Leversykdommer hos barn (del 2)

Typer av leverskade
Laboratorie manifestasjoner av leverskade kan deles inn i to typer:
1) kolestatiske eller obstruktive lesjoner av gallekanaler og
2) hepatocellulær skade eller skade på leverceller.
Imidlertid er det ofte en betydelig overlapping mellom typer skader hos en pasient med leversykdom.

Kolestase kjennetegnes av en akkumulering av forbindelser som ikke kan utskilles på grunn av okklusjon eller obstruksjon av galletreet. Derfor, serumkonsentrasjoner av stoffer (gallepigmenter, enzymer, gallsalter) som vanligvis finnes i galle eller fjernes gjennom galle øker vanligvis med kolestatiske forhold. Alkalisk fosfatase (AP), gamma-glutamyltranspeptidase (GGT) og konjugert bilirubin (alle krever rent galle-tre for eliminering) er vanligvis forhøyet.

Omvendt forårsaker hepatocytnekrose etter et viralt eller giftig leverslag (f.eks. Overdose av acetaminofen eller viral hepatitt) vanligvis en økning i enzymer inneholdt i hepatocytten, som aminotransferaser (ALT og AST). I hepatocellulær sykdom øker serumnivåene av GGT og AP ikke i samme grad som aminotransferasen. Denne forskjellen mellom de to hovedtyper av leverskade er ikke alltid klar. For eksempel fører kolestase til en viss grad av hepatocellulær dysfunksjon på grunn av giftig akkumulering av galle i hepatocytter og biliærtre. I hepatocellulær sykdom forårsaker redusert biliærblodstrøm (slam), som oppstår som følge av hepatocytnekrose, også en liten økning i serumobstruksjonsmarkører (AP, GGT).

De to hovedtyper av leversykdom kan differensieres i de tidlige stadiene av sykdomsprosessen, men oftest diagnostiseres den underliggende typen leversykdom ved å tolke en kombinasjon av kliniske og laboratoriekriterier, inkludert leverbiopsi. Dette gjelder spesielt for nyfødte og spedbarn som har den høyeste avtale mellom typer leverskade. Det er viktigst å gjenkjenne tilstedeværelsen av kolestase hos pasienter i denne aldersgruppen, selv i premature babyer som har gulsott etter 14 dager i livet, krever vurdering. Tabell 7 viser målene for en utfaset vurdering av gulsottspedbarn.

Tabell 7.
Målsettinger for faset vurdering av gulsott babyer
Kjenne til kolestase (ukonjugert eller fysiologisk hyperbilirubinemi)
Vurder alvorlighetsgraden av leverskade
Separate spesifikke nosologiske enheter (f.eks. Metabolsk versus virus versus anatomisk)
Differensier biliær atresi fra idiopatisk neonatal hepatitt
Differensiere idiopatisk neonatal hepatitt fra progressiv familiær intrahepatisk kolestase og gallekanalinsuffisiens.

Tabell 8 viser våre anbefalinger for datainnsamling ved evaluering av et spedbarn med mistenkt kolestase. Raskt vurdering er foreslått for spedbarn som kommer til 2 måneder med kolestase for raskt å utelukke biliær atresi.

Tabell 8.
Fased vurdering av spedbarn med mistenkt kolestatisk leversykdom

Bekreft kolestase
- Klinisk vurdering (familiehistorie, fôringshistorie, fysisk undersøkelse)
- Fraksjonering av serum bilirubin og bestemmelse av serumgallsyre nivåer
- Estimere stolenes farge
- Indeks for hepatisk syntetisk funksjon (tid for protrombin og albumin)

Gjenkjenne spesifikke nosologiske enheter.
- Virale og bakterielle kulturer (blod, urin, cerebrospinalvæske)
- Hepatitt B overflateantigen og andre virale og syfilis titre (VDRL) hos utvalgte pasienter i fare
- Metabolisk screening (urinreduserende stoffer, aminosyrer av urin og serum.)
-Tyroksin og skjoldbruskstimulerende hormon
- Alpha 1 anti-trispin fenotype
- Kloridsvette
- Kvalitativ analyse av urin galle syreprofil
- ultralyd

Differensier biliary atresia fra neonatal hepatitt
- Hepatobiliær scintigrafi eller duodenal intubasjon for bilirubininnhold
- Leverbiopsi

Leverfunksjonstester
Siden leveren har en stor funksjonell reserve, er unormale laboratoriefunn ofte den eneste manifestasjonen av åpen hepatisk sykdom og kan forekomme lenge før åpenbare kliniske manifestasjoner. I det vanlige scenariet foreskriver en lege som mistenker leversykdom "Leverfunksjonstester (LFT-funksjonsspesifikke tester)" for å evaluere leverfunksjonen. Konsekvent å observere disse indikatorene kan du gi informasjon om prognosen, responsen på terapi og graden av dysfunksjon.

Imidlertid er termen LFT ikke helt nøyaktig, siden bare to av parametrene som vanligvis er oppnådd er sanne indikatorer for leverfunksjon - protrombintid (PT) og serumalbuminnivåer - begge måler syntetisk evne. Alle de andre parametrene er i hovedsak indirekte indikatorer på leverfunksjon, og mange av disse indikatorene endrer seg i andre situasjoner enn leversykdom. For eksempel er en økning i aspartataminotransferase (AST) ledsaget av hemolyse av røde blodlegemer, muskelbrudd og bukspyttkjertel sykdom.

Biokjemiske abnormiteter forbundet med leversykdom er ikke begrenset til LFT-abnormiteter. For eksempel foreslår nonketotisk hypoglykemi en defekt i beta-oksidasjon av fettsyrer og produksjon av ketoner. Alvorlig ketose - et sjeldent funn hos spedbarn - kan indikere organisk acidemi, en sykdom av glykogenakkumulering, eller en mangel på neurogenese. En økning i anionsskifte i metabolisk acidose foreslår også organisk syreemi. Hypo- og hypertyreose kan være assosiert med gulsott. Bestemmelse av svetteklorider kan være nødvendig for å utelukke cystisk fibrose. Studier av jern og ferritin er nyttige ved diagnosen neonatal jernakkumuleringssykdom. Bestemme nivåene av gallsyrer i urin og serum bidrar vanligvis til å eliminere muligheten for medfødte sykdommer i gallsyre metabolisme. Urin succinyl aceton nivåer kan indikere tilstedeværelsen av tyrosinemi. Analyse og urinkultur bør alltid oppnås fra ethvert barn med gulsott, siden urosepsi vanligvis er assosiert med konjugert hyperbilirubinemi (f.eks. Urinveisinfeksjon E coli). Anemi og hemolyse kan indikere tilstedeværelsen av en hemolytisk tilstand som er ansvarlig for gulsott (vanligvis ukonjugert) og kan ikke være forbundet med leversykdom.

Av alle laboratorieundersøkelser er bilirubinfraksjonering viktigst.
En sunn moden lever fjerner ukonjugert bilirubin fra blodet og medierer konjugasjonen av ukonjugert bilirubin med to glukuronsyremolekyler. Konjugering av bilirubin omdanner en vesentlig fettoppløselig substans (ukonjugert bilirubin) til en vannløselig substans (konjugert bilirubin) som kan slippes ut i galle- og vannmiljøet. Det er den fettløselige naturen av ukonjugert bilirubin som gjør det mulig å trenge inn i blod-hjernebarrieren og potensielt forårsake kjernefysisk gulsott.

Den fysiologiske gulsott av en nyfødt (hvor nivåene av ukonjugert bilirubin øker) kommer fra umodenheten til glukuronyltransferasesystemet som er ansvarlig for konjugasjonen av bilirubin. Gulsot forbundet med amming (en liten midlertidig bremsing av konjugeringsevnen) er vanligvis et resultat av komponentene i morsmelk.

Med ukonjugert bilirubinemi er det ikke sannsynlig en alvorlig leversykdom, men barnet må kanskje vurderes for mulig hemolyse, medfødte abnormiteter av bilirubinmetabolismen (f.eks. Crigler-Najar type 1 og II) og skjoldbruskdysfunksjon. Ukonjugert hyperbilirubinemi av ekstreme grader kan være forbundet med atomgulsott hos nyfødte.
I nærvær av konjugert (direkte, bundet) bilirubin, bør vurderingen være aggressiv. Serumkonjugert bilirubin over 17 mcmol / l (1 mg / dL) eller over 15% av den totale bilirubinen bør betraktes som unormal og en umiddelbar vurdering bør foretas! Nivåer av ukonjugert bilirubin gjenspeiler overdreven bilirubinproduksjon (f.eks. Som følge av hemolyse) eller forsinket evne til å binde bilirubin. Den konjugerte fraksjonen er assosiert med en alvorlig leversykdom og indikerer kolestase.

Urinanalyse
Urobilinogen dannes som et resultat av nedbrytning av konjugert bilirubin av bakterier tilstede i tarmlumen, og finnes også i urinen. Mesteparten av urobilinogenet skiller seg ut med avføring som coprobilinogen; 20% gjennomgår enterohepatisk resirkulering. Bare en liten del går inn i urinen, men det øker i nærvær av hepatocellulær skade på grunn av redusert leveropptak og resirkulering. Utvilsomt er urin urinoinogen nesten fraværende i nærvær av en obstruktiv prosess, siden mindre bilirubin trenger inn i tarmen og mindre omdannes til urobilinogen. Interessant er delta bilirubin, på grunn av sin kovalente binding til albumin, ikke utskilt i urinen, og har derfor en tendens til å forbli forhøyet i serum i noen tid etter et første kolestatisk slag, siden dets forsvunnelse avhenger av nedbrytningen av albumin -bilubinkomplekset.

Aminotransferaseaktivitet
Nivåene av alaninaminotransferase (ALT) (tidligere kjent som serumglutaminspyruvattransferase - SGPT) og AST (tidligere kjent som serumglutamisk oksaloaksetisk transamin-SGOT) er de mest sensitive studier på hepatocyttnekrolyse. Signifikante økninger i disse enzymer som frigjøres fra skadede hepatocytter indikerer hepatocellulær skade. Litt forstyrrede nivåer kan også være forbundet med kolestatiske prosesser, siden tilbakestrømning eller galdestasis er giftig for hepatocytter. Disse enzymene kataboliserer reversibel overgang av alfa-aminogruppen av aminosyrer av alanin og asparaginsyre til alfa-keto-gruppen av ketoglutarsyre, hvilket fører til dannelse av pyro-druesyre (ALT) og oksaloeddiksyre (AST).

ALT er mer spesifikk for tilstedeværelse av leversykdom, da den bare finnes i lave konsentrasjoner i andre vev (f.eks. I muskler). Tvert imot er AST funnet i høye konsentrasjoner i mange vev, inkludert hjerte- og skjelettmuskulatur, nyrer, bukspyttkjertel og røde blodlegemer. Koezymet til begge enzymer er vitamin B6, slik at støt abnormt lave AST- og ALT-verdier antyder underliggende vitamin B6-mangel.

Generelt aminotransferase indikatorer likevel ikke gi informasjon om de spesifikke diagnoser, men spesielt høye nivåer antyder Levertoksisitet legemidler (f.eks., Acetaminofen dosering), hypoksi / støt og virushepatitt. Disse nivåene har fortsatt ingen prediktiv verdi; pasienter med svært høy unormale frekvenser kan føle seg godt, spesielt når det gjelder acetaminofentoksisitet. Men de er nyttige i å overvåke den kliniske utviklingen av pasienten, for eksempel, gradvis mink AST / ALT indikatorer på en ung pasient som har HAV infeksjon og som ellers føles godt, er en trøstende tegn på at leversykdom forsvinner. Omvendt, minkende mengder AST / ALT i nærvær av tromboplastin (PTT) krymper leveren, noe som øker PT delvis tid og i fravær av klinisk forbedring er et illevarslende tegn. Dette antyder en redusert fungerende hepatocytmasse på grunn av nekrose, noe som reduserte mengden enzymer tilgjengelig for frigjøring i sirkulasjonen.

Nivåer av alkalisk fosfatase (AP)
AP er lokalisert først og fremst i membranen av canaliculi av leverceller, derfor indikerer et forhøyet AR-nivå i serum vanligvis obstruktiv leversykdom (f.eks. Obstruksjon av galdekanaler). Imidlertid er AR funnet i andre vev, inkludert bein, nyre og tynntarm. Høye nivåer av AR er vanligvis funnet hos barn i perioder med akselerert vekst, for eksempel pubertalvoksstiger. Spesielt høye nivåer bør føre til et øye på den mulige patologien til beinene (f.eks. Rickets), spesielt hvis en økning i AR ikke er forbundet med en økning i GGT. Hvis nivåene av det siste enzymet også er forhøyede, er det ikke sannsynlig at det er knoglesykdom. Denne enkle observasjonen reduserer behovet for fraksjonering av AR-verdier i individuelle isoenzymer for å bestemme den eksakte kilden til økningen. For eksempel kan sink-koenzym-AP - stadig lave nivåer av AR bety lave serumnivåer av sink.

Serum og urin galle syrer
Produksjonsprosessen og transporten som oppstår i leveren (gallesyresyntese, konjugering og sekresjon) opprettholder kolesterolnivåer, underletter strømmen av galle og gir overflateaktive vaskemiddelmolekyler som fremmer intestinal absorpsjon av lipider. Korrekt funksjon av dette systemet fremmer en balanse mellom absorpsjon av gallsyrer fra tarmen og opptaket av hepatocytter. I fravær av ileal endringer (f.eks. Tarm, Crohns sykdom), er serumgalle av gallsyrer en pålitelig indikator på integriteten til den enterohepatiske sirkulasjonen.

Selv om gallsyre i serum fortsatt ikke gir spesifikk informasjon om hvilken type leversykdom som er tilstede, er de forhøyet hos pasienter med enten akutt eller kronisk leversykdom, hos hvem bilirubinnivåer fortsatt kan være normale. Endringer i serumnivåer av gallsyrer kan ikke bare være kvantitative, men også kvalitative. I visse sykdommer akkumuleres "atypiske" gallsyrer, som for eksempel litokolsyre, i stedet for de normale choliske og chenodeoksykoliske syrer. Tolkning av forhøyede serumnivåer av gallesyrer nyfødte og småbarn komplisert ved den relative "fizilogicheskogo kolestase", som kan føre til forhøyede nivåer av serumgallesyrer, selv hos friske spedbarn. Imidlertid er den spesifikke gallesyremetabolisme defekter forbundet med kolestase eller på grunn av utilstrekkelig produksjon av normale trofisk og koleretisk gallesyrer eller overproduksjon av hepatotoksiske gallesyre. Nøyaktig identifisering av forløpene av metabolitter gjør det mulig å identifisere spesifikke medfødte sykdommer i metabolismen av gallsyrer. Med nyere teknologiske fremskritt som det hurtige atom bombardmnet - massespektrometri (rask atombombardementmassespektrometri), er det mulig å foreta en rask analyse av urinprøver fra personer med mistanke om spesifikke gallsyreforstyrrelser og for å identifisere spesielle medfødte sykdommer i gallsyremetabolismen, slik som svikt -beta-hydroksysteroid dehydrogenase / isomerase og mangel på delta-4-3-oksosteriod-5-beta-reduktase, som manifesterer seg som alvorlig leversykdom.

Gamma-glutamyltransferase (GGT)
GGT - funnet i epitelet av den lille gallekanalen, så vel som inne i hepatocytene; i bukspyttkjertelen, milten, hjernen, brystkjertlene, tynntarm og spesielt i nyrene. Derfor indikerer en økning i serum-GGT ikke spesifikt leversykdom.

Siden GGT-nivåer fremdeles ikke er forhøyet hos individer med ben- eller intestinale abnormiteter, er et slikt funn spesielt nyttig for å identifisere opprinnelsen til forhøyede AR-nivåer. GGT-verdier (som AR) endres med alder, laboratoriet må bruke aldersmessige referanseverdier. For eksempel kan det tilsynelatende høye GGT-nivået i et nyfødt ikke være unormalt; lignende indikatorer i denne aldersgruppen er vanligvis opptil 8 ganger høyere enn de som observeres hos voksne. Endelig kan GGT-indikatorer økes som respons på ulike farmakologiske metoder, som for eksempel antikonvulsiva midler, så klinikeren trenger å vite om pasientens eksponering for legemidler i nyere tid.

albumin
Reduserte serumnivåer av albumin, som er syntetisert i den grove endoplasmatiske retikulum av friske hepatocytter kan medføre en redusert produksjon på grunn av nedsatt leverfunksjon etter leversykdom. Imidlertid er lav albuminkonsentrasjon en senere manifestasjon i leversykdom. Når det er tilgjengelig, forårsaker det mistanke om kronisk sykdom. Det er ingen tvil om at en kraftig nedgang i albumin hos en pasient med langtidssykdom er spesielt alarmerende, selv om en slik reduksjon hos pasienter med ascites bare kan reflektere en endring i totalfordelingen.

ammoniakk
Ammoniakkproduksjon skjer som følge av virkningen av kolonbakterier på proteiner i kosten, og leveren spiller en viktig rolle i eliminering. Utvilsomt, en dårlig fungerende leveren katter fortsatt ikke ammoniakk. Hyperammonemi og encefalopati er klassiske manifestasjoner av leversvikt, det er en labil korrelasjon mellom encefalopati og serum ammoniakknivåer (med mindre en prøve blir oppnådd i en sultstilstand og raskt transporteres til laboratoriet på is - forhøyede ammoniakknivåer kan oppnås).

Prothrombintid (PT)
Utviklingen av koagulasjonsfaktorer II, VII, IX og X avhenger av tilstrekkelig inntak av vitamin K (personer med underernæring er i fare). Siden det er et fettløselige vitamin, er vitamin K-mangel vanlig blant personer med obstruktiv leversykdom, i hvilken gallsyrer fortsatt ikke når tarmene. PT er derfor tiden som kreves for protrombin (faktor II) for å bli trombin, vanligvis økt i nærvær av galdeobstruksjon. RT kan også forsterkes ved å ha en ekte hepatocellulær sykdom. En dårlig fungerende lever kan ikke utføre gamma-karboksylering av de ovennevnte faktorene i leveren på tross av tilstedeværelsen av vitamin K. Dette er grunnlaget for parenteral administrering av (ikke-muntlig) vitamin K til pasienter med forhøyede PT-indekser. Hvis denne terapien korrigerer PT-verdien, er leverfunksjonen sannsynligvis innenfor normal rekkevidde, og mangelfullheten er mest sannsynlig på grunn av obstruksjon. Derfor er det nyttig å måle PT-verdien etter administrering av vitamin K.

Et av de første trinnene i evaluering av nyfødt med kolestase er å måle PT / PTT og administrere vitamin K. Ubehandlet hypoprothrombinemi kan føre til spontan blødning og intrakranial blødning.

Sporelementer og vitaminrelaterte lidelser
Kobber akkumuleres i leveren under kolestase, siden den utskilles primært gjennom galle. Det er mulig at samspillet mellom kobber, et prooksidant som genererer frie radikaler og en lever som allerede er påvirket av kolestase (i nærvær av antioksidantutslipp, slik glutation og vitamin E), bidrar videre til den allerede eksisterende leverskade.

Mangan utskilles også primært gjennom biliærsystemet, og kan derfor akkumuleres i leveren og forårsake hepatotoksisitet. Av denne grunn reduserer eller stopper vi manganavskudd i løsninger for fullstendig parenteral ernæring som brukes til pasienter med leversykdom.

Aluminium frigjøres også ved galdeutskillelse og er hepatotoksisk i store doser. Kolestase kan føre til akkumulering i leveren.

Fettløselige vitaminer (A, D, E og K) absorberes alle på grunn av tilstrekkelig hepatisk sekresjon av gallsyrer til tarmlumen. Når gallsyrer ikke utskilles i tarmen, oppstår malabsorpsjon av fettløselige vitaminer. Dessuten krever esterne av vitamin A og E hydrolyse før absorpsjon, og avhengig av gallsyrer, intestinal esterase katalyse av denne reaksjon. Følgelig reduseres absorpsjonen av vitaminer A og E ytterligere hos pasienter med kolestase. Leveren er også ansvarlig for en av hydroksyleringsstrinnene som trengs for å metabolisere vitamin D til aktiv form. Utvilsomt reduserer nedsatt leverfunksjon vanligvis vitamin D-nivå, og rickets er vanlig blant barn med kolestase.

BAKGRUND OG HISTOPATHOLOGI AV LIVER OG BILIARY TRACT
Abdominal ultrasonografi -
relativt billig, lett å bære og vanligvis kan gjennomføres uten å sedere pasienten. Den lar deg måle leverens størrelse for å bekrefte endringer i leverstrukturen og tilstedeværelsen av cystiske eller ikke-cystiske parechimatøse lesjoner. Choledoch cyster og steiner kan detekteres med en nøyaktighet på 95%. Ultrasonografi er også nyttig som en screeningsmetode for volumlesjoner i leveren og dilaterte gallekanaler. Til slutt, det bekrefter også fraværet av galleblæren, noe som kan tyde på forekomst av galde atresi.

Cholescintigrafi -
avslører unormaliteter i leverfangst, så vel som parenkymiske konsentrerings- og utskillelsesevner. Imaging med kolefiliske radiomerkede atomer av N-substituert iminodiacetat (IDA), merket med technetium-99, som diisopropyl-IDA (DISIDA) eller paraisopropyl-IDA (PIPIDA), brukes til å undersøke barn med leversykdom. Disse radiomerkede atomer konsentrerer seg inne i gallen, og gir dermed et bilde av strømmen av galle, selv i nærvær av uttalt kolestase. Utseendet til et merket atom i tarmregionen etter 24 timer utelukker faktisk biliær atresi, men omvendt er ikke sant. Faktisk kan fraværet av et merket atom i tarmene ikke utgjøre en obstruktiv mangel, men heller en parenkymal smertefull prosess hvor fangst eller konsentrasjon av det merkede atom er dårlig. For å lette galleflyten får pasienter ofte fenobarbital (5 mg / kg per dag, delt i 2 daglige doser) i 3-5 dager før de blir skannet. Fenobarbital letter strømmen av galle ved å indusere bestemte leverenzymer hos spedbarn med umodne systemer av leverenzymer, men i fravær av andre anomalier.

Generelt er det ikke avgjørende for radionuklidekskretisk skanning for vurdering av neonatal kolestase. Denne tidkrevende prosessen kan potensielt forsinke diagnosen. Videre har den høye falsk-positive (dvs. ingen utskillelse) og falsk-negativ (dvs. klar utskillelse av det merkede atom) indikatorer (minst 10%) og er ikke veldig effektivt når serum bilirubinnivåene er forhøyet. Perkutan leverbiopsi bør aldri forsinkes av hensyn til radionuklidskanninger.

Beregnet tomografi (CT) og magnetisk resonans imaging (MR)
Disse to metodene er sjelden nødvendig som førstegangsmetoder ved diagnose av leversykdom hos barn. Imidlertid kan de være nyttige i bestemte situasjoner. En CT-skanning av leveren kan avsløre forekomster av glykogen, jern og lipider i leveren parenchyma og kan tydelig identifisere og karakterisere nye vekst i leveren. Imidlertid er CT dyrere og teknisk vanskeligere hos spedbarn enn ultralyd, og pasienten er utsatt for ioniserende stråling. MR har tilsvarende følsomhet overfor CT ved å gjenkjenne kjemiske forskjeller i vev og detektere svulster og infiltrater uten injeksjon av kontrastmiddel eller pasient eksponering for ioniserende stråling. MRI er imidlertid dyrere og kan ikke brukes til å oppdage kalsiumavsetninger eller hos pasienter med implanterte metallinnretninger.

Perkutan leverbiopsi -
kardinal metode for raskt å komme til diagnosen, som ligger til grunn for leversykdommen. En rask, sikker og effektiv metode krever vanligvis ikke pasienten å være i operasjonen eller på sykehus om natten. Det histologiske bildet av leveren kan undersøkes; glykogen, kobber, jern og andre komponenter i leveren vev kan kvantifiseres. Patologer kan avgjøre om det er noen akkumulasjonsforstyrrelse: Bekreft tilstedeværelsen av Wilsons sykdom (kobberakkumulering), glykogenakkumuleringssykdom eller neonatal jernakkumuleringssykdom, samt mange andre patologiske forhold. Det histologiske bildet av vevet gir nyttig informasjon om graden av fibrose eller tilstedeværelsen av cirrose og lar deg diagnostisere biliær atresi, neonatal hepatitt, medfødt hepatisk fibrose og alfa-1-antitrypsinmangel. Det har blitt rapportert at perkutan leverbiopsi kan gi en nøyaktig diagnose av biliær atresi hos 94-97% av alle tilfeller, og eliminerer dermed risikoen for å utsette et barn med kolestase forårsaket av en intrahepatisk gallkanalmangel til unødvendig kirurgi.

REDUKSJON
AIH - autoimmun hepatitt
ALT - Alanin Aminotransferase
AR - alkalisk fosfatase
AST-aspartataminotransferase
GGT - Gamma glutamyl transpeptidase
HAV - hepatitt A-virus
HVB - Hepatitt B-virus
HCV - hepatitt C-virus
HDV - hepatitt D virus
HEV - hepatitt E virus
LFT - leverfunksjonstest
RT - protrombintid
PTT - deltidstromboplastin

Obstruksjon av galdeveiene

Innholdet

Generell informasjon

Obstruksjon av galdeveiene er en blokkering av galdekanaler, hvorav galde strømmer fra leveren inn i galleblæren og tynntarmen.

årsaker

Galle er et væske som dannes i leveren. Den inneholder kolesterol, gallsalter og metabolske produkter som bilirubin. Gallsalter hjelper kroppen å bryte ned fett. Fra leveren kommer gallen inn i galleblæren gjennom gallekanalene, her samler den seg. Etter å ha spist, kommer galle inn i tynntarmen.

Når gallekanaler er blokkert, akkumuleres galle i leveren, og gulsott utvikler seg i blodet på grunn av en økning i nivået av bilirubin (gul farging av huden).

Mulige årsaker til galdeobstruksjon:

Vanlige gallekanalcyster
Hovne lymfeknuter i portens port
gallestein
Inflammasjon av gallekanalene
Innsnevringen av galdekanalen på grunn av dannelsen av arrvev
Skader på galdekanalen under operasjoner på galleblæren
Tumorer av gallekanaler og bukspyttkjertel
Metastaser av svulster i galdeveien
Infiltrering av lever og galle kanaler av parasitter - lamblia

Risikofaktorer for sykdom inkluderer:

Tilstedeværelsen i sykdomshistorien av gallestein, kronisk pankreatitt eller kreft i bukspyttkjertelen
Abdominal traumer
Nylig operasjon på galdeveiene
Kreft i galdesystemet i fortiden (for eksempel kreft i galdekanaler)

Hos personer med svekket immunforsvar kan obstruksjon også skyldes infeksjon.

symptomer

Smerter i øvre høyre hjørne av magen
Mørk urin
feber
kløe
Gulsott (isterisk farging av huden)
Kvalme og oppkast
Kalsium misfarging

diagnostikk

En lege eller sykepleier vil undersøke deg og din mage.

Følgende blodprøveresultater kan indikere mulig obstruksjon:

Økt bilirubin
Økt alkalisk fosfatase
Økende leverenzymer

For å identifisere mulig hindring av galgenkanalen kan følgende undersøkelser foreskrives:

Abdominal ultralyd
CT-skanning av bukorganene
Endoskopisk retrograd Cholangiopancreatography (ERCP)
Perkutan transhepatisk kolangiografi (CHCG)
Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)

Obstruksjon av galdekanalen kan også påvirke resultatene av følgende undersøkelser:

Innholdet av amylase i blodet
Radionuklid Gallbladder Scan
Blod lipase
Prothrombintid (PV)
Urin bilirubin innhold

behandling

Målet med behandlingen er å eliminere hindringen. Sten kan fjernes gjennom endoskopet under en ERCP.

I noen tilfeller kan det være nødvendig med kirurgi for å eliminere hindringen. Hvis blokkering skyldes stein i galleblæren, blir de vanligvis fjernet. Hvis du mistenker en infeksjon, kan legen din foreskrive antibiotika for deg.

Hvis hindringen er forårsaket av kreft, kan kanalen utvides. Denne prosedyren kalles endoskopisk eller perkutan (utført gjennom huden ved siden av leveren) dilatasjon. For å sikre drenering i kanalen kan det plasseres et spesielt rør.

outlook

Hvis hindringen ikke er løst, kan det føre til livstruende infeksjoner og farlig akkumulering av bilirubin.

Langvarig hindring kan føre til kronisk leversykdom. De fleste hindringer kan elimineres med endoskopi eller kirurgi. Når en blokkering forårsaket av kreft, er prognosen vanligvis verre.

Mulige komplikasjoner

Hvis det ikke er behandlet, kan det oppstå komplikasjoner som infeksjoner, sepsis og leversykdommer, som for eksempel bilkirurgi.

Når du trenger å se en lege

Kontakt legen din hvis du oppdager en endring i fargen på urin og avføring eller gulsott.

forebygging

Vær oppmerksom på risikofaktorene dine, så det blir lettere for deg å gjennomgå rettidig diagnose og behandling i tilfelle blokkering av galdekanalen. Det finnes ingen metoder for forebygging av galdeveisobstruksjon.

Ikke-alkoholholdig fettsleversykdom og kronisk obstruktiv lungesykdom: Er det grunnlag for kombinasjon av comorbiditet? (litteraturvurdering) Teksten til en vitenskapelig artikkel om spesialitet "Medisin og helse"

Annotasjon av en vitenskapelig artikkel om medisin og folkehelse, forfatteren av et vitenskapelig arbeid er Galina Bykova, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Tuev

De viktigste aspektene ved epidemiologi av sykdommer som alkoholfri fettleversykdom (NAFLD) og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOL), utbredt i befolkningen, hvor forekomsten øker jevnt, vurderes. Teorier om utviklingen av disse nosologiene til både innenlandske og utenlandske forfattere presenteres. Ved analysering av litteraturdataene identifiserte vi vanlige patogenesekoblinger av de fremlagte sykdommene, som systemisk betennelse og oksidativt stress, og i studier av utenlandske forfattere ble også effekten av NAFLD på respiratorisk funksjon observert. For tiden har det kombinerte kurset NAFLD og COPD ikke blitt studert nok, noe som krever videre forskning.

Beslektede emner innen medisinsk og helseforskning, forfatteren av det vitenskapelige arbeidet er Galina Bykova, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Tuev,

NONALCOHOLIC FATTY HEPATIC DISEASE OG CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE: ER DET EN BASIS FOR KOMORBIDITET? (gjennomgang av litteratur)

De grunnleggende aspektene ved epidemiologi av leversykdom (NAFHD) og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOL) er epidemiologi som den er utbredt. Dette er hvor oppfatningen fra både nasjonale og utenlandske forfattere presenteres. Det har blitt vist at det har blitt vist at det har blitt vist at det har blitt vist at det har blitt vist. Foreløpig trenger det tilknyttede kurset av NAFHD og COPD videre studier.

Tekst av vitenskapelig arbeid på temaet "Ikke-alkoholholdig fettleversykdom og kronisk obstruktiv lungesykdom: Er det grunnlag for kombinasjon av comorbiditet? (litteratur gjennomgang) "

NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE OG CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE: ER DET EN BASE FOR KOMORBIDITET? (REVISJON AV LITERATUR)

G.A. Bykova *, O.V. Khlynova, A.V. Tuev

Perm State Medical University. Akademiker E. A. Wagner, Perm, Russland

NONALCOHOLIC FATTY HEPATIC DISEASE OG CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE: ER DET EN BASIS FOR KOMORBIDITET? (REVISJON AV LITERATUR)

G. A. Bykova, O. V. Khlynova, A. V. Tuev

Perm State Medical University oppkalt etter E. A. Wagner, Perm, Russland

Nøkkelord. Ikke-alkoholholdig fettsykdomssykdom, kronisk obstruktiv lungesykdom, komorbiditet.

[Bykova G. A. (* kontaktperson) - praktikant ved Institutt for sykehusbehandling; O. Khlynova - Leger i medisinsk vitenskap, professor ved Institutt for sykehusterapi; Tuev A. V. - Leger i medisinsk vitenskap, professor, leder av Institutt for sykehusterapi].

Det blir mer og mer tydelig at ikke-alkoholholdig fettleverssykdom (NAFLD) og ikke-alkoholisk sagestoheshtit (NASH) er hovedårsakene til leversykdom i vestlige land. Utbredelsen av leverstatose har doblet seg de siste 20 årene, mens utbredelsen av andre kroniske leversykdommer forblir stabil eller til og med redusert [22]. Ifølge Verdens Journal of Gastroenterology, i 2013, er NAFLD anerkjent som den vanligste leversykdommen i verden [14].

Begrepene "ikke-alkoholholdig fettleversykdom" og "ikke-alkoholisk steatohepta-tit" ble vurdert som uavhengige nosologiske enheter først i 1980, da J. Ludwig et al. beskriver de morfologiske endringene i leveren, karakteristisk for alkoholskader, hos personer som ikke bruker alkohol i hepatotoksiske doser [6]. I dag vurderes to fenotyper av fettsykdom: NAFLD (som en enkel steatosis uten å skade hepatocytter) og NASH, noe som signifikant øker risikoen for utvikling av fibrose, levercirrhose, leversvikt og hepatocellulært karcinom. Begge fenotyper kan ha et progressivt kurs - fra steatosis (akkumulering av triglyserider i mer enn 5% hepatocytter) eller NASH (steatosis + inflammasjon) til levercirrhose [6, 7].

Så, ifølge definisjonen, innebærer NAFLD utvikling av en patologisk prosess i fravær av alkoholmisbruk. Imidlertid er den nøyaktige definisjonen av den hepatotoksiske dosen fortsatt ikke helt klar. I den vitenskapelige litteraturen om problemet med ikke-alkoholholdig fettdegenerasjon av leveren, varierer verdien av den hepatotoksiske alkoholdosen fra 1 alkoholenhet (ca. 10 gram etanol per dose) til 40 gram etanol per dag [5, 7]. For tiden, den amerikanske Gastroenterological Association (AGA - American gastroenterological associa-

I anbefalingene foreslår denne anbefalingen i klinisk praksis at drikke mer enn 21 alkoholenheter for menn og mer enn 14 enheter for kvinner i gjennomsnitt per uke er viktig og vurdere muligheten for alkoholskader i leveren. En alkoholenhet finnes i ca 250 ml øl (styrke

4,8%), 100 ml tørrvin (12%), 70 ml fortynnet vin (18%) og 30 ml sterke drikker (40%) [7, 10].

For å estimere forekomsten av NAFLD, må enkelte funksjoner vurderes. Nøyaktigheten av diagnosen avhenger av metodene for å vurdere intracellulær lipidakkumulering, alkoholbruk og kriterier for å bestemme grensen mellom "normal" bruk og alkoholmisbruk [5, 7, 19].

Ifølge Verdens journal for gastroenterologi, 2012, er dødeligheten fra NAFLD i befolkningen 0,2%, fra steatohepatitt - 16-6,8%. Hos pasienter med leverstatatose observeres en overgang i NASH hos 10-20% av tilfellene, i cirrhose - 0-4% i 10-20 års oppfølging. Overgang av steatohepatitt til skrumplever forekommer i 5-8% etter 5 års observasjon, i 3-15% etter 10-20 år. Hepatocellulær karsinom utvikler seg i 2-5% av de observert per år [24]. Utbredelsen av NAFLD blant overvektige pasienter er 40-90%, i den generelle befolkningen i Europa - 20-30%, i vestlige land - 20-40%, og i USA - 27-34% [21]. I Saudi-Arabia ble tegn på leverfedme detektert hos 10% av pasientene som ble undersøkt under leveren CT [13]. Dette problemet ble undersøkt av iranske forskere: utbredelsen av NASH, ifølge deres data, var

2,9%, med risikofaktorene som mannlig kjønn, urban livsstil, økt kroppsmasseindeks og fedme [21]. Ifølge en biopsi utført hos 437 pasienter i Brasil, ble det oppdaget isolert steatose i 42% av tilfellene, steatohepatitt i 58% og i 27% av dem fibrose. skrumplever vyyav-

15,4%, hepatocellulært karcinom - 0,7% [13].

I Russland i 2007 ble det gjennomført en åpen multisenter randomisert prospektiv studie - observasjon DIREG_L_01903. Denne studien ga omfattende informasjon om epidemiologi av NAFLD i Russland [4]. Fra 25. mars til 26. november 2007 ble 30.787 pasienter undersøkt i 208 forskningssteder i Russland som søkte på polykliniske leger. I løpet av denne perioden ble alle pasienter som inkluderte i studien, uavhengig av årsaken til å søke medisinsk hjelp, utsatt for lever ultralyd, kliniske og biokjemiske blodprøver. Demografiske og antropometriske indikatorer på fagene (alder, kjønn, sosial status) ble samlet og analysert. Når man samler historien, ble det lagt vekt på sammenhengende sykdommer og forhold som ble identifisert før inkludering i studieprogrammet (kardiovaskulære sykdommer, unntatt arteriell hypertensjon, dyslipidemi, diabetes mellitus, overgangsalder, leversykdom). Bruken av alkoholholdige drikkevarer fortjente spesiell oppmerksomhet, derfor undersøkte undersøkelsen mengden og typen alkoholholdige drikker, deres kvantitative alkoholinnhold. Ved undersøkelse ble det påvist tegn på leverskade (telangiektasi - 6,7%, ikterichnost sclera - 5,7%, palmar erytem - 2,2%, fladrende håndskjelv -1,2%). Videre, under perkusjon og palpasjon ble leverens størrelse vurdert. Hepatomegali ble påvist hos 11,9% av pasientene. I laboratorieundersøkelsen ble følgende indikatorer tatt i betraktning: aktiviteten av ALaT, ASaT, gamma-glutamyltranspeptidase, glukose, kolesterol, triglyserider, protrombintid, blodplateantal, IB8-antistoffer og ICS-antistoffer. En abdominal ultralydundersøkelse av parenchymaen og leverstørrelsen og bukspyttkjertelen

kjertel, diameteren av portalen og miltårene [4, 7].

På grunnlag av anamnese ble laboratorietester og lever ultralyd, pasienter diagnostisert med NAFLD. Gitt det store antallet pasienter ble leverbiopsi ikke utført. Som et resultat ble NAFLD påvist hos 26,1% av pasientene, blant annet ble cirrose påvist hos 3% av pasientene, steatose - i 79,9%, steatohepatitt - i 17,1%. I aldersgruppen opp til 48 år ble denne diagnosen registrert hos 15% av pasientene; i aldersgruppen på 48 år - hos 37,4% av pasientene. Ifølge studien ble betydningen av alle analyserte risikofaktorer etablert, den vanligste forekomsten: forekomsten av arteriell hypertensjon, dyslipidemi, abnormt kolesterol og abdominal fedme. For hver risikofaktor var andelen pasienter med fet leversykdom høyere enn andelen pasienter med samme risikofaktor i hele pasienten som inkluderte i analysen [4, 7].

Analyse av resultatene av denne studien viste at NAFLD er preget av høy prevalens blant Russlands befolkning. Hos de fleste pasienter, asymptomatisk eller asymptomatisk. Deteksjon av sykdommen skjer ved en tilfeldighet med ultralyd og en økning i transaminaseaktivitet under undersøkelse av pasienter som på tidspunktet for behandlingen ikke presenterer noen klager relatert til leverpatologi [4, 5, 7].

Gitt økt forekomst fortsetter NAFLD-mekanismene å bli aktivt undersøkt. På linjene av murine hepatocytter III-7 og Jer3B ble data oppnådd om noen av mulighetene for å blokkere apoptose indusert ved akkumulering av mettede frie fettsyrer (NSLC). Et overskudd av NSLC forårsaker endoplasmisk-ski retikulær stress, som er preget av skade og ødeleggelse av plasmamembranretikulumproteiner.

Fragmenter av den ødelagte membran-initierte apoptose [9, 16].

Det er kjent at en viss rolle i patogenesen av alkoholfri leverdystrofi skyldes oksidativt stress [22]. Derfor kan mangelen på syntese av enzymer antioksidant beskyttelse også føre til steatosis. Hos pasienter med biopsi-bekreftet NAFLD ble polymorfismen av MTP-493 G / T-genet som koder for triglyseridbærerproteinet i svært lavt densitets apolipoproteiner studert. Inferioriteten av dette proteinet fører til svekket fjerning av overskytende lipider fra leverceller og hepatostatisk [20].

Insulinresistens (IR), oksidativt stress og den inflammatoriske prosessen anses fortsatt å være viktige patogenetiske mekanismer i NAFLD. For å beskrive patogenesen av sykdommen har teorien om "multiple hits" (multi-hit) blitt foreslått. Brudd på følsomheten til celler til insulin fører til overdreven absorpsjon av hepatocytene til de frigjorte frie fettsyrene og dannelsen av steato for "første streik". På bakgrunn av steatosis og dannelsen av reaktive oksygenformer på grunn av komplekse interaksjoner mellom immunsystemets celler, makrofager, hepatocytter, er dette den andre fasen - "flere andre slag", steatose blir transformert til steatohepatitt og videre til ikke-alkoholisk levercirrhose [6, 7].

Hele prosessen med biokjemiske endringer stammer fra IR. Tap av insulinfølsomhet av hormonavhengige vev fører til ubalanse av lipidmetabolismen. Enzymer som bryter ned triglyserider i fettvev, aktiveres, og de frigjorte fettsyrene akkumuleres i leveren. I hepatocytter er beta-oksidasjon blokkert, slik at leverenzymsystemet ikke er i stand til å metabolisere deres overskytende. Lipid vacuoles - lever steatosis dannes [5, 7].

Årsakene og mekanismene til steatohepatitt er ikke fullt ut forstått. Kanskje den kombinerte effekten av oksidativt stress, celleskader og betennelse fører til denne tilstanden. Like viktig er tilstedeværelsen av polymorfisme av gener som regulerer immunforsvaret [18].

En ny markør for utviklingen av NAFLD, fibroblastvekstfaktor 21, har også blitt foreslått, noe som øker i denne sykdommen og korrelerer med nivået av triglyserider [3].

Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOL) er i sin tur en forebyggbar og behandlingsbar sykdom kjennetegnet ved vedvarende luftstrømningsbegrensning, som vanligvis utvikler seg og er forbundet med en uttalt kronisk inflammatorisk respons av lungene til virkningen av patogene partikler eller gasser. I en rekke pasienter kan eksacerbasjoner og comorbiditeter, inkludert kardiovaskulærsystemet, gastrointestinale kanaler, påvirke den totale alvorlighetsgraden av KOL [15].

For tiden er COPD et globalt problem. I noen land i verden er prevalensen svært høy (over 20% i Chile), i andre er det mindre (ca 6% i Mexico). Årsakene til denne variabiliteten er forskjeller i hvordan mennesker lever, deres oppførsel og kontakt med ulike skadelige stoffer [11, 15].

En av de globale studiene (BOLD-prosjektet) ga en unik mulighet til å estimere utbredelsen av KOL med standardiserte spørreskjemaer og lungefunksjonstester i populasjoner over 40 år i både utviklede og utviklingsland. Dermed var forekomsten av KOL siden stadium II blant personer over 40 år gammel 10,1 ± 4,8%, inkludert for menn - 11,8 ± 7,9% og for kvinner - 8,5 ± 5,8% [ 2]. Ifølge epidemien

I studien var forekomsten av KOL i Samara-regionen (beboere 30 år og eldre) i totalprøven 14,5% (18,7% blant menn, 11,2% blant kvinner). Ifølge resultatene fra en annen russisk studie gjennomført i Irkutsk-regionen, forekommer sykdommen hos personer over 18 år blant urbane befolkningen i 3,1% av tilfellene og blant landbefolkningen - 6,6%. Det ble også observert at forekomsten av obstruktiv lungepatologi øker med alderen, noe som bekreftes av resultatene av denne studien. I alderen fra 50 til 69 år var utbredelsen blant menn som bodde i byen 10,1%, 22,6% blant landets innbyggere. Dessuten ble nesten hver andre mann over 70 år som bodde i landlige områder, diagnostisert med KOLS [1, 11].

Ifølge WHO er COPD den fjerde ledende dødsårsaken i verden. Om lag 2,75 millioner mennesker dør av det årlig, som er 4,8% av alle dødsårsaker. I Europa varierer dødeligheten betydelig: fra 0,2 per 100 000 innbyggere i Hellas, Sverige, Island og Norge til 80 per 100 000 i Ukraina og Romania [11, 15].

Mellom 1990 og 2000 ble dødeligheten fra kardiovaskulære sykdommer generelt og fra slag redusert med henholdsvis 19,9 og 6,9%, mens dødeligheten fra KOL økte med 25,5%. En særlig markert økning i dødeligheten observeres blant kvinner [1, 11]. Samtidig er prediktorer for dødelighet hos pasienter med denne patologien faktorer som alvorlighetsgraden av bronkialobstruksjon, næringsstatus (kroppsmasseindeks), fysisk utholdenhet i henhold til en test med 6 minutters gange og alvorlighetsgraden av kortpustethet, hyppighet og alvorlighetsgrad av eksacerbasjoner, pulmonal hypertensjon [11, 23 ].

De patogenetiske koblingene til KOL blir også studert, og for denne sykdommen, en økning i antall

trofiler, makrofager og T-lymfocytter (spesielt CD8 +) i forskjellige deler av luftveiene og lungene. En slik økning skyldes økt rekruttering, økt overlevelse og / eller aktivering. Makrofager spiller sannsynligvis en regulerende rolle i betennelse i KOL, ved å frigjøre mediatorer som tumor nekrosefaktor, interleukin-8 (IL-8) og leukotrien B4, som bidrar til nøytrofil inflammasjon. T-lymfocytter er fortsatt ikke fullt ut forstått. Epitelceller i luftveiene og alveolene er viktige kilder til inflammatoriske mediatorer. Effekten av nitrogendioxyd (NO, ozon (O3), diesel-eksosgasser på epitelceller, som det ble demonstrert i et forsøk med friske frivillige, fører til en kraftig syntese og frigjøring av proinflammatoriske mediatorer, inkludert eikosanoider, cytokiner og adhesjonsmolekyler [1, 15].

Den systemiske inflammatoriske responsen er et relativt nytt konsept hos pasienter med KOL, som bekreftes av en hyppig forekommende økning i nivået av inflammatoriske markører i perifert blod (C-reaktivt protein, fibrinogen, leukocytter, proinflammatoriske cytokiner: tumor nekrosefaktor, IL-2p, IL-6, IL -8, chemo-kins). De eksakte mekanismer for systemisk betennelse er ikke godt forstått. Det antas at forholdet mellom lokal (dvs. bronkopulmonal) og systemisk betennelse oppnås på flere måter:

1) frigjøring av stressinducerte cytokiner og frie radikaler fra bronkokulært system til systemisk sirkulasjon;

2) aktivering av perifere blodleukocytter eller stamceller i benmargen; 3) benmarg og leverstimulering med proinflammatoriske mediatorer frigjort av inflammatoriske og strukturelle celler [1].

Hovedkilden til oksidanter (frie radikaler) hos pasienter med KOL er

Camping sigarett (tobakk) røyk: i ett åndsrør av røyk inneholder 1015 frie radikaler, og 1 g tobaks tjære inneholder 1018 frie radikaler. I tillegg øker tobaksrøyk tilstrømning og aktivering av nøytrofiler og makrofager, som er hovedkilden til endogen oksidasjonsproduksjon. Oksidantspenning, dvs. utskillelse av en for stor mengde frie radikaler i luftveiene, har en kraftig skadelig effekt på alle strukturelle komponenter i lungen, noe som fører til irreversible forandringer i lungeparenkymen, luftveiene, lungekarrene. Frie radikaler fører til en reduksjon i syntesen av elastin og kollagen, forstyrrer strukturen av andre komponenter i den ekstracellulære matrisen, slik som hyaluron. Endelig aktiverer oksidativt stress produksjonen av transkripsjonsfaktor n-kV, som er ansvarlig for å øke uttrykket av gener som er ansvarlig for syntesen av tumor nekrosefaktor-a, IL-8 og andre pro-inflammatoriske proteiner, som fører til en økning i inflammatorisk respons [1, 11, 15].

Et sentralt sted i patogenesen av KOL er en ubalanse av "proteinase-antiproteinase". Ubalanse oppstår som følge av økt produksjon eller aktivitet av proteinaser, og som et resultat av inaktivering eller reduksjon i produksjonen av antiproteinaser. Ofte er proteinase-antiproteinase-ubalansen en konsekvens av inhalasjonsinducert betennelse. Så, makrofager, nøytrofiler og epitelceller utskiller en hel kombinasjon av proteinaser. De er i stand til å ødelegge elastin, så vel som kollagen, en annen viktig del av den alveolære veggen [1].

Dermed er NAFLD og COPD ganske ofte diagnostisert sykdommer, hvor forekomsten, samt dødeligheten på grunn av deres årsak, øker jevnt. Det er derfor interessant å vurdere begge sykdommene gjennom

prisme av komorbiditet. Videre har spørsmålet om det kombinerte løpet av en rekke patogenetisk relaterte og ikke-relaterte patologier fått økende oppmerksomhet nylig [9, 10].

Så i COPD og NAFLD ville det trolig være mulig å isolere vanlig patogenese - oksidativt stress og systemisk betennelse: for eksempel tobakkrøyk utløser dannelsen av frie radikaler, som går inn i systemisk sirkulasjon og kan utløse leverskade. I tillegg stimulerer proinflammatoriske mediatorer av nøytrofiler, syntetisert når de er skadet av frie radikaler, leverceller.

I de senere år har pasienter med KOL med metabolsk syndrom blitt preget, karakteristiske kriteriene er: abdominal fedme, økte triglyseridkonsentrasjoner i blodet, dyslipidemi ved atherogen type, økt glukose- eller insulinresistens, protrombotiske og pro-inflammatoriske tilstander, endoteldysfunksjon og tendensen til aterosklerotisk vaskulær sykdom, og øker konsentrasjonen av C-reaktivt protein. Dyslipidemi, insulinresistens, pro-inflammatoriske tilstander er også risikofaktorer for utviklingen av NAFLD. Blant pasienter som tilhører denne fenotypen, er det en høy forekomst av kardiovaskulære sykdommer, spesielt arteriell hypertensjon (denne kliniske formen for KOL er mer vanlig i den kvinnelige befolkningen) [12].

I tillegg, ifølge S.D. Podimova, er kronisk svekkende sykdommer (kreft etc.), så vel som kongestiv hjertesvikt, lungesykdommer og kronisk respiratorisk svikt ofte ledsaget av fett hepatose [8].

Kombinasjonen av NAFLD og pulmonal patologi, inkludert KOL, forstås ikke godt. En gruppe forfattere i 2012 gjennomførte en studie om studiet av funksjonen

ekstern respirasjon hos pasienter med ikke-alkoholisk fettdegenerasjon av leveren, etablert ved ultralyd. Studien involverte 2119 koreanere i alderen 30 til 75 år. Hos pasienter med fet leversykdom er nivået av vitalitet i lungene og det tvungen ekspiratoriske volumet på 1 s lavere sammenlignet med kontrollgruppen. Indikatorer for åndedrettsfunksjonen reduseres gradvis i henhold til graden av levervekt [17]. Det ble også bemerket at NAFLD er assosiert med økt risiko for kardiovaskulære sykdommer og insulinresistens, og den funksjonelle aktiviteten i luftveiene kan forsterke utviklingen og forverringen av kardiovaskulære sykdommer og metabolsk syndrom.

Studien av funksjonene i kombinert patologi av KOL og NAFLD er også viktig på grunn av at risikoen for død øker med en økning i antall tilknyttede sykdommer og ikke avhenger av FEV1-verdien [11] hos pasienter med KOL.

Dermed tror vi at spørsmålet om å studere denne komorbiditeten er relevant, lovende og vil ha praktisk og teoretisk betydning i klinikken for interne sykdommer.

1. Avdeev S. N. Kronisk obstruktiv lungesykdom. M.: Atmosfære 2010; 160

2. Globalt initiativ for kronisk obstruktiv lungesykdom. Global strategi for diagnostisering, behandling og forebygging av kronisk obstruktiv lungesykdom (revidert 2008); per. fra engelsk ved ed. A. S. Belevsky. M.: Russisk respiratorisk samfunn 2008; 80.

3. Drapkina O. M, Smirin V. I, Ivashkin V. T. Ikke-alkoholholdig fettleverssykdom - et moderne syn på problemet. Deltakende lege 2010; 5: 57-61.

4. Drapkina O. M, Gatsolaeva D. S, Ivashkin V. T. Ikke-alkoholholdig fettsleversykdom som en komponent i metabolsk syndrom. Russiske medisinske nyheter 2010; 2: 72-78.

5. Ivashkin V. T., Drapkina O. M. Anbefalinger for diagnose og behandling av ikke-alkoholholdig fettlever leversykdom. M.: Vitenskapelig råd for terapi av Russland 2012; 12.

6. Pavlov H, Glushenkov D, Vorobyev A, Nikonov E, Ivashkin B. Diagnose av alkoholfri fettsleversykdom ved bruk av ikke-invasive screeningsmetoder for befolkningen. Doktor 2010; 12: 13-19.

7. Pankiv V. I. Diabetes mellitus type 2 og ikke-alkoholholdig fett leversykdom. Effekter av metformin. Internasjonal Endokrinologisk Journal 2013; 5 (53), tilgjengelig på http: //www.mif-ua.com/archi-ve/article/36883.

8. Podymova S.D. Leversykdom: en guide. M.: Medisin 2005; 410-426.

9. Khlynova O.V., Kokarovtseva L.V., Beresne-va L.N., Kachina A.A. Hva er sykdommene i sivilisasjonen for kardiovaskulærsystemet farlig? Bulletin of the Perm Scientific Center for URO of RAMS 2012; 3-4: 4-10.

10. Khlynova O. V, Tuev A. V, Beresneva L. N, Agafonov A. V. Problemet med comorbiditet av arteriell hypertensjon og syrerelaterte sykdommer. Terapeutisk arkiv 2013; 85: 101-106.

11. Chuchalin A. G., Aisanov Z. R., Avdeev S. N., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N. Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. Federal kliniske retningslinjer for diagnostisering og behandling av kronisk obstruktiv sykdom lungene. Russisk Respiratory Society 2014; tilgjengelig på http: //pulmonology.ru/publi-cations/guide.php.

12. Chuchalin A. G. Kronisk obstruktiv lungesykdom og tilhørende sykdommer. Pulmonology 2008; 2: 5-13.

13. Bellentani S, Scaglioli F, Marino M., Bedogni G. Epidemiologi av ikke-alkoholholdig fettlever leversykdom. Dig Dis 2010; 28: 155-161.

14. Chalasani N, Younossi Z, Lavine J. W. et al. The American College of Gastroenterology, og den amerikanske Gastroenterological Association. Hepatologi 2012; 26: 202-208.

15. Globalt initiativ for obstruktiv lungesykdom, Global strategi for kronisk obstruktiv lungesykdom 2014, Globalt initiativ for opphavsrettslig kronisk obstruktiv lungesykdom, MCR VISION, 2014.

16. Ibrahim S. H, Akazawa Y., Cazanave S.C., Bronk S.F., Elmi NA, Werneburg NW, Bil-ladeau D. D, Gores GJ Glycogen synthase kinase-3 (GSK-3) inhibering av hepatocyt lipoapoptosis. J. Hepatol. i 2011; 54 (4): 765-772.

17. Jung D. H, Shim J. Y, Lee H. R, Moon B. S, Park B. J, Lee Y. J. Forholdet mellom ikke-alkoholholdig fettsleversykdom og lungefunksjon. Intern medisinsk journal 2012; 42 (5): 541-546.

18. Lewis J. R, Mohanty S. R. Ikke-alkoholholdig fettsleversykdom: en gjennomgang og fordøyelsessykdommer og vitenskap 2010; 55: 560-578.

19. Ikke-alkoholholdig fettleverforening, amerikansk forening for

studie av gastroenterologi, 2012

20. Petta S., Muratore C, Craxi A. Ikke-alkoholholdig fettleverpatogenese: Nåtiden og fremtiden. Dig. Lever Dis. 2009; 41 (9): 615-625.

21. Simonen P, Kotronen A., Hallikainen M, Se-vastianova K, Makkonen J, Hakkarainen A, Lundbom N, Miettinen T. A, Gylling H, Yki-Jarvinen H. Kolesterol syntese og alkoholfrie fet leversykdom uavhengig av fedme. Journal Hepatology 2011; 54 (1): 153-159.

22. Souza O.C.P.M., Tadeu S.J., Cavaleiro A, M. et al. Forening av polymorfismer av gluta-mate-cysteinligase og ikke-alkoholisk fettleversykdom. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2010; 25: 357-361.

23. Tarantino G, Finelli C. Bestem det metabolske syndromet? World Journal of Gastroenterology 2013; 19 (22): 3375-3384.