Cholestasis syndrom: symptomer, diagnose, behandling

Under kolestase bør man forstå stagnasjonen av galle og dets komponenter med akkumulering i leveren og utilstrekkelig sekresjon i tolvfingertarmen. Dette syndromet er ganske vanlig og forekommer med ulike problemer med leveren og måter å bile utstrømning.

Årsaker og mekanismer for utvikling

Kolestase kan skyldes abnormiteter på alle nivåer i hepatobiliærsystemet. I klinisk praksis er det vanlig å skille mellom to hovedvarianter av denne patologien:

I nærvær av patologi av leverceller eller intrahepatiske gallekanaler utvikler intrahepatisk kolestase. I de fleste tilfeller er det forbundet med en forstyrrelse av galleformasjonsprosessen og skade på strukturen av galle micellen. Også årsaken til denne tilstanden kan være en økning i gallekapillærpermeabilitet, som forutsettes for tap av væske og fortykning av gallen. En annen mekanisme for å øke viskositeten av galle kan være lekkasje av proteinmolekyler fra blodet. Dette fører til dannelse av gallepropper og forstyrrelser av normal sirkulasjon av galle.

Intrahepatisk kolestase observeres ved følgende patologiske forhold:

• viral hepatitt;
• leverskade med alkoholmisbruk;
• skade på hepatocytter med narkotika eller giftige stoffer;
• skrumplever i leveren av forskjellig natur;
• primær biliær cirrhose;
• galle stasis under graviditet;
• sarkoidose;
• granulomatose;
• alvorlige bakterielle infeksjoner;
• sekundær skleroserende kolangitt;
• godartet tilbakevendende kolestase, etc.

I hjertet av ekstrahepatisk kolestase er et brudd på utløpet av galle, knyttet til tilstedeværelsen av en mekanisk barriere på vei, plassert inne i de store galdekanaler. Årsakene til denne tilstanden kan være:

• obturering av den hepatiske eller vanlige gallekanalen med en svulst, steiner, parasitter;
• kompresjon av galdekanaler utenfor (bukspyttkjertel eller galleblærekreft, kreft i den store duodenale papillen, akutt pankreatitt, levercyster);
• cicatricial innsnevring av galdekanalen etter kirurgi;
• atresi i galdeveien.

I utviklingen av kolestase er en viktig rolle tildelt gallsyrer, som under forhold med langvarig stagnasjon forårsaker skade på hepatocytter. Alvorlighetsgraden av deres toksiske virkning avhenger av graden av lipofilitet. De mest giftige blant dem er:

• Chenodeoxycholic;
• dezoksiholievaya;
• litokolsyre.

I henhold til den generelt aksepterte klassifiseringen i klinisk praksis er det:

1. Delvis stagnasjon av galle (reduserer mengden utskilt galle).
2. Dissociated cholestasis (forsink bare enkelte gallekomponenter).
3. Total stagnasjon av galle med oppsigelse av kvittering i tarmen.

symptomer

I kolestase skyldes det kliniske bildet:

• overdreven konsentrasjon av gallekomponenter i leverceller og vev
• mangel på galle (eller en nedgang i mengden) i fordøyelseskanalen;
• giftige effekter av gallsyrer og andre komponenter av galle på leverstrukturer.

Patologiske symptomer på kolestase kan ha varierende grad av alvorlighetsgrad, noe som avhenger av:

• på naturen av den underliggende sykdommen;
• brudd på excretory funksjon av hepatocytter;
• leversvikt.

Blant dem er de viktigste:

• kløende hud;
• gulsott (noen pasienter kan være fraværende);
• brudd på prosessene for fordøyelse og absorpsjon;
• bleket avføring
• løs avføring med en ubehagelig lukt;
• mørk urin;
• xanthomer på huden (kolesterol innskudd);
• forstørret lever.

Dannelsen av xanthomer reflekterer lipidretensjon i kroppen. De kan ses på nakke og palmer, rygg og bryst, samt på ansiktet (rundt øynene). Med en nedgang i konsentrasjonen av kolesterol i blodet, forsvinner de.

Sykdommen kan ha et akutt og kronisk kurs. Med den langsiktige eksistensen av kolestase forekommer symptomer assosiert med mangel på fettløselige vitaminer og mikrolement som følge av nedsatt fordøyelse og absorpsjon.

• Med mangel på vitamin A, er synet nedsatt (spesielt tilpasning av øynene i mørket) og hud hyperkeratose kan forekomme.
• Kalsium- og vitamin D-mangel fører til beinskade - hepatisk osteodystrofi, som manifesteres av smerter i beinene og en tendens til spontane brudd.
• K-vitaminmangel forårsaker en økning i protrombintid og hemorragisk syndrom.
• Forstyrrelse av kobbermetabolismen fører til akkumulering i galle- og leverceller.

Hos pasienter med kronisk gallestasis er det:

• dehydrering;
• kardiovaskulære lidelser;
• økt blødning;
• steindannelse i galdeveien;
• bakteriell cholangitt;
• høy risiko for septiske komplikasjoner.

Etter noen år etter sykdommens eksistens, blir hepatocellulær insuffisiens forbundet med manifestasjoner av kolestase, i den endelige fasen av hvilken encefalopati utvikler seg.

Prinsipper for diagnose

Diagnose av sykdommer assosiert med kolestasessyndrom, basert på kliniske data, resultatene av laboratorie- og instrumentelle undersøkelsesmetoder.

En undersøkelsesplan for pasienter med mistenkt kolestase inkluderer:

• klinisk analyse av blod (anemi, leukocytose);
• biokjemiske blodprøver (økt nivå av bundet bilirubin, alkalisk fosfatase, gammaglutamyltranspeptidaser, leucinaminopeptidaser, 5-nukleotidaser, en økning i konsentrasjonen av kolesterol, lavt tetthetslipoproteiner, triglyserider, gallsyrer);
• blodprøve for virale hepatitt markører;
• urinalyse (fargeendringer, gallepigmenter oppdages, urobilin);
• coprogram (steatorrhea, bleket avføring);
• undersøkelse av bukorganene ved hjelp av ultralyd (visualiserer strukturen i leveren og andre organer, avslører tegn på mekanisk blokkering av galleutløpskanaler);
• endoskopisk retrograd kolangiografi (gjør det mulig å vurdere tykkelsen av galdeveiene);
• cholescintigrafi (lar deg bestemme nivået på skade);
• magnetisk resonans kolangiografi;
• Leverbiopsi (brukes bare i fravær av tegn på ekstrahepatisk kolestase).

Ledelsestaktikk

Behandling av personer som lider av kolestasessyndrom er rettet mot å redusere manifestasjoner og lindre pasientens tilstand.

• Først av alt, om mulig, blir årsaken til den patologiske prosessen eliminert.
• Tilordnet til en diett med en grense på mengden av nøytrale fettstoffer.
• Narkotikabehandling utføres i samsvar med de patologiske endringene som er identifisert hos pasienten.
• I strid med permeabiliteten av leverenes cellemembran brukes Heptral, antioksidanter, metadoksil.
• Når sammensetningen av gallsekretjonen endres og dannelsen av galle-miceller forstyrres, er administreringen av ursodeoksyolsyre og Rifampicin effektiv.
• Kortikosteroider kan brukes som cellemembranstabilisatorer.
• Pruritus kløe bidrar til å redusere blokkere av opiat (Naloxon) eller serotonin reseptorer (Ondansetron).
• Med symptomer på osteodystrofi anbefales det å ta vitamin D i kombinasjon med kalsiumtilskudd.
• Kronisk sykdom krever innføring av vitaminer (A, E, K).

I tillegg kan metoder for ekstrakorporal hemokorrering brukes:

• ultrafiolett blodbestråling;
• plasma utveksling;
• cryoplasmasorption.

Hvilken lege å kontakte

Hvis du mistenker en stagnasjon av galle og utviklingen av kolestase, må du kontakte en hepatolog eller en gastroenterolog. I tillegg må du kanskje konsultere en kirurg, en smittsomme spesialist, en øyeleger, en ortopedist, en hematolog, en nevrolog, en kardiolog eller en onkolog.

outlook

Prognosen for kolestasessyndrom er relativt gunstig. Leveren fortsetter sin funksjon i lang tid. Symptomer på leversvikt vises etter noen år og vokser sakte. Det er viktig å identifisere sykdommen i tide og gjennomføre tilstrekkelig behandling.

Cholestasis syndrom

definisjon
Kolestase (kolestase) er et klinisk syndrom karakterisert ved nedsatt dannelse, sekresjon og eliminering av gallekomponenter, som strekker seg fra hepatocytt og primær galdekanal til inngangen til tolvfingertarmen gjennom de ekstrahepatiske galdekanaler. Kolestase kan ikke identifiseres med gulsott, da det kan forekomme med eller uten gulsott.

Kort anatomisk og fysiologisk informasjon om galdeformasjon og galdeutskillelse
Galle (bilis, fel) dannes i leveren kontinuerlig i mengden 600-1200 ml / dag (11 ml / kg kroppsvekt per dag), og går inn i tolvfingertarmen hovedsakelig bare under fordøyelsen. Utenfor fordøyelsen legges galle i galleblæren, hvor den er konsentrert 5-10 ganger.

Galle er en kolloidal løsning bestående av: gallsyrer og deres salter, kolesterol, fosfolipider, bundet bilirubin, proteiner, elektrolytter og vann.

Primære gallsyrer (cholic og chenodeoxycholic) dannes i hepatocytter, og sekundære gallsyrer (deoksyoliske og litokoliske) - i tyktarmen. I tillegg til primære og sekundære gallsyrer, i hepatocytter og delvis i tarmen, syntetiseres tertiære gallsyrer i en liten mengde (0,1-5% av totalt gallsyrebasseng): ursodeoxycholisk og sulfolithokolisk, karakterisert ved høy hydrofilitet og lipofobicitet, og fraværet av toksiske egenskaper. Reabsorpsjonen av gallsyrer (opptil 80-90%) forekommer i distal ileum, hvorfra de vender tilbake gjennom portalvenen til leveren (hepatoterminalsirkulasjon av gallsyrer), og 10-20% går inn i tykktarmen, der det metaboliseres under påvirkning av enzymer intestinal mikroflora.

I hepatocytter kombinerer gallsyrer med aminosyrer taurin (20%) og glycin (80%), danner konjugater (parrede forbindelser) eller salter av gallsyrer.

Det frie bilirubinet med deltagelse av enzymet UDP-glukuronyltransferase forbinder med ett eller to molekyler glukuronsyre, som blir til et tilknyttet (konjugert) bilirubin. Kolestase syntetiseres fra acetyl-CoA med deltagelse av enzymet HMG-CoA-reduktase og er tilstede i galle i sin frie (ikke-esterifisert) form. Fosfolipidsyntese forekommer i mitokondrier og reguleres av gallsyrer. Galleproteiner syntetiseres fra frie aminosyrer; inneholder glykoproteiner, plasmaproteiner og immunoglobuliner. Av uorganiske stoffer i gallsaltene av kalsium, natrium, kalium og klorider er tilstede.

Dannelsen av galle forekommer i 3 faser:
1) fangst av gallekomponenter fra blodet i leverens sinusoider og deres overføring (translokasjon) til hepatocytten;
2) Metabolismen og syntesen av nye ingredienser av galle (bundet bilirubin, galle syrer konjugater etc.) og deres transitt i cytoplasma av hepatocytten fra hepatocytten sinusformet til galdepolen;
3) utskillelsen av gallekomponentene fra hepatocytten inn i gallekanaliculi (canaliculus).

Den hepatocyttiske cytoplasmiske membranen består av tre uavhengige domener: sinusformet, lateralt og rørformet, som avviger fra hverandre i lipid- og proteinsammensetningen av cytoplasmatiske membraner og funksjonelle formål. Enzymer og transportørproteiner er lokalisert på sinusformede membran av hepatocytten; den laterale membranen gir intercellulære interaksjoner, og den rørformede (kanalikulære) inneholder enzymer og transportsystemer som overfører gallsyrer og andre organiske anioner og kationer fra hepatocytten til gallecanaliculi.

Veggene av sinusoider har en mobil cytoskeleton; De er foret med epitelceller og utfører rollen som en slags "sikt" gjennom hvilken makromolekyler med forskjellig sammensetning filtreres. Plasserte celler festet til mikrovilli festet til endotelcellene av sinusoider.

Apparatet for galleformasjon og galdeutskillelse i hepatocytter inkluderer (i tillegg til transportbærerproteiner) organeller: tetraploidkjerne og 1-2 nukleol; dobbeltmembran mitokondrier; grovt og glatt endoplasmatisk retikulum; Golgi-apparatur og cytoskeår av leverceller. Mikrosomer, mikrolegemer og Golgi-apparatet, lokalisert i cytoplasmaet av hepatocytter, akkumulerer stoffer beregnet for utskillelse eller for metabolske prosesser.

Hepatocyttcytoskelettet består av et system med mikrotubuli som inneholder actin og mikrofilamenter som er ansvarlige for å fremme galle og integriteten til galdekanaler. Den hepatocyttiske tubemembranen har mange mikrovilli som gir aktiv utskillelse av galle inn i gallekanaliculi. Det grove (granulære) endoplasmatiske retikulum inneholder ribosomer - de brukes til å syntetisere albumin, enzymer, blodproppsfaktorer og triglyserider (fra frie fettsyrer) som utskilles som lipoproteinkomplekser i galdekanalen ved eksocytose. I et glatt endoplasmatisk retikulum er det tubuli, vesikler og mikrosomer, hvor kolestase, tilknyttet bilirubin og primære gallsyrer syntetiseres, konjugering av gallsyrer med taurin og glycin er sikret, og også toksiner, narkotika, etc. blir nøytralisert. Lysosomer er tette legemer, tilstøtende ferritin, lipofuscin og kobber blir avsatt til galltubulene, som inneholder hydrolytiske enzymer. Golgi-apparatet (kompleks) består av cisterner og vesikler, og fungerer som en slags "lagerhus" for stoffer utsatt for utskillelse i gallen. Stjerneceller (liposomer, eller Ito-celler) er lokalisert i Disse rom og produserer proteinkinaser; inneholder actin og myosin, som reduseres under påvirkning av endotelin-1 og substans R. I Kupffer-cellene er vakuoler og lysosomer; de "absorberer" de gamle celler, bakterier, virus, tumorceller, endotoksiner og som respons produserer interleukiner, TNF, etc., og også utskiller prostaglandiner.

Cytosoliske proteiner, enzymet glutationtransferase, endoplasmatisk retikulum og Golgi-apparatet er involvert i transport av gallsyrer. På et visst stadium er vesikulær transport involvert i denne prosessen, og sikrer bevegelse av proteiner i væskefasen, ligander (IgA) og lavdensitetslipoproteiner.

Tubular sekresjon forekommer på endoplasmisk membran i hepatocytten, hvor enzymer og ATP-avhengige proteiner fra P-glykoproteinfamilien er lokaliserte. De beveger molekylene av stoffene som utgjør gallen inn i gallekanaliculi mot konsentrasjonsgradienten. De bundne bilirubin- og glutationkonjugatene overføres til rørene av transportproteinene for organiske anioner og gallsyrene ved hjelp av rørformede bærerproteiner. Gallefraksjonen, uavhengig av gallsyrer, transporteres ved rørformig sekresjon av bikarbonater med glutation.

Ved regulering av gallsekresjon er cAMP og proteinkinase C involvert. Gjennomføringen av galle gjennom rørene gir mikrofilamenter, og duktulær galle sekresjon stimuleres av secretin. Trykket i gallekanalene opprettholdes ved 15-25 mm vannkolonne.

Kolestase klassifisering
• Ved lokalisering er det:
- intrahepatisk kolestase, som i sin tur er delt inn i:

• intralobulær (intralobulær) kolestase på grunn av hepatocytt (hepatocellulær) eller biliær tubulær (kanalikulær) lesjoner;
• interlobulær (ekstralobulær eller duktulær) kolestase som utvikler seg i forbindelse med ødeleggelse eller reduksjon i antall (forsvinner) av interlobulære gallekanaler (duker);
- ekstrahepatisk kolestase som følge av en mekanisk obstruksjon (obstruksjon) av galleflyten inn i tolvfingertarmen langs de store (hoved) ekstrahepatiske galdekanaler;
- kombinert (intra- og ekstrahepatisk) kolestase.

• Ifølge patogenesen utsender:
- delvis kolestase, når volumet av utskilt galle avtar;
- dissociert kolestase, der det foreligger forsinkelse ikke alle galle, men hovedsakelig dets individuelle komponenter (tilknyttet bilirubin eller gallsyrer).

• Nedstrøms er det:
- akutt kolestase;
- kronisk kolestase.

• Av kliniske egenskaper skiller:
- intrahepatisk og ekstrahepatisk kolestase med gulsott;
- anicterisk intrahepatisk kolestase.

etiologi
De etiologiske faktorene for intrahepatisk kolestase er forskjellige patologiske prosesser i leveren, som utvikler seg fra hepatocytmikrosomer til store intrahepatiske gallekanaler, som forårsaker skade på hepatocytter og kolangiocytter, deres organeller og enzymsystemer:
• smittsomme stoffer (hepatittvirus B, C, D og andre, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, etc.);
• alkohol;
• toksiner (klorerte hydrokarboner, benzen, metaller og metalloider, etc.);
• hepatotropiske stoffer (anabole steroider, paracetamol, halotan, kjønnshormoner, etc.);
• genetiske (arvelige) mangler (Bylers sykdom, godartet tilbakevendende intrahepatisk familiekolestase, cystisk fibrose, etc.);
• autoimmune patologiske prosesser.

I etiologien til ekstrahepatisk kolestase tilhører hovedrollen de mekaniske hindringene for galdeflyten inn i tolvfingertarmen via de ekstrahepatiske gallekanalerne (deres hindring):
• brudd på galdestenen i den vanlige gallekanalen eller i ampulla av hovedduodenal papilla;
• godartet strenge av den vanlige gallekanalen;
• papillostenose og kreft i den store duodenale papilla
• pseudotumorøs ("hode") kronisk pankreatitt og bukspyttkjertelkreft;
Yukstapapillary duodenum diverticulum, etc.

patogenesen
I patogenesen av intrahepatisk kolestase materie:
• Dysfunksjon av de sinusformede, laterale og rørformede membranene av hepatocytter med en reduksjon i gallefraksjonen, avhengig av innholdet av gallsyrer;
• Inhibering av rørformet ATPase;
• Krenkelse av gjeldende fraksjon av galle, uavhengig av gallsyrer.

Den ledende rollen i patogenesen av intrahepatisk kolestase tilhører forstyrrelsen av sammensetningen og fluiditeten av cellemembraner som oppstår når forholdet endres, hvilket fører til en reduksjon i aktiviteten av enzym, bærerproteiner og reseptorapparater. Samtidig øker permeabiliteten av stramme kontakter mellom celler, deres hull ser ut; hepatocyt cytoskelet og mikrofilamenter er skadet; integriteten til tubule membranen er ødelagt; mikrovilli forsvinner på apikale overflaten av leverceller. Som følge av disse skadene blir vesikeltransport og utskillelse av gallsyrer forstyrret, og deres giftige (hydrofobiske og lipofile) former (særlig litokolsyre) akkumuleres. Giftige gallsyrer (chenodeoxycholisk, litokolisk og deoksykolisk) forårsaker hepatocytnekrose og mitokondriamembranskade; hemmer syntesen av ATP; øke innholdet av cytosolisk kalsium og kobber i leveren vev; ødelegge hepatocytcytoskelettet; stimulere dannelsen av kalsiumavhengige hydrolaser. Til slutt er det en ødeleggelse av det duale epitelet og akkumuleringen av frie radikaler, "utløser" aktiveringen av caspaser og økningen i apoptose (programmert celle selvmord) av duktalepitelet.

Utviklingen og progresjonen av kolestase forårsaker en økning i trykk i systemet med intrahepatiske gallekanaler og en omvendt strøm av galle med tilbakestrømning av galle inn i leverens sinusoider og forekomsten av cholemia.

En viktig rolle i patogenesen av intrahepatisk cholesta spilles av inflammatoriske mediatorer - proinflammatoriske cytokiner, enterotoxiner, samt histokompatibilitetsantigener i HLA-systemet (immunogenetisk faktor). Giftige gallsyrer forårsaker avvigende (ikke funnet i normalt) ekspresjon av HLA klasse I antigener på hepatocytter og HLA klasse II antigener på kolangiocytter. Noen stoffer (cyklosporin A, rifampicin, retabolil, etc.) virker som inhibitorer av transportproteinet - BSEP, forstyrrer transporten av taurocholat og fremmer utviklingen av intrahepatisk narkotikakolestase.

Kliniske manifestasjoner
De viktigste kliniske symptomene på kolestase er: kløe, gulsott, kvalme og oppkast, belching, tap av appetitt; xanomer og xanthelasma; syndrom av maldigestia og malabsorbsjon av fettstoffer med utvikling av diaré og biliær steatorrhea. Noen pasienter har smerte i riktig hypokondrium; hepatomegali, samt generell svakhet, tretthet; vekttap; bleket (hypokolisk) avføring og mørk urin vises. Over tid utvikler de kliniske symptomene på hypovitaminose (mangel på fettløselige vitaminer A, E, K og D).

Utseendet til smertefull kløe er tradisjonelt forbundet med overdreven akkumulering av giftige gallsyrer i blodet og irritasjon av følsomme nerveender i huden. Nylig ble det imidlertid funnet at intensiteten av kløe som regel ikke korrelerer med innholdet av gallsyrer i blodet.

Den dominerende rollen i utviklingen av kløe er nå tilskrevet sykdommer i de sentrale mekanismer, primært i det opioide nevrotransmisjonssystemet, som igjen forårsaker endringer i det serotonergiske signalsystemet. Det antas at hydrofobe og lipofile (giftige) gallsyrer forårsaker dannelse av et hypotetisk endogent pruritogent stoff i leveren, som, når det kommer inn i blodet, stimulerer de sentrale opioid-neurotransmittersystemene, noe som forårsaker utseende av hud kløe. Det ble vist at hos pasienter med kolestasessom, oppstår kløe mot bakgrunnen av økt opioidergisk tone og aktivering av sensoriske områdene i hjernebarken og ledsages av økt innhold av enkephalinene i blodet.

Hos noen pasienter med intrahepatisk kolestase går pruritus frem til forekomsten av gulsott i flere måneder og til og med år (dissociert intrahepatisk kolestase). På grunn av den smertefulle kløe hos pasienter med kolestase, finnes det mange dype riper på kroppen. Pasientens livskvalitet lider betydelig, opp til utseendet av selvmordstanker og intensjoner.

Vitamin A (retinol) mangel fører til retinal degenerasjon og hemeralopi; vitamin E-mangel (tokoferol) - til muskel svakhet, skade på nervesystemet (cerebellær ataksi, perifer polyneuropati); vitamin K-mangel (naftihinona) - til protrombinopeni og hemorragisk syndrom; vitamin D3 (cholecalciferol) mangel - til osteoporose og osteomalakia, spontane beinfrakturer på grunn av brudd på kalsiuminntak. Akkumuleres i tynntarm, kalsium binder seg til fett, danner kalsium såper. Emerging med kalsiummangel lesjoner av ryggvirvlene i thoracic og lumbale ryggraden er ledsaget av alvorlig smerte. Når intrahepatisk kolestase i noen tilfeller i gallblæren danner kolesterolgallesten, utvikler gallesteinens cholesterose.

diagnostikk
Stor betydning i diagnosen kolestase tilhører en nøye samlet historie. Når du intervjuer pasienter, kan du identifisere avhengighet av alkohol; tidligere overført viral hepatitt; langvarig bruk av hepatotropiske legemidler; Tilstedeværelsen av profesjonell rusmiddel; medfødte enzymopatier som forekommer med gulsott og kløe, som manifesterer seg vanligvis i de første dagene og årene av livet etc.

Den kliniske debut av kolestase er oftest kløe, økende om natten og i vintersesongen. Med kolestase som forekommer ved langvarig hyperkolesterolemi (> 400 mg / dL), vises xanthelasma på øyelokkene og xanthomer på pasientens kropp. Gulsott er hovedsakelig forbundet med akkumulering av bundet bilirubin i blodet (> 40-50 μmol / L). Det begynner med subterterisk sclera og slimhinne i den myke ganen. Med et langt, progressivt kurs får gulsott en grønn fargetone (på grunn av tilstedeværelsen av biliverdin).

En biokjemisk markør for kolestase er en økning i nivået av kolestatiske enzymer: alkalisk fosfatase, g-glutamyltranspeptidase. 5-nukleotidase og leucinaminopeptidase. Samtidig øker innholdet av bundet bilirubin, gallsyrer, kolestase, folifosfat og lipoprotein-X. Kobberinnholdet øker hos noen pasienter (som med Wilsons sykdom), og derfor kan Kaiser-Fleischer ringer noen ganger bli funnet på hornhinnen.

Hypoproteinemi og (spesielt) hypoalbuminemi indikerer utviklingen av hepatocellulær insuffisiens; en reduksjon i nivået av kolinesterase, koagulasjonsfaktorer dannet i leveren (prokselerin-faktor V, proconvertin-faktor VII, protrombin, etc.), så vel som transferrin, a1-antitrypsin; økt ammoniakk i blodet.

Tegn på irritasjon av retikuloendotelialsystemet i leveren er hyper-y-globulinemi, en økning i innholdet i hovedklassen av immunglobuliner, og delvis en endring i tymol- og sublime prøver.

Diagnose av leverviruslesjoner er basert på deteksjon av deres markører i blodet: viralt DNA og RNA, samt antigener av hepatitt B, C, D, etc. virus og antistoffer mot dem (immunoluminescerende analyse). Ved autoimmune patologiske prosesser i leveren øker titeren av antinuclear i blodet, anti-muskler, anti-mitokondrielle autoantistoffer; autoantistoffer til lever- og nyre-mikrosomer, til DNA, etc.

En forhøyelse av a-fetoprotein i blodet (> 100 U / 1) kan tjene som en markør for tumor i leveren. Det er umulig å skille intra- og ekstrahepatisk kolestase ved hjelp av laboratoriemetoder.

De mest informative metodene for instrumentell diagnostikk av kolestase er: ultralyd, spesielt EUS, computertomografi, cholescintigrafi med technetiumiminodieddiksyre (99Tc). Med ekstrahepatisk kolestase kan diagnostisk verdifull informasjon fås ved endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi, og mer nylig med magnetisk resonans-kolangiopankreatografi.

Morfologisk diagnose av kolestase. Histologisk undersøkelse av leverbiopsiprøver hos pasienter med kolestasessyndrom avslører bilirubinostase (forekomst av bilirubinavsetninger i gallekanalen, hepatocytter, hypertrofierte Kupffer-celler, makrofager); utvidelse og fibrose av portalkanaler; ballong ("pinnate") hepatocytdegenerasjon (på grunn av galleholdige vesikler); lymfohistiocytisk infiltrering; trappet ("stige") og fokal nekrose av hepatocytter; rupturer av interlobulære gallekanaler med fokus på gallsakkumulering; spredning og desquamation av ductal epitel; fibrose; Tilstedeværelse av kobberavsetninger. Vi gir kort informasjon om noen av de viktigste leversykdommene som oppstår med intrahepatisk kolestase. Primær biliær cirrose

Primær biliær cirrhosis er en kronisk kolestatisk, hereditært bestemt leversykdom av ukjent etiologi; kjennetegnet ved autoimmun ødeleggelse av små intrahepatiske gallekanaler, progressiv kurs, skade på leveren lobuler og dannelse av levercirrhose. Primær biliær cirrhose er en relativt sjelden sykdom (3,5-15 tilfeller per 100.000 av befolkningen); mer vanlig i store byer enn i landlige områder, hovedsakelig hos kvinner etter 40 år (90% av tilfellene).

I patogenesen av primær biliær cirrhose utmerker seg genetiske, immun- og endokrine faktorer. Tilstedeværelsen av familiære tilfeller av primær biliær cirrhose (i tvillinger, foreldre og deres barn) indikerer arvelighetens rolle; Betydningen av immunfaktorer bekreftes ved oppdagelsen hos pasienter med primær biliær cirrhose av cytotoksiske T4 lymfocytter begrenset av histokompatibilitets antigener i HLA klasse II-systemet (immunogenetisk faktor). Utløsningsfaktorene for immunopatologiske reaksjoner i 5-15% tilfeller er antigener av hepatotropiske virus B, C, D, G, etc., samt enterobakterier (enteropathogene Escherichia coli og andre). I studien av levervev hos pasienter med primær biliær cirrhose ble nærværet av Chlamydia pneumoniae RNA og antigen etablert, som var grunnlaget for å antyde at dets antigener er i stand til å "utløse" immunrespons basert på molekylær mimicry. En signifikant andel av pasienter med primær biliær cirrhose bestemmes av ulike dysregulering av immunologiske prosesser. Effekten av endokrine faktorer på patogenesen av primær biliær cirrhose kan vurderes ut fra at primær biliær cirrhose utvikler seg hovedsakelig hos kvinner i overgangsalderen.

Blant de spesifikke mekanismer for utvikling av primær biliær cirrhose er dannelsen av organ- og artsspesifikke antimitokondrielle autoantistoffer AMA-M2 rettet mot autoantigener lokalisert på den indre siden av mitokondriamembranen i det duokellulære epitelet viktig. De representerer et kompleks av enzymer (E2-underenhet av pyruvat-dehydrogenaskomplekset), som finnes i 85-95% av pasientene med primær biliær cirrose. I den raskt progressive formen av primær biliær cirrhose detekteres AMA-M8. AMA-M2 påvises på et tidlig stadium av utvikling: det er den viktigste diagnostiske markøren for primær biliær cirrhose. Samtidig øker nivået av kolestatiske enzymer.

Kliniske symptomer på primær biliær cirrhose opptrer vanligvis etter en lang latent periode. Sykdommen manifesterer et symptom på zonal kløe (solens føtter, palmer), som da blir diffus, ledsaget av søvnløshet, irritabilitet, depresjon (80%). På huden er det spor av riper, hyperpigmentering. Gulsott utvikler seg etter måneder og til og med år, ledsaget av tørr hud og hyperkeratose; xanthelasmas og xanthomas vises (på øyelokkene, kroppen), hepatomegali og (sjelden) splenomegali.

En pålitelig diagnose av primær biliær cirrhose er etablert ved histologisk undersøkelse av leverbiopsiprøver. Morfologisk oppdager: destruktiv ikke-purulent kolangitt; dystrofi og økt proliferasjon av det duktile epitelet; peridukleær stenotisk fibrose med dannelsen av blind septa; symptom på "forsvinner gallekanaler".

I terminalstadiet av primær biliær cirrhose vises: tegn på portal hypertensjon; åreknuter i spiserøret og mage og blødninger fra dem; ødem-ascittisk syndrom; hepatocellulær insuffisiens utvikles. I noen tilfeller kombineres primær biliær cirrhose med andre autoimmune sykdommer (Sjogrens syndrom, skjoldbrusk, fibrosering alveolitis, etc.). Overlappssyndrom (overlappssyndrom) oppstår: en kombinasjon av primær biliær cirrhose med aitoimmun hepatitt, etc.

Komplikasjoner av primær biliær cirrhose: diaré, steatorrhea; osteoporose; mangel på fettløselige vitaminer (A, E, K, D); mulig utvikling av kolangiokarcinom.

Primær skleroserende kolangitt
Primær skleroserende kolangitt er en kronisk, sakte progressiv kolestatisk leversykdom med ukjent etiologi. Det er preget av utvikling av ikke-purulent destruktiv betennelse, utslettende sklerose og segmental dilatasjon av de intrahepatiske og ekstrahepatiske gallekanalene; progressiv kurs med utfall i sekundær biliær CPU, som oppstår med portal hypertensjon og hepatocellulær insuffisiens. Primær skleroserende kolangitt rammer hovedsakelig menn 25-40 år, men noen tilfeller av primær skleroserende kolangitt forekommer hos barn og eldre. I 50-80% av tilfellene kombineres primær skleroserende kolangitt med ulcerøs kolitt, i 1-13% - med Crohns sykdom.

I patogenesen av primærskleroserende kolangitt er involvert:
• Portal bakteriemia, samt giftige stoffer som kommer inn i portalvenen fra tarmen som er berørt av den inflammatoriske prosessen;
• viss verdi knyttet til virkningen av giftige (hydrofobe og lipofile) gallsyrer som trer inn i leveren fra tarmen på grunn av økt permeabilitet i tarmveggen;
• Noen forskere gjenkjenner den patogenetiske rollen for viral infeksjon (cytomegalovirus, reovirus type 3).

Primær skleroserende kolangitt er assosiert med visse histokompatibilitetsantigener i HLA-systemet: B8, DR2, DR3 (immunogenetisk faktor). I blodet hos pasienter med primærskleroserende kolangitt oppdages antistoffer mot hepatiske autoantigener: antinuclear (ANA), glatt muskel (SMA), rettet mot kolangiocytter. Arteriene som leverer blod til epitelet av galdekanaler (iskemisk faktor) har blitt påvirket; effekter av inflammatoriske mediatorer som kommer fra tarmen; kobberakkumulering i leverenvevet. Hos 80% av pasientene med primær skleroserende kolangitt detekteres antistoffer mot antigener av enterisk bakteriell mikroflora. Når primær skleroserende kolangitt utelukker ikke betydningen av genetisk predisponering, men det er kun realisert under påvirkning av miljøfaktorer, hovedsakelig smittsomme, som kan initiere utviklingen av en destruktiv inflammatorisk prosess i galdekanaler, for å forårsake sekundære autoimmune reaksjoner. Stenoserende fibrose i kanalene utvikler seg på grunn av et brudd på metabolismen av kollagen. Til slutt er det en gradvis reduksjon av de små gallekanalene på grunn av deres begrensede evne til å regenerere.

Kliniske symptomer hos 10-25% av pasientene med primær skleroserende kolangitt er fraværende i lang tid. Pasienter klager over generell svakhet og utmattelse (64%), årsakssvekt (42%), smertefull hud kløe (60-75%), gulsott (45-68%), feber (60%), hud hyperpigmentering (25%). Hepatomegali er bestemt i 50-55%, splenomegali - i 30-35%, telangiektasi - i 10%, xanthomer og xanthelasma - i 5%. Som allerede nevnt, i 2/3 av pasientene med primær skleroserende kolangitt kombinert med magesårssykdom, mye mindre ofte med Crohns sykdom.

I terminalstadiet av primærskleroserende kolangitt utvikler en sekundær biliær CPU. I den biokjemiske analysen av blod avsløres et høyt nivå av kolestatiske enzymer - i 91-98%; hyperbiliru-binemi (på grunn av den konjugerte fraksjonen) - 47%; økte nivåer av cytolyse enzymer - i 90%; hyper-y-globulinemi - i 50%, så vel som immunkomplekser som sirkulerer i blodet. Antistoffer mot hepatiske autoantigener (ANA, SMA, AMA, etc.) oppdages hos bare 6% av pasientene med primær skleroserende kolangitt.

Histologiske studier av leverbiopsiprøver hos pasienter med primær skleroserende kolangitt avslører: periduktulær betennelse (lymfocytiske og nøytrofile infiltrater med blanding av makrofager og eosinofiler); dystrofiske forandringer og duktal epithelium desquamation; fibrose i omkretsen av de små gallekanalene og i portalen; symptom på "forsvinner gallekanaler".

Med den overveiende lesjonen av de små intrahepatiske gallekanaler, oppstår tilstedeværelsen av en ikke-purulent fibroserende kolangitt med skade på de intralobulære og septal-gallekanalene, sklerotisering av portalkanalene, inflammatorisk infiltrering av portalen og periportale mellomrom. Hos 5-20% av primærskleroserende kolangitt er komplikert ved utvikling av kolangiokarcinom.

Intrahepatisk kolestase av gravide kvinner
Intrahepatisk kolestase hos gravide kvinner er en av hovedårsakene til kløe og gulsott hos gravide kvinner (25-50% av tilfellene).

I patogenesen av intrahepatisk kolestase hos gravide kvinner (graviditets idiopatisk intrahepatisk kolestase) spiller genetiske faktorer en rolle: en predisponering for utviklingen av kolestase under graviditet, som utvikles under påvirkning av østrogen og progesteron og familiens natur av sykdommen. Imidlertid er det ikke fastslått pålitelige mekanismer for utvikling av intrahepatisk kolestase hos gravide kvinner.

Intrahepatisk kolestase av gravide manifesterer seg vanligvis i 3. trimester av graviditet, sjelden - før. Det er klinisk manifestert av hud kløe (i 100% tilfeller), øker om natten, og gulsott (i 20%) med frigjøring av hypokolisk avføring og mørk urin. Anoreksi, kvalme og oppkast er noen ganger plagsomme, men den generelle tilstanden er ikke signifikant påvirket. I den biokjemiske analysen av blod forhøyede nivåer av kolestatiske enzymer, gallsyrer, konjugert bilirubin; bilirubinuri og en reduksjon i innholdet av stercobilin i avføring er bestemt. På den 2-3 dag etter fødselen forsvinner alle indikert symptomer på cholesta gradvis, men kan gjentas med gjentatte ganger

graviditet og østrogen (i 60-70% av tilfellene). I noen tilfeller kan imidlertid intrahepatisk kolestase hos gravide også ha negative konsekvenser for mor og foster: for tidlig fødsel (36-40%) og dødfødte barn. Noen forskere mener at pasienter med BHB har økt risiko for å utvikle sykdommer som ikke-alkoholisk steatohepatitt og pankreatitt; hepatitt C og andre

Intrahepatisk kolestase kompliserer i noen tilfeller forlengelsen av viral, alkoholisk, medisinsk hepatitt, autoimmun gastritt, cystisk fibrose og andre sykdommer. Slike sjeldne hereditært bestemte kolestatiske sykdommer er kjent, for eksempel Aagenes-Summerskill syndrom (godartet tilbakevendende intrahepatisk familiær kolestase) og Bylers sykdom (progressiv familiær intrahepatisk kolestase med dødelig utgang). Disse er genetisk bestemte syndromer med en autosomal recessiv arvmodus (det patologiske genet er lokalisert på kromosom 18), som også må huskes.

Cholestasebehandling
Kosthold for kolestasessyndrom (spesielt når steatorrhea oppstår) foreskriver å begrense dyrefett (opptil 40 g / dag) og erstatte dem med margarineholdige fett med en gjennomsnittlig kjedelengde (40 g / dag) og for tegn på mangel på fettløselige vitaminer, deres inntak Følgende doser: Vitamin K - 10 mg / dag; vitamin A - 25 000 IE / dag; vitamin E - 10 mg / dag intramuskulært, vitamin D - 400-4000 IE / dag.

Ved leversykdommer i ulike etiologier som forekommer med kolestasessyndrom, behandles hovedsykdommen: antivirale (interferonpreparater, syntetiske analoger av nukleosider, glukokortikoider); nektelse av alkohol, avskaffelse av hepatotropiske stoffer; utnevnelsen av hepatoprotektorer, etc., og med deres utilstrekkelige effekt, blir behandlingen supplert med medisiner Heptral, symptomatiske midler.

Med sviktet i narkotikapreparasjonen gikk det til leveren transplantasjon. Med ekstrahepatisk kolestase er det i de fleste tilfeller behov for kirurgisk behandling (dekomprimering av galdesystemet). Til tross for en viss suksess i behandlingen av intrahepatisk kolestase er dette problemet fortsatt langt fra en endelig løsning.

cholestasia

Kolestase er et klinisk og laboratoriesyndrom preget av en økning i blodinnholdet som utskilles med galle stoffer på grunn av svekket produksjon av galle eller utstrømning. Symptomer inkluderer kløe, gulsott, forstoppelse, bitter smak i munnen, smerte i riktig hypokondrium, mørk urinfarge og avføring misfarging. Diagnose av kolestase er å bestemme nivået av bilirubin, alkalisk fosfatase, kolesterol, gallsyrer. Fra instrumentelle metoder brukes ultralyd, radiografi, gastroskopi, duodenoskopi, hullografi, CT og andre. Behandlingen er kompleks, hepatoprotektorer, antibakterielle stoffer, cytostatika og ursodeoxycholsyrepreparater foreskrives.

cholestasia

Cholestase - Senker eller stopper utløsningen av galle, forårsaket av et brudd på dets syntese av leveren celler, eller avbrudd av galle transport langs galdekanaler. Syndromets utbredelse har i gjennomsnitt omtrent 10 tilfeller per 100 000 individer per år. Denne patologien oppdages hyppigere hos menn etter 40 år. En separat form for syndromet er kolestase i svangerskapet, hvorav frekvensen blant det totale antall registrerte tilfeller er ca. 2%. Problemets hastighet skyldes vanskeligheter med å diagnostisere dette patologiske syndromet, identifisere den primære lenken til patogenese og velge en videre rasjonell behandlingsplan. Gastroenterologer er engasjert i konservativ behandling av kolestasessyndrom, og kirurger om nødvendig for å utføre kirurgi.

Årsaker og klassifisering av kolestase

Etiologien og patogenesen av kolestase bestemmes av mange faktorer. Avhengig av årsakene er det to hovedformer: ekstrahepatisk og intrahepatisk kolestase. Ekstrahepatisk kolestase dannes ved mekanisk hindring av kanalene, den vanligste etiologiske faktoren er stein i galdeveien. Intrahepatisk kolestase utvikler seg i sykdommer i hepatocellulærsystemet, som følge av skade på de intrahepatiske kanalene, eller kombinerer begge linkene. I dette skjemaet er det ingen hindring og mekanisk skade på galdeveien. Som en konsekvens blir den intrahepatiske form videre oppdelt i følgende subtyper: hepatocellulær kolestase, hvor det er et tap av hepatocytter; Kanalikulær, som strømmer med skade på membrantransportsystemene; extralobular, assosiert med et brudd på strukturen av epitelet av kanalene; blandet kolestase.

Manifestasjonene av kolestasessyndrom er basert på en eller flere mekanismer: strømningen av gallekomponenter i blodet i overflødig volum, nedsettelse eller fravær i tarmene, effekten av galleelementer på canaliculi og leverceller. Som et resultat kommer galle inn i blodet, forårsaker symptomer og skade på andre organer og systemer.

Avhengig av innholdet på kurset er cholestasis delt inn i akutt og kronisk. Også dette syndromet kan forekomme i den anicteriske og isteriske form. I tillegg er det flere typer: delvis kolestase - ledsaget av en reduksjon i utskillelsen av galle, dissociert kolestase - kjennetegnet ved en forsinkelse av individuelle komponenter av galde, total kolestase - fortsetter i strid med galleflyten inn i tolvfingertarmen.

Ifølge moderne gastroenterologi er det i levekårene av cholestase en leverskader av viral, giftig, alkoholisk og medisinsk karakter. Også i dannelsen av patologiske forandringer er en signifikant rolle tildelt hjertesvikt, metabolske forstyrrelser (kolestase hos gravide kvinner, cystisk fibrose og andre) og skade på de interlobulære intrahepatiske gallekanaler (primær biliær cirrose og primær skleroserende kolangitt).

Symptomer på kolestase

Med dette patologiske manifestasjonssyndromet og patologiske forandringer er forårsaket av en overflødig mengde galle i hepatocytter og tubuli. Alvorlighetsgraden av symptomer avhenger av årsaken, som forårsaket kolestase, alvorlighetsgraden av giftig skade på leverceller og tubuli forårsaket av et brudd på galdetransport.

For noen form for kolestase er en rekke vanlige symptomer karakteristiske: en økning i leverstørrelse, smerte og ubehag i det høyre hypokondriumområdet, kløe, acholisk (bleket) avføring, mørk urinfarve og fordøyelsessykdommer. Et karakteristisk trekk ved kløe er intensiteten på kvelden og etter kontakt med varmt vann. Dette symptomet påvirker pasientens psykologiske komfort, forårsaker irritabilitet og søvnløshet. Med en økning i alvorlighetsgraden av den patologiske prosessen og nivået av obstruksjon, taper feces fargen til fullstendig misfarging. Krakken blir hyppigere, blir tynn og stinkende.

På grunn av mangel på gallsyrer i tarmene, som brukes til å absorbere fettløselige vitaminer (A, E, K, D), øker fettsyrenivået og det nøytrale fettet i avføringen. På grunn av et brudd på absorpsjonen av vitamin K med et langvarig sykdomsforløp hos pasienter, økes blodproppstiden, noe som manifesteres av økt blødning. Vitamin D-mangel provoserer en nedgang i bein tetthet, noe som resulterer i at pasienter lider av smerte i ekstremiteter, ryggraden og spontane frakturer. Med langvarig utilstrekkelig absorpsjon av A-vitamin, reduseres synsstyrken og hemeralopi oppstår, manifestert av nedsatt øyejustering i mørket.

I det kroniske løpet av prosessen er det et brudd på utvekslingen av kobber, som akkumuleres i gallen. Dette kan provosere dannelsen av fibrøst vev i organer, inkludert leveren. Ved å øke lipidnivået, begynner dannelsen av xantham og xanthelasm forårsaket av avsetning av kolesterol under huden. Xanthomas har en karakteristisk plassering på øyelokkets hud, under brystkjertlene, i nakken og ryggen, på palmarens overflate av hendene. Disse formasjonene forekommer med en vedvarende økning i kolesterolnivået i tre eller flere måneder, med normalisering av nivået, er deres uavhengige forsvunnelse mulig.

I noen tilfeller er symptomene milde, noe som kompliserer diagnosen kolestasessyndrom og bidrar til den lange løpet av den patologiske tilstanden - fra flere måneder til flere år. En viss andel av pasientene søker dermatologist behandling for kløe, og ignorerer andre symptomer.

Kolestase kan forårsake alvorlige komplikasjoner. Når varigheten av gulsott i mer enn tre år i de fleste tilfeller er leversvikt dannet. Ved langvarig og ukompensert kurs forekommer hepatisk encefalopati. Hos et lite antall pasienter i fravær av rettidig rasjonell terapi kan det utvikle sepsis.

Diagnose av kolestase

Konsultasjon med en gastroenterolog gjør det mulig å identifisere karakteristiske tegn på kolestase. Når man samler historien, er det viktig å fastslå varigheten av forekomsten av symptomer, i tillegg til graden av alvorlighetsgrad og sammenheng med andre faktorer. Ved undersøkelse av pasienten bestemmes tilstedeværelsen av gulsott av huden, slimhinner og sclera av varierende alvorlighetsgrad. Det vurderer også tilstanden til huden - tilstedeværelsen av riper, xanthomer og xanthelasm. Gjennom palpasjon og perkusjon finner spesialisten ofte en økning i leveren i størrelse, sårhet.

Anemi, leukocytose og økt erytrocytt sedimenteringshastighet kan noteres i resultatene av det totale blodtallet. I den biokjemiske analysen av blod avdekket hyperbilirubinemi, hyperlipidemi, overflødig nivå av enzymaktivitet (AlAT, AcAT og alkalisk fosfatase). Urinalyse lar deg vurdere tilstedeværelsen av gallepigmenter. Et viktig poeng er bestemmelsen av den autoimmune naturen til sykdommen ved å detektere markører av autoimmune lesjoner i leveren: anti-mitokondrie, antinucleare antistoffer og antistoffer mot glatte muskelceller.

Instrumentalmetoder er rettet mot å avklare tilstanden og størrelsen på leveren, galleblæren, visualiseringen av kanaler og bestemme størrelsen deres, identifisere obturering eller innsnevring. Ultralydundersøkelse av leveren gjør at du kan bekrefte økningen i størrelse, forandringer i galleblærenes struktur og skade på kanalene. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi er effektiv for å oppdage steiner og primær skleroserende kolangitt. Perkutan transhepatisk kolangiografi brukes når det er umulig å fylle gallret med retrograd kontrast; Disse metodene tillater i tillegg drenering av kanaler under blokkering.

Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRPHG) har høy følsomhet (96%) og spesifisitet (94%); Det er en moderne, ikke-invasiv erstatning for ERCP. I vanskelige å diagnostisere situasjoner benyttes positronutslippstomografi. Hvis resultatene er tvetydige, er det mulig med leverbiopsi, men den histologiske metoden gjør det ikke alltid mulig å skille mellom ekstrahepatisk og intrahepatisk kolestase.

Når differensiell diagnose bør huskes at kolestasisyndrom kan forekomme med noen patologiske forandringer i leveren. Slike prosesser inkluderer viral og medisinsk hepatitt, koledokolithiasis, kolangitt og pericholangitt. Separat er det nødvendig å allokere kolangiokarcinom og bukspyttkjerteltumorer, intrahepatiske svulster og deres metastaser. Sjelden er det behov for differensialdiagnostikk med parasittiske sykdommer, gallekanalens atresi, primærskleroserende kolangitt.

Cholestasebehandling

Konservativ terapi begynner med en diett med en begrensning av nøytrale fettstoffer og tilsetning av vegetabilsk fett til dietten. Dette skyldes at absorpsjonen av slike fett skjer uten bruk av gallsyrer. Medikamentterapi omfatter utnevnelse av rusmidler ursodeoxycholsyre, hepatoprotektorer (ademetionin), cytostatika (metotreksat). I tillegg brukes symptomatisk terapi: antihistaminer, vitaminterapi, antioksidanter.

I de fleste tilfeller brukes kirurgiske metoder som etiotropisk behandling. Disse inkluderer operasjonene av å påføre cholecystodigestive og choledocomplex anastomoses, ekstern drenering av galdekanaler, åpning av galleblæren og cholecystektomi. En egen kategori er kirurgiske inngrep for innsnevring og stein av gallekanalene, med sikte på å fjerne kalkulator. I rehabiliteringsperioden brukes fysioterapi og fysioterapi, massasje og andre metoder for å stimulere kroppens naturlige forsvarsmekanismer.

Tidlig diagnose, tilstrekkelige terapeutiske tiltak og støttende terapi gjør det mulig for de fleste pasienter å gjenopprette eller opprettholde remisjon. Med hensyn til forebyggende tiltak er prognosen gunstig. Forebygging består i å overholde en diett som utelukker bruken av krydret, stekt mat, animalsk fett, alkohol, samt rettidig behandling av patologien som forårsaker gallestasis og leverskade.

Diagnose og behandling av pasienter med kolestasessyndrom

Om artikkelen

For henvisning: Kan V.K. DIAGNOSTIK OG BEHANDLING AV PATIENTER MED CHOLASTASIS SYNDROME // BC. 1998. №7. S. 8

Enhver patologisk prosess i leveren kan være ledsaget av kolestase. Ekstrahepatisk kolestase utvikler seg med mekanisk hindring av galdekanaler. Hvis den primære årsaken til kolestase er kjent, er etiologisk behandling mulig. Korrigering av diett er vist, med utvikling av hypovitaminose, utføres erstatningsterapi; i mange tilfeller med ikke-obstruktiv kolestase er ursodeoxycholsyre det valgte stoffet. Spesiell oppmerksomhet bør behandles på kløe, noe som signifikant svekker pasientens livskvalitet (opp til selvmordsforsøk).

Enhver patologisk prosess i leveren kan være ledsaget av kolestase. Ekstrahepatisk kolestase utvikler seg med mekanisk hindring av galdekanaler. Hvis den primære årsaken til kolestase er kjent, er etiologisk behandling mulig. Korrigering av diett er vist, med utvikling av hypovitaminose, utføres erstatningsterapi; i mange tilfeller med ikke-obstruktiv kolestase er ursodeoxycholsyre det valgte stoffet. Spesiell oppmerksomhet bør behandles på kløe, noe som signifikant svekker pasientens livskvalitet (opp til selvmordsforsøk).

Kan bli ledsaget av kolestase. Ekstrahepatisk kolestase skyldes mekanisk hindring av galdekanaler. Hvis dette er tilfellet, er kolestase kjent. Dietter bør korrigeres substitusjonsbehandling oppstår hvis hypovitaminose oppstår; ursodeoxycholsyre er det valgte stoffet i unobstructive cholestasis. Spesiell vekt bør legges på at det i stor grad forverrer kvaliteten på pasientens liv (selv som følge av selvmordsforsøk).

VK Kan - klinikk for terapi og yrkessykdommer i Moscow Medical Academy. IM Sechenov

V.K.Kan - Clinic of Occupational Disease Therapeutics, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

Kolestase - en nedgang i galleflyten inn i tolvfingertarmen på grunn av brudd på dets dannelse, utskillelse og / eller utskillelse. Den patologiske prosessen kan lokaliseres på et hvilket som helst sted, fra sinusformet membran i hepatocytten til duodenal papilla.
I kolestase er det en nedgang i kanalisk strømning av galle, hepatisk utskillelse av vann og / eller organiske anioner (bilirubin, gallsyrer), akkumulering av galle i hepatocytter og galdeveier, og en forsinkelse av gallekomponenter i blodet (gallsyrer, lipider, bilirubin). Langvarig kolestase (i måneder-år) fører til utvikling av galde cirrhose.

Kolestase er delt inn i ekstra eller intrahepatisk, akutt eller kronisk, isterisk eller anicterisk.
Ekstrahepatisk kolestase utvikler seg med mekanisk obstruksjon av de viktigste ekstrahepatiske eller store intrahepatiske kanaler. Den vanligste årsaken til ekstrahepatisk kolestase er steiner i den vanlige gallekanalen.
Intrahepatisk kolestase utvikler seg i fravær av obstruksjon av hovedgallekanalene (som vist ved kolangiografi). En hvilken som helst patologisk prosess i leveren (med skade på hepatocytter og / eller biliary tubules) kan være ledsaget av kolestase (hepatocellulær eller rørformet). I noen tilfeller er de etiologiske faktorene for kolestatisk leverskade kjent (medisiner, virus, alkohol), hos andre - ikke (primær biliær cirrose - PBC, primær skleroserende kolangitt - PSC).
I en rekke sykdommer (skleroserende kolangitt, histiocytose X), påvirkes både de ytre og intrahepatiske kanaler.

Dannelsen av galle inneholder en rekke energibaserte transportprosesser: anfall av gallekomponenter (gallsyrer, andre organiske og uorganiske ioner), overføring gjennom sinusformet membran, inne i cellen, og deretter gjennom den rørformede membranen inn i galskapapillaret. Transport av gallekomponenter avhenger av normal funksjon av bærerproteiner innebygd i sinusformede og rørformede membraner (inkludert Na +, K + -ATPaser, bærere for gallsyrer, organiske anioner, etc.).
Grunnlaget for utviklingen av kolestase er brudd på transportprosesser. De cellulære mekanismer av kolestase inkluderer:
• brudd syntese av Na +, K + -ATPase og transportproteiner eller deres funksjoner påvirkes av en rekke forstyrrende faktorer - gallesyrer, inflammatoriske mediatorer (cytokiner - tumornekrosefaktor, interleukin-1 B, etc.), endotoksin, østrogen medikamenter, osv...
• endringer i membran lipid sammensetning / permeabilitet,
• Krenkelse av integriteten til strukturer av cytoskelet og tubuli (mikrofilamenter, som forårsaker rørets motilitet).
Ved mekanisk hindring av hovedkanalene fører en økning i trykket i galdekanaler (bilial hypertensjon på mer enn 15-25 cm vann til undertrykkelse av gallsekresjon) av største betydning i utviklingen av kolestase.
Medisinsk kolestase

Tabell 1. Sterke poeng i diagnosen intrahepatisk kolestase

markører av hepatittvirus (A, B, C, G), Epstein-Barr, cytomegalovirus, leverbiopsi

medisinering (ikke alltid) leverbiopsi

med kolangiografi og leverbiopsi i løpet av den gjenværende perioden,

atypiske gallsyrer i urinen

Noen gallsyrer med uttalt overflateaktive egenskaper, som akkumuleres med kolestase, kan forårsake skade på leverceller og styrke kolestase. Toksisiteten av gallsyrer avhenger av graden av lipofilitet (og dermed hydrofobicitet). Til hepatotoksisk er kenodeoksyolisk (primær gallsyre, syntetisert i leveren fra kolesterol), så vel som litokolisk og deoksykolsyre (sekundære syrer dannet i tarmen fra primæren under påvirkning av bakterier). Den viktigste ledd i utviklingen av nekrose av hepatocytter skade regnes som påvirkes av gallesyrer mitokondrielle membraner, noe som fører til en reduksjon i ATP-syntese i en celle, øke den intracellulære konsentrasjon av kalsium, stimulering av kalsiumavhengige hydro skadelige cytoskjelettet hepatocytter.
Tabell 2. Behandling av kløe

Ved påvirkning av gallesyrer har også vært assosiert apoptose av hepatocytter - "programmert celledød" (det er en økning i den intracellulære konsentrasjon av magnesium med påfølgende aktivering magniyzavisimyh trypsin atom protease-endonuklease, og nedbrytningen av DNA), og avvikende, ikke ble observert i normal ekspresjon av antigener HLA I klassen hepatocytter, HLA klasse II på epitelceller i galdekanaler, som kan være en faktor i utviklingen av autoimmune reaksjoner mot hepatocytter og gallekanaler.
Hepatocytt skade er redusert ved å bevege de rørformede bærerproteiner gallesyrer i den sinusformede membranen, og derved endre hepatocytt polaritet og retning for transport av gallesyrer, gallesyrer forhindret opphopning i cytoplasma.

Lys mikroskopi av vev morfologiske endringer i leveren direkte forårsaket kolestase inkludere bilirubinostaz i hepatocytter, Kupffer-celler, små rør, og en rekke av ikke-spesifikke forandringer: utvidelse, fibrose av portalveiene, kanalene proliferasjon (på grunn av en mitogen virkning av gallesyrer), ballongen ( "fjæraktige") hepatocytdegenerasjon (på grunn av tilstedeværelsen av galleholdige vesikler), lymfohistiocytisk infiltrering, hepatocytnekrose. Ved brudd på de interlobulære gallekanalene blir det oppdaget akkumulasjoner av galle. Alle disse endringene er ikke-spesifikke og er ikke avhengige av cholestasis etiologi.
Morfologiske tegn på kolestase:

bilirubinavsetninger i tubuli, hepatocytter, makrofager

endringer:
- gallekanaler (spredning,
- desquamation av epitelet, fibrose)
- portalkanaler (sklerose)
- skiver
"cirrus degenerasjon" av hepatocytter
brennpunkt og trinnnekrose
lymfohistiocytiske infiltrater
kobber innskudd
I ekstrahepatisk kolestase utvikler spredning av galdekanaler og endringer i hepatocytter så tidlig som 36 timer etter hindring av galdekanaler. Etter ca 2 uker er graden av forandring i leveren ikke lenger avhengig av varigheten av kolestase.
Akkumuleringer av polymorfonukleære leukocytter i galdekanaler, samt i sinusoider, kan indikere oppadgående bakteriell kolangitt.
Endringer i leverbiopsi i de tidlige stadiene i noen former for intrahepatisk ikke-obstruktiv kolestase kan være fraværende - "minimal endrer kolestase". Ved oppløsning av kolestase kan morfologiske endringer reverseres. Ved langvarig kolestase dannes galde cirrhose (liten node struktur).

De viktigste kliniske manifestasjonene av kolestase (både akutt og kronisk) er kløende hud, gulsott og nedsatt absorpsjon.

Kliniske tegn på kolestase:
• gulsott
• Acholisk stol
Kløende hud
• svekket fettabsorpsjon
stearrhea
vekttap
gipovitaminoz
A ("nattblindhet")
D (osteoporose, osteomalakia, kyphos, brudd)
E (muskel svakhet, skade på nervesystemet - barn)
K (hemorragisk syndrom)
Xanthomer
• hyperpigmentering av huden
• kolelithiasis
• biliær cirrhose (portal hypertensjon, leversvikt)
Hud kløe, gulsott observeres med signifikant svekkelse av excretory funksjonen av hepatocytter (> 80%) og er ikke alltid tidlig tegn. Kløe påvirker pasientens livskvalitet betydelig (opp til selvmordsforsøk). Hans natur er ikke helt klar. Sannsynligvis er forbindelser som forårsaker kløe (pruritogener) syntetisert i leveren (til fordel for dette er det å forsvinne kløe i sluttfasen av leversvikt). Tradisjonelt er kløe i huden forbundet med en forsinkelse av gallsyrer i huden og irritasjon av nerveenden av dermis, epidermis. Samtidig er det ikke mulig å avsløre en direkte sammenheng mellom alvorlighetsgraden av kløe og nivået av gallsyrer i serum. Endogene opiatpeptider kan forårsake kløe, som påvirker sentrale nevrotransmittermekanismer (indirekte bevis på at dette kan være reduksjon eller forsvunnelse av kløe ved bruk av opiatreseptorantagonister).
Markører av kronisk kolestase er xanthomer (flate eller tøffe formasjoner, myke, gule, vanligvis rundt øynene, så vel som i palmar-foldene, under brystkjertlene, på nakken, brystet eller baksiden), noe som reflekterer kroppens lipidretensjon. Tuberøse xanthomer (i form av tuberkler) finnes på ekstensorflatene i området av store ledd, skinker, på steder som er utsatt for trykk, i arr. Kan bli påvirket senehuller, bein, perifere nerver. Lokale akkumulasjoner av xanthomceller finnes i leveren. Hypercholesterolemi går foran xantdannelse over 450 mg / dL i 3 måneder eller mer. Xanthomas kan reverseres med en reduksjon i kolesterolnivået (eliminering av kolestase, hepatocellulær svikt).
Mangelfullt innhold av gallsyrer i tarmlumen ledsages av nedsatt fettabsorpsjon, utvikling av steatorrhea, vekttap, mangel på fettløselige vitaminer (A, D, K, E). Graden av steatorrhea, som regel, tilsvarer graden av gulsott. Krakkefarge er en pålitelig indikator på obstruksjon av galdeveier (komplett, intermittent, oppløsning).
D-vitamin mangel er en av koblingene i leverostrostrofi (med kronisk kolestase). Bone lesjoner (osteoporose, mindre ofte osteomalacia) kan manifestere seg som alvorlig smerte syndrom i thoracic eller lumbale ryggraden, spontane brudd med minimal skader, spesielt av ribber og kompresjonsfrakturer i vertebrale legemer. Patologi av beinvev blir forverret ved krenkelse av kalsiumabsorpsjon (kalsiumbinding til fett i tarmlumen, dannelse av kalsium såper). I patogenesen av osteoporose hos kronisk cholestatisk leversykdom som involverer mange faktorer i tillegg til vitamin D: kalsitonin, parathyroid hormon, veksthormon, kjønnshormoner, eksterne faktorer (immobilitet, underernæring, muskelmasse reduksjon), redusere formeringen av osteoblaster under påvirkning av bilirubin. Hypovitaminose D forverres av utilstrekkelig inntak av vitamin D fra mat og utilstrekkelig eksponering for solen.
En refleksjon av vitamin K-mangel (nødvendig for syntesen av koagulasjonsfaktorer i leveren) er hemorragisk syndrom og hypoprothrombinemi, som raskt stoppes ved parenteral administrering av vitamin K.
Kliniske manifestasjoner av vitamin E-mangel forekommer primært hos barn og inkluderer cerebellær ataksi, perifer polyneuropati, retinal degenerasjon. Hos voksne pasienter reduseres nivået av E-vitamin alltid når serum-bilirubinnivået er over 100 μmol / l (6 mg / dL), men spesifikke nevrologiske syndrom utvikler seg ikke. Med utarmingen av leverenes reserver av vitamin A kan forstyrrelser av mørk tilpasning ("nattblindhet") utvikles.
Langvarig kolestase kan være komplisert ved dannelse av steiner i galde systemet. I nærvær av steiner eller etter operasjoner på gallekanaler, spesielt hos pasienter med hepatintestinastastomose, blir bakteriell kolangitt ofte forbundet (den klassiske triaden består av smerte i riktig hypokondrium, feber med kulderystelser, gulsott).

Ved dannelse av gallecirrhose finnes tegn på portalhypertensjon og hepatocellulær insuffisiens. Funksjonene i biliær cirrhose (i motsetning til andre typer skrumplever) er den store størrelsen på leveren, den grønne fargen og den glatte eller finkornede overflaten under laparoskopi eller laparotomi, knutene på leverflaten er tydelig avgrenset.
I noen tilfeller kan i forekomst av alvorlig infiltrering og fibrose av galdekanaler og portalkanaler (primær biliær cirrose, primær skleroserende kolangitt), portalhypertensjon (splenomegali, ultralydsskilt) også utvikles i fravær av levercirrhose (ved presinusoid mekanisme).
Syntetiske og avgiftende funksjoner i leveren i kolestase forblir intakt i lang tid. Med en varighet av kolestatisk gulsott på 3-5 år utvikler hepatocellulær svikt.

Serumnivået øker alle gallekomponenter, spesielt gallsyrer (ikke rutinemessig test). Nivået på serumbilirubin (konjugert) øker i løpet av de første tre ukene av kolestase, og svinger deretter, og opprettholder en tendens til å øke. Når kolestase er løst, reduseres nivået av bilirubin gradvis, noe som er forbundet med dannelsen av bilialbumin i serum (bilirubin kovalent bundet til albumin).
Markører av kolestase er alkalisk fosfatase (alkalisk fosfatase) og gamma-glutamyltranspeptidase - GGT (på grunn av økt syntese av enzymer under påvirkning av gallsyrer), samt leucinaminopeptidase og 5-nukleotidase.
Ved kronisk kolestase øker nivået av lipider (ikke-permanent): kolesterol, fosfolipider, triglyserider, lipoproteiner, hovedsakelig på grunn av lavdensjonsfraksjonen. Til tross for det høye innholdet av lipider, har ikke whey et melaktig utseende, noe som skyldes de overflateaktive egenskapene til fosfolipider, som støtter andre lipider i oppløst tilstand. I perifert blod er utseendet av mål erythrocytter mulig (på grunn av akkumulering av kolesterol i membranene og en økning i celleoverflateområdet). I terminalstadiet av leverskader kan kolesterolnivåene reduseres.
En økning i transaminaseaktivitet er vanligvis ikke like signifikant som en økning i kolestasemarkører. Samtidig, med akutt obstruksjon av hovedkanalene, kan aktiviteten til Asat, AlAT være svært høy - mer enn 10 øvre grenser for normen (som ved akutt hepatitt).
I noen tilfeller, i nærvær av kliniske tegn på kolestase, kan alkalisk fosfatase serumaktivitet være innenfor det normale området eller til og med redusert, noe som skyldes mangel på kofaktorer av dette enzymet (sink, magnesium, B12). I sjeldne tilfeller (se nedenfor) forblir GGT-nivåene normale.

Ved undersøkelse av en pasient med kolestase er det nødvendig å skille mellom intrahepatisk og ekstrahepatisk kolestase på grunnlag av en grundig historieopptak og en objektiv undersøkelse. Først av alt er det obligatorisk å ekskludere "kirurgisk" ekstrahepatisk kolestase, som kan forekomme under dekning av "terapeutisk" intrahepatisk kolestase. Samtidig kan resultatene av kliniske og biokjemiske studier med intra- og ekstrahepatisk kolestase være lik. I noen tilfeller anses ekstrahepatisk obstruksjon feilaktig som intrahepatisk kolestase og vice versa.
Til fordel for mekanisk obstruksjon med utvikling av galle kan hypertensjon indikere magesmerter (observert med steiner i kanaler, svulster), tilstedeværelse av palpabel galleblære. Feber og kulderystelser kan være symptomer på kolangitt hos pasienter med steiner i kanalene eller strengene i galdeveien. Levertetthet og tuberøsitet under palpasjon kan gjenspeile langt avanserte endringer eller tumorskader i leveren (primær eller metastatisk).
Diagnostisk undersøkelsesalgoritme involverer først å utføre en ultralydundersøkelse, som gjør det mulig å identifisere et karakteristisk symptom på en mekanisk blokkering av galdeveiene - en super-vegg dilatasjon av galdekanaler (diameteren av den vanlige galdekanalen er mer enn 6 mm). Ved å identifisere utvidelsen av kanalene vist som holder kolangiografi.
Utvelgelsesprosedyren er endoskopisk retrograd kolangiografi (ERHG). Hvis det er umulig å retrograde fylling av galdeveien, brukes perkutan transhepatisk kolangiografi (CCHG). Begge metoder tillater samtidig drenering av galdeveiene under deres obstruksjon, men med endoskopisk tilnærming er det en lavere forekomst av komplikasjoner. Når ERHG endoskopisk sphincterotomi er mulig (for å fjerne steinene). Intravenøs kolangiografi ved diagnostisering av kolestase er ikke informativ.
I fravær av ultralyds tegn på utvidelse av gallekanal, bestemmes ytterligere undersøkelse av kliniske data.
Hvis en kanal er mistenkt (steiner eller skleroserende kolangitt), utføres ERHG. I fravær av endringer er en leverbiopsi mulig.
Hvis en intrahepatisk kolestase er mistanke, vil en leverbiopsi bidra til å bestemme diagnosen. Hvis det oppdages endringer i gallekanalene, er det nødvendig med en ERCH.
Leverbiopsi kan kun utføres etter utelukkelse av obstruktiv ekstrahepatisk kolestase (for å unngå utvikling av galdeperitonitt). Cholescinegrafi med technetium-merket iminodieddiksyre (HIDA) bidrar også til å lokalisere lesjonsnivået (intra- eller ekstrahepatisk). Lovende er bruk av magnetisk resonans-kolangiografi som en ikke-invasiv metode, ikke dårligere enn informativiteten til kontrast-røntgen.

Årsaker til ekstrahepatisk kolestase:
steiner
Bukspyttkjertel kjærlighet
svulst
pankreatitt
cyste
abscess
innsnevringen
lokal
skleroserende kolangitt
Kanaltumorer
primær (kolangiokarcinom, duodenal papilla)
metastatisk
Kanalcyster
infeksjon
parasittisk (opisthorchosis, fascioliasis,
ascariasis, klonorchosis, echinokokkose)
sopp
Sjeldne årsaker
hematobilia
lymfadenopati av noder i portens porte
nederlag i tolvfingertarmen
(diverticulum, Crohns sykdom)
hepatisk arterie aneurisme

Årsakene til ekstrahepatisk obstruktiv kolestase er vanlige gallekanalstener, bukspyttkjertelskader (kreft eller annen volumetrisk prosess i kjertelhodet: cyste, abscess), duodenal papilleskader (stenose, svulst), gallekanaltumorer (kolangiokarcinom, metastatisk), inkludert. i området for bifurcering av de viktigste intrahepatiske kanalene, PSC (se nedenfor), posttraumatiske duktale strenge (etter operasjoner, gjentatt galdekolikk med steiner, sekundær skleroserende kolangitt), infeksjoner av galdekanaler (opisthorchiasis). Godartede strenge og kolangiokarcinom kan forårsake kanalobstruksjon i PSC. Mistanke om kolangiokarcinom oppstår når lengden på strengene er mer enn 1 cm, en signifikant suprastenotisk utvidelse av kanalene med tilstedeværelsen av polyføse masser inne, en økning i nivået av karcinoembryonisk antigen (CEA) og karbonanhydratantigen 19-9 (CA 19-9).

Nederlaget for de store galdekanaler i fravær av utvidelse av de intrahepatiske kanalene

I noen tilfeller ledses ikke lesjonen av de ekstrahepatiske kanalene av ekspansjon av de intrahepatiske kanaler, simulering av intrahepatisk kolestase. Manglende dilatasjon av kanalene i nærvær av mekanisk kolestase kan observeres med en nylig obstruksjon, intermitterende obstruksjon med en felles galdekanalstein, alvorlig sklerose av kanalveggene (primær og sekundær skleroserende kolangitt), cirrose eller leverfibrose.
Intrahepatisk kolestase (i fravær av ekspansjon av de intrahepatiske kanaler)
Årsakene til intrahepatisk kolestase er ikke alltid åpenbare. Hepatocellulær kolestase utvikler seg med inflammatoriske og ikke-inflammatoriske lesjoner i leveren. Cholestatiske varianter av akutt (hyppigere) og kronisk hepatitt av ulike etiologier utmerker seg: viral (spesielt forårsaket av hepatitt A, C, G-virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus), alkoholisk, medisinsk, autoimmun hepatitt.
Legemidler som forårsaker kolestatisk skade på leveren tilhører forskjellige grupper: psykotrope (klorpromazin, estetikere), antibakteriell (erytromycin, nitrofuran, sulfanilamid), antidepressiva (karbamazepin), hypoglykemisk (klorpropamid, tolbutamid), anti-depressive midler (karbamazepin), hypoglykemisk (klorpropamid, tolbutamid), anti-anti-depressiva, anthelmintisk (tiabendazol). Kolestase kan være akutt eller kronisk, utvikle seg om noen dager - uker med opptak. Hvis du slutter å ta stoffet, kan utvinningen være lang, opptil flere måneder eller til og med år; i noen tilfeller utvikles leverskader med utvikling av levercirrhose (for eksempel med nitrofuranskader). Det er nødvendig å overvåke behandlingen for rettidig tilbaketrekking av legemidlet.
Kolestase kan være ledsaget av ikke-inflammatorisk leverskade (amyloidose, sirkulasjonsforstyrrelser, inkludert med kongestiv lever, leverveinstrombose, sjokklever).
I viral hepatitt er kolestase en faktor i den negative responsen mot antiviral terapi med a-interferon. Giftige gallsyrer hemmer interferonsignaleringsmekanismer (induksjon av antivirale proteiner i cellen) ved direkte blokkering av antivirale proteiner i hepatocytter og mononukleære blodceller, som hemmer transkripsjonen av antivirale proteiner.

Klassiske eksempler på syndromet "forsvinner gallingkanaler" er PBC, PSC - autoimmun destruktiv cholangitt av ukjent etiologi, hvor hoveddelen av inflammatoriske celler rundt kanalene er cytotoksiske T-lymfocytter. I PBC er lesjonene små intrahepatiske gallekanaler, 70% av pasientene er kvinner, med en gjennomsnittlig alder på 50 år. Innledende manifestasjoner observeres som regel over 30 år. PBC er en konstant følgesvenn av Sjogrens syndrom (75% tilfeller); hos 20% av pasientene viste skader på skjoldbruskkjertelen. De serologiske markørene for PBC er anti-mitokondrielle antistoffer (anti-M2, autoantigen E2-komponent pyruvat dehydrogenase av den mitokondrie indre membran). De morfologiske egenskapene til kolangitt i PBC er granulomer som er nært relatert til gallekanalveggen. I PSC påvirkes både de eksterne og intrahepatiske kanalene. Hovedsakelig menn i ung alder (2/3 av pasientene, gjennomsnittlig alder på 40 år) er syke, sykdommen kan påvirke barn (inkludert det første år av livet) og eldre (80 år og eldre). Hos 50-70% av pasientene observeres en kombinasjon av PSC med ulcerøs kolitt, hos 10-13% med Crohns sykdom, i 10-25% - en isolert form av PSC. Serologisk diagnose av PSC er ikke utviklet. Den viktigste diagnostiske metoden er ERCH; avslører flere ductale strenge som veksler med normale eller litt utvidede kanaler ("klart bilde"), samt ujevne kanalkonturer. Den morfologiske egenskapen til PSC er uttalt sklerose av kanalens vegger og rundt kanalene med komprimering av kanalens lumen til de forsvinner fullstendig (utslettende sklerose). Spesifikt for PBC og PSC oppdages tegn på leverbiopsi sjeldent (10-30% av tilfellene), som skyldes uregelmessig kanalinvolvering. Likevel er en leverbiopsi nødvendig for å bekrefte diagnosen (hvis spesifikke tegn er avslørt), for å etablere stadium av lesjonen (tilstedeværelsen av cirrose); I diagnosen PSC med en primær lesjon av de små intrahepatiske kanalene (som ikke kan oppdages under kolangiografi), er leverbiopsi den valgte metoden. Forløpet av PBC, PSC er ugunstig hos de fleste pasienter med dannelse av galde cirrhose. 20% av pasientene med PSC utvikler kolangiokarcinom.
Gruppen av sykdommer som utgjør syndromet for "truede gallekanaler" inkluderer også:
• autoimmun kolangitt (tilsvarende i morfologiske, kliniske manifestasjoner til primær biliær cirrhose, men preget av fravær av anti-mitokondrielle antistoffer),
• kronisk graftavstøtning, graft versus verts sykdom,
• sarkoidose,
• Kolangitt av kjent etiologi (i tilfelle cytomegalovirusinfeksjon, kryptosporidiose mot bakgrunnen av immundefektstilstander, inkludert AIDS)
• tilbakevendende bakteriell cholangitt med infeksjon av cyster i de intrahepatiske kanalene (Caroli's sykdom),
• Kolestaseformer, som hovedsakelig observeres hos barn, men nylig har de blitt beskrevet i stadig større grad hos ungdom og voksne, som atresi eller hypoplasi i galdeveien (ekstrahepatisk, intrahepatisk eller i kombinasjon) og cystisk fibrose. Atresi / hypoplasi i galdeveien anses å være en destruktiv kolangitt med tidlig utbrudd som svar på en uidentifisert etiologisk faktor (muligens en intrauterin eller postnatal virusinfeksjon, legemidler). Cystisk fibrose er basert på obstruksjon av galdeveiene med hyperviskøs galle som et resultat av en genetisk bestemt forstyrrelse av klortransport.
Sirkelen av differensialdiagnosen av syndromet til "truede kanaler" inkluderer den såkalte idiopatiske ductopenien hos voksne. Diagnosen er etablert ved identifisering av destruktiv kolangitt, ductopeni (med en morfologisk undersøkelse av leveren, skal minst 20 portalområder undersøkes); Det er nødvendig å utelukke alle årsaker til intrahepatisk og ekstrahepatisk kolestase, inkludert levertumorer, samt kroniske inflammatoriske tarmsykdommer. Den nosologiske uavhengigheten av voksen idiopatisk ductopeni er ikke endelig etablert (kanskje det er en av de tidligere nevnte former for destruktiv kolangitt).
Forstyrrelser av gallsyremetabolismen i syntesens stadium i leveren eller i et av stadiene av enterohepatisk sirkulasjon kan være den direkte årsaken til kolestase. Sjeldne arvelige former for kolestase er Summerskils syndrom og Bylers sykdom / syndrom (det patologiske genet ligger på kromosom 18). Godartet tilbakevendende familiekolestase, eller Summerskils syndrom, preges av gjentatte episoder av kolestatisk gulsott, fra tidlig alder, og et gunstig kurs (den resulterende cirrose oppstår ikke). Progressiv intrahepatisk familiær kolestase, eller Bylers sykdom / syndrom, har et dødelig kurs med tidlig dannelse av gallecirrhose og et detaljert utfall.
Endringer i rørformede membraner og metabolske forstyrrelser ligger til grunn for kolestase ved langvarig parenteral ernæring, mens man tar anabole steroider (testosteron, metyltestosteron), gravid kolestase (oftere i siste trimester) og kolestase med

Artikkelen er viet til akutt viral hepatitt forårsaket av virus A, B, C, D, E, G. Fr.