Syndrom av mekanisk gulsott er et "optisk" faresignal, et av hovedtegnene for obstruksjon av ekstrahepatiske gallekanaler av ulike etiologier. Ofte følger det med følgende sykdommer som krever differensial diagnose: koledokolithiasis, ofte med en "påvirket" stein av en stor duodenal papilla eller stenotisk papillitt; kreft i de ekstrahepatiske gallekanalene (proksimal nivå av lokalisering, hepatocholedochus, distal felles gallekanal); Kreft i galleblæren med overgangen til ekstrahepatiske gallekanaler; kreft i den store duodenale papilla bukspyttkjertelen hode kreft; primær eller metastatisk leverkreft; parasittiske leversykdommer; stenotisk kolangitt, stenose av den store duodenale papillen.
Det finnes to varianter av obstruktiv gulsott: tilbakevendende (vanligvis observert med koledokolithiasis, BDS-stenose, cyster i den vanlige gallekanalen) og gradvis økende intens gulsot (mer karakteristisk for tumorobstruksjon av kanaler, deres arr-strenge, medfødt atresi). Det kan også fortsette uten kolangitt og med kolangitt.
I koledokolithiasis indikerer pasienter tydelig en historie med intens paroksysmal smerte i riktig hypokondrium og epigastrium, med typisk bestråling til høyre skulder, skulderblad og utseendet til ikterichnost sclera og hud.
Det kliniske bildet av kreft i biliopancreatoduodenalzonen består av symptomer forårsaket av selve tumorprosessen, og symptomer forbundet med sekundære effekter forårsaket av tumorens anatomiske forhold til ekskrementarkanaler i leveren, bukspyttkjertelen og tolvfingertarmen. I det kliniske bildet av denne sykdomsgruppen er to faser utbredt: preicteric og gulsott. De mest karakteristiske fysiske tegn på svulster er forstørrelse av leveren og galleblæren, tilstedeværelsen av en palpabel tumor, ascites; i svulster av bare det distale nivået av lokalisering (dvs. under den cystiske kanalen) blir en forstørret smertefri galdeblærer palpert (Courvoisier symptom).
I en laboratorieundersøkelse er det mangel på sterokobilin (eller en signifikant reduksjon i nivået i kvantitativ bestemmelse) i avføring og urobilin i urinen, høy bilirubinemi hovedsakelig på grunn av den direkte fraksjonen av bilirubin, hyperkolesterolemi; en signifikant økning i serum alkalisk fosfatase, mens nivået av transaminaser og andre serum enzymer ikke endres eller øker moderat, endringen i sedimentprøver. Imidlertid avslører disse tegnene, samt fraværet eller kraftig reduksjon i utslipp av bengalrosa 131,1-radiolabel i tarmen, noe som indikerer tilstedeværelsen av kolestase, ikke å avsløre dens intra- og ekstrahepatiske natur og obstruksjonens etiologi.
Metoder for instrumentell diagnostikk: ultralyd undersøkelse (ultralyd); Endoskopiske og røntgenmetoder for forskning og deres kombinasjon: fibrogastroduodenoskopi (FGDS), laparoskopi, kolangioskopi, laparoskopisk cholecystokolangiografi, transdermal transhepatisk kolangiografi (HCHHG), endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (RHPG)) avslapping duodenografi; radionuklidstudie; Beregnet tomografi (CT); angiografi (AH).
Terapeutisk og diagnostisk taktikk for obstruktiv gulsott av tumoropprinnelse
- Hovedradikaloperasjonen i pankreatoduodenal kreft er pankreatoduodenal reseksjon (PDR). Dekompresjonen av biliære systemet tar det ledende stedet i preoperativ forberedelse av pasienter med obstruktiv gulsott av tumorgenese, som er den første fasen i to-trinns eliminering av obstruktiv gulsott;
- alle typer palliative operasjoner som er rettet mot å eliminere gulsott, avhengig av det distale eller proximale nivået av lokalisering av obstruksjon av den ekstrahepatiske galdeveien er delt inn i 2 grupper:
- med unresectable svulster med distal nivå av lokalisering (kreft i den distale felles galdekanalen, hoved duodenal papilla og bukspyttkjertelen), utføres cholecysto-anastomose (operasjon ND Monastyrsky);
- Ved det proksimale nivået av tumor lokalisering, samtidig som patenen til den distale felles galdekanalen opprettholdes, er operasjonens valg omanalysering av en av de lobar leverkanaler med etablering av latent ("lost") eller gjennom transhepatisk drenering.
Bruken av kjemoterapi og strålingsteknikker kan forbedre utfallet av behandling av pasienter med pankreatoduodenale svulster komplisert av obstruktiv gulsott.
Terapeutisk og diagnostisk taktikk for obstruktiv gulsott av ikke-tumor-opprinnelse
- For å oppnå rettidig og fullstendig informasjon om sykdommens art, årsakene og nivået av obstruksjon av galdekanaler, er det nødvendig å vurdere tilstanden til hepatobiliære organer og pankreatoduodenale organer ved å bruke ikke-invasive forskningsmetoder (ultralyd, CT) og kombinere dem med RCPG, og Om nødvendig, bruk CHCHHG eller laparoskopisk cholecystocholangiography og radioisotopforskningsmetoder;
- Behandlingstaktikk for komplikasjon av kalkholdig cholecystit med mekanisk gulsott bør være to trinn og bestå av:
a) i første fase i fullstendig eliminering av kolestase og cholemia ved endoskopisk papillosinkterotomi og nasobiliær drenering eller utførelse av perkutan transhepatisk kolangiostomi og i noen tilfeller en kombinasjon av disse metodene;
b) andre behandlingsstadiet, som startes etter dekompresjon av galdekanaler og eliminering av cholemia, bør bestå i å utføre en operasjon, hvis omfang i tilfeller av effektivitet av endoskopiske og røntgen endobiliære terapeutiske metoder vanligvis er begrenset til kolecystektomi;
- med ineffektiviteten til endoskopiske og røntgen endobiliære behandlingsmetoder eller umuligheten av deres bruk, bør pasienter med progressiv obstruktiv gulsott opereres senest 3-5 dager fra sykehusinnleggelsestidspunktet;
- når du utfører en operasjon i "høyden" av gulsott, er det nødvendig å bekrefte den preoperative diagnosen med resultatene av intraoperativ kolangiografi og avføling av de ekstrahepatiske gallekanaler og, avhengig av sykdommens etablerte natur, å utføre kirurgi i mengden adekvat patologi. Denne supraduodenale koledokotomien og transduodenal papillofinkterotomi, som bør foretrekkes ved stangulert stein og cikatricial stenose av den store duodenale papillen, bør fullføres ved å tømme galdekanaler gjennom stumpen av den cystiske kanalen (ifølge Holsted, Pikovsky eller Keru, A.V. Supraduodenal koledokoduodenostomi bør brukes til flere koledokolithiasis og en utvidet strenge av den distale felles galdekanalen;
- Ved mekanisk gulsott som utvikles på bakgrunn av akutt cholecystitus, bør behandlingstaktikken bestemmes av arten av galleblærens betennelse, alvorlighetsgraden av purulent forgiftning og graden av spredning av peritonitt. Med det kliniske bildet av gangrenøs cholecystitis og utbredt peritonitt, er pasienter utsatt for akutt kirurgi, hvor mengden av inngrep i galdeveien bestemmes i henhold til resultatene av intraoperativ kolangiografi. Hos pasienter med katarrale og flegmonøse former for akutt cholecystit, som oppstår uten peritonitt, er det mulig å lindre den inflammatoriske prosessen ved hjelp av laparoskopisk cholecystostomi og etter 1-2 dager endoskopisk papillotomi eller nasobiliær drenering. I disse former for akutt cholecystit hos pasienter med høy operasjonell risiko kan endoskopiske terapeutiske tiltak være et alternativ til kirurgi;
- Tilstedeværelsen av divertikula i regionen av den store papillen i tolvfingertarmen, som bryter patenen til den distale felles galdekanalen, dikterer nødvendigheten av å påføre supraduodenale koledokompleksanastomoser;
- Adenomer og polypper i regionen av den store duodenale papillen skal fjernes under papillosinkterotomi eller ved papillektomi med suturering av munnene i den vanlige gallekanalen og bukspyttkjertelen i tarmvegget;
- Kirurgisk behandling av hepatokoledokuscyster eller flere cystiske utvidelser av de intrahepatiske gallekanaler (Caroli's sykdom) krever en individuell tilnærming i hvert enkelt tilfelle og bør utføres i spesialiserte avdelinger; Koledokocystodigestiv anastomose utføres oftere etter eksisisjon av frie sider av cysteveggen i kombinasjon med papillosfinerotomi; i tilfelle fullstendig utskjæring av den hepatochoidale cysten, er det mer hensiktsmessig å forlate en del av veggen med munnene til de innstrømmende lobarkanaler for å unngå etterfølgende arrdannelse av biliodigestivefistler med liten diameter;
- hos pasienter med cicatricial strenge og utvendige fistler av galdekanaler, er hovedtypen av korrigerende inngrep rekonstruktiv-restorative operasjoner, hvorav de beste resultatene oppnås etter påføring av en bred (2-2,5 cm diameter) biliodigestiv anastomose med små endrede gallekanalvegger; når det er umulig å skape en bred anastomose under infiltrative endringer rundt den proksimale fistulous passasjen, tyver de på å skape en biliodigestiv anastomose på rammevannet. De gunstigste betingelsene for korrigering av strenge og fistler av galdekanaler faller i 3-6 måned fra det øyeblikk de oppstår. Tidspunktet for rammevannet i området av den opprettede fistelen eller rekanalisert stricture må være minst 2-2,5 år;
- Plastikkirurgi for strenge av hepatocholedochus er den mest komplette metoden for korreksjon, men betingelsene for å utføre slike inngrep er sjeldne; De er mulige med en ustrenget stricture (0,5-1 cm), i henhold til diameteren av de øvre og nedre gallekanalene, og fraværet av uttalt ar-spesifikke og inflammatoriske forandringer i de omkringliggende vevene.
Hva er mekanisk gulsott og metoder for å håndtere det
årsaker
Mange har lurt på hvorfor mekanisk gulsott dukker opp.
De vanligste årsakene til denne sykdommen hos nyfødte og voksne er:
- Krefttumorer. Patogenesen av gulsot er bestemt i følgende tilfeller:
- i kreft i galleblæren, dens kanaler og veier;
- i leverkreft med metastase;
- kreft i bukspyttkjertelen;
- med gastrisk kreft i lokal form.
I tilfelle kreft hos et organ blir diagnosen obstruktiv gulsott av tumoropprinnelse gjort.
- Dannelsen av steiner i galleblæren. De er i stand til å danne både i selve organet og i gallekanalene. Som et resultat danner stein en kraftig hindring for den normale strømmen av galle. De skader veggene i ekskretjonskanalen, danner arr. Denne grunnen er ikke typisk for nyfødte.
- Pankreatitt. Det kan være årsaken til mekanisk gulsott at dets pseudotumor danner når patogenesen av sykdommen ligger i betennelsen i bukspyttkjertelen og dens sterke volumøkning. Konsekvensen av dette er obstruksjonen av orgelhodet til den normale strømmen av galle.
- Degenerative endringer og betennelse i den store duodenale papillen. Denne patologien finnes hos både voksne og nyfødte.
- Medfødte patologier av gallekanalene. Eksperter står ofte overfor dette problemet hos nyfødte.
- Tumor Klatskina.
- Sykdommer i leverenes port.
- Mirritzi syndrom.
- Hevelse i bukspyttkjertelen.
- Cholangitis.
- Tumor i bukspyttkjertelen. Kan oppstå som følge av funksjonsfeil i kroppen både hos voksne og hos nyfødte.
symptomer
Det kliniske bildet av sykdommen er avhengig av patogenesen og årsakene til gulsott.
- Farger av huden, sclera og slimhinner i gul. Dette symptomet er karakteristisk for både voksne og nyfødte, det kan vises bratt eller gradvis. Etter en viss tid, gulsot reduseres og øker igjen, og noen ganger varer lenge.
- Kløende hud. Dens patogenese er akkumulering i huden av gallepigmenter. Ofte øker dette symptomet om natten.
- Økning i kroppstemperatur til febrile enheter. Dette symptomet indikerer en inflammatorisk prosess som er tilstede i kroppen. Det kan indikere en degenerativ forandring i galleblæren og et forstørret pankreatisk hode.
- Urin er malt i en lys rik farge, som minner om øl. Stolen blir mye lettere og nesten misfarget. Slike tegn er karakteristisk for nyfødte og voksne.
- Et hyppig tilhørende symptom er smerte i riktig hypokondrium. Som regel er det karakteristisk for kolelithiasis og er representert ved skarpe spasmodiske angrep. I tilfelle når bukspyttkjertelen er forstørret, kan smerten være helvetesild.
- Dyspeptiske lidelser. De kan følge gulsott når det gjelder pankreatitt, forstørret pankreatisk hode og inflammatoriske sykdommer i fordøyelsessystemet. Det er lignende symptomer som diaré og oppblåsthet, men ikke på grunn av økt gassdannelse, men på grunn av væskeakkumulering.
- Emosjonell utmattelse, redusert ytelse, tretthet.
- Redusert kroppsvekt på bakgrunn av redusert appetitt.
- Symptom Courvoisier. Dette er en signifikant økning i gallbladderstørrelsen.
diagnostikk
Diagnosen er rettet mot å identifisere årsaken til sykdommen og inkluderer:
- Visuell inspeksjon, palpasjon og perkusjon av bukveggen hos nyfødte og voksne. Denne metoden for diagnose utføres for å bestemme økningen i leveren, bukspyttkjertelen og hodet, galleblæren. Dette er en av metodene for differensial diagnose. Palpasjon kan være et symptom på Kurvoise. Det indikerer smerte og betennelse i galleblæren. Påfør metodene til Ortner og Murphy, som avslører ømhet i leveren.
- Konsulterende spesialister. I noen tilfeller, for å bekrefte differensialdiagnosen, kan det være nødvendig å undersøke nyfødte og voksne med følgende spesialister:
- kirurg;
- endokrinolog;
- urolog;
- nefrogog.
Etter differensialdiagnosen sendes pasienten til maskinvare-, instrument- og laboratorieforskningsmetoder.
- Blodprøver. Mekanisk gulsott hos nyfødte kjennetegnes av en økning i bilirubin og alkalisk fosfatase i den biokjemiske blodprøven. Det samme tegnet er karakteristisk for alle aldersgrupper.
En blodprøve er en nødvendig diagnostisk metode, fordi med det kan du allerede lage en foreløpig diagnose og velge retning for videre forskning. Biokjemisk analyse av blod kan avsløre nivået av AST og ALT. Ved patologiske forandringer i leveren vil disse enzymene bli forbedret.
Fullstendig blodtelling avslører tilstedeværelsen i kroppen av en patologisk inflammatorisk prosess, så vel som mulig blodtap. Dette vil bli indikert ved nivået av røde blodlegemer og hemoglobin.
Bestemmelsen av blodsukker kan avsløre patologiske forandringer i bukspyttkjertelen og utviklingen av diabetes. Alle blodprøver er strengt på en tom mage.
behandling
Valget av terapi for obstruktiv gulsott avhenger av årsaken til årsaken til utviklingen og sykdomsforløpet. Som regel utføres det av flere spesialister på sykehuset. Behandlingen er basert på differensialdiagnostikk og maskinvareforskning av kroppen.
Narkotika terapi
Det er rettet mot fjerning av akutte symptomer og inkluderer:
- Anti-inflammatoriske stoffer. Deres bruk er hensiktsmessig når gulsott skyldes forstyrrelser i galleblæren, bukspyttkjertelen, i tilfelle en svulst og hevelse i hodet og andre fordøyelsesorganer. Legemidler kan foreskrives i tablettform, og i form av injeksjoner og droppere.
- Antibakteriell terapi. Det brukes når bakterier blir funnet i kroppen og i blodet som forårsaker betennelses- og degenerative forandringer.
- Antihelminthic behandling. Det er hensiktsmessig når obstruksjon av galdeveiene på grunn av tilstedeværelsen av parasitter i kroppen.
- Enzym og erstatningsterapi. Utført i tilfelle av funksjonsfeil i bukspyttkjertelen med pankreatitt og patologier i organhodet.
- Fjerning av forgiftning. Det er indikert ved eksisterende symptomer. For å gjøre dette, bruk en løsning Gemodez etterfulgt av introduksjonen av diuretika. Terapi utføres for å rense blodet.
- Vitaminbehandling.
- For å gjenopprette leverfunksjonen, er Essentiale brukt. Det administreres intravenøst under streng tilsyn med medisinsk personell.
- Painkillers og antispasmodics. De brukes til å lindre smerter og lindre spasmer av glatte muskler (No-spa).
- Avgiftningsterapi. Passende i tilfeller der obstruktiv gulsott skyldes kolangitt. Brukt medisin Vibramitsin.
- Antihistaminer. Brukes med alvorlig kløe.
Operativ inngrep
Kirurgisk behandling er angitt i de fleste tilfeller. Det tar sikte på å eliminere årsakene til gulsot og inkluderer:
- Gjenopprettelse av gallekanalens åpenhet. Her snakker vi om fjerning av steiner, polypper, cyster, bukspyttkjertel og forskjellige svulster. For patologier av galdekanaler hos nyfødte, er det angitt en nødoperasjon.
- Redusere belastningen på galleblærens vegger og dets kanaler. Det utføres på følgende måter:
- Staging gallbladder drenering for sekresjon;
- drenering av kanalen av galleblæren;
- bukett av gallekanalen.
- Gjenopprettelse av galleblærenes og dets kanalers normale funksjon. Det kan utføres ved å sette sonden i galdeområdet.
- Når patologier av duodenal papilla blir avslørt, utføres papillosinkterotomi. Dette er en endoskopisk kirurgisk prosedyre, hvor den innsnevrede delen er innsnevret.
- Litotripsy med et endoskop. Utført med det formål å slipe eller fullføre fjerning av eksisterende steiner.
- Prosthetikk av utstrømning av galle. Denne behandlingen er indisert for svulstdannelse eller cicatricial deformitet av galdeveien.
- Kolecystektomi. Denne excisionen av hele galleblæren med steiner.
- Når obstruktiv gulsott forårsakes av ondartede neoplasmer, utføres en total reseksjon av det berørte organet sammen med nærliggende lymfeknuter. I kreft i bukspyttkjertelen produserer sin eksisjon.
- Støttende terapi Gjelder i ekstremt alvorlige tilfeller uten pasientens brukbarhet. Dens essens er å skape kunstige veier for galleflyten.
- Riktig ernæring. Det er nødvendig for å fjerne overflødig belastning fra leveren. Måltider inkluderer forbruket av karbohydrater i form av søtt kompott eller te, en stor mengde væske og mat som er rik på plantefiber. Fett, stekt og røkt mat er ikke inkludert. Friske grønnsaker og frukt kan spises alt du vil. Mat er rettet mot kjemiske og mekaniske schazhenie fordøyelseskanaler.
Obstruktiv gulsott er en ekstremt farlig sykdom og indikerer ofte en alvorlig lidelse i et orgel eller hele organismenes funksjon. Hvis en sykdom oppstår, er det nødvendig med en haster konsultasjon med en spesialist. Ofte avhenger prognosen og utfallet av sykdommen på aktualiteten av den tilveiebragte hjelpen.
Mekanisk gulsott av tumorgenese
En viktig komponent i behandlingen av pasienter med obstruktiv gulsott av tumorgenese er resultatet av drenering av perkutane transhepatiske endobiliære inngrep (CERV) under ultralyd og fluoroskopisk kontroll. Komplekset av brukte minimalt invasive teknikker, sammenlignet med tradisjonelle kirurgiske metoder, tillater å løse et bredt spekter av terapeutiske og diagnostiske problemer med relativt lite traumer og et lite antall komplikasjoner. Det naturlige mangfoldet av kliniske situasjoner som fører til utbrudd og utvikling av obstruktiv gulsottssyndrom i onkologisk praksis, bestemmer indikasjonene for å utføre CERV i forskjellige varianter og med forskjellige mål. De ledende kliniske institusjonene har samlet en bred erfaring med transdermale transhepatiske endobiliære inngrep under ultralyd og fluoroskopisk kontroll, deres bruk i klinisk praksis har blitt utarbeidet, og de har til en viss grad blitt rutinemessige [2].
Komplikasjoner etter perkutan endobiliær drenering med obstruktiv gulsot rapporteres i henhold til ulike forfattere hos 2,4-32,7% av pasientene, og fra 0,4 til 13,8% dør [4, 6, 9]. Slike store forskjeller i indeksene av direkte resultater av CHEVEV under ultralyd og fluoroskopisk kontroll indikerer fraværet av en enhetlig tilnærming til taktiske og tekniske aspekter ved disse inngrepene og behovet for å utvikle standardiserte indikasjoner for bruk av bestemte minimalt invasive teknikker. Det anses hensiktsmessig å bestemme sine fordeler og ulemper ved ulike typer kolestase og lokalisering av obstruksjon i galdeveien [3].
Material og metoder
Operasjoner av antegrad perkutan transhepatisk galle i Rostovs forskningsinstitutt for onkologi har blitt utført siden 2004. Praktisk sett, siden begynnelsen av bruk av CERE under ultralyd og fluoroskopisk kontroll under obstruktiv gulsott av tumorgenese, er det utført studier for å optimalisere CER-teknikken og å fastslå rasjonelle ordninger for preoperativ forberedelse og postoperativ behandling av pasienter [7]. I perioden fra 2008 til 2016 ble 1477 antegrade gallefrekvensoperasjoner utført i avdelingen for abdominal onkologi nr. 1 i Rostovforskningens onkologiske institutt, hvorav ekstern perkutan perhepatisk kolangiostomi (CCPD) ble utført i 1094, og galdehalsstenting ble utført hos 383 pasienter. I 369 pasienter ble SCF utført som en andre fase i behandlingen av obstruktiv gulsottssyndrom, hos 14 pasienter ble det gjennomført galdekanalstenting samtidig.
I 95,2% av tilfellene (hos 1041 pasienter) ble ekstern perkutan perhepatisk kolangiostomi utført for ondartede svulster komplisert av mekanisk gulsott. I denne gruppen av pasienter hadde 742 (71,3%) en svulst i periampulær sone (bukspyttkjertelhod, stor duodenal papilla, distal felles gallekanal, tolvfingertarmen), 134 (12,9%) leverkreft og proksimale gallekanaler, 165 (15,9%) - utviklingen av ondartede neoplasmer av andre steder, hovedsakelig kreft i mage, tarm og endetarm, manifestert eller svulstinfiltrasjon av elementer i hepatoduodenal ligament, eller metastatisk lesjon av lymfeknuter av leverporten. Perkutan transhepatisk kolangiostomi for ondartede svulster var den første fasen av kirurgisk behandling i 819 (78,7%) tilfeller av alle observasjoner.
Etterpå i 369 pasienter gjennomgått 369 pasienter stenting av galdekanaler, 242 pasienter gjennomgikk gastropankreatoduodenale reseksjoner og i 208 biliodigestive og (eller) gastroenteroanastomoser ble dannet. I en serie observasjoner, samtidig med dannelsen av en bypass-gastroenteroanastomose, i stedet for å danne en biliodigestiv anastomose ble stenting av galdekanaler utført intraoperativt, eller etter 7-10 dager. etter "åpne" operasjonen. For pasienter med avanserte og metastaserende ondartede svulster var utførelse av CCA det eneste kirurgiske inngrep i 238 (22,9%) tilfeller.
Hos alle pasienter som gjennomgikk galvekanalstenting ble en malign tumor sviktet i 100% tilfelle. I de fleste tilfeller, 307 tilfeller, som representerer 80,6% av alle utført SZHP, bestemt ondartede svulster i bukspyttkjertelen og andre anatomiske strukturer periampulyarnoy sone, 25 (6,6%) tilfellene - leveren karsinom og biliær proksimale. Progresjonen av andre lokaliseringskreft var en indikasjon på oppstart av FGM hos 51 (13,4%) pasienter (Tabell 1).
Typer på påførte perkutane transhepatiske endobiliære inngrep for ondartede svulster
Patologisk prosess som fører til utvikling av obstruktiv gulsottssyndrom
Perkutan transhepatisk kolangiostomi
Gallstamming
ChCHS var den første behandlingsfasen
ChCHS var den eneste behandlingen
Var den andre behandlingsfasen
Periampulær svulst (bukspyttkjertelhode, stor duodenal papilla, distal felles gallekanal, duodenum)
Kreft i leveren og proksimal galdekanal
Progresjon av ondartede svulster fra andre steder (mage, tykktarm og rektum, brystkjertel, lunger)
resultater
Det var teknisk vellykket å utføre ekstern perkutan transhepatisk kolangiostomi under ultralyd og fluoroskopisk kontroll hos alle pasienter. Komplikasjoner av CHChs utviklet hos 7 (0,6%) pasienter, 4 av dem var direkte assosiert med manipulasjonen. I 3 tilfeller ble "lekkasje" diagnostisert, i 1 tilfelle var det en traumatisk skade på leverslangen i leveren med intra abdominal blødning. En laparotomi var nødvendig hos 2 pasienter; i ett tilfelle ble blødningen stoppet ved å blinke leverenes ledd, i den andre ble rehabilitering og drenering av bukhulen utført. Hos 3 pasienter med erosive lesjoner i mageslimhinnen, duodenalsår og proksimale jejunum mot bakgrunnen for uttalt brudd på blodkoaguleringssystemet, ble utviklingen av intensiv gastrointestinal blødning observert. I 2 av dem ble blødningen stoppet konservativt. I 1 pasient, etter å ha utført CCPD, resulterte kraftig blødning i lumen i mage-tarmkanalen i døden mot bakgrunnen av medfødt vaskulær angiodysplasi i tynntarmen.
Komplikasjoner under stenting av galdekanaler ble observert hos 26 pasienter, som utgjorde 6,8%. De vanligste av disse var akutt postoperativ pankreatitt, som utviklet seg hos 15 pasienter. Hos 10 pasienter med høye nivåer av hyperbilirubinemi ble tegn på leversvikt observert ved nivå av leverkoma i klasse II. Etter stenting av galdekanalen døde 1 pasient som hadde kreft i bukspyttkjertelen i hodestad IV og flere benmetastaser. Døden kom fra massiv gastrointestinal blødning på bakgrunn av akutte erosive og ulcerative lesjoner i magen og ekstremt uttalt forbrukskoagulopati, hypokoagulering. I alt, etter å ha utført transdermale transhepatiske endobiliære inngrep under ultralyd og fluoroskopisk kontroll, døde 2 pasienter (Tabell 2). Total postoperativ dødelighet etter CHEV var 0,14%.
Komplikasjoner etter minimalt invasive perkutane transhepatiske endobiliære inngrep
Perkutan transhepatisk kolangiostomi (n = 1094)
Stabilisering av gallekanalene (n = 381)
Akutt gastrointestinal blødning
diskusjon
For tiden har perkutane transhepatiske endobiliære inngrep under ultralyd og fluoroskopisk kontroll blitt en av de mest utbredte, minimalt invasive kirurgiske inngrepene i behandlingen av pasienter med obstruktiv gulsott av tumoropprinnelse. Dette tilrettelegges ved kontinuerlig utvikling av alle komponenter som sikrer evne, tilstrekkelighet og suksess for å gi diagnostisk og terapeutisk hjelp til pasienter i denne kategorien.
Den viktigste faktoren ved å redusere antall komplikasjoner i CHEVA er de tekniske aspektene ved deres gjennomføring [1, 3, 4]. Vi knytter sammen 100% suksessen til ChChS i vårt materiale ved bruk av tilgang til høyre langs midtaksillærlinjen i VI, VII eller VIII-interkostalplassen på Seldinger. Med denne tilgangen blir "angrepsvinkelen" vektoren under punktering rettet parallelt ("langs veien") til høyre lobar gallekanalen. En av de mulige komplikasjonene ved å bruke en slik teknikk for perkutan punktering av galdekanaler er noen ganger passeringen av en punkteringsnål gjennom den nedre kanten av høyre pleural sinus, som er fulle av utviklingen av spesifikke komplikasjoner. I vårt materiale observerte vi ikke lungeskade, hemo- eller biliothorax, og sjelden en mindre pneumothorax som oppsto på grunn av manipulasjoner, krever ingen korreksjon, og vi betraktet det ikke som en komplikasjon.
Utvidelse av teknikkens arsenal CHEVA er uløselig knyttet til etableringen av spesialverktøy i kombinasjon med bruken av nye materialer for produksjonen. Således vurderer vi bruken av et 9 Fr og 12 Fr LLC MIT kateter i stedet for et plast- eller polyuretanskateter i det perkutane dreneringssystemet i CPD 8.5 Fr og 10.2 Fr Dawson-Mueller Dreneringskateter i stedet for et plast- eller polyuretanskateter. Dette dreneringssystemet har et glatt hydrofilt belegg og føres inn i den vanlige gallekanalen med minimal skade på kapsel og parenchyma i leveren, samt gallekanalens vegger. Dreneringsrøret har et godt indre lumen og støtter galleflyten godt. Kinkmotstanden og den robuste låseinnretningen for å feste drenering i galdekanalen øker pasientens komfort.
Bruken av nye materialer har ført til korreksjon av syn på taktikken for behandling av pasienter med svulstobling av galdekanaler. Det vurderes at hvis det er umulig å utføre en radikal operasjon og forventet levetid er mindre enn 3-4 måneder, anbefales det å utføre stenting av galdekanaler etter at CCAF bruker den dannede dreneringskanalen. For lengre perioder med forventet levealder, vises åpen kirurgisk inngrep med dannelsen av en biliodigestiv anastomose, oftest hepaticoenteroanastomose på tarmens slange, isolert i henhold til Ru [10]. Etter vår mening er en slik tilnærming fullt begrunnet i tilfeller av bruk av plaststenter (vi brukte "Plast 12 Fr-stenter med laterale hull" MIT LLC). I perioden med bruk av slike stenter var forholdet mellom antall pasienter utsatt for stenting og dannelsen av bypassanastomoser 1,0: 1,6 (130 stenter, 204 bypass-anastomoser). Når den brukes i den følgende selvekstrahere nikkel-legering, titan stenter termopamyatyu «Hanarosten» vi bemerket forbedring i livskvalitet av pasientene etter ledderstatning ved å redusere antallet komplikasjoner, særlig kolangitt, så vel som redusere smerte på grunn av fravær av ekstrahepatiske strukturer på huden og i subdiaphragmatic plass. Den innvendige diameteren av dreneringen er 8 mm, noe som gjør det mulig å pålite pålitelig i løpet av hele tiden at en slik stent er i galdekanalen. I tilfelle av tette og omfattende tumorer (spesielt ofte i bukspyttkjertelen) og utilstrekkelig ekspansjon av endoprostesen (mindre enn 50% av diameteren) ble det i henhold til kontrollkolangiografien anvendt ballongkoledok. Vi observerte en rekke pasienter med etablerte nikkel-titanstenter i 14-18 måneder. uten komplikasjoner fra endoprotese. I denne forbindelse er det for tiden den eneste indikasjonen for tilstedeværelsen av duodenal stenose eller en høy risiko for forekomsten som en absolutt indikasjon for dannelsen av forskjellige bypass-anastomoser. Etter starten av ved hjelp av formminne avløp, idet forholdet av pasienter som gjennomgår formasjon biliodigestive bypass-anastomoser og stenting, var 1: 4,9 (case 52 omgår observasjon SZHP og 253 henholdsvis).
Det er ingen tvil om at taktiske tilnærminger til bruk av perkutane transhepatiske endobiliære inngrep under ultralyd og fluoroskopisk kontroll ved behandling av obstruktiv gulsott av tumor og ikke-tumorgenese, er forskjellige [8]. Men etter vår mening er det nødvendig å skille blant annet algoritmer for behandling av pasienter, som senere kan utføre radikal kirurgisk inngrep og pasienter med uvirksomme former for svulsten. Så, i vår praksis med ChChS, brukte vi sjelden separert drenering av lobar gallekanaler (ikke mer enn 12 tilfeller med Klatskins svulst). I disse tilfellene ble prosedyren utført enten samtidig eller med et intervall på 4-7 dager. under ett sykehusinnleggelse. Separat drenering av mindre (segmentale og subsegmentale) galdekanaler med flere katetre (mer enn 2) med en utbredt tumorblokk i "porten" av leveren eller flere lesjoner anses å være upassende. Etter vår mening øker risikoen for komplikasjoner av manipulasjonen dramatisk i disse tilfellene, mens effekten av drenering av kanalene på grunn av den hurtige utviklingen av svulsten er meget kortvarig og påvirker ikke varighet og livskvalitet.
I den analyserte perioden, i vår praksis, brukte vi perkutan punktering av galleblæren kun én gang. Dette skyldes det faktum at slike manipulasjoner, som er enklere i utførelsesteknikken, har flere ulemper. De viktigste er hyppig ødem i galdekanalen etter manipulering, en høy sannsynlighet for å stenge galleblæren når svulsten sprer seg til hepatoduodenal leddbånd og manglende evne til å stanse galdekanalene ved hjelp av den tidligere etablerte drenering. Det er også viktig at, ifølge våre tidligere observasjoner, da det utførte perkutan punktering av galleblæren, var det ofte merket smertesyndrom.
Forebygging av komplikasjoner ved utførelse av CHEVA hos pasienter med obstruktiv gulsott, spesielt av tumoropprinnelse, er uløselig knyttet til behovet for å korrigere endogen toksisitet, leverinsuffisiens og forstyrrelser i blodkoaguleringssystemet [3, 5, 6]. Etter vår mening trenger pasienter med indikatorer på et internasjonalt normalisert forhold større enn 2 og en protrombinindeks på mindre enn 40% intensiv preoperativ forberedelse i 5-7 dager. for korrigering av hypokoagulering.
Alle pasienter med en initial hyperbilirubinemi på mer enn 300 μmol / l den første dagen etter utførelse av ekstern perkutan transhepatisk kolangiostomi ble utsatt for gravitasjons terapeutisk plasmautveksling. Noen av dem krevde å gjennomføre 2 og 3 plasmaferese prosedyrer for korreksjon av leversvikt med et intervall på 3-4 dager. Planlagt plasmaferese ble også utført på alle pasienter som skulle utføre en radikal operasjon i fremtiden. Ifølge våre data gjorde dette det mulig å normalisere indeksene for homeostase i 2-3 uker. raskere enn med tradisjonell infusjonsbehandling, reduserer sannsynligheten for svulstprogresjon.
Nesten alle pasienter som gjennomgikk galvekanalstenting hadde hyperamylasemi. Økt blod a-amylase nivåer var mer uttalt og har blitt notert i lengre tid ved bruk av selvopppakning av nikkel-titanstenter. Nesten alle tilfeller av akutt postoperativ pankreatitt, nevnt i postoperativ periode, tilhørte den første fasen av bruk av slike endoprosteser for FSC. Deretter ble det nødvendigvis inkludert i alle postoperative behandlingsregimer hos alle pasienter som gjennomgått galdekanalstenting, sandostatin eller dets analoger, samt proteinasehemmere. Sandostatin ble brukt 0,1 mg subkutant 3 ganger daglig, med en økning i nivået av a-amylase i blodet over 300 U / l, så vel som i tilfeller av ballongkoledok plast, ble en enkeltdose sandostatin økt til 0,3 mg. Denne terapien ble utført i 3-4 dager, hvor full stent distribusjon skjedde.
For å hindre hindring av stentens lumen med klumper av galle og galle syre krystaller på grunn av slam av galle, ble alle pasienter med etablerte endoprosteser gitt livslang ursodeoksyolsyrepreparater på 250 mg 1 gang pr. Dag.
konklusjon
For tiden er implementeringen av perkutane transhepatiske endobiliære inngrep under ultralyd og fluoroskopisk kontroll en effektiv og vanlig metode for behandling av pasienter med obstruktiv gulsott.
Den kontinuerlige forbedringen av spesialverktøy og bruken av nye materialer for endobiliære katetre og stenter har resultert i bruk av perkutane transhepatiske galle dekompresjonsmetoder, spesielt i ondartede svulster, med et relativt lavt nivå av komplikasjoner og dødelighet.
Det mest effektive er bruk av moderne høyteknologiske materialer og verktøy for CSE i store spesialiserte klinikker.
Analyse av den akkumulerte kliniske erfaringen ved behandling av pasienter med obstruktiv gulsott av tumorgenesen ved hjelp av CCEP-metodene, gir rettidig utførelse av den nødvendige korreksjonen av taktiske tilnærminger og postoperative pasientstyringsordninger for å forbedre de umiddelbare resultatene av behandlingen.
Mekanisk gulsott
Gulsott - et klinisk syndrom som utvikler seg som et resultat av brudd på utstrømningen av galle av galleveier i tolvfingertarmen og manifestert ikteriske farging av hud og slimhinner, smerter i den øvre høyre kvadrant, mørk urin, avføring aholichny, så vel som en økning i konsentrasjonen av bilirubin i blodserum.
Oftest utvikler obstruktiv gulsott som en komplikasjon av gallesteinsykdom, men kan skyldes andre patologier i fordøyelseskanalens organer. Hvis det foreligger en tidlig medisinsk behandling, kan denne tilstanden provosere utviklingen av leversvikt og føre til dødelig utgang.
Årsaker til obstruktiv gulsott
Den direkte årsaken til obstruktiv gulsott er obstruksjon (blokkering) av galdeveien. Det kan være delvis eller fullstendig, som bestemmer alvorlighetsgraden av syndromets kliniske manifestasjoner.
Obstruktiv gulsott kan skyldes følgende sykdommer:
- kolecystitt;
- cholangitis;
- cystene i galdeveien;
- gallesteinsykdom;
- gallekanalstreng eller arr;
- hepatitt, levercirrhose;
- pankreatitt;
- svulster i leveren, tolvfingertarm, mage eller bukspyttkjertel;
- parasitære invasjoner;
- mirizzi syndrom;
- forstørrede lymfeknuter plassert i portalfissuren;
- kirurgi på galdeveien.
Den patologiske mekanismen for utviklingen av obstruktiv gulsott er komplisert. Det er i de fleste tilfeller basert på inflammatorisk prosess som påvirker gallrøret. På bakgrunn av betennelse oppstår ødem og fortykkelse av slimhinnene i kanalene, noe som fører til en reduksjon av deres lumen. Denne prosessen er i seg selv i strid med gallepassasjen. Hvis i øyeblikket selv en liten kalkulator kommer inn i kanalen, kan utløpet av galle langs det til og med helt stoppe. Ved å akkumulere og stagnere i galdeveiene, bidrar galle til utvidelse, ødeleggelse av hepatocytter, innføring av bilirubin og gallsyrer i systemisk sirkulasjon. Bilirubin fra galdekanalen som trer inn i blodet, er ikke forbundet med proteiner - dette forklarer dets høye toksisitet for kroppens celler og vev.
Opphør av gallsyrer i tarmen bryter opp absorpsjon av fett og fettløselige vitaminer (K, D, A, E). Som et resultat er blodproppingsprosessen forstyrret, utvikler hypoprothrombinemi.
Langvarig stagnasjon av galle i de intrahepatiske kanalene bidrar til en uttalt ødeleggelse av hepatocytter, som gradvis fører til dannelse av leversvikt.
Faktorer som øker risikoen for obstruktiv gulsott er:
- skarpt vekttap eller tvert imot fedme;
- infeksjoner i leveren og bukspyttkjertelen;
- kirurgi på leveren og galdeveiene;
- skader på høyre øvre kvadrant i magen.
Symptomer på obstruktiv gulsott
Akutt utbrud er sjelden, oftest utvikles det kliniske bildet gradvis. Symptomer på obstruktiv gulsott er vanligvis ført av betennelse i galdeveien, hvor symptomene er:
Senere vises isterisk farging av hud og slimhinner, noe som øker med tiden. Som et resultat får pasientens hud en gulaktig-grønn farge. Andre tegn på obstruktiv gulsott er mørk farging av urin, misfarging av avføring, kløende hud.
Hvis pasienten ikke får medisinsk hjelp, så er det i bakgrunnen for den massive døden av hepatocytter, leverfunksjonene forstyrret, og leversvikt utvikler seg. Klinisk presenteres det med følgende symptomer:
- økt tretthet;
- døsighet;
- koagulopatisk blødning.
Etter hvert som leversvikt utvikler seg, blir pasientens hjerne, nyre, hjerte og lunger svekket, det vil si at flere organsvikt utvikler seg, noe som er et negativt prognostisk tegn.
Oftest utvikler obstruktiv gulsott som en komplikasjon av gallesteinsykdom, men kan skyldes andre patologier i fordøyelseskanalens organer. Se også:
diagnostikk
En pasient med mekanisk gulsott er innlagt på Institutt for gastroenterologi eller kirurgi. Ultralyd av biliary og bukspyttkjertelen utføres som en del av den første diagnosen. Hvis en forlengelse av de intrahepatiske gallekanalene og koledokusen (galdekanalen) detekteres, kan tilstedeværelsen av konkrementer i tillegg tilordnes beregnet tomografi av galdekanalen og magnetisk resonans pankreatoholangiografi.
Dynamisk scintigrafi av hepatobiliærsystemet og perkutan transhepatisk kolangiografi utføres for å identifisere graden av obstruksjon av galdeveien, egenskapene til plasseringen av kalkulatoren og utløpet av galle.
Den mest informative diagnostiske metoden for obstruktiv gulsott er retrograd kolangiopankreatografi. Metoden kombinerer røntgen- og endoskopiske studier av galdeveiene. Hvis det i løpet av studien er funnet konkrementene i koledoklumen, blir de fjernet (ekstrahert), det vil si at prosedyren overføres fra diagnosen til den medisinske. Når en tumor som forårsaker obstruktiv gulsott oppdages, utføres en biopsi etterfulgt av en histologisk analyse av biopsien.
Laboratorieundersøkelser for obstruktiv gulsott inkluderer følgende studier:
- koagulogram (protrombintidsforlengelse oppdages);
- biokjemiske blodprøver (økt transaminase, lipase, amylase, alkalisk fosfatase, direkte bilirubinnivåer);
- fullstendig blodtelling (en økning i antall leukocytter, et skifte av leukocyttformelen til venstre, en økning i ESR, det er mulig å redusere antall blodplater og røde blodlegemer);
- coprogram (det er ingen gallsyrer i avføringen, en betydelig mengde fett er tilstede).
Behandling av obstruktiv gulsott
Den viktigste metoden for behandling av obstruktiv gulsott er kirurgi, som har til formål å gjenopprette strømningen av galle inn i tolvfingertarmen. For å stabilisere pasientens tilstand utføres detoksifisering, infusjon og antibakteriell terapi. For midlertidig å forbedre strømmen av galle, brukes følgende metoder:
- koledokostomi - opprettelse av drenering ved å påføre ekstern fistel på gallekanalen;
- cholecystostomi - dannelsen av galdeblærens eksterne fistel;
- perkutan punktering av galleblæren;
- nasobiliary drainage (installering av et kateter i galdeveien under retrograd kolangiopankreatografi).
Dersom pasientens tilstand, til tross for forsøket på behandling av obstruktiv gulsot, ikke forbedres, er perkutan transhepatisk drenering av galdekanaler indikert.
Etter stabilisering av pasientens tilstand, er neste trinn av behandling av obstruktiv gulsott løst. Endoskopi er foretrukket fordi de er mindre traumatiske. I tilfelle av tumorstrenge og cicatricial stenose utføres biliation av galdeveien, etterfulgt av installering av stenter i deres lumen, det vil si endoskopisk stenting av choledochus utføres. Når man blokkerer Oddi-sfinkteren med en stein, går de til endoskopisk ballongutvidelse.
I tilfeller der endoskopiske metoder ikke klarer å eliminere hindringen for utstrømning av galle, ta det til den tradisjonelle, åpne bukoperasjonen. I den postoperative perioden, for å forhindre gallekanal i bukhulen gjennom suturene, utføres ekstern drenering av gallekanalene langs Halstead (montering av et polyvinylkloridkateter i cystisk kanalstump) eller ekstern drenering av galdekanalen langs Keru (installasjon av et spesielt T-formet rør i dem).
Kosthold for obstruktiv gulsott
I den komplekse behandlingen av obstruktiv gulsott, er det gitt viktig betydning for klinisk ernæring. I preoperativ perioden bør dietten gi en reduksjon i belastningen på leveren celler, og etter operasjon - for å fremme rask gjenoppretting av kroppen.
Pasienten anbefales å drikke minst to liter væske per dag, dette bidrar til rask fjerning av bilirubin, og reduserer dermed den negative effekten på sentralnervesystemet, nyrene og lungene.
Den preoperative pasientmenyen skal inneholde karbohydratrike drikkevarer (glukoseoppløsning, kompott, søt, svak te). Dette gjør at du kan møte energibehovet til kroppen og samtidig ikke forårsake overbelastning av leveren, bidrar til å forbedre metabolske prosesser.
Etter å ha utført kirurgi og forbedrer pasientens tilstand, blir kostholdet sakte utvidet, gradvis innføring av fruktjuicer, melkegrønnsaker, grønnsaksuppe i dietten. Mat bør tas i loslitt form og ha romtemperatur. Under normal mattoleranse er fisk eller kjøttretter (damp eller kokt) inkludert i dietten.
Fett i kostholdet er betydelig begrenset. Med god toleranse kan pasienten gis i en liten mengde smør og vegetabilsk olje. Animalfett er kontraindisert.
Etter at pasientens tilstand stabiliseres stabilt, er det lov til å inkludere gårdsdagens eller tørket hvitt brød, fettfattige meieriprodukter i dietten.
forebygging
Forebygging av obstruktiv gulsot inkluderer følgende områder:
- rettidig deteksjon og aktiv behandling av kolelithiasis, kroniske infeksjoner i hepatobiliærsystemet;
- riktig næring (begrensning av stekt, fet og rik på ekstraherende stoffer mat, overholdelse av dietten);
- nekte å misbruke alkohol
- leder en aktiv livsstil;
- normalisering av kroppsvekt.
Mulige komplikasjoner
Med rettidig behandlingstart er prognosen gunstig. Det forverres ved kompresjon av galdekanalen ved en ondartet svulst. Hvis pasienten ikke behandles øyeblikkelig med kirurgisk behandling, utvikles alvorlige komplikasjoner:
- levercirrhose;
- bilirubin encefalopati;
- sepsis;
- akutt (med fullstendig obstruksjon av galdekanalen) eller kronisk (med delvis obstruksjon) leversvikt.