Smerte på palpasjon av galleblæren

Galleblæren er palpert under leverens nedre kant, utover fra sidekanten av høyre rectus abdominis-muskelen, og fortsatte til skjærvegget med den horisontale linjen på nivået av den IXste ribben, omtrent ved krysset mellom høyre mid-klavikulære linje. Vanligvis er galleblæren ikke detekterbar. Føler det alltid indikerer patologi.

Så det er mulig å palpere galleblæren i tilfeller når veggene er forseglet, dvs. i kroniske inflammatoriske prosesser (cholecystitis), når det er mye vedheft rundt blæren (pericholecystitis), eller i svulster. Han blir tilgjengelig palpasjon med dropsy, gallbladder steiner, kreft i bukspyttkjertelen. Infiltrering av veggene i boblen og opphopningen av steiner i det tillater det å føle det i form av en liten oval kropp.

Palpasjon av galleblæren

Hvordan er galleblæren palpabel?

I tilfelle blokkering av den vanlige gallekanalen fyller svulsten galleblæren og strekker den. Da er galleblæren palpert i form av en elastisk pæreformet sac (et positivt symptom på Courvosier - Terrier). Når den vanlige gallekanalen er blokkert med en stein, oppstår ikke en slik blærstrengning, siden veggen er vanligvis komprimert på grunn av den samtidig inflammatoriske prosessen.

I alle tilfeller, med unntak av komplikasjon av galdekanalen ved svulst i bukspyttkjertelen, er palpasjon av galleblæren forbundet med forekomsten av meget betydelig smerte som har en karakteristisk bestråling til høyre scapula og høyre skulder. Dersom tilstedeværelsen av vedvarende gulsott, ofte en grønnaktig fargetone, galleblæren palperes som smertefri, glatt, fleksibelt, ofte anstrengt legeme pyriform forskyvbar under pusting av pasienten, er det nødvendig først og fremst antyder tilstedeværelsen av bukspyttkjertelen hodet tumor.

Ofte kan palpasjon, uten å detektere galleblæren selv, avsløre spenningen i buksmusklene og betydelig smerte i sitt område. Det er en rekke symptomer og smertefulle poeng som karakteriserer tilstedeværelsen av en betennelsesprosess i galleblæren eller hovedgallekanalene.

Dermed indikerer muskelspenning i projeksjonen av galleblæren involvering i bukspyttens prosess i bukhinnen. De mest karakteristiske sonene av smerte er gallbladderregionen og Chauffard-sonen, som befinner seg mellom medianlinjen og bisektoren i den øvre kvadranten av den fremre bukveggen.

Symptomer på betennelse i galleblæren

Hva er symptomene på galleblæren betennelse?

Følgende symptomer er kjent, noe som indikerer betennelse i galleblæren under palpasjon:

• Lidsky symptom - i kronisk cholecystitis, slapphet og muskelatrofi i riktig hypokondrium;
• Lepene symptom er en økning eller utseende av smerte på høyden av et dypt åndedrag når det blir rammet av kanten av håndflaten i riktig hypokondrium sammenlignet med den smertefulle følelsen ved utånding;
• Kerah symptom - økt smertefølsomhet under normal galppalering under innånding;
• symptom Murphy - avbrytelse av pusting under fasen med dype åndedrag på grunn av en akutt smerte i buken under tommelen av forskeren (høyre hånd er plassert slik at tommelen er under den kyst bue, omtrent på det sted av galleblæren plassering, mens de andre fingrene er plassert på kanten av kyst aRC). Det er en endring av det siste symptomet: pasienten er i en sitteposisjon, doktoren står bak ham og fingrene på hans høyre hånd plasseres i galdeblæren. Ved fasen av dyp innånding i nærvær av skarp smerte, forstyrrer pasienten pusten under palpasjon. Noen ganger er det en uavhengig økning i smerte i galleblæren ved høyde av innånding.
• Et symptom på Ortner-Grekov indikerer også en inflammatorisk lesjon av galleblæren - å tappe med kanten av håndflaten langs den nedre kanten av kalkbommen forårsaker smerte.
• I sykdommer i galleblæren og leveren hvis prosessen er i nærheten av membranen, kan være en såkalt symptom Musso - St. George (frenikus-symptom) palpering - smerte når presset mellom benene på den høyre sternoclavicular-spenekopp muskel ved den øvre kant av kravebenet. På dette stedet er phrenic nerve, som er irritert med sykdommer i galleblæren og leveren.
• Symptomene på Boas er smertefullt med trykk i XII-thoraxvirvelen, med en forskyvning på 4-5 cm til høyre.
• Skvirskyens tegn - utseendet av smerte under palpasjon eller lyskryss med kanten av børsten litt til høyre for ryggraden i nivået av IX-XI thoracic vertebrae.

I studien av leveren kan brukes og auskultasjon. Med perihepatitt og mindre ofte med pericholecystit, kan lytting noen ganger oppdage perihepatisk friksjonsstøy, noen ganger følt med en palperende hånd.

Hvordan utføre palpasjon av galleblæren

Kjære lesere, til rådighet for leger, finnes det flere måter å diagnostisere tilstanden av galleblæren, og det første legen vil gjøre under undersøkelsen, er å gripe galleblæren. Et sunt organ er vanskelig å føle. Derfor er denne diagnostiske metoden brukt til sykdommer i galdeanlegget, når det er klager på smerte under høyre ribbe, hudens yellowness, kvalme og andre symptomer på gallstonesykdom og betennelse i kanalene.

Legen utfører palpasjon av leveren og galleblæren, siden disse organene er anatomisk forbundet og det er vanskelig å sonde noen selv for en erfaren spesialist.

Metoden for informativitet er mye dårligere enn ultralyddiagnostikk, men det gir generell informasjon om tilstanden til galdevev og gastrointestinale kanaler.

Mål for galopppalpering

Vanligvis bør palpasjon av galleblæren ikke forårsake smerte. Bestem grensene for en sunn kropp er nesten umulig. Galleblæren befinner seg under den nedre delen av leverens høyre kant, lengden er opptil 14 cm, og bredden er bare 4-5 cm. Men under inflammatoriske prosesser, med steindannelse, svulster og andre patologiske forhold øker orgelens størrelse, dets tekstur endres og det blir mer tett og anspent.

I tillegg er det visse symptomer og peker på at palpasjon av galleblæren kan mistenkes for tilstedeværelse av patologi. Men metoden brukes kun av spesialister. Uavhengig palpasjon kan provosere komplikasjoner og enda større intensivering av inflammatoriske prosesser i galleblæren og kanaler.

Ved hjelp av palpasjon av galleblæren kan man mistenke tilstedeværelsen av følgende sykdommer:

• gallesteinsykdom;
• kolangitt (betennelse i kanalene);
• godartede og ondartede neoplasmer i leveren, galleblæren, bukspyttkjertelen;
• blære empyema (purulent betennelse);
• dropsy gall.

Ovennevnte sykdommer er ledsaget av betennelse, endringer i strukturen og kroppens størrelse. Palpasjon av galleblæren i en slik tilstand kan oppdage endringer som er karakteristiske for visse patologier. Dette gir ytterligere informasjon om tilstanden til gallesystemet og lar deg velge mer informative diagnostiske metoder.

Indikasjoner for galdebetennelse

Palpasjon av galleblæren utføres av en gastroenterolog eller alpinist i nærvær av følgende klager:

• noen smertefulle opplevelser i riktig hypokondrium, epigastrium og tarmen;
• kvalme og oppkast;
• yellowness av huden og slimhinner;
• oppblåsthet;
• paroksysmal smerte i riktig hypokondrium etter inntak av fettstoffer, stekt mat og alkohol;
• bitter smak i munnen.

Slike symptomer gjør det mulig å mistenke tilstedeværelsen av vanlige sykdommer i galleblæren og leveren. Under palpasjon kan du bare se grove brudd på organets størrelse, form og konsistens. For å klargjøre diagnosen utfører nødvendigvis ultralyd.

Teknikk av

Det er flere teknikker for palpasjon av galleblæren. Legen velger den som passer for pasienten og hans nåværende tilstand av helse. Det er mulig å palpere leveren og galleblæren både i en sittestilling og legger seg ned.

Klassisk palpasjonsmetode

Pasienten tilbys å sitte på en stol eller en sofa, lener seg litt fremover. Legen legger sin hånd i ytre kanten av rectus abdominis muskelen, som ligger på høyre side. Under innånding går spesialistenes fingre inn i hypokondriet. Legen beder pasienten å puste inn sakte og dypt, og deretter puster ut gradvis. Ved utløpet blir leveren tilgjengelig for palpasjon. Legen undersøker konsistens, størrelse, tilstand av kanten og bunnen. Med svakhet i bukveggen og en signifikant økning i galleblæren, lar den klassiske metoden deg å teste dette organet. Men den utprøvde muskelrammen forstyrrer palpasjon.

For mer informativ palpasjon probing utført med tommelen. Legen legger den på projeksjonen av galleblæren og gjør skyvebevegelser under pusten. Når du inhalerer, kan du føle kanten av galleblæren, og når du er nedsenket i hypokondriumet, kan du vurdere organets konsistens og størrelse.

Palpasjon ligger

Pasienten blir bedt om å ligge på sofaen. Legen sårer galleblæren med tommelen. Palpasjon utføres ved å puste inn når leveren og galleblæren naturlig stiger, og spesialisten er i stand til å trenge inn i dypere under kostyrevennen for å studere tilstanden til organene.

Diagnosen er uinformativ for merket muskelramme i mageområdet, overvekt og alvorlig oppblåsthet. Palpasjon utføres på tom mage eller 2-3 timer etter måltid.

Smertepoeng

Under galpblærens palpasjon legger legen press på spesielle diagnostiske punkter, noe som kan indikere problemer i biliets og mage-tarmkanalens arbeid. Sårhet i visse områder indikerer løpet av den inflammatoriske prosessen, og en forandring i formen, konsistensen og størrelsen på orgelet indikerer tilstedeværelsen av patologiske strukturer eller steiner.

Hovedpinepunktene ligger i den epigastriske regionen og høyre hypokondrium. Ved å se gjennom disse sonene kan du oppdage følgende karakteristiske symptomer:

• Lepene - økt smerte i øyeblikket når legeinnåndingen slår litt på håndflaten av den nedre delen av ribbenene til høyre;
• Obraztsova-Murphy - forekomsten av smertsyndrom når en spesials fingre er nedsenket under riktig hypokondrium;
• Skvirsky - økt smerte under palpasjon på nivået av IX-XI thoracic vertebrae;
• Boas - alvorlig smerte når palpaterer regionen av XII thoracic vertebra, som ofte indikerer utviklingen av akutt cholecystitis;
• Myussi-Georgievsky - forekomsten av akutt skytesmerter når du trykker på punktet, som ligger i den øvre kanten av kragebenet, som indikerer utviklingen av sykdommer i leveren og galleblæren smittsom-inflammatorisk eller neoplastisk;
• Lida - i løpet av galpblærens palpasjon oppdager en spesialist en karakteristisk muskelatrofi i området med riktig hypokondrium, og dette indikerer løpet av kronisk inflammatorisk prosess.

Hver spesialist har sin egen algoritme for galdeblærenes palpasjon. En profesjonell kan bruke ulike teknikker, blant annet å trykke på siden av hånden, penetrerende palpasjon, studere konturene av organene med tommelen. Opplysningene som er mottatt, er ikke nok til å gjøre en nøyaktig diagnose, men det er nødvendig i foreløpig eksamen og eksamen, når en spesialist studerer historien og foretar en foreløpig diagnose.

Avdekket brudd

Under galpens palpasjon kan følgende lidelser oppdages:

• en økning i lever og galleblærenes størrelse;
• smertereaksjon i øyeblikk av trykk på visse punkter;
• opphopning av væske og pus inne i kroppen;
• boble form forandring;
• Tilstedeværelsen av svulster, et stort antall steiner.

På grunn av kroniske sykdommer i gallesystemet forstyrres utløpet av galle, en inflammatorisk reaksjon oppstår. Dette fører til en økning i galleblæren. Påvisning av slike abnormiteter under palpasjon, kan legen mistenke tilstedeværelsen av steiner, dråpe, svulster. I nærvær av en svulst tar blæren en uregelmessig form, har en tett konsistens og klumpete vegger.

Spesiell oppmerksomhet til spesiell smerte ved palpasjon av gallen. Det ser ut mot bakgrunnen av overbelastning av veggene på grunn av galde stagnasjon, akutt og kronisk inflammatorisk prosess, vekst av godartede og ondartede svulster.

Smertefulle triks

For å diagnostisere sykdommer i leveren og galleblæren, bruker spesialister flere teknikker som forårsaker en karakteristisk smertereaksjon. Ved det kan du forstå hvilke problemer pasienten har med galleblæren.

Smerte symptom kera

Legen legger hendene på pasientens mage slik at tuppen av fingrene 2 og 3 ligger i skjæringspunktet mellom ytterkanten av rectus og retten costal buen. Mens innånding beveger legen fingrene under riktig hypokondrium. Ved smerte, diagnostiseres et positivt symptom på Kera.

Smerte symptom Obraztsova-Murphy

For å avgjøre Obraztsov-Murphys symptom, må du legge hånden sammen med rectus abdominis, slik at tommelen er i skjæringspunktet mellom den ytre kanten av rektus og kalkbommen til høyre. Dette punktet kalles galleblæren. Under jevn pust skyver legen tommelen noen få centimeter under høyre ribbe. Deretter må pasienten ta et sakte dypt pust, mens galleblæren hviler mot fingeren. Utseendet av smerte i dette øyeblikk indikerer tilstedeværelsen av et positivt symptom Obraztsova-Murphy.

Smertefullt symptom Grekov-Ortner

Definisjonen av symptomet på Grekov-Ortner brukes også til å diagnostisere eksisterende sykdommer i galleblæren. I en sunn tilstand er smerten ved bruk av disse teknikkene fraværende. For å avgjøre symptomene på Grekov-Ortner, er det nødvendig å utføre bevegelser langs kulebuen. Smerter vises på høyre side av gallestein.

Definisjoner av smerte symptom

For å identifisere symptomene på muskene under palpasjon av galleblæren, er det nødvendig å holde trykket med pekefingeren på punkter over kragebenet, og deretter mellom benene på kivemusklene. Utseendet av smerte gjør det mulig å mistenke brudd på galleblæren.

Vi tilbyr se en video palpasjon av galleblæren og andre organer i mage-tarmkanalen, bruk av ulike teknikker og poeng, som blir brukt under inspeksjonen spesialister.

Palpasjon av galleblæren

Formålet med palpasjon er: 1) palpasjon av galleblæren og 2) definisjonen av patologiske symptomer i hans sykdom.

Palpasjon av galleblæren Obraztsova-Strazhesko. Stillingen til undersøkelsen og undersøkelsen er den samme som ved palpasjon av leveren. Etterforskeren plasserer sin venstre hånd på plass, som ved palpasjon av leveren. Den høyre (palperende) hånden er gitt den første posisjonen for palpasjon: II-V-fingrene er lukket og litt bøyd slik at spissene på II-IV-fingrene er på samme linje. Den er plassert flatt på høyre side av buken i lengderetningen, slik at linjene i fingertuppene er 2 cm under kanten av leveren ved ytre kanten av høyre rektusmuskulatur (figur 5.124).

Etter slik installasjon av palpating hånden får pasienten kommandoen: "Ta pusten", og den palperende hånden stiger samtidig med bukveggen (fold er ikke ferdig). Deretter er kommandoen "Exhale" gitt. Samtidig blir fingrene i den palperende hånden dypt dypt inn i hypokondriet. Da blir kommandoen gitt: "Ta et dypt pust." Palperende fingre forblir nedsenket i bukhulen til slutten av innåndingen. Hvis galleblæren forstørres, faller den ned under innånding, den går rundt fingertrådene, og legen må bestemme form, størrelse, konsistens, forspenning, smerte.

I en sunn person er galleblæren ikke palpabel. Tilstedeværelsen av en forstørret elastisk galleblære (et tegn på Courvosier) er karakteristisk for blokkering av den vanlige gallekanalen ved en svulst i bukspyttkjertelen. Tilstedeværelsen av en tett, klumpet blære er karakteristisk for en neoplasma i galleblærveggen, dens overflod med steiner.

Definisjon av patologiske symptomer: Symptomer på Zakharyin, Vasilenko, Ortner, Kera, Murphy, Mussi er bestemt.

Symptom Zakharyin. Pasienten er i den bakre posisjonen. Legen legger slagverk på overflaten av underlivet ved projeksjon av galleblæren med indeksen eller langfingeren (punktet i skjæringspunktet mellom kanten av den høyre kalkbue og linjen trukket på ytre kanten av høyre rektus abdominis muskel; kanten av den rette rektus abdominis muskel). Hvis pasienten føler smerte mens du gjør det, angi deretter det positive symptomet for Zakharyin.

Symptom Vasilenko. Dette symptomet er definert som den forrige. Forskjellen ligger i det faktum at pasienten blir bedt om å ta pusten før du bruker slagverk. Hvis faget opplever smerte når han taper på galleblæren, ved høyde av innånding, registreres et positivt symptom på Vasilenko.

Symptom Ortner. I stillingen av pasienten som ligger på ryggen, treffer doktoren (middels styrke) med en ulnar kanten av høyre hånd på den høyre kulebollen i galleblæren. Hvis faget opplever smerte, snakker de om Ortners positive symptom.

Symptom Kera. Pasientens stilling ligger på ryggen. Tommelen til høyre hånd er plassert i projeksjonsområdet av galleblæren. Under innånding beveger huden seg nedover, mens utånding, er fingeren dypt nedsenket i bukhulen, og under den etterfølgende dype innånding motstår de å skyve fingeren ut. Hvis dette øker smerte av galleblæren, er symptomet positivt.

Symptom Murphy. Pasienten er i sitteposisjon. Legen ligger bak pasienten. Under utånding er 4 fingre (II-V) av høyre hånd nedsenket i galdeblæren, og under innånding motstår de utkastning. Økt ømhet på inspirasjon indikerer et positivt symptom på Murphy.

Symptom Mussi (høyresidig phrenicus symptom). Indeksfingrene i begge hender gir samtidig trykk mellom beina til høyre og venstre sternocleidomastoid muskel i øvre kant av kragebenet. Et symptom anses positivt hvis det er smerte til høyre, med smerte som noen ganger utstråler til høyre skulder, høyre arm og riktig hypokondrium.

Disse symptomene er karakteristiske for akutt cholecystitis, forverring av kronisk cholecystitis, kolelithiasis.

Ved hjelp av en veldig stille perkusjon, er det mulig å bestemme størrelsen på galleblæren med sin signifikante økning (galdeblærens distensjon under hypokinesi, gallstonesykdom).

Lever og galleblæren. Palpasjon.

Men først en generell kommentar. Noen leger mener at alle disse finesser av palpasjon ikke lenger er nødvendig. Det er jo bare nødvendig å knytte en ultralydssensor til bukveggen, og ikke bare dimensjonene til de indre organene ser ut til skjermen, men også deres indre struktur, tilstedeværelsen av steiner og generelt masse viktig informasjon som leger bare kunne drømme om før. Alt dette er sant, men det er en stor MEN. For å dra nytte av disse maskinvarefordelingene allerede ved første møte med pasienten, er det bare mulig i nødhuset på et stort sykehus. I klinikken må denne studien vente noen dager. Hva kan man si om pasienter som er bedrøvet hjemme, så vel som om hundretusenvis av pasienter som bor i fjerntliggende områder der alle prestasjonene av medisinsk fremgang ennå ikke har nådd? Legen må være klar til å møte pasienten under alle forhold! Forresten, hele prosessen (hvis den er gjort for generell orientering) tar bare ett eller to minutter...

Ofte ser jeg en lege med mange års erfaring, peke en pasients mage med en hånd, en spade, og selvfølgelig ikke å finne noe, beveger seg fra denne fruktfrie (etter hans mening), men av en eller annen grunn obligatorisk trinn til en mer pålitelig, slik det ser ut til, metode - til definisjonen av den nedre kanten av leveren gjennom perkusjon. Hver gang jeg tenker på det: "Dårlig ting, hvor uheldig er du! Du lærte deg ikke til palpasjon av leveren, men det er så lett! ". Og igjen husker jeg med stor takknemlighet, min fantastiske lærer V. A. Kanevsky.

Når det gjelder det populære rådet å bestemme leverens nedre kant ved hjelp av perkusjon, husker vi noen anatomiske fakta. Leveren i sagittalplanet ligner en skarp kile, med spissen vender fremre og nedover. Bare i en betydelig avstand fra kanten av tykkelsen av leveren blir tilstrekkelig til å forårsake en kjedelig slagljud. Hvis det dessuten er nødvendig å ta hensyn til at en endring i lydens lyd må sees på bakgrunn av en høyt tyktarms tympanicum, blir all tvilsomhet klar, man kan til og med si håpløsheten til denne diagnostiske teknikken. Og hvis du ikke er lat og finner kanten av leveren ved hjelp av palpasjon, så vil det sikkert være minst 2-3 cm lavere enn det som vises fra perkussjonsdataene. Derfor bruker jeg ikke personlig perkusjon for dette formålet.

Hvis leveren forstørres med minst to centimeter, kan den nesten alltid følges. Hvordan gjør du det? For den foreløpige orienteringen, legg forsiktig den rette håndflaten på magen i høyre hypokondrium, slik at fingerens retning faller sammen med lengdelegemet, og endene ligger like under kulebuen. Derefter lett dukkert flere ganger i magen litt bøyd spikerfalanxer av II-IV fingre. Hvis leveren stikker ut under kostprisen, vil vi føle en viss motstand, motstand. Straks, til denne følelsen er glemt, flytt palmen til den symmetriske delen av venstre hypokondrium og gjenta samme manøvre. Du vil umiddelbart føle at denne gangen nedsenking er mye lettere, og det er ikke overraskende - her går bare tarmsløyfer eller mage mot fingrene. La oss gå tilbake til høyre hypokondrium, men nå legger vi vår hånd litt lavere (nærmere bekkenet) og trykker lett igjen fingrene i magen. Slike alternative lyse overflatepalpasjon på begge sider i retning fra ribbenbuene ned til bekkenet gjør at du raskt og helt smertefritt kan bestemme den omtrentlige posisjonen til leverens nedre kant: dette er grensen mellom normal og økt motstand. Unødvendig å si, hvis leveren ikke blir forstørret, vil det ikke være noen ekstra motstand i riktig hypokondrium, og høyre og venstre palpasjonsfornemmelser vil være de samme.

Du kan gjøre litt annerledes. La oss forsøke å fordype fingrene, som nettopp beskrevet, rett under den rette kulebuen, og deretter flytte palpasjonsarmen så lavt som mulig inn i høyre iliac-regionen og gjenta denne manøvren igjen. Her, under, vil fingrene tydeligvis ikke møte motstand. Etter å ha akseptert denne siste sensasjonen som en "standard", vil vi gradvis begynne å bevege hånden oppover, mot den ønskede kanten av leveren, hver gang bare litt dipping av fingrene. Så snart neglepalangene ligger på forsiden av leveren, føler vi umiddelbart og tydelig at motstanden har økt.

For å lykkes må fingerens trykk være mykt, delikat, for da kan forskjellen i motstanden til de to tilstøtende delene av bukveggen bli fanget. Ikke trykk fingrene dine veldig dypt; Tvert imot bør nedsenkingens dybde ikke overstige en eller to centimeter. Hvis du trykker på grovt, med all urinen, vil bukveggen nødvendigvis bøye seg, gå ned, uansett hva som ligger under det - en tarmsløyfe fylt med luft eller en tett lever. Palpering i begge tilfeller vil være den samme. Så, mild, mild palpasjon er å foretrekke ikke bare for menneskelige hensyn: det er også mye mer informativt!

Forresten, helst pickpocket foretrekker å stjele i en tykk folkemengde, i et forelsket: han vet veldig godt at mot bakgrunnen av sterkt press er en ekstra lett berøring nesten umerkelig. Det er derfor, hvis den palperende hånden presser sterkt, vil fingrene ikke føle den ekstra enkle bevegelsen av det ønskede organet under dem!

Og nå la oss sjekke oss selv. Sett håndflaten på magen, slik at spikerfalanxene på II-IV-fingrene ligger like under leverenes grense som vi finner og dyp dem igjen i magen, men denne gangen litt dypere. Ved å fikse de neddykkede fingrene, ber vi pasienten å få dypt åndedrag (alle tidligere manøvrer utføres med stille spontan pust). Så snart pasienten på teamet vårt inhalerer, føler vi oss umiddelbart hvordan noe tykt gled under fingrene. For å gjøre denne følelsen mer tydelig, vil vi gjøre en motbevegelse: så snart innåndingen begynner, vil vi raskt skifte fingrene opp til ribbenene sammen med huden; mens fingrene fortsatt skal forbli bøyd og litt nedsenket i magen. Og i løpet av den neste utløpet vil de bøyde neglene falle igjen, men nå ned til bekkenet. Samtidig gir den siste manøvren ofte inntrykk av at fingrene glir fra et eller annet trinn.

De beskrevne teknikkene gjør det enkelt og helt smertefritt å finne kanten av leveren, selv med en veldig tykk abdominalvegg. Hvis kanten oppdaget på denne måten stikker langt ut fra under ribbenene (3-5 cm eller mer), bør den fremre (øvre) overflaten av leveren undersøkes umiddelbart - om den er glatt eller nodulær. Til dette formål vil vi plassere spikerfalanxene av II-IV fingrene på høyre hånd på forsiden av leveren, det vil si mellom kanten som er funnet og kostebollen, og igjen gjøre flere svingbevegelser: mens du inhalerer opp (til ribbenene) og når du puster ut (til bekkenet). Samtidig bør trykket på fingrene også være lavt slik at de ikke kjører de taktile følelsene; fingrene skal bevege seg med huden. Ved å bevege fingrene på denne måten kan vi lett oppdage selv små uregelmessigheter på overflaten av leveren.

Under palpasjon i området av rectus abdominis muskler, er det noen ganger mulig å føle depresjonen på grunn av de transversale senebroene som er karakteristiske for disse musklene. For å finne ut om denne uregelmessigheten i leveren eller bukveggen er det nok å gi pasienten liggende for å øke hodet litt. Magemusklerne vil stramme, og hvis uregelmessigheten forblir, så er den i rektusmuskelen.

Å finne, således kanten av leveren, det vil si dens nedre grense, vil vi da prøve å finne ut av egenskapene til denne kanten - enten det er skarp eller ikke, graden av dens tetthet og følsomhet. For å gjøre dette, bruk flere andre palpation teknikker. Sett spikerfalanxene av II-IV fingrene til høyre hånden rett under den tilsiktede kanten av leveren. Under en stille utånding, forsiktig forsenke de halvbøyde fingrene dypere og fikse dem i denne posisjonen: i de første øyeblikkene av det etterfølgende dype pusten, bør fingrene forbli bevegelsesløse, det vil si noe (men moderat!) Motstand mot bukveggen som allerede begynner å stige. I løpet av denne tiden vil kanten av leveren falle og hvile mot fingrene. hvis bukvegget er flabby og fingrene er dype nok, vil kanten av leveren som beveger seg ned til bekken ligge på neglens overflate av endefalangene. Vanligvis er denne kontakten palpabel, men ikke veldig tydelig. Selv om vi følte det, er det nødvendig etter noen få øyeblikk fra begynnelsen av innåndingen å gjøre en rask ekstensorbevegelse med fingrene og hele børsten (men ikke ta fingrene fra bukets hud!) Og så flytt straks de halvbøyde fingrene oppover mot costalbuen. Resultatet er en bane som ligner en "ridderens trekk" i sjakk. I denne manøvreren, som forresten er veldig enkel og lett, til tross for den tunge beskrivelsen, lever kanten av leveren og fortsetter bevegelsen ned til bekkenet, slik at ved innåndingens slutt blir palmarens overflater (pads) av neglefalangerne på frontflaten lever, like over sin kant. Igjen, under hele manøvreringen, kommer fingrene aldri for en stund fra bukveggen: de forblir nedsenket i magen hele tiden. Bare på slutten er de ikke så dype som i begynnelsen. I tillegg påminner jeg deg igjen om at uten riktig, det vil si dypere enn normalt, men ikke tvunget åndedrett, gir palpasjon av leveren sjelden de ønskede resultatene.

Slippet selv tar bare et øyeblikk, men følelsen er så tydelig at du umiddelbart kan gi en detaljert karakteristikk for leverens kant: skarp eller avrundet, myk eller hard, smertefull eller ikke, jevn eller ujevn. Uansett om vi finner kanten av leveren på denne måten eller ikke, må vi gjøre en omvendt bevegelse: så snart neste utånding begynner, bør du bevege fingrene sammen med huden ned (til bekkenet) og innover. I dette tilfellet er det en følelse av at fingrene, som det var, glir av fra et trinn. Ofte er det bare i denne andre fasen, det er allerede under utløpet at kanten av leveren kan føles.

Naturligvis er det lettest å mestre disse teknikkene under veiledning av en erfaren lege. Akk, den unge legen er ikke alltid heldig i denne forbindelse, men du bør ikke fortvile. I dette tilfellet må du finne det mest passende objektet til opplæringen selv. En kombinasjon av hepatomegali med en ganske tynn og myk bukvegg er nødvendig. Selvfølgelig, under slike forhold, kan leveren og kanten bli probet uten de ovenfor beskrevne manipulasjoner, bare ved "spyd" -metoden. Men en lege som ønsker å lære å palpere for ekte under alle forhold, vil kunne studere teknikken med glidende palpasjon nettopp i en slik forenklet situasjon, siden konstant selvkontroll er mulig her.

Vi vender nå til de diagnostiske konklusjonene som kan gi palpasjon av leveren. I en sunn person er leverkanten heller ikke følt i det hele tatt, eller i det minste går litt ut på høyden av innånding fra under den rette kulebuen. I dette tilfellet er det smertefritt, forsiktig elastisk og litt avrundet. Hvis kanten av leveren stikker ut en tverrfinger eller enda lavere, så er dette et klart avvik fra normen.

Den første tingen å finne ut i dette tilfellet er om leveren faktisk er utvidet, eller om den bare senkes, trykkes ned. Sistnevnte er ofte tilfelle med alvorlig emfysem, fordi med denne sykdommen flater og befinner membranen seg veldig lavt. Her bidrar perkussjonsbestemmelse av leverens øvre kant, som forresten er mye mer pålitelig enn perkusjon av den nedre grensen. Avstanden mellom den palpable nedre kanten av leveren og den øvre (percussion) grensen langs den høyre mid-clavicular-linjen bør ikke overstige 10-12 cm (omtrent palmenes bredde). Hvis leveren er presset av en høyresidig massiv hydrothorax, så vil slagverk ikke naturlig her. Men når leveren bare senkes, beholder kanten sin normale myk-elastisk konsistens, den er smertefri, og det virker ikke mye - maksimalt 3-4 cm. Hvis kanten av leveren stikker betydelig ut - med to eller tre kryssfingre eller mer ingen tvil: leveren er forstørret, det er hepatomegali.

Det er mange grunner til å øke leveren, men i det daglige arbeidet hos den praktiserende lægen bør de første diagnostiske overvejelsene være som følger. Den generelle tilstanden til pasienten er ganske tilfredsstillende (ingen vekttap, magesmerter, gulsott, dyspeptiske klager), leveren blir forstørret moderat (med to eller tre centimeter), marginen er normal og smertefri. I denne situasjonen må du tenke på hjertesvikt, alkoholisme, diabetes. Det er absolutt nødvendig å lete etter milten: økningen vil umiddelbart lede det diagnostiske søket i retning av levercirrhose eller blodsykdommer. Imidlertid er det ganske ofte ingen av de forutsetningene som er nevnt, bekreftet; Leverfunksjonstester og ultralyd er normale. I dette tilfellet kan du midlertidig avstå fra ytterligere, mer tidkrevende og kompleks forskning og begrense deg til å overvåke pasienten.

Leveren forstørres betydelig (med to eller tre kryss og flere fingre). Oftest er dette resultatet av langvarig alvorlig hjertesvikt. Med en så stagnerende indurasjon er kanten av leveren spiss, tett, smertefri. Milten er heller ikke palpabel (oftest), eller utstråler litt fra under venstre kulebue. Andre sjeldnere årsaker er kronisk hepatitt, fettdegenerasjon av leveren på grunnlag av kronisk alkoholisme eller diabetes, og til slutt metastaser av en ondartet tumor (for øvrig er leveren ikke nødvendigvis klumpet). I de tilfellene som er oppført på listen, er milten ikke håndgripelig.

Tvert imot, hvis milten også forstørres, er det diagnostiske søket rettet mot blodsykdommer (kronisk myeloid leukemi, myelofibrose) og levercirrhose. Selvfølgelig er bare de vanligste årsakene til hepatomegali nevnt her, som først og fremst bør tenkes på pasientens underside, som fortsatt er i ferd med direkte fysisk forskning. Resultatene av ekstra laboratorie og instrumentelle metoder kan gi ny mat til diagnostisk tenkning.

På en annen måte må man se etter leveren for store ascites. Legg pasienten på ryggen. La oss ta vår høyre hånd til pasientens høyre hypokondrium og berøre bukveggen med enden av svak bøyde II-IV fingre (mens palmen forblir på vekten og ikke berører mageveggen!). Deretter skyv plutselig abdominalveggen vinkelrett innover og la fingertrådene komme i kontakt med huden. Hvis på dette stedet er det en lever under fingrene, så fra vår push vil den først gå til dybden - den "drukner" og så dukker opp igjen. Det er i øyeblikket da hun går tilbake til startposisjonen at fingrene våre vil føle seg litt svake. På samme sted hvor det ikke er noen leveren bak magen, og bare tarmsløyfer flyter, gir den beskrevne ruskede palpasjonen ikke en slik følelse. Denne resepsjonen ble vist til meg av min lærer, V.A. Kanevsky; han kalte det "popup-fenomenet". Ved gradvis å flytte armen ned fra kostbue til bekkenet og gjentatte skubber, er det mulig å få en omtrentlig ide om graden av leverforstørrelse, selv om det ikke er mulig å sonde på kanten av leveren i ascites.

PALPASJON AV BILARY BUBBLE. Hvis utløpet av galle fra galleblæren er forstyrret, svulmer den, strekker seg og kommer ut fra under kanten av leveren. Da kan du ofte føle det. Med en betydelig økning i galleblæren er definert som en glatt elastisk kropp med en klar avrundet nedre kant (bunnen av boblen). Kroppen hans føles ikke så klar, selv om det ser ut til at den går et eller annet sted dypt inn i, under den rette buen eller, hvis leveren er forstørret, under kanten. Noen ganger øker boblen så mye at det føles som et lite aubergine. I dette tilfellet blir det fortrengt ikke bare under pusten sammen med leveren (kranialt og kaudalt), men det kan til og med beveges med palpating hånden til høyre og venstre. Denne legemet skiller seg fra en forstørret nyre, fordi den med bimanal palpasjon bare føles av forarmen, som ligger på magen, mens den andre palmen, som ligger bak, i lumbalområdet, ikke føler det. Imidlertid er slike store dimensjoner av galleblæren sjeldne.

Oftere kan du bare føle bunnen av boblen, som stikker ut fra leveren en til tre centimeter. Hvis selve leveren i seg selv er forstørret, ofte ved palpasjon av sin forside, kan det oppstå en svak hevelse i nærheten av kanten. Det ser ut til at like under den nedre kanten av leveren er det en liten avrundet kropp, som en plomme, og løfter en ganske tynn tannlignende kant leveren. Kanten i seg selv danner også en liten avrundet kant. For å finne ut om vi bare handler med ujevnheten i leveren, eller hvis dette fremspringet dannes av bunnen av galleblæren, er en teknikk som Dr. AS lærte meg nyttig. Wolfson. Den opprinnelige posisjonen til den palperende hånden er den samme som ved normal palpasjon av leverkanten (palmen flatt på magen, terminal phalanxes av II-IV fingre rett under leverens kant). Nå beveger du den tredje og fjerde fingre fra hverandre, slik at "fremspringet" som interesserer oss, ligger i gapet mellom dem, og vi ber pasienten å få et dypt pust. Hvis dette fremspringet er bunnen av galleblæren, det vil si sfærisk formasjon, da når den inhalerer, når boblen kommer ned, vil denne "ballen" videre bevege fingrene fra hverandre. Hvis det bare er en ujevnhet i leverkanten, vil alle fingrene bare skyves ned til bekkenet, men vi vil ikke føle den ekstra spredningen av den tredje og fjerde fingeren.

Forresten skal det bemerkes at galpblæren i palpasjon ofte viser seg å være ikke i det tradisjonelle "galleblærpunktet", men mye mer lateralt, til høyre for den høyre midklavikulære linjen. Selvfølgelig er galleblæren ikke så ofte som leverkanten, men fortsatt mye oftere enn det ser ut til leger som ikke bruker teknikken til glidende palpasjon. Derfor anbefaler jeg sterkt ikke å angre noen få sekunder og se etter galleblæren i hvert tilfelle når vi antar muligheten for hans sykdom.

Galleblæren er håndgripelig i flere situasjoner. Hvis blæren er smertefull, og hvis sykdommen dessuten er akutt (nylig smerte i riktig hypokondrium, feber), blir diagnosen akutt cholecystitus meget sannsynlig. Hvis blæren er smertefri, må du tenke på kronisk hydropsy av galleblæren, og det er to helt forskjellige alternativer.

En forstørret smertefri galdeblære uten gulsott indikerer en gammel blokkering (med stein) i blærehalsen eller cystisk kanal (ductus cysticus). I dette tilfellet fortsetter gallen fra leveren å strømme inn i tolvfingertarmen, som forventet, langs den vanlige gallekanalen (ductus choledochus) omgå galleblæren, og gulsott forekommer ikke.

Hvis vi finner en smertefri forstørret gallbladder mot bakgrunnen av gulsott, betyr dette at den vanlige gallekanalen er lukket. Denne situasjonen skyldes oftest en svulst i bukspyttkjertelen (Courvosiers symptom). Forresten, hvis du mistenker kreft i bukspyttkjertelen, er det nyttig å feste fonendoskopet til bukveggen i epigastrium i midterlinjen, omtrent på nivået av bukspyttkjertelen. Faktum er at noen ganger kreftfremkallende svulster klemmer en stor arterie som trenger inn i lengden av bukspyttkjertelen, og deretter under systol kan man høre stenotisk støy. Hvis en slik støy oppdages, oppstår spørsmålet hvor det dannes - i den sklerotiske abdominal aorta, eller er det virkelig i bukspyttkjertelen som knuses av en svulst? For å finne ut, flytt fonendoskopets hode til venstre for medianlinjen. Hvis støyen skyldes stenose i bukspyttkjertelen, vil den spre seg langs kurset, det vil si til venstre. Hvis det oppstår støy i aorta, så vil det bare spre seg langs medianlinjen, det vil si langs aorta, og vi vil ikke høre det til høyre og venstre for aorta. Jeg har møtt dette fenomenet flere ganger i min egen praksis.

Til slutt, en annen kommentar. Alle diagnostiske manipulasjoner, som utføres av den behandlende legen med egne hender, gir ikke bare viktig informasjon til ham. I tillegg bidrar hver slik manipulasjon til etablering av sympati og tillit mellom pasienten og legen. Hennes oppførsel overbeviser pasienten bedre enn noe diplom som henger på kontormuren som foran ham ikke er en offisiell i en hvit frakk, men en ekte lege; på det øyeblikk føler han bokstavelig talt med huden at han har falt i varme, dyktige og hyggelige hender...

Forresten, jeg vil bare advare mot palpasjon for arten i håp om at pasienten fortsatt ikke forstår dette. Observasjon og etterretning av våre pasienter er noen ganger bare fantastisk. Her er et minneverdig eksempel fra studietiden i klinisk praktik.

Når Boris Evgenievich Votchal nærmet seg en kardiologisk pasient som jeg overvåket under min professoratturné. Han lyttet hjertelig til hjertet og skulle til neste pasient, men jeg fortalte ham: "B.E., hennes lever er forstørret." Profeten la hånden på magen, gjorde flere palperende bevegelser og sa imponerende: "Ja, leveren er forstørret." Jeg så at han ikke palperer leveren, men jeg forsto at professoren var sliten i slutten av arbeidsdagen, og spørsmålet om leveren ble utvidet, var ikke viktig i dette tilfellet. Jeg ville bare at professoren skulle sjekke palpasjonsdataene mine fordi han visste mye om palpasjon. Så det forårsaket meg bare en liten anger. Men etter omveien, kalte pasienten meg over og hvisket i skuffelse: "N.A., og professoren testet ikke leveren min." Faktisk føler pasientene seg veldig tydelig når kanten av leveren glir forbi legens fingre. Jeg var veldig skamfull over all vår medisin...

Brukt materiale fra boken "Diagnose uten test og helbredelse uten narkotika", M. 2014