autoimmune sykdommer, økt konsentrasjon av immunoglobuliner (hypergammaglobulinemi) og tilstedeværelsen av autoantistoffer i blodet.
Som andre autoimmune sykdommer er AIH hyppigere hos kvinner, med en total forekomst på ca. 15-20 tilfeller per 100 000 individer. I barndommen er andelen AIG blant kronisk hepatitt fra 1,2 til 8,6%, observert i alderen 6-10 år. Forholdet mellom jenter og gutter er 3-7: 1.
Etiologi og patogenese
Grunnlaget for den patogenetiske mekanismen for utviklingen av AIH er en medfødt defekt av membranreseptorer HLA. Pasienter har en defekt i T-suppressor-funksjon knyttet til en HLA-haplotype, noe som resulterer i ukontrollert syntese av B-lymfocytter av IgG-klasseantistoffer som ødelegger membranene fra normale hepatocytter og utvikler patologiske immunresponser mot deres egne hepatocytter. Ofte involverer prosessen ikke bare leveren, men også store kjertler av ekstern og intern sekresjon, inkludert bukspyttkjertelen, skjoldbruskkjertelen og spyttkirtler. En genetisk predisponering (immunreaktivitet mot autoantigener), som imidlertid ikke er tilstrekkelig, betraktes som hovedfaktoren for patogenesen av AIH. Det antas at prosessen krever utløsende midler (triggere), blant hvilke betraktes som virus (Epstein-Barr, meslinger, hepatitt A og C) og noen stoffer (for eksempel interferonpreparater) og uønskede miljøfaktorer.
Fig. 6-9. Pathogenese av AIH
Patogenesen av AIH er presentert i fig. 6-9. Effektormekanismen for skade på hepatocytter er sannsynligvis mer forbundet med reaksjonen av autoantistoffer mot hepatocyt-spesifikke hepatocytantigener, i stedet for direkte T-celle-cytotoksisitet.
For tiden er det 3 typer AIG:
- Type 1 er en klassisk variant, den står for 90% av alle tilfeller av sykdommen. Registrerer antistoffer mot glatte muskelceller (Smooth Muscle Antibody - SMA) og nukleare antigener (lever-spesifikk
protein - Antinuclear Antistoffer - ANA) i en titer på mer enn 1:80 hos ungdom og mer enn 1:20 hos barn;
- Type 2 - utgjør ca 3-4% av alle tilfeller av AIH, de fleste pasientene er barn fra 2 til 14 år. Antistoffer mot lever- og nyre-mikrosomer påvises (levernyre-mikrosomer - LKM-1);
- Type 3 er preget av tilstedeværelse av antistoffer mot løselig hepatisk antigen (løselig leverantigen - SLA) og hepatisk pankreatisk antigen (LP).
Noen funksjoner i AIG med hensyn til typene er presentert i tabell. 6-8.
Tabell 6-8. Klassifisering og egenskaper av typer AIG
Sykdommen i 50-65% av tilfellene er preget av det plutselige utseendet av symptomer som ligner på viral hepatitt. I noen tilfeller begynner den gradvis og manifesteres av tretthet, anoreksi og gulsott. Andre symptomer inkluderer feber, artralgi, vitiligo (en pigmenteringsforstyrrelse som resulterer i at melaninpigmentet forsvinner i enkelte områder av huden) og neseblod. Leveren stikker 3-5 cm fra kanten av kalkbommen og komprimeres, det er splenomegali, magen er forstørret i størrelse (figur 6-10, a). Som regel oppdages ekstrahepatiske tegn på kronisk leversykdom: edderkoppårer, telangiektasier, erythema palmar. Noen pasienter har et cushingoid utseende: akne, hirsutisme og rosa strii på lårene og magen; 67% er diagnostisert med andre autoimmune sykdommer: Hashimoto thyroiditt, reumatoid artritt, etc.
Diagnosen er basert på påvisning av syndromer av cytolyse, kolestase, hypergammaglobulinemi, økning i konsentrasjonen av IgG, hypoproteinemi, en kraftig økning i ESR, bekreftet ved påvisning av autoantistoffer mot hepatocytter.
Karakterisert av hypersplenism syndrom, dets symptomer:
• pankytopeni (reduksjon i antall alle blodceller): anemi, leukopeni, nøytropeni, lymfopeni, trombocytopeni (med alvorlig alvorlighetsgrad, blødningssyndrom);
• kompenserende benmarg hyperplasi.
I diagnosen av absolutt betydning instrumentelle forskningsmetoder (skanning, leverbiopsi, etc.).
Morfologiske endringer i leveren med AIH er karakteristiske, men ikke spesifikke. CG, som regel, blir til multilobulær cirrhose (figur 6-10, b); preget av høy aktivitet: periportal
nekrose, porto-portal eller sentroportal bronekrose, mindre ofte - portal eller lobulær hepatitt, hovedsakelig lymfocytisk infiltrering med et stort antall plasmaceller, dannelse av stikkontakter (figur 6-10, c).
Fig. 6-10. AIG: a - et barn med utfall i levercirrhose; b - makropreparasjon: makronodulær cirrhosis; c - mikroskopisk prøve: histologisk bilde (hematoksylin-eosin flekk; x 400)
Differensialdiagnostikk utføres med CHB, cholecystitis, Wilson-Konovalov sykdom, medikamentinducert hepatitt, a-1-antitrypsinmangel, etc.
Allokere bestemt og sannsynlig AIG. Det første alternativet er preget av tilstedeværelsen av de ovennevnte indikatorene, inkludert en økning i autoantistoff titere. I tillegg er det ingen virale markører i blodserumet, skade på galdekanaler, deponering av kobber i leverenvevet, ingen indikasjon på blodtransfusjon og bruk av hepatotoksiske stoffer.
Det sannsynlige alternativet til AIG er berettiget når de eksisterende symptomene tillater deg å tenke på AIG, men er ikke tilstrekkelig for en diagnose.
Grunnlaget er immunosuppressiv terapi. Foreskrevet prednison, azatioprin eller kombinasjoner derav, som gjør det mulig å oppnå klinisk, biokjemisk og histologisk remisjon hos 65% av pasientene innen 3 år. Behandlingen fortsetter i minst 2 år for å oppnå remisjon for alle kriteriene.
Prednisolon foreskrives i en dose på 2 mg / kg (maksimal dose er 60 mg / dag) med gradvis reduksjon med 5-10 mg hver 2. uke under ukentlig overvåkning av biokjemiske parametere. I fravær av normalisering av nivået av transaminaser, er azitioprin foreskrevet i tillegg ved en startdose på 0,5 mg / kg (maksimal dose er 2 mg / kg).
Etter et år fra begynnelsen av remisjon, er det ønskelig å avbryte den immunosuppressive terapi, men bare etter en kontrollpunkturbiopsi i leveren. Morfologisk studie bør indikere fravær eller minimal aktivitet av inflammatoriske forandringer.
Med ineffektiviteten av glukokortikoidbehandling, blir syklosporin (Sandyummum neoral *) brukt til oral administrering fra det første år av livet, som frigjøres i en løsning på 100 mg i 50 ml i en flaske, kapsler på 10, 25, 50 og 100 mg,
foreskrive stoffet i en dose på 2-6 mg / kg per dag (ikke mer enn 15 mg / m 2 per uke). Syklofosfamid (syklofosfamid *) foreskrives intravenøst i en dosering på 10-12 mg / kg 1 gang i 2 uker, deretter i tabletter på 0,05 g 15 mg / kg 1 gang i 3-4 uker, kursdose - ikke mer 200 mg / kg.
Primær motstand mot behandling observeres hos 5-14% av pasientene. De er primært gjenstand for konsultasjon ved levertransplantasjonssentre.
Primærprofylakse er ikke utviklet, sekundær er tidlig diagnose, oppfølging av pasienter (beskrevet nedenfor) og langsiktig immunosuppressiv terapi.
Sykdommen uten behandling fortsetter kontinuerlig og har ikke spontan remisjon - levercirrhose dannes. Med AIG type 1 er glukokortikoider oftere effektive og prognosen er relativt gunstig: i mange tilfeller er det mulig å oppnå langvarig klinisk remisjon. I AIH type 2 utvikler sykdommen seg raskt til skrumplever. Type 3 er ikke klinisk veldefinert, og kurset har ikke blitt studert.
Med ineffektiviteten til immunosuppressiv terapi er levertransplantasjon indisert hos pasienter, hvoretter 5-års overlevelse er over 90%.
K71. Medisinsk hepatitt.
Medisinsk hepatitt er en giftig leverskade, inkludert idiosynkratisk (uforutsigbar) og giftig (forutsigbar) legemiddelinnusert leversykdom assosiert med å ta hepatotoksiske stoffer og giftige stoffer.
Etiologi og patogenese
Leveren spiller en viktig rolle i stoffskiftet av xenobiotika (fremmede stoffer). Gruppen av enzymer som er lokalisert i leverenes endoplasmatiske retikulum, kjent som "cytokrom P450", er den viktigste familien av metabolismeenzymer i leveren. Cytokrom P450 absorberer ca 90% giftige og legemidler.
Lever blir ofte et mål for deres skadelige effekter. Direkte og indirekte typer leverskader utmerker seg.
Den direkte typen leverskader avhenger av dosen av legemidlet og skyldes effekten av legemidlet på leveren celler og dets organeller. For rusmidler med en obligatorisk doseavhengig hepatotoksisk effekt inkluderer paracetamol og antimetabolitter, som fører til nekrose av hepatocytter. Tetracyklin, merkaptopurin, azathioprin, androgener, østrogener etc. kan også forårsake direkte skade på leveren.
En indirekte type leverskade, ikke avhengig av dosen av legemidler, observeres når du tar nitrofuraner, rifampicin, diazepam, meprobamat, etc. Denne typen gjenspeiler den individuelle reaksjonen av barnets kropp som en manifestasjon av overfølsomhet av narkotika.
Leveren er involvert i metabolismen av ulike xenobiotika gjennom biotransformasjonsprosesser, delt inn i to faser.
• Den første fasen - oksidative reaksjoner, som foregår med deltagelse av cytokrom P450. I løpet av denne fasen kan aktive metabolitter dannes, hvorav noen har hepatotoksiske egenskaper.
• Den andre fasen, hvor konjugeringen av de tidligere dannede metabolittene med glutation, sulfat eller glukuronid oppstår, resulterer i dannelse av ikke-toksiske hydrofile forbindelser som fjernes fra leveren inn i blodet eller gallen.
Et spesielt sted blant giftige lesjoner i leveren er stoff, eller stoff, hepatitt. Dannelsen skjer hyppigere som følge av ukontrollert bruk av legemidler (figur 6-11, a). Nesten ethvert stoff kan forårsake leverskade og utvikling av hepatitt av varierende alvorlighetsgrad.
Giftstoffer kan deles inn i hjemmet og industrien. De produserer industrielle giftstoffer av organisk natur (karbontetraklorid, klorert naftalen, trinitrotoluen, trikloretylen, etc.), metaller og metalloider (kobber, beryllium, arsen, fosfor), insektmidler (diklordifenyltrikloretan - DDT, karbofos, etc.).).
Fig. 6-11. Narkotika hepatitt: a - dannelsen av narkotika hepatitt med hepatocyt nekrose; b - histologisk bilde av narkotika hepatitt etter behandling av akutt leukemi (hematoksylin-eosin flekk; χ 400)
Spesielt alvorlige former for nederlag av hepatocytter utvikles i tilfelle forgiftning med slike stoffer som paracetamol, giftstoff, hvit fosfor, karbontetraklorid, alle produksjonsgiftstoffer.
Typiske former for leverskader med hepatotoksiske virkninger av legemidler er presentert i tabell.
Tabell 6-9. De vanligste hepatotoksiske effektene av legemidler
Legemiddelreaksjoner kan være forbigående, kronisk hepatitt observeres sjelden. Funksjonelle leverforsøk kan normalisere om noen uker (opptil 2 måneder) etter seponering av legemidler, men med kolestatisk hepatitt, kan denne perioden øke til 6 måneder. Gulsot indikerer alltid en alvorligere leverskade, kan utvikle akutt leversvikt.
Grunnlaget for diagnose av medisinske lesjoner i leveren er en nøye samlet historie av brukte legemidler som er foreskrevet eller brukt som selvbehandling. Tidsintervallet mellom å ta stoffet og sykdomsutbrudd varierer vanligvis fra 4 dager til 8 uker.
En biopsi kan indikeres ved mistanke om tidligere leverpatologi eller i fravær av normalisering av biokjemiske biologiske parametere (leverfunksjonstester) etter seponering av legemidlet.
Hemoragisk kompleksdannelse, alvorlig protein (granulær og ballong) degenerasjon av hepatocytter, hepatocytkjernepolymorfisme, degenerative og nekrobiotiske endringer i hepatocytkjerner, observeres (figur 6-11, b).
Muligheten for giftige virkninger av legemidler bør vurderes i differensial diagnose av leversvikt, gulsott. Eliminering av andre årsaker er nødvendig: viral hepatitt, sykdommer i galdekanaler, etc. I sjeldne tilfeller er det nødvendig å utføre differensialdiagnostikk med medfødte metabolske sykdommer som kan forårsake leverskade, type I glykogenose (Gyrke sykdom),
Type III (Cory sykdom), Type IV (Andersens sykdom), Type VI (Gers sykdom). Disse sykdommene er forårsaket av overdreven akkumulering av glykogen i leveren celler. Kronisk leverskade av medisinsk genese bør også differensieres fra lipidose: Gauchers sykdom (basert på akkumulering av nitrogenholdige cerebrosider i retikulocytiske celler) og Niemann-Pick-sykdom (som følge av akkumulering av fosfolipider i cellene i det retikuloendoteliale systemet med fosfolipider, hovedsakelig sphingomyelin). Det er også nødvendig å utelukke galakto og fruktosemi.
Obligatorisk og hovedbetingelsen for behandling er en fullstendig avvisning av bruk av hepatotoksisk stoff.
Høy kalori (90-100 kcal / kg per dag) diett rik på proteiner (2 g / kg per dag) og karbohydrater, bidrar til å gjenopprette leverens funksjonelle tilstand. For terapeutiske formål anbefales det essensielle fosfolipider med membranstabiliserende og hepatoprotective effekter, samt inhibitorer av lipidperoksydasjon. Thioctic acid er også foreskrevet.
lotu (liposyre *, lipamid *), som reduserer giftige virkninger av legemidler på grunn av sin antioksidant effekt; for barn over 12 år - flavonoid silibinin (Kars * 5) ved 5 mg / kg i 3 doser (ikke tyg dragees, ta etter måltider med store mengder vann).
Prognosen avhenger av hvor raskt stoffet som forårsaket leverskade, blir kansellert. Typisk normaliseres de kliniske manifestasjonene og endringene i biokjemiske parametere innen få dager, sjelden uker.
Prognosen er alltid alvorlig når et bilde av kronisk leverskade med hepatocellulær insuffisiens dannes.
Forebygging av kronisk hepatitt
Primærprofylakse er ikke utviklet, den sekundære består i tidlig anerkjennelse og tilstrekkelig behandling av barn med akutt viral hepatitt.
Den utbredte introduksjonen av vaksinasjon mot hepatitt A og B vil løse problemet med ikke bare akutt men også kronisk hepatitt.
K71.7. Giftig leverskade med fibrose og levercirrhose.
K74-. Kryptogen fibrose og levercirrhose. K74.3. Primær biliær cirrhose. K74.4. Sekundær skrumplever i leveren. K74.5. Bilskirrhose, uspesifisert. K74.6. Annet og uspesifisert cirrhose. P78.3. Cirrhosis er medfødt.
Levercirrhose er en kronisk progressiv sykdom preget av dystrofi og nekrose av hepatisk parenkyma, ledsaget av nodalregenerering, diffus spredning av bindevev. Det er et sent stadium av ulike sykdommer i leveren og andre organer, der leveren er forstyrret, og leverfunksjonene er ikke fullt utført, noe som fører til leversvikt.
Det er nødvendig å skille levercirrhose fra dens fibrose. Fibrose - fokal spredning av bindevev i forskjellige lesjoner i leveren: abscesser, infiltrater, granulomer, etc.
I økonomisk utviklede land forekommer levercirrhose hos 1% av befolkningen, er blant de 6 ledende dødsårsakene til pasienter i alderen 35 til 60 år. Hvert år dør 40 millioner mennesker i verden av viral cirrhose i leveren og hepatocellulær karsinom, som utvikler seg på bakgrunn av hepatitt B-virusbæreren. Oftere sett hos menn er forholdet til det kvinnelige kjønet 3: 1.
Atresia i galdeveiene er en av de vanligste årsakene til galde cirrhose hos spedbarn, forekomsten er 1 av 10 000-30 000 nyfødte.
Etiologi og patogenese
Mange sykdommer i leveren og andre organer, langsiktig medisinering (se figur 6-11, a, 6-12, a) osv., Fører til levercirrhose. I tillegg er andre sykdommer viktige ved dannelsen av cirrose:
• primær biliær cirrhose;
• parasittiske leversykdommer: echinokokker, schistosomiasis, etc.;
• arvelige metabolske sykdommer (hemokromatose, hepatolent degenerasjon, galaktosemi, a-1-antitrypsinmangel, etc.);
• nedsatt venøs utstrømning fra leveren (Budd-Chiari syndrom, veno-okklusiv sykdom, alvorlig høyre ventrikulær hjertesvikt), etc.
Atresia i galdeveien er tilskrevet utviklingsmessige abnormiteter, som i de fleste tilfeller er forbundet med hepatitt i utero, ofte forårsaket av en av reovirusene. Hos noen barn er forekomsten av denne misdannelsen på grunn av uønskede faktorer som virker på den fjerde og åttende uke av intrauterint liv. Vanligvis har disse barna misdannelser av andre organer (vanligvis nyrer, hjerte, ryggrad). Noen barn har en tilknytning til trisomi 13 og 18 par av kromosomer. Atresia er preget av fullstendig lukning av intra- og ekstrahepatiske gallekanaler i ulike varianter. Oftest (i 70-80% av tilfellene) forekommer intrahepatisk form for atresi.
Et av hovedskilt og komplikasjoner av cirrhosis er portal hypertensjon syndrom, som oppstår på grunn av økt trykk i portalvenen (en blodåre som bringer blod fra bukorganene til leveren) mer enn 5 mm Hg. Som et resultat av det økte trykket i portalvenen, kan blod ikke strømme fra mageorganene, og det er stagnasjon av blod i disse organene (figur 6-12, b).
Omtrentlig cellesammensetning av leveren: 70-80% - hepatocytter, 15% - endotelceller, 20-30% - Kupffer-celler (makrofager), 5-8% - Ito-celler (figur 6-13, a). Ito-celler (synonymer: stellatceller i leveren, fete celler, lipocytter) som ligger i den perisinusoidale rom av Diss, spiller en nøkkelrolle i patogenesen av levercirrhose. Å være hovedcellene i bindevevet i leveren, danner de den ekstracellulære matriksen, som vanligvis akkumulerer lipider. Når leverskader oppstår, begynner Ito-cellene å produsere type I kollagen og cytokiner, og tilegne seg fibroblastlignende egenskaper (figur 6-13, b). Denne prosessen skjer med deltagelse av hepatocytter og Kupffer-celler.
Fig. 6-12. Levercirrhose: a - etiologiske faktorer; b - portalsystem av leveren og mekanismen for dannelse av portal hypertensjon
Patogenesen av levercirrhose er presentert i fig. 6-13, b, men ca 10-35% av pasientene med etiologi og patogenese av cirrhosis forblir ukjente.
1 Fig. 6-13. a - del av leveren lobule og dens cellulære sammensetning; b - patogenese av levercirrhose
Endringer i leveren i cirrhose er vanligvis diffuse, bare med galde cirrhose, de kan være fokale. Død av hepatocytter assosiert med inflammasjon og fibrose som fører til avbrytelse av normal lever arkitektonisk: Tap av normal lever vaskulatur utvikling med portacaval shunter og danner regenerering noder konserverte hepatocytter (figur 6-14, a.), Men ikke normale lever lobules, påvist i autopsi materiale eller in vivo ved MR (figur 6-14, b).
Fig. 6-14. Endringer i leveren i cirrose: a - makropreparasjon av mikronodulær cirrhosis; b - lever MR: pilen angir regenereringskoden
Fordele ekstrahepatiske galle atresien baner (uten eller i kombinasjon med atresien galleblæren), atresien intrahepatiske gallegangen (uten eller i kombinasjon med ekstrahepatiske galle atresien baner), total atresi. Klassifiseringen av cirrhosis er presentert i tabellen. 6-10.
Tabell 6-10. Klassifisering av cirrhosis
I primær biliær cirrhose, som manifesteres av betennelse i galdekanaler i leveren med nedsatt galdeutgang, blir gulsott, kløe, feber og andre symptomer observert. Biliær cirrhose assosiert med medfødt atresi i galdeveien, dannes raskt, noe som fører til døden i fravær av kirurgisk inngrep av helsehensyn.
Alkoholkirrhose i leveren utvikles hos personer som drikker alkoholholdige drikker i overdreven store doser i lang tid, det er ikke vurdert i barndommen hepatologi.
Levercirrhose hos eldre barn utvikler sakte og kan i første omgang oppstå uten symptomer. Skiltene som er angitt i tab. 6-11, som regel, utvikles gradvis og umerkelig for barnet, i lang tid som lider av kronisk leversykdom eller andre organer, og for sine foreldre.
Hepatomegali er observert ved sykdomsutbrudd. Gradvis ødeleggelse av hepatocytter, fibrose som utviklingen av den underliggende sykdommen fører til en reduksjon av leverens størrelse. Spesielt preget av en reduksjon av leverens størrelse i cirrhose forårsaket av viral og autoimmun hepatitt.
Tabell 6-11. Tegn på cirrhosis
Komplikasjoner av cirrhosis er syndromet av portal hypertensjon (Tabell 6-12), åreknuter i underekstremiteter, blødning fra spiserørene i spiserøret, lever koma.
Tabell 6-12. Diagnostikk av portal hypertensjon syndrom
Åreknuter i underekstremiteter - Komplikasjon av levercirrhose, manifestert av smerte i lemmer, synlig og signifikant økning i årer. Blødning fra spiserørene i spiserøret manifesteres ved frigjøring av blod fra munnen og / eller svetting av avføringen. Hepatisk koma - en hjerneskade som utvikler seg som følge av akkumulering av en stor mengde giftige stoffer i blodet, utvikler seg vanligvis med dekompensert cirrhosis; Hovedtegnene til hepatocellulær sviktssyndrom er presentert i tabell. 6-13.
Tabell 6-13. Tegn på hepatocellulær sviktssyndrom
Syntese av cytolyse, kolestase, betennelse og senere - hepatodepressivt syndrom (se tabell 1-8) oppdages i den biokjemiske analysen.
Ultrasonografi beskriver mikronodulær (figur 6-15, a) eller makronodulær (figur 6-15, b) typer levercirrhose. Histologiske synonymer for disse navnene:
• liten knutskirrhose - preget av dannelse av små knuter (ca. 1 mm i diameter);
• Cirrhose i stor skala - i områder med tidligere ødeleggelse av hepatisk arkitektonikk, oppdages store fibrøse arr.
Det klassiske makrodroget av en lever som er sterkt representert for biliær cirrhose er vist i fig. 6-15, c.
Når barnets liv fra nøyaktigheten punktet til cirrhose kan bare biopsi ved hvilken detektere tunge dystrofiske forandringer i hepatocytter, kolestase foci proliferasjon av bindevev (fibrotiske noder) mellom hvilke øyer er anordnet normale leverceller (Fig. 6-15 g).
Differensial diagnostisering av leversykdommer forårsaket av spiseforstyrrelser og metabolisme: FH, glykogen-lagringssykdom, amyloidose, cystisk fibrose, etc., er eksklusiv tumor, abscess, parasitt- leversykdom..
De grunnleggende prinsippene for behandling av cirrhosis er som følger.
• Eliminering av årsaker som fører til skrumplever (etiotropisk behandling): antiviral terapi (viral hepatitt), avholdenhet (alkoholskirrhose), seponering av legemidler (medisin hepatitt).
Fig. 6-15. Levercirrhose i henhold til ultralyd: a - mikronodulær; b - makronodulær: medfødt atresi av galdekanaler med dannelse av cirrhosis: c - makropreparasjon; g - mikrodrug (fargehematoksylin-eosin; x 400)
• Behandling av avanserte komplikasjoner av cirrhose: symptomatisk behandling av hepatisk encefalopati, portal hypertensjon syndrom, etc.
• Patogenetisk: fjerning av overflødig jern og kobber (hemokromatose, Wilson-Konovalov sykdom), immunosuppressiv terapi (AIH), behandling av kolestase (primær biliær cirrose).
Ved den etablerte diagnosen atritt av galdevegen er behandlingen operativ: koledokojejunostomi eller protoenterostomi (Kasai-operasjon - opprettelsen av en direkte anastomose mellom den decapsulerte åpne overflaten av leveren i
området av porten og tarmene), transplantasjon av leveren. Før operasjonen er behandlingen støttende. Glukokortikoider er ineffektive, så vel som andre stoffer. Samtidig bør K-vitamin administreres en gang i uken parenteralt, gjennomføre periodisk kurs av hepatoprotektorer, vitamin E, D.
Behandling av komplikasjoner av cirrhosis
Ascites (hovedanbefalinger):
• Strenge sengestil;
• hyponatrisk diett: med minimal og moderat ascites - begrensning av saltinntaket til 1,0-1,5 g / dag; med intense ascites - opp til 0,5-1,0 g / dag;
• begrensende væskeinntak til 0,8-1,0 liter per dag;
• diuretisk terapi: aldosteronantagonister og natriuretika;
• terapeutisk paracentese (3-6 l) ved intravenøs administrering av albuminoppløsning (med en hastighet på 6-8 g per 1 liter fjernet ascitisk væske);
• ultrafiltrering ved bruk av en peritoneal-venøs shunt, transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt;
Diuretika. Hydroklortiazid (hypotiazid *) i tabletter og kapsler foreskrives for barn fra 3 til 12 år i en dose på 1-2 mg / kg per dag i 1 mottakelse. Hypokalemi kan unngås ved å bruke preparater som inneholder kalium, eller ved å spise mat rik på kalium (frukt, grønnsaker).
Spironolakton (veroshpiron * * Aldactone, veropilakton *) tabletter, kapsler, initial daglig dose - 1,33 mg / kg, maksimalt - 3 mg / kg i 2 timer, eller 30 til 90 mg / m 2, sats - 2 uker. Kontraindisert i barndom.
Furosemid (lasix *) i tabletter på 40 mg og granulater til fremstilling av suspensjoner, ampuller 1% - 2 ml. Nyfødte er foreskrevet 1-4 mg / kg daglig 1-2 ganger, 1-2 mg / kg intravenøst eller intramuskulært 1-2 ganger daglig, barn 1-3 mg / kg daglig, ungdom ved 20 -40 mg / dag.
Vanndrivende legemidler er foreskrevet om morgenen. Kreves for å overvåke nivået av kalium i serum, EKG.
Kriteriet for effektiviteten av terapien er en positiv vannbalanse, som utgjør 200-400 ml / dag med en liten mengde ascites og 500-800 ml / dag - med utløsningssyndrom hos eldre barn. Parasentese utføres i henhold til strenge indikasjoner (med stor mengde væske) med samtidig administrering av albumin i mengden 4-5 g IV. Med ineffektiviteten av narkotikabehandling mulig kirurgisk behandling (bypass kirurgi).
Viktige anbefalinger for blødning fra spiserørene i spiserøret
• Hemostatisk terapi (e-aminokapronsyre, Vikasol *, kalsiumglukonat, dicin *, røde blodlegemer).
• Gjenoppretting av blodvolum i blodet (albuminoppløsning, plasma).
• Farmakologisk reduksjon av portaltrykk (vasopressin, somatostatin, oktreotid).
• Mekanisk esophagus tamponade (Sengstaken-Blackmore sonde).
Endoskopiske metoder for å stoppe blødning (skleroterapi med etanolamin, polidokanol, ligering av blodårene).
• Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt.
• Forebygging av stressssår i mage-tarmkanalen (H2-blokkere histaminreseptorer, PPI).
• Forebygging av hepatisk encefalopati (laktulose, siphon enemas).
• Forebygging av spontan bakteriell peritonitt (antibiotika).
Grunnleggende farmakologiske midler for hemorragisk syndrom
e-aminokapronsyre til intravenøs administrering og i granulater for fremstilling av en suspensjon for oral administrering, daglig dose for barn under 1 år - 3 g; 2-6 år - 3-6 g, 7-10 år - 6-9 g
Menadion natriumbisulfat (vikasol *) 1% løsning foreskrevet til barn opptil 1 år gammel - 2-5 mg daglig, 1-2 år - 6 mg / dag 3-4 år 8 mg daglig 5-9 år 10 mg / dag, 10-14 år - 15 mg / dag. Varigheten av behandlingen er 3-4 dager, etter en 4-dagers pause, gjentas kurset.
Etamzilat (Ditsinon *) produsert i 250 mg tabletter og i form av en 12,5% oppløsning i ampuller på 2 mg (250 mg i ampullen) til intramuskulær og intravenøs administrering. Ved blødning injiseres barn opptil 3 år med 0,5 ml hver, 4-7 år - 0,75 ml, 8-12 år - 1-1,5 ml og 13-15 år - 2 ml. Denne dosen gjentas hver 4-6 timer i 3-5 dager. Videre behandling med dicynon * kan fortsette i tabletter (daglig dose - 10-15 mg / kg): for barn under 3 år - 1/4 tablett, 4-7 år - 1/2 tablett, 8-12 år - 1 tablett og 13-15 år - 1,5-2 tabletter 3-4 ganger om dagen.
Midlet for å styrke vaskulærmuren er flavonoid troxerutin, askorbinsyre + rutosid (ascorutin *).
For å redusere portaltrykk, brukes desmopressin (minirin *) - en analog av det naturlige hormon arginin-vasopressin, 100-200 mg per natt.
Behandling av ondartet leverskala er utført av spesialister på Oncology Center Indikasjoner for splenektomi
• Segmental ekstrahepatisk portal hypertensjon.
• Alvorlig hypersplenisme med hemorragisk syndrom.
• Lag i fysisk og seksuell utvikling av barn med levercirrhose.
• Giant splenomegali med alvorlig smerte (hjerteinfarkt, perisplenitt).
Behandlingen av spontan bakteriell peritonitt utføres ved III-IV generasjon cefalosporiner.
En radikal behandling for cirrhosis er levertransplantasjon.
Grunnlaget for sekundær forebygging er rettidig etiotropisk og patogenetisk behandling av akutt og kronisk hepatitt.
Forebygging av cirrhosis er i hovedsak tertiær og kvaternær, siden de utfører behandling rettet mot å stabilisere den patologiske prosessen i leveren, forhindre eksacerbasjoner, redusere risikoen for å utvikle og utvikle komplikasjoner. Barn bør være under dynamisk tilsyn i spesialiserte klinikker og sentre, og i ambulant miljø - under oppsyn av barnelege og gastroenterolog. Immunisering utføres strengt individuelt.
Forebygging av komplikasjoner, som den første blødningen fra esophageal åreknus, er mulig gjennom endoskopisk undersøkelse minst en gang hvert 2-3 år for å dynamisk observere sin sannsynlige utvikling. Tilstanden til pasienter med den første fasen av esophageal åreknuter er kontrollert endoskopisk 1 hvert 1-2 år. Forebyggende behandling utføres med moderat og alvorlig.
Prognosen for levercirrhose er ugunstig og, som regel, usikker og uforutsigbar, siden det avhenger av årsaken til cirrose, pasientens alder, sykdomsstadiet, muligheten for uforutsette dødelige komplikasjoner. I seg selv er cirrhose uhelbredelig (unntatt i tilfeller der en levertransplantasjon ble utført), men den riktige behandlingen av cirrhosis muliggjør lang tid (20 år eller mer) for å kompensere for sykdommen. Overholdelse av kostholdet, tradisjonelle og alternative behandlingsmetoder (figur 6-16), avvisning av dårlige vaner øker sjansene for pasienten til å kompensere for sykdommen.
Fig. 6-16. Behandlingsalternativer for pasienter med levercirrhose
Uten kirurgisk behandling dør barn med atresi i galdeveiene i 2-3 år av livet. Jo tidligere operasjonen, jo bedre prognosen. Omtrent 25-50% av de tidlige opererte barna overlever 5 år eller mer når de gjennomgår en levertransplantasjon. Resultatet avhenger av tilstedeværelsen eller fraværet av en inflammatorisk og sklerotisk prosess i leveren.
K72. Leverinsuffisiens. K72.0. Akutt og subakutt leversvikt. K72.1. Kronisk leversvikt. K72.9. Hepatisk insuffisiens, uspesifisert.
Leverinsuffisiens er et kompleks av symptomer karakterisert ved nedsattelse av en eller flere leverfunksjoner, som skyldes skade på dets parenchyma (hepatocellulært eller hepatocellulær insuffisiensyndrom). Portosystemisk eller hepatisk encefalopati er et symptomkompleks av sykdommer i sentralnervesystemet som oppstår ved leversvikt med en dyp brudd på de mange vitale funksjonene i leveren.
Dødelighet fra leversvikt er 50-80%. Ved akutt leversvikt er det mulig å utvikle hepatisk encefalopati, noe som er sjeldent ved akutte leversykdommer, men dødeligheten kan nå 80-90%.
Etiologi og patogenese
Akutt leversvikt forekommer i alvorlige former for viral hepatitt A, B, C, D, E, G, forgiftning med hepatotrope giftstoffer (alkohol, visse medisiner, industrielle toksiner, mykotoksiner og aflatoksiner, karbondioksid etc.). Dets årsaker kan være herpesvirus, cytomegalovirus, infeksiøst mononukleosevirus, herpes zoster, Coxsackie-virus, kausjonsmiddelet til meslinger; septikemi med leverabscesser. Den akutte leversvikt i giftig hepatose (Rays syndrom, tilstand etter tynntarm har blitt slått av), Wilson-Konovalov sykdom, Budd-Chiari syndrom er blitt beskrevet.
Budd-Chiari syndrom (ICD-10 kode - I82.0) utvikler seg på grunn av progressiv innsnevring eller lukking av leverenveiene. På grunnlag av tromboflebitt i navlestrengen og Arancia-kanalen, som strømmer inn i munnen til venstre levervein, kan Badd-Chiari syndrom begynne i tidlig barndom. Som et resultat utvikler leveren stagnasjon med kompresjon av leverenceller.
Reys syndrom (ICD-10-kode - G93.7) - akutt encefalopati med hjerne ødem og fettinnfiltrering av leveren, som forekommer hos tidligere friske nyfødte, barn og ungdom (oftest mellom 4 og 12 år), assosiert med tidligere virusinfeksjon (for eksempel, vannkopper eller influensa type A) og tar medikamenter som inneholder acetylsalisylsyre.
Kronisk leversvikt er en konsekvens av progresjonen av kroniske leversykdommer (hepatitt, levercirrhose, ondartede svulster i leveren, etc.). De viktigste etiologiske faktorene er indikert på fig. 6-17, a.
Grunnlaget for patogenesen av leversvikt er to prosesser. For det første fører alvorlig dystrofi og utbredt nekrobiose av hepatocytter til en signifikant reduksjon av leverfunksjonen. For det andre, på grunn av de mange collaterals mellom portalen og vena cava, kommer en betydelig del av de absorberte giftige produktene inn i systemisk sirkulasjon, og omgår leveren. Forgiftning er forårsaket av ikke-nøytraliserte produkter av proteinbrudd, de endelige produktene av metabolisme (ammoniakk, fenoler).
Forekomsten av hepatisk encefalopati ved leversvikt er forbundet med nedsatt homeostase, syrebasestatus og elektrolytsammensetning av blodet (respiratorisk og metabolisk alkalose, hypokalemi, metabolisk acidose, hyponatremi, hypokloremi, azotemi). Cerebrotoxiske stoffer går inn i systemisk sirkulasjon fra mage-tarmkanalen og leveren: aminosyrer og deres nedbrytningsprodukter (ammoniakk, fenoler, merkaptaner); produkter av hydrolyse og oksidasjon av karbohydrater (melkesyre, pyruvsyre, aceton); fett metabolisme produkter; falske nevrotransmittere (asparagin, glutamin), som har toksiske effekter på sentralnervesystemet. Mekanismen for skade på hjernevæv er forbundet med dysfunksjon av astrocytter, som utgjør ca. 30% av hjerneceller. Astrocytter spiller en nøkkelrolle for å regulere permeabiliteten av blodhjernebarrieren, for å sikre transport av nevrotransmittere til hjerneneuroner, og ved destruksjon av giftige stoffer (spesielt ammoniakk) (figur 6-17, b).
Fig. 6-17. Kronisk leversvikt og hepatisk encefalopati: a - etiologien av leversvikt; b - mekanismen for dannelse av hepatisk encefalopati
Ammoniak utveksling. Hos friske mennesker i leveren blir ammoniakk omdannet til urinsyre i Krebs syklusen. Det er nødvendig i reaksjonen av glutamat til glutamin, som er mediert av enzymet glutamatsyntetase. Ved kronisk leverskade reduseres antall fungerende hepatocytter, noe som skaper forutsetninger for hyperammonemi. Når det oppstår portosystemisk shunting, går ammoniakk, som omgår leveren, inn i systemisk sirkulasjon - hyperammonemi oppstår. Ammoniak ved å handle
i hjernen, fører til forstyrrelse av astrocytes funksjon, og forårsaker dem morfologiske forandringer. Som et resultat, når leverfeil oppstår hevelse i hjernen, økt intrakranielt trykk.
Under levercirrhose- og portosystemisk kollaps øker aktiviteten til glutamatsyntetase av skjelettmuskler, hvor prosessen med ammoniakkdestruksjon begynner å forekomme. Dette forklarer nedgangen i muskelmasse hos pasienter med levercirrhose, som igjen bidrar til hyperammonemi. Prosessene for metabolisme og utskillelse av ammoniakk forekommer i nyrene.
Det kliniske bildet manifesteres av lidelser av bevissthet og kognitive funksjoner, døsighet, monotont tale, tremor, diskoordinering av bevegelser. Spesielt viktige tegn er den hurtige reduksjonen i leverens størrelse, mykhet og ømhet under palpasjon. I kategorien. 6-14 kort oppsummerte kliniske manifestasjoner av stadiene av leversvikt og encefalopati, forskjellene mellom akutt og kronisk leversvikt er i tabellen. 6-15.
Tabell 6-14. Klassifisering av stadier av leversvikt og encefalopati
Tabell 6-15. Differensiell diagnose av akutt og kronisk leversvikt
Hepatisk koma er etterfulgt av generell spenning, som blir til depresjon av bevissthet: stupor og dumhet, da er det fullstendig tap som oppstår. Vis meningeal fenomener, patologiske reflekser (gripe, suger), rastløshet, kramper. Puste blir arytmisk, som Kussmaul eller Chein-Stokes. Puls liten, uregelmessig. Fra munnen og fra
Huden utløses av lekt lukt (feter hepatica), på grunn av frigjøring av metylmerkaptan; Gulsott og hemorragisk syndrom økning, ascites og hypoproteinemisk ødem øker (figur 6-18, a). Kliniske manifestasjoner av dekompenserte og terminale stadier er levende representert i fig. 6-18, bd. Begrepet "ondartet form" (den mest alvorlige formen) refererer til en kvalitativt ny klinisk tilstand som oppstår hos pasienter med viral hepatitt B hvis de utvikler massiv eller subassiv levernekrose.
Fig. 6-18. Leverinsuffisiens: a - kliniske manifestasjoner; a og b - dekompensert stadium; i en terminal fase ("flytende øyeboll"); g - lever koma
I løpet av de neste 2-3 dagene utvikler en dyp leverkoma. Noen ganger kommer koma, forbigående eksitasjonsstadiet.
Gjennomføre laboratorie- og instrumentstudier.
• Generelt viser en blodprøve anemi, leukocytose, trombocytopeni, økt ESR.
• Ved den biokjemiske undersøkelse diagnostisert bilirubinemi, azotemi, hypoalbuminemi, hypocholesterolemia, økende nivåer av ALT, AST, alkalisk fosfatase, fibrinogennivåer redusert, observerte kalium, natrium, protrombin indeks, metabolsk acidose.
• Ultrasonografi, CT-skanning av leveren avslører en forandring i størrelsen og strukturen av leveren parenchyma.
Morfologiske endringer i leveren er relatert til alle dets vevskomponenter: parenchyma, retikuloendotelet, bindevevstroma og i mindre grad biliarykanalen.
Det er tre varianter av den akutte sykdomsformen:
- akutt syklisk form;
- kolestatisk (pericholangiolitisk) hepatitt;
- massiv levernekrose.
Graden av morfologiske endringer avhenger av alvorlighetsgraden og etiologien til sykdommen (figur 6-19, a, b). På sykdommens høyde dominerer alternative, ekssudative prosesser, og i gjenopprettingsperioden hersker prosessene for proliferasjon og regenerering.
Fig. 6-19. Nekrose i leveren, makro- og mikropreparater: a - etiologien er ukjent; b - adenoviral etiologi; i - χ 250; d - x 400 (hematoksylin-eosin flekk)
I kolestatisk (pericholangiolitisk) hepatitt er morfologiske forandringer hovedsakelig relatert til intrahepatiske gallekanaler (cholangiolitis og periholangiolitis).
Levernekrose representerer ekstreme endringer i leveren, som kan være massiv, nesten alt drept når lever- epitel eller celler som beholdt en liten kant rundt periferien av lobules eller submassive, karakterisert ved at necrobiosis mest utsatt hepatocytter, fortrinnsvis i senter fliker (fig. 6-19, c, d)
Med henblikk på differensialdiagnose er det nødvendig å utelukke ekstrahepatiske årsaker til utbruddet av symptomer fra CNS. Nivået av ammoniakk i blodet bestemmes når en pasient er innlagt på sykehuset med levercirrhose og tegn på CNS-skade. Det er nødvendig å fastslå tilstedeværelsen i pasientens historie om slike patologiske forhold som metabolske forstyrrelser, gastrointestinal blødning, infeksjoner og forstoppelse.
Når symptomer på hepatisk encefalopati oppstår, utføres en differensialdiagnose med sykdommer som inkluderer følgende.
• Intrakraniell patologisk tilstand: subdural hematom, intrakranial blødning,
hjerneslag, hjernesvulst, hjernebryst.
• Infeksjoner: meningitt, encefalitt.
• Metabolisk encefalopati, utviklet på bakgrunn av hypoglykemi, elektrolyttforstyrrelser, uremi.
• Hyperammonemi forårsaket av medfødte abnormiteter i urinveiene.
• Giftig encefalopati forårsaket av alkoholinntak, akutt beruselse, Wernicke encefalopati.
• Giftig encefalopati, som oppstod på bakgrunn av medisinering: beroligende midler og antipsykotika, antidepressiva, salicylater.
Behandling er å begrense mengden protein i dietten, utnevnelsen av laktulose. Pasienter med hepatisk encefalopati er kandidater for levertransplantasjon.
Komplekset av terapeutiske tiltak leversvikt der trinn (fig. 6-20), samt isolert basisk (standard) behandling og antallet mer drastiske midler, med sikte på rensing av organismen fra de giftige stoffskifteprodukter, såvel som erstatning (midlertidig eller permanent) funksjoner berørt lever.
Grunnleggende behandling av akutt leversvikt er rettet mot den korreksjon av elektrolytt, energibalanse, syre-basestatus, vitaminer og kofaktorer, sykdommer i blodkoaguleringssystemet av blodsirkulasjonen, eliminering av hypoksi, forebygging av komplikasjoner, forebygging av intestinal absorpsjon av råtten forfall produkter. Bruken av glukokortikoider refererer til grunnleggende terapi.
Generelle prinsipper for behandling av pasienter med akutt leversvikt
• Individuell post sykepleier.
• Overvåk vannlating, blodsukker og vitale tegn hver time.
Fig. 6-20. Behandlingsstadier for hepatisk encefalopati
• Kontroller serumkalium 2 ganger daglig.
• Blodprøve, bestemmelse av kreatinin, albumin, koagulogram daglig vurdering.
Generelle prinsipper for behandling av pasienter med kronisk leversvikt
• Aktiv overvåkning av pasientens tilstand, med tanke på alvorlighetsgraden av symptomer på encefalopati.
• Daglig pasient veier.
• Daglig vurdering av væskebalansen drukket og utskilt per dag.
• Daglig bestemmelse av blodprøver, elektrolytter, kreatinin.
• Bestemmelse av bilirubin, albumininnhold i AST, ALT, alkalisk fosfat to ganger i uken.
• Koagulogram, protrombininnhold.
• Vurdering av behovet og muligheten for levertransplantasjon i sluttstadiet av cirrose.
Hepatisk encefalopati behandling
• Eliminering av provokerende faktorer.
• Stopp av gastrointestinal blødning.
• Suppression av veksten av proteolytisk mikroflora i tykktarmen og behandling av smittsomme sykdommer.
• Normalisering av elektrolyttforstyrrelser.
• Redusere graden av hyperammonemi:
a) en reduksjon i det ammoniakkogene substratet:
- rensing av fordøyelseskanalen (siphon enemas, avføringsmidler);
- redusert proteininntak;
b) binding av ammoniakk i blodet:
c) undertrykkelse av dannelsen av ammoniakk:
- bredspektret antibiotika;
- surgjøring av intestinal innhold av laktulose. Enemas anbefales å redusere ammoniakk.
eller bruk av avføringsmidler for å tømme tarmen minst 2 ganger om dagen. For dette formål foreskrives laktulose (normase *, dufalac *) i sirup, 20-50 ml oralt hver time til diaré vises, deretter 15-30 ml 3-4 ganger daglig. Til bruk i enema av stoffet til 300 ml fortynnet i 500-700 ml vann.
Før pasienten utløper fra sykehuset, bør dosen av laktulose reduseres til 20-30 ml over natten med mulig etterfølgende kansellering på poliklinisk stadium.
Følgende tiltak anses å være radikale behandlingsmetoder: Massiv fjerning av giftige produkter fra pasientens blod.
• Erstatningstransfusjoner.
• Midlertidig (eller permanent) erstatning av pasientens lever ved ekstrakorporal tilkobling av xeno-leveren (gris), krysirkulasjon.
• Hetero og ortototop levertransplantasjon.
Den beste måten å unngå leversvikt er å forhindre risikoen for å utvikle cirrose eller hepatitt. Dette krever spesifikk immunisering, det er viktig å opprettholde en sunn livsstil, regler for personlig hygiene, diettbehandling.
Innføringen av et bestemt immunoglobulin ved tilfeldig transfusjon av infisert blod og ved fødselen til et barn i en morbærer av HBsAg eller en pasient med hepatitt B, vil tillate passiv immunisering. Aktiv immunisering - vaksinasjon av et barn på den første dagen etter fødselen, uvaccinerte barn i alle aldre, samt personer fra risikogrupper: profesjonell (leger, beredskapsarbeidere, militær osv.), Folk på programhemodialyse etc. (revaksinering hver 7. dag år). Vaksinasjon mot viral hepatitt B beskytter mot hepatitt D infeksjon.
Ved å eliminere årsaken til leversvikt er det mulig å redusere manifestasjonene av lever encefalopati. Kronisk leverkoma er dødelig, men med akutt hepatocellulær insuffisiens er det ofte mulig å gjenopprette. Med utviklingen av hepatisk encefalopati kan dødeligheten nå 80-90%.