METABOLISKE SJUKDER AV LIVEREN.
Metabolske sykdommer i leveren er vanlige sykdommer i fordøyelsessystemet.
De er delt inn i:
1) primær, hvor utviklingen av patologiske prosesser på grunn av tilstedeværelsen av genmutasjoner,
2) sekundær, som skyldes virkningen av eksogene og endogene xenobiotika.
I tillegg er thesaurism, en akkumulasjonssykdom, hvor innholdet av metabolske substanser øker ikke bare i leveren, men også i andre organer, celler og kroppsvæsker, isoleres separat. Primære og sekundære metabolske forstyrrelser relatert til praktisk talt alle funksjonene i hepatocytter, metabolske forstyrrelser, inkludert bilirubin, gallesyrer, proteiner, aminosyrer, lipider, karbohydrater, glykolipider og lipoproteiner, porfyrin, kobber, jern, og mukopolysakkarider.
Den vanligste fete leveren.
FATTY LIVER DYSTROPHY.
Fet leverdystrofi (fett hepatose, fettinfiltrasjon, leverstatat, fettlever) er en uavhengig sykdom eller syndrom forårsaket av fettdystrofi av leverceller.
Fet lever kalles, mer enn 5% av massen er fett, hovedsakelig i form av triglyserider, eller hvis innholdet av triglyserider er mer enn 10% av leverenes tørre masse.
Fet leveren utvikler seg i strid med fettmetabolismen, forårsaket enten av mangel på hepatocytter eller overdreven inntak av fett, fettsyrer eller karbohydrater, noe som overstiger evnen til hepatocytter til å utskille lipider.
1. Alkohol - alkoholisk steatose og steatohepatitt.
2. Metabolske sykdommer (visceral fedme, type 2 diabetes, metabolsk syndrom) - ikke-alkoholholdig fett leversykdom.
3. Årsakene til utviklingen av sekundære former for leverstatatose, som ikke er relatert til alkoholinntak, og som ikke er inkludert i rammen av det såkalte metabolske syndromet
3.1. mage og tarmoperasjoner på grunn av fedme
3.2. medisinering (kortikosteroider, syntetiske østrogener, metotreksat, kokain, aspirin, amiodaron, nifedipin, diltiazem, tamoxifen, tetracyklin, antivirale midler (zidovudin) etc.)
3.3. arvelige metabolske sykdommer (betalipoproteinemi, lipodystrofi, kolesterolakkumuleringssykdommer)
3.4. infeksjoner (bakteriell overgrowth syndrom i tynntarm, for eksempel med HIV-infeksjon)
3.5. Virkning av hepatotoksiske stoffer (fosfor, soppgift, petrokjemiske produkter, organiske løsningsmidler)
3.6. kroniske svekkende sykdommer (kreft, kongestiv kardiovaskulær insuffisiens, lungesykdommer, etc.),
3.7. psoriasis, gikt, diffus bindeveske sykdom;
3.8. kirurgiske inngrep: påføring av en jejunal anastomose, gastroplasty for patologisk fedme, påføring av galdepankreatisk stomi, omfattende reseksjon av jejunum.
Patogenesen av fett hepatose er ikke helt klar. Teoretisk sett kan i det minste antas følgende mekanismer for fettakkumulering i leveren.
1. Øk fettinntaket til leveren.
1.1. Lever overbelastning med spiselig fett.
1.2. Overflødig karbohydrater som kommer inn i leveren, kan omdannes til fettsyrer.
1.3. Leverutslipp av glykogen, som fører til mobilisering av fett fra depotet og forårsaker økt deponering i leveren (under fasting).
1.4. Økt sekresjon av somatotrop hormon i hypofysen, mobilisering av fett fra fettdepoter (for endokrinologiske sykdommer).
1.5. Etanol bidrar til frigjøring av katekolaminer, noe som fører til mobilisering av fett fra perifere fettdepoter, noe som øker mengden av fettsyrer som kommer inn i leveren. Etanol nedsetter bruken av frie fettsyrer og triglyserider av muskelvev.
1.6. Metabolismen av etanol i kroppen bruker store mengder NAD, som er nødvendige for sluttfasen av fettsyreoksidasjon. Det er mangel på NAD, noe som fører til akkumulering av fettsyrer i leveren med deres transformasjon i triglyserider.
1.7. Forstyrrelse i metabolismen av NAD og NADH fører til en reduksjon i oksidasjon av fett i kroppen, også i respiratorisk svikt, anemi.
2. Forstyrrelser i frigjøring av fett (triglyserider) fra leveren
Fjerning av triglyserider fra hepatocytter involverer binding til apoprotein, fosfolid og kolesterol for å danne svært lavdensitetslipoproteiner (VLDL). Kanskje undertrykkelsen av disse prosessene. Dermed reduseres patogenesen av fett hepatose til en ubalanse mellom inntaket av lipider i leveren og deres metabolisme i leveren, dannelsen og frigjøringen av lipoproteiner fra leveren.
Det er 2 grupper med morfologiske tegn på økt fettakkumulering i leveren: makroskopisk og mikroskopisk:
1) makrodrope (makroskopisk) fedme
2) liten (mikroskopisk) fedme.
I tilfelle av en stor dråpe (makroskopisk) fedme, ødelegger ikke selve fettet hepatocyttene. Men uheldig er forekomsten av steatonekrose, når det hevder hepatocytter og deponering av Mallory-hyalinlegemer i dem, akkumulering av nøytrofiler rundt hepatocytter og utvikling av pericellulær fibrose i Disse rom.
I småfetthet er hepatocytnekrose vanligvis mild. Metabolisme kan bli betydelig forstyrret, spesielt i mitokondriene.
Kliniske manifestasjoner av fett hepatose er mindre uttalt, oftere er det asymptomatisk.
Asymptomatisk kurs er karakteristisk for storfetthet. Noen ganger kan det være klager på tyngde og ubehag, smerte i riktig hypokondrium, forverret av bevegelse. Denne smerten er forbundet med rask opphopning av fett. Så, i tilfelle av alkoholisk hepatose, klager pasienter, i tillegg til smerte, til intoleranse av fettstoffer, generell svakhet, rask tretthet, irritabilitet og redusert ytelse.
Sykdommer ledsaget av små fedme manifesteres ofte av tretthet, kvalme, oppkast, gulsott av varierende intensitet, nedsatt nyrefunksjon, nedsatt bevissthet. Dette skyldes imidlertid ikke bare leverskader, fordi triglyserider kan akkumuleres i nyrens tubuli, noen ganger myokardiet, hjernen og bukspyttkjertelen. Dette er alvorlige sykdommer, ofte livstruende pasienter.
Det ledende kliniske tegn på fett hepatose er hepatomegali - leveren er moderat forstørret, konsistensen av dens moderate tetthet (tett elastisk eller testovat), kanten er krøllet (noen ganger skarpe) overflaten er jevn, med palpasjon moderat smertefull. En signifikant større økning i leveren observeres i nærvær av en inflammatorisk reaksjon.
I laboratorieundersøkelser er det en moderat økning i aktiviteten til ALT og AST (2-5 ganger sammenlignet med normen), en økning i alkalisk fosfatase (2-3 ganger i forhold til normen). Hos 50% av pasientene er det en økning i innholdet av ferritin.
Ultralyd avslører følgende tegn på leverstatose: hepatomegali; økt parenchym ekkogenitet, sløret kar-mønster.
CT og NMR avslører en reduksjon i absorpsjonskoeffisienten, gjør det mulig å overvåke effekten av behandlingen. Med CT bestemmes en jevnt redusert tetthet av leveren struktur. Lokal fettinfiltrasjon er noen ganger vanskelig å skille fra andre fokale leversykdommer.
Radioisotop hepatografi avslører et brudd på sekretorisk ekskresjonsfunksjonen i leveren.
Den beste diagnostiske metoden er biopsi. I de fleste tilfeller er mengden av fett i hepatocytene til den sentrale lobulære sonen. Under forgiftning blir proteinmangel, forgiftning, fett hovedsakelig fordelt i portalsonen. Hvis fettendringer er dårlig uttrykt, kan de identifiseres ved å fargelegge frosne seksjoner med Sudan III.
Først av alt bør du enten eliminere eller minimere effekten av faktoren som førte til avsetning av fett i leveren.
Alle pasienter krever et fettfattig kosthold. Anbefalt diett "P", vitaminer, sporstoffer.
For å redusere kroppsvekt, kan en gastrointestinal lipasehemmer, stoffet orlistat, administreres. Det forhindrer splitting og etterfølgende absorpsjon av diettfett.
For tiden har Insulin Sensitizers kommet i forkant: Thiazolidinediones, som øker insulin følsomhet og bidrar til å redusere fedme. Metformin har samme virkemekanisme.
Antioksidanter brukes også i behandlingen. Disse stoffene bidrar til å redusere serumtransaminase nivåer. Dette gjelder for ursodeoxycholsyre, som kan foreskrives, med fokus på sin cytoprotective effekt.
I klinisk praksis brukes andre hepatoprotektorer - essensielle fosfolipider, silymarin / silibinin - mye til behandling av steatose.
Metabolisk leversykdom
Disse inkluderer hemokromatose, Wilsons sykdom, a-mangel1-antitrypsin, glykogenose.
Medfødt hemokromatose er arvet på en autosomal dominerende måte og er preget av jernretensjon og som et resultat leverskader. bukspyttkjertel, hjerte, ledd, gonader og hud. Hemokromatosegenet ligger på par 6 av kromosomer (C 282 Y). En genetisk defekt er assosiert med utskifting av cystein ved tyrosin ved trinn 282. Den andre mutasjonen skyldes erstatning av histidin med aspartat ved 63-trinnet (H 63 D). Genetisk testing er tilgjengelig og utføres i spesialiserte kliniske diagnostiske laboratorier. Hemokromatose er mest utbredt i befolkningen i Kaukasus, hvor genet er funnet hos 1 av 20 personer, og sykdommen oppstår med en frekvens på 1 tilfelle per 400. Incidensen hos kvinner og menn er henholdsvis 1:10. Genetisk testing lar deg diagnostisere hemokromatose før symptomene pågår.
Et typisk klinisk bilde utvikler seg hovedsakelig hos middelaldrende menn og er preget av sløvhet, døsighet, hepatomegali, grå hudfarge, redusert styrke og i noen tilfeller utvikling av diabetes. Den maksimale utviklingen av sykdommen er i alderen 40 til 60 år, men hos kvinner kan den oppstå senere (på grunn av permanent tap av jern under menstruasjon). Hudpigmentering er assosiert med akkumulering av melanin, og i mindre grad jern.
Diagnose av hemokromatose er basert på bestemmelse av konsentrasjonen av serum jern, ferritin, transferrin, genetisk screening og konsentrasjonen av leverjern.
Konovalov-Wilson sykdom.
Wilsons sykdom (BV, Konovalov-Wilsons sykdom) arves på en autosomal recessiv måte med svekket kobbermetabolisme med nevropsykiatrisk syndrom og utvikling av kronisk hepatitt. Genet for Wilsons sykdom er detektert med en frekvens på 1 i 200, forekomsten av sykdommen er 1 tilfelle i 30 000. Genet for Wilsons sykdom (ATP7B) er lokalisert på kromosom 13 og koder for et protein (P-type adenosintrifosfatase) som er ansvarlig for intracellulær transport av kobberioner. Til nå er det beskrevet mer enn 250 mutasjoner av dette genet, som er forbundet med svekket kobberutskillelse i galle og progressiv akkumulering av dette elementet, først i leveren og deretter i andre organer og vev (CNS, nyrer, hjerte, bein og ledd) som fører til giftig skade og dysfunksjon av organene involvert i prosessen. Det kliniske bildet av BV er karakterisert ved signifikant variasjon av symptomer og kurs, som antagelig er forbundet med den genetiske polymorfismen av sykdommen. I typiske tilfeller (hos 42% av pasientene) er sykdommens debut representert ved en av varianter av leverskader: et bilde av akutt eller kronisk hepatitt, cirrhose og mindre ofte akutt leversvikt.
I noen tilfeller er leverskade asymptomatisk, og sykdommen manifesterer nevropsykiatriske symptomer, som inkluderer muskeldystroser, dysartri, tremor, personlighetsendringer, sjeldnere (i 6% tilfeller) epileptiske anfall. Utviklingen av nevropsykiatriske symptomer forekommer oftere i 2-3 år av livet, og er vanligvis forbundet med utseendet av Kaiser-Fleischer-ringer - kobberavsetninger i Descemet-hornhinnen i form av gyldenbrun eller grønn lemfarging.
Hos 15% av pasientene manifesteres sykdommen av et bilde av akutt hemolytisk anemi med en negativ Coombs-test. Hemolyse er vanligvis forbigående og kan være flere år foran leveren manifestasjon. Utviklingen av hemolyse er forbundet med giftig skade på erytrocytmembraner på grunn av den massive døden av hepatocytter og frigjøringen av betydelige mengder kobber i blodet. BV kan være assosiert med andre cytopeniske syndrom, oftere moderat eller dyp trombocytopeni mot bakgrunnen av intakt gakaryocytopoiesis.
En karakteristisk, men ikke-spesifikk manifestasjon av BV er en lesjon av det osteoartikulære systemet. Artropati som involverer store (kne, hofte) og små (ledd, ryggrad) ledd forekommer hos 25-50% av pasientene, for det meste over 20 år. En røntgenundersøkelse av osteoartikulært system avslører osteoporose og degenerative endringer i leddene: osteofytter, sklerose, subchritis pseudocyst og benfragmentering.
Blant andre kliniske manifestasjoner av BV, bør nyreskade observeres, forekommer med ulike funksjonsnedsettelser (glukosuri, aminoaciduri, hyperfosfati, hyperkalcuriuri); hjerte (arytmier, endringer i ST-segmentet og T-bølgen på EKG); endokrine system (gynekomasti, nedsatt glukosetoleranse) og hud (hyperpigmentering, blå hull i neglenglasset).
Diagnosen av BV er etablert på grunnlag av en omfattende vurdering av klinisk og laboratoriebilde av sykdommen. BV bør foreslås hos unge pasienter (100 μg / dag). Imidlertid utelukker ikke normale konsentrasjoner av ceruloplasmin og kobber i serum og urin diagnosen BV.
Leverbiopsi. Det morfologiske bildet av leverskade har ingen spesifikke egenskaper: Dystrofiske celleendringer, nekrose, svak inflammatorisk infiltrering og fibrose uttrykt i varierende grad oppdages. Bestemmelsen av kobberkonsentrasjon i levervev brukes som en diagnostisk metode: En økning i kobberinnhold over 250 μg / g levervevstoff tørrstoff bekrefter diagnosen BV.
Molekylær genetisk forskning gjør det mulig å identifisere mutasjoner av ATB7 genet og å bekrefte den påståtte diagnosen av BV med høy nøyaktighet.
CT, MR og elektroensfalografi av hjernen må utføres for å identifisere og vurdere omfanget av hjerneskade. MR kan avsløre typisk for BV-endringer: atrofi og komprimering av strukturen til basalganglia og lentikulære kjernen.
For å identifisere og vurdere omfanget av skade på andre organer, er det nødvendig å gjennomføre en rekke andre laboratorie- og instrumentstudier, som inkluderer: blod- og urintest, ultralyd i bukorganene og nyrene, EKG og ekkokardiografi, radiografi eller MR i beinleddsystemet.
α1-antitrypsin, et glykoprotein syntetisert og utskilt av leveren, er den viktigste inhibitoren av serumproteaser. Genet som koder for A1-AT er lokalisert på kromosom 14. Al-AT arves av en rekke kodominante alleler, referert til som Pi-systemet. På dette stedet er det ca. 75 forskjellige alleler som kan isoleres ved isoelektrisk fokusering eller elektroforese i agarose i et surt medium eller ved polymerasekjedereaksjon.
Alleles Z og S er vanligvis de vanligste patologiske alleler som predisponerer forekomsten av sykdommen. Strukturen av antitrypsin Z er forskjellig fra den for M ved å erstatte glutaminsyre med lysin i ett peptid og med valin i antitrypsin S.
Hos barn med denne sykdommen er det en predisponering for leversykdommer hos voksne - for obstruktiv lungesykdom. A1-AT er den viktigste inhibitoren av elastase utsatt for alveolære makrofager og polymorfonukleære leukocytter, som gir 90% av elastastaseaktivitet (10% er alfa-2-makroglobulin, alfa-anti-kjemotrypsin og lavmolekylært vevselastaser).
Å ha en relativt liten molekylvekt (54 000) trenger AI-AT godt inn i vevet; Det utfører også en transportfunksjon, som returnerer med den bundne proteasen til blodet, hvor den er utsatt for andre inhibitorer og retikuloendotelialsystemet.
Glykogenose er en gruppe sykdommer som er preget av overdreven og / eller patologisk opphopning av glykogen i forskjellige vev. De fleste av disse forstyrrelsene forårsaker mangel på glukoseproduksjon i leveren, ledsaget av hypoglykemi. De fleste glykogenoser er arvet på en autosomal recessiv måte, med unntak av gulvtype IV.
Glykogenoser er preget av alvorlig hepatomegali, på grunn av en økning i begge lobene (overflaten av leveren er glatt, konsistensen er litt tykkere), fravær eller liten splenomegali, overdreven fettavsetning i en cushingoid type; i muskulære typer, hypertrofi av femoral og gastrocnemius muskler, muskulær hypotoni og spasmer etter trening. Psykomotorisk utvikling er vanligvis normal. Hypoglykemi er mest vanlig i type 1, 3 og 4.
- nivået av glukose, laktat, urinsyre og transaminaseaktivitet på tom mage
- glykemiske, laktematiske kurver
- Gullstandarden for diagnose av glykogenose er bestemmelsen av enzymaktivitet i leveren, tarmene, nyrene eller i blodleukocytter. En leverbiopsi uten evne til å utføre enzymatisk diagnostikk er kun vist i tvilsomme tilfeller.
- Nylig har metoder for molekylærbiologi blitt brukt til å diagnostisere glykogenose (deteksjon av en genetisk defekt ved
PCR og påfølgende hybridisering med spesifikke oligonukleotider). Biopsi introduserer en overdreven akkumulering av glykogen.
METABOLISKE SJUKDER AV LIVEREN
HEPATITT
Hepatitt er en betennelsessykdom i leveren. Klinisk utskille akutt og kronisk hepatitt.
Oftest har akutt hepatitt viral etiologi, selv om akutt toksisk (inkludert stoff og alkohol), autoimmun biliær og genetisk hepatitt er vanlige,
Akutt viral hapatitt.
Akutt viral hepatitt har størst andel i hyppigheten av forekomsten. Hittil har ganske mange hepatittvirus blitt identifisert: A, B, C, D, E, TTV og en rekke virus som passerer identifikasjon. Hver av disse virusene har en annen infeksjonsrute, inkuberingstiden og, viktigst, konsekvensene av infeksjon.
Hepatitt A-virus er forårsakende middel til den såkalte epidemiske hepatitt. Det overføres vanligvis via fekal-oral rute og distribueres, vanligvis i grupper, spesielt barn, i familier. Inkubasjonsperioden for sykdommen er 14-45 dager. Sykdommen går ikke inn i kronisk form, og i mer enn 99% av tilfellene oppstår fullstendig gjenoppretting. Imidlertid utvikler pasienter ofte kronisk cholecystitis eller kolelithiasis etter akutt viral hepatitt A.
Hepatitt B-virus er ekstremt vanlig over hele verden. Hvert år registreres bare 250 000 nye tilfeller av hepatitt B-virusinfeksjon. Hepatitt B-viruset overføres via parenteral vei (injeksjon, blodtransfusjon, bruk av legemidler fra blodet, for eksempel immunoglobuliner), seksuelt (både heteroseksuell og homoseksuell) eller vertikal (mor-barn). Inkubasjonsperioden for sykdommen er 30 - 100 dager. Ved infeksjon av nyfødte utvikler virusbæreren hos nesten 90% av pasientene. Ved infeksjon av små barn utvikler virusinfeksjonen hos halvparten av pasientene. Når eldre barn blir syke, utvikler virusbæreren i nesten 20% av pasientene. Med akutt sykdom hos voksne opptrer utvinning hos mer enn 85% av pasientene. Kronisk sykdom forekommer hos nesten 10% av pasientene med utfall i levercirrhose hos 1% av dem. Det skal bemerkes at med vertikal overføring av viruset (mor-barnet) øker risikoen for å utvikle primær hepatocellulært karcinom (leverkreft) 200 ganger sammenlignet med horisontal overføring av infeksjon.
Hepatittvirus Spredt så vel som hepatitt B-viruset. Inkubasjonsperioden for sykdommen er 14 - 180 dager. Ved akutt sykdom forekommer klinisk gjenoppretting bare hos 50-70% av pasientene. Det bør avklares at eliminering, det vil si fjerning av viruset fra menneskekroppen forekommer bare hos 20% av pasientene. 80% av pasientene utvikler utholdenhet, det vil si latent kurs i den patologiske prosessen. I mer enn halvparten av pasientene oppnår sykdommen en kronisk form med utfall i levercirrhose i mer enn 10% av tilfellene. Hoveddelen av pasientene - virusbærere, ca 75%, lider av kronisk hepatitt. Ca 10% av pasientene utvikler hepatocellulært karsinom, eller leverkreft.
Hepatitt D-virus som en uavhengig sykdom er ikke funnet. Det virker vanligvis som et såkalt delta (A) -agent som forverrer løpet av hepatitt B. Inkubasjonsperioden for sykdommen er 14 - 60 dager. Overføringsbanen er den samme som for hepatitt B. Utvinning fra akutt sykdom forekommer hos 50-80% av pasientene. I dette tilfellet forårsaker delta-virus C-varianten kronisk sykdom hos 2% av pasientene, og deltavirus S-varianten forårsaker kronisk sykdom hos 75% av pasientene med utfall av levercirrhose i mer enn 10% av tilfellene.
Hepatitt E-viruset overføres via fekal-oralt rute. Begrepet inkubering er ikke kjent ennå. Utvinning skjer i 95% av akutte syke mennesker. De resterende egenskapene til sykdommen, samt egenskapene til TTV-viruset, er i ferd med å bli studert.
Epidemiologiske studier har funnet at blant alle pasienter med kronisk viral hepatitt, hepatitt B-virus er isolert hos 55% av pasientene, hepatitt C-virus er isolert hos 41% av pasientene, hepatitt B + C-virus er isolert hos 3% av pasientene, og hepatitt B-virus + isoleres hos 2% av pasientene.
Klinisk akutt viral hepatitt kan forekomme i både ister og anicteric varianter.
Sykdommen begynner med utseendet av generell svakhet, ubehag, kvalme. Pasientens kroppstemperatur stiger til 38-39 ° C. Pasienten kan oppleve bitterhet i munnen, oppblåsthet, rommelse og transfusjon i magen. I tillegg er det kjedelig, vondt smerte i riktig hypokondrium, smerte i muskler og ledd. I den icteric form av sykdommen, pasienten fremstår urin "farge øl", vises icterichnost, eller gulsott, sclera, myk gane og deretter huden.
På palpasjon er leveren smertefull, forstørret, glatt, myk, med avrundet kant.
Kronisk hepatitt. I daglig praksis må man møte hyppigst med kronisk hepatitt av viralt, alkoholisk, toksisk-allergisk stoff, giftig, parasittisk og autoimmun etiologi.
Som allerede diskutert, forårsaker B, C, D, muligens E, TTV-virus og kombinasjoner derav, oftest kronisk hypotitt.
Alkoholhemmelig hepatitt, så vel som viral, er delt inn i akutt og kronisk. Det er klart at akutt alkoholholdig hapatitt forekommer etter et enkelt konsum av alkoholholdige drikkevarer, og kronisk - med sin lange, vanlige regelmessige bruk.
Allergi hepatitt skyldes vanligvis medisiner, spesielt tetracyklin antibiotika, antidepressiva, beroligende midler, antipsykotika og prevensjonsmidler.
Giftig hepatitt, vanligvis akutt, utvikles med soppforgiftning, acetondamp.
Morfologisk er hepatitt delt inn i parenkymal hepatitt med skade på hepatisk parenchyma og mesenkymal hepatitt med en primær lesjon av bindevevselementene i leveren og retikuloendotelialsystemet.
I henhold til den kliniske prognosen er all kronisk hepatitt delt inn i vedvarende, aktive og kolestatiske varianter av sykdommen.
Vedvarende eller inaktiv oppstår hepatitt uten uttalt aktivitet. Den har et gunstig kurs og blir sjelden til skrumplever. Veldefinerte forverringer er ikke karakteristiske for denne sykdomsformen.
Kronisk aktiv hepatitt er støpt av en høy aktivitet av betennelse med sterkt brudd på alle leverfunksjoner. Kronisk aktiv hepatitt blir ofte til skrumplever.
Cholestatisk hepatitt forekommer med symptomer på uttalt kolestase, det vil si i de intrahepatiske kanalene en masse små steinformer som hindrer den normale strømmen av galle.
Kronisk hepatitt oppstår med perioder med remisjon og eksacerbasjon. I dette tilfellet klager pasientene på generell svakhet, utilpashed, smerte, hånende, kjedelig karakter i riktig hypokondrium. Smerten er vanligvis konstant. Hos pasienter med kronisk hepatitt blir også dyspeptiske fenomener uttrykt: bitter smak i munnen, spesielt om morgenen, kløe, kvalme, flatulens og avføringssykdommer med tendens til diaré, spesielt etter å ha spist fettstoffer. Ofte, spesielt med forverring av kolestatisk hepatitt, gulsott av sclera, slimhinner og hud, blir avføringet misfarget, urinen mørkner. De fleste pasienter med gulsott er moderat uttalt. Vær oppmerksom på at hvis gulsott eksisterer i lang tid, får huden hos pasienter en gråaktig fargetone. Med forverring av kronisk aktiv hepatitt, stiger kroppstemperaturen til subfebrile eller febrile figurer.
Under undersøkelsen av pasienten, i tillegg til gulsott av integumentet, er "hepatiske palmer" og "vaskulære stjerner" funnet. Palpasjon av leveren viste ømhet og utvidelse av leveren. Forstørret lever er ofte diffus, selv om bare en lebe av leveren kan øke, oftere til venstre. Kanten av palperende leveren er glatt, avrundet og tett. Det skal bemerkes at en økning i leverens størrelse er det mest konstante symptomet på kronisk hepatitt. I motsetning til levercirrhose i kronisk hepatitt, er en økning i leverens størrelse vanligvis ikke ledsaget av en samtidig og signifikant økning i milten.
Hos enkelte pasienter, spesielt hos personer som lider av kronisk viral hepatitt B, kan det oppdages systemiske auto-allergiske manifestasjoner av sykdommen: polyarthralgi, hudutslett, tegn på glomerulonephritis (utseende av protein og røde blodlegemer i urinen), vaskulitt, erythema nodosum, angioødem. Dette skyldes det faktum at hos pasienter med kronisk hepatitt B er den auto-allergiske komponenten mye høyere enn med andre former for denne sykdommen, inkludert kronisk hepatitt C.
Stor betydning i diagnosen kronisk hepatitt har laboratorietester. I alle tilfeller bør diagnosen hepatitt begynne med definisjonen av virusgenesis av sykdommen. Typing av virus utføres ved å teste blodet for hepatittvirusmarkører ved enzymimmunoassay (ELISA). Denne teknikken gjør det mulig å oppdage virale antigener som sirkulerer i blodet og antistoffer mot ulike typer hepatittvirus.
For tiden diagnostiseres følgende antigener: for diagnose av hepatitt A - HAAg, for diagnose av hepatitt B - Hbs (overflate) Ag, HbeAg, Hbc (kjerne) Ag, NS4, for diagnose av hepatitt C - HCAg, for diagnose av hepatitt D - HDAg (δAg ) for diagnosen hepatitt E - HEAg.
Imidlertid er diagnosen av viral hepatitt ved tilstedeværelse av antistoffer mot hepatittvirus i pasientens blod vanligere. Dette skyldes det faktum at hos pasienter med kronisk hepatitt, kan virioner i blodet til en viss tid være fraværende. For diagnostisering av hepatitt A bestemmes følgende antistoffer: anti-HAV IgG / IgM; for diagnostisering av hepatitt B - anti-HBs, anti-Hbe, anti-Hbc IgG / IgM, anti-NS5; for diagnostisering av hepatitt C - anti-HCV, anti-c100, anti-c22-3, anti-c33c; for diagnose av hepatitt D - anti-HDV (5Ag) IgG / IgM
Påvisning av klasse M immunoglobuliner indikerer alvorlighetsgraden av sykdommen, detektering av klasse G immunoglobuliner indikerer en kronisk prosess. I tilfelle at en pasient har immunglobuliner av klasse M og G samtidig, er det mest sannsynlig at dette er en infeksjon med to subtyper eller begynnelsen av serokonversjon.
Mye mer pålitelig diagnose av viral hepatitt ved bruk av polymerasekjedereaksjonen (PCR). I studien av blod fra en pasient gjør PCR det mulig å diagnostisere viremia, og i studien av leverbiopsi kan denne testen bestemme tilstedeværelsen og tettheten (antall) av virioner i en celle.
Ikke-spesifikke symptomer på kronisk hepatitt er økt ESR, en reduksjon i albumin og en økning i a- og y-globuliner i blodet. Proteinsedimentære prøver blir positive - tymol, sublim og andre. Serumet øker innholdet av enzymer: transaminaser, primært alaninaminotransferase, laktatdehydrogenase. Utskillelse av bromsulfalein er forsinket. Med kolestase i blodet øker aktiviteten av alkalisk fosfatase. Nesten halvparten av pasientene med kronisk hepatitt har hyperbilirubinemi, hovedsakelig på grunn av konjugert (bundet) bilirubin. Pasienter med kronisk aktiv hepatitt kan ha tegn på hypersplenismssyndrom - anemi, leukopeni, trombocytopeni
Mangfoldet av kliniske manifestasjoner av kronisk hepatitt nødvendiggjorde bruken av en bestemt gruppe tester for å vurdere preferensorienteringen av morfologiske prosesser i leveren i forskjellige varianter av denne sykdommen.
Syndromet "hepatocyttmangel" manifesteres av en reduksjon av blodinnholdet i stoffer syntetisert av disse cellene: albumin, protrombin, fibrinogen, kolesterol.
Hepatocyttskader syndromet manifesteres av en økning i enzymaktivitetene i blodet - transaminaser, primært alaninaminotransferase og laktatdehydrogenase.
"Betennelsessyndromet" manifesteres av dysproteinemi (en økning i a- og y-globuliner), positive reaksjoner av sedimentære prøver (tymol og sublimate), en økning i nivået av immunglobuliner i blodet, spesielt IgG.
Kolestasens syndrom manifesteres ved forhøyning av alkalisk fosfataseaktivitet i blodet, en økning i kolesterol, gallsyrer, konjugert (bundet) bilirubin og kobber.
Den beste måten å diagnostisere kronisk hepatitt, bestemme prognosen for sykdommen er punkteringsbiopsi i leveren med histologisk undersøkelse av biopsien.
LIVER CIRRHOSIS
Levercirrhose (cirrhosis hepatis) er en kronisk progressiv sykdom som er preget av skade på leverparenchyma og stroma med levercelledystrofi, nodulær levervevsregenerering, utvikling av bindevev og diffus omlegging av den lobede strukturen og leversystemet.
Begrepet levercirrhose ble først brukt av René Laeneck i 1819. Han beskrev en pasient med ascites og en skarp nedgang i leverens størrelse, som på snittet var rødt (gresk: kirros) og uvanlig tett. I fremtiden er denne typen levercirrhose kalt "atrofisk cirrhose".
I 1875 beskrev Hanot hypertrofisk cirrhose med gulsott og betydelig leverforstørrelse. Denne typen skrumplever er for tiden mest sannsynlig beskrevet som biliær cirrhose.
I 1894 beskrev Banti en pasient med hypertrofisk levercirrhose med en kraftig økning i milten, det vil si levercirrhose med symptomer på splenomegali.
Levercirrhose er en vanlig sykdom. Menn lider av dem 3-4 ganger oftere enn kvinner.
For tiden er det en rekke klassifikasjoner av cirrhose basert på morfologiske, etiologiske og kliniske tegn.
Den internasjonale klassifiseringen av sykdommer 10 revisjon identifiserer: alkoholisk cirrose, giftig skrumplever, primær og sekundær biliær cirrhose, hjertecirrhose og andre former for levercirrhose - kryptogen, makronodulær, mikronodulær, portal, blandet type.
Ifølge etiologi gir:
1) Cirrhose forårsaket av en smittsom faktor - virus (B, C, deres kombinasjoner og deres kombinasjoner med A-agenset), leptospira, brucella, malarial plasmodium, leishmania.
2) Cirrhose forårsaket av en langsiktig mangel i kostholdet av proteiner og B-vitaminer (Kwashiorkor sykdom, vanlig i afrikanske og indiske land og vanlig hos barn).
3) Intoxikering (alkohol, kloroform, arsen, sopp, etc.).
4) Parasittisk cirrhose (echinokokkose, schistosomiasis, fascioliasis).
5) Hos pasienter med hjertesykdom og alvorlig hjertesvikt oppstår limet perikarditt, sekundær, kongestiv levercirrhose.
6) Sekundær cirrhose hos pasienter med diabetes mellitus, kollagenose, en rekke blodsykdommer, etc.
Portal cirrhose av leveren.
Opptrer vanligvis enten hos personer med langvarig alkoholmisbrukere (alkoholskirrhose), eller på grunn av kronisk virusinfeksjon.
Alkoholskirrhose utgjør ca. 50 - 70% av alle skrumplever. Størrelsen på leveren i denne cirrhosen er redusert, den har en finkornet struktur på grunn av den ensartede dannelsen av små parenkymale noder. Den ledende i klinikken for denne form for cirrhosis er portal hypertensjon syndrom. Hepatisk insuffisiens syndrom slutter senere. Gulsot går også sammen i de relativt sent stadiumene av sykdommen. Ofte er det hypersplenismssyndrom og hemorragisk syndrom. Det er vanligvis ingen kolestase og cholemia.
Typen av pasienter med portuskirrose er ganske karakteristisk. De har observert når man kontrollerer cachexia (emaciation), pallor av integumentet. Alvorlig gulsott forekommer vanligvis ikke. Vanligvis utvikler gulsott i de senere stadiene av sykdommen. På palmenes hud - palmar erytem, og på kroppens hud er det "vaskulære stjerner. Ved undersøkelse av underlivet - hode på maneter" på den fremre bukveggen, ascites. På grunn av ascites er palpasjon av leveren vanskelig. Legen legger den palperende hånden med fingertrådene på bukveggen vertikalt i høyre hypokondrium og utfører korte rykkete bevegelser. I øyeblikket du berører leveren, føles det som om det flyter bort fra under fingrene og kommer tilbake igjen. Sensasjonen kalles det flytende issymptom.
Etter abdominal punktering eller behandling med vanndrivende legemidler, er leveren godt palpert. Det er tykt, smertefritt, i de tidlige stadiene av sykdommen, er leveren forstørret, og i senere stadier - redusert, med en skarp kant og en jevn overflate. Milten er stor og tett I studien av blod, anemi, leukopeni, trombocytopeni, hypoproteinemi, hypoprothrombinemi, økt aktivitet av "leverenzymer" oppdages.
Postnekrotisk skrumplever. Den vanligste årsaken til forekomsten er viral hepatitt, alvorlig giftig leverskade. Denne sykdomsformen forekommer i 20-30% av alle skrumplever.
Leveren er noe redusert i størrelse, men er grovt deformert av store bindevev noder som har oppstått på grunn av nekrose av hepatocytter og deres erstatning med fibrøse formasjoner. Herfra er det andre navnet på postnokrotisk cirrhose - "makronodulær cirrhosis"
Den ledende i klinikken for denne form for cirrhosis er syndromene av hepatocellulær svikt, gulsott, portal hypertensjon med ascites. Hepatocellulær insuffisiens og portalhypertensjon med ascites forekommer tidlig og øker regelmessig.
Ved undersøkelse av disse pasientene oppdages gulsott regelmessig under eksacerbasjon av sykdommen. På huden er det synlige spor av flere hårbørster, blødninger, "edderkopper" og "leverpalmer". På grunn av nekrotiske prosesser i leveren, kan kroppstemperaturen stige. Ved undersøkelse av buken avslørte ascites. Palpasjon av magen avslører en forstørret, tett, smertefri, klumpet lever med en skarp ujevn kant. I de senere stadiene av sykdommen reduseres leveren i størrelse
I blodprøver avsløres brå endringer i alle levertester, hyperbilirubinemi, hovedsakelig på grunn av konjugert bilirubin (direkte reaksjon).
Blodkirrhose forekommer i omtrent 5% av tilfeller av alle typer skrumplever. Folk lider av denne form for cirrhose oftere enn kvinner. Det er to former for sykdommen - primær og sekundær biliær cirrose. Det er forårsaket av blokkering av ekstrahepatisk, og ofte intrahepatisk, gallekanaler, noe som kompliserer galleflyten. Rundt kolangiol er en aktiv spredning av bindevev.
Primær biliær cirrhose er vanligvis et resultat av viral hepatitt, rusmiddelforgiftning, spesielt på grunn av bruk av hormonelle prevensjonsmidler.
Sekundær biliær cirrhose er en konsekvens av gallestein, svulster i Vater nippel.
Klinisk sykdom domineres av gulsott og cholemia syndromer. Portal hypertensjon og hepatocellulær insuffisiens forekommer relativt sent.
Ved undersøkelse av pasienten tiltrekker intens gulsott oppmerksomhet. Det skjer i de tidlige stadiene av sykdommen og er svært vedvarende. På kroppen er det flere spor av hårkam, xanteleisme på øyelokkene, albuer, skinker. I denne cirrhose i leveren er knokne endringer ikke uvanlige - fingre i form av trommestikker, knoglerproteser. Acholisk avføring, urin intens mørk farge. Pasienter med langvarig feber på grunn av samtidig kolangitt.
Ascites vises i de senere stadiene av sykdommen. På palpasjon av magen oppdages en stor, tett, smertefull lever med en jevn, skarp kant. Milten er også kraftig forstørret, tett.
Ved auscultation av hjertet er bradykardi notert. Blodtrykket er redusert.
Blodprøver viser hyperbilirubinemi og hyperkolesterolemi.
For skrumplever i leveren er forskjellig. Perioder med sykdomsaktivitet erstattes av perioder med fritak. I alle tilfeller forekommer pasientens død enten med fenomenene lever koma eller fra massiv blødning fra spiserøret i spiserøret.
METABOLISKE SJUKDER AV LIVEREN
Hemokromatose (bronse diabetes). Sykdommen er relativt sjelden og forekommer hovedsakelig hos menn. Hemokromatose er assosiert med nedsatt jernmetabolisme, dens overdreven avsetning i vev av indre organer - hud, lever, bukspyttkjertel, myokardium med brudd på funksjonen. Nederlaget for disse organene bestemmer den diagnostiske triaden av brons diabetes: diabetes mellitus, levercirrhose, bronse (gråbrun eller brun) hudfarging. Diagnosen er etablert, inkludert, og blodprøven - en kraftig økning i serum jernnivå.
Wilson-Konovalov sykdom (hepatolentikulær dystrofi). Sykdommen er forbundet med et brudd på utveksling av kobber - overdreven absorpsjon av det i tarmen og overdreven avsetning i leveren, i de nervøse ganglia, i vevene til andre indre organer. I sykdommens klinikk er det en kombinasjon av symptomer på levercirrhose og dype lesjoner i nervesystemet - tremor i lemmer, skannetal, hypertonicitet i musklene og psykiske lidelser.
Diagnosen bekreftes av vævsbiopsi, først og fremst ved leverbiopsi, med fargestoff for kobber, påvisning av redusert nivå av enzymet ceruloplasmin i blodet, og en økning i nivået av kobber i blod og urin.
Avis "Medisin og apotek Nyheter" Gastroenterologi (226) 2007 (tematisk problem)
Tilbake til nummer
Metabolske sykdommer i leveren: ikke-alkoholisk steatose og steatohepatitt. Diagnose og behandling
Forfattere: E.P. Yakovenko, MD, Professor, N.A. Agafonova, MD, V.P. Grigorieva, T.V. Volosheinikov, Russlands statlige medisinske universitet, Moskva
Overskrifter: Gastroenterologi
Seksjoner: Spesialisthåndbok
Metabolske sykdommer i leveren er vanlige sykdommer i fordøyelsessystemet. De er delt inn i primær, hvor utviklingen av patologiske prosesser på grunn av tilstedeværelsen av genmutasjoner, og sekundære, som er resultat av virkningen av eksogene og endogene xenobiotika. I tillegg er thesaurism, en akkumulasjonssykdom, hvor innholdet av metabolske substanser øker ikke bare i leveren, men også i andre organer, celler og kroppsvæsker, isoleres separat. Primære og sekundære metabolske forstyrrelser relatert til praktisk talt alle funksjonene i hepatocytter, metabolske forstyrrelser, inkludert bilirubin, gallesyrer, proteiner, aminosyrer, lipider, karbohydrater, glykolipider og lipoproteiner, porfyrin, kobber, jern og mukopolysakkarider [9].
I praksis er de viktigste metabolske leversykdommer, sammen med alkoholholdige lesjoner er ikke-alkoholisk steatosis (IAM) og ikke-alkoholisk steatohepatitis (NASH) i patogenesen ledende rolle hører til akkumulering av lipider i hepatocytter og forbedring prosesser av fri radikal oksidering med opphopning av lipidperoxidasjonsprodukter (LPO) og utvikling av levercelle nekrose [6, 10].
I en normal lever, overstiger fettinnholdet ikke 1,5% av sin masse, og det oppdages ikke ved vanlig histologisk undersøkelse. Små dråper av fett i hepatocytter begynner identifisert ved hjelp av lysmikroskopi, hvis mengden øker opp til 2-5%, noe som er ansett som den patologiske tilstand - fett (steatose) leveren. Hovedkomponentene i hepatocellulære lipider er triglyserider, hvor substratene for syntesen er fettsyrer og glycerofosfat. Fettsyrer går inn i hepatocytten fra flere kilder. Kort og middels kjede fettsyrer fremstilt fra spiselige fett, og som et resultat av fettvev lipolyse, blir levert inn i hepatocytter hos den albumin-bundet form, og den langkjedede - som en del av kylomikroner. Levercellen er også i stand til å selvstendig syntetisere fettsyrer fra acetylkoenzym A, spesielt med et overskudd av sistnevnte. Glycerofosfat i hepatocytter kilder er glycerol dannes ved hydrolyse av lipider og glukose, som i glykolysen omdannes til fosfatidinsyre, utløser reaksjonen av triglycerid-syntese. Dermed er produksjonen av triglyserider i hepatocytten direkte avhengig av innholdet av fettsyrer, acetylkoenzym A og glukose.
Triglyserider transporteres fra cellen som en del av lipoproteiner med svært lav tetthet (VLDL). Konjugeringen av triglyserider med apoproteiner skjer på overflatemembranene i endoplasmatisk retikulum med deltagelse av et antall enzymer og koenzymer, kalt lipotrope faktorer. VLDL, som utskilles fra hepatocytten, deles under påvirkning av blodlipoproteinlipase i lipoproteiner med lav densitet og fettsyrer [11].
Steatosis og steatohepatitis er klassifisert som alkoholholdige og alkoholfrie. Etiologiske faktorer i utviklingen av NAS og NASH inkluderer:
- forstyrrelse av fordøyelse og absorbsjon prosesser (sykdommer i bukspyttkjertel, tynntarm, mage og tarm anastomoser, overdreven strøm, sult, malabsorpsjonssyndrom en hvilken som helst genese, parenteral ernæring og andre.);
- metabolske sykdommer og endokrinopatier (diabetes mellitus, gikt, hyperlipidemi, hypothyroidisme, Cushings syndrom, etc.);
- Virkning av stoffer, kjemiske stoffer, fytotoksiner, sopptoksiner;
- infeksjoner og inflammatoriske tarmsykdommer (kronisk viral hepatitt C, overdreven bakteriell vekst i tarmene, ulcerøs kolitt, Crohns sykdom, tuberkulose, etc.);
- oksygenmangel (anemi, kardiovaskulær og respiratorisk svikt);
Basiske legemidler og toksiner som forårsaker utvikling og US NASH, - en kvikksølvforbindelse, bor, barium, karbon, fosfor, krom og thallium, antibiotika og mange andre medikamenter (tetracyklin, amiodaron, metotreksat, steroider, østrogener, etc.). Oftest har USA blitt diagnostisert med diabetes, fedme og hyperlipidemi. Betydelige risikofaktorer for US betraktes sult, hurtig vekttap, eliminering mottar proteinrik mat (innlegg, vegetarianere et al.), Malabsorpsjonsyndrom en hvilken som helst genese, tarm-anastomose, anemi, parenteral ernæring, bakteriell overvekst i tarmen med utvikling endotoksemi og flere endokrine lidelser. For å medfødte metabolske sykdommer inkluderer abetalipoproteinemia, familie hepatisk steatose, glykogen-lagringssykdom, Wilsons sykdom -. Konovalov, galaktosemi, etc. [2, 3, 7, 12].
Morfologisk Betegnelsen "fettlever" refererer til en patologisk prosess i hvilken det er en akkumulering av fettdråper i cytoplasma og endoplasmatiske retikulum av hepatocytter. Den inkluderer leverstatatose (type A) og fettdegenerasjon av leveren (type B). I de tidlige stadiene av utviklingen er fettavsetninger i hepatocytten representert av små fettdråper (liten dråpe steatosis). Nylige gradvis øke i størrelse (srednekapelny steatose), slå sammen og fyller hele cytoplasmaet i hepatocytter, forstyrre cytoplasmisk struktur og forskyve kjernen til cellen periferien (globulære steatose). Når hepatocytmembrene brister, smelter flere fettdråper sammen for å danne fettcyster.
Fet degenerasjon av leveren er preget av tilstedeværelsen av fettdråper omgitt av en tynn membran (skumholdige hepatocytter) i cytoplasma. Denne patologiske prosessen er sjelden oppdaget, men betraktes som prognostisk ugunstig.
NASH er morfologisk vanskelig å skille fra alkoholisk steatohepatitt og inkluderer tre syndromer: 1) liten dråpestatose eller fettdegenerasjon av hepatocytter; 2) hepatocytnekrose og inflammatorisk infiltrering; 3) fibrose [5, 6, 8].
Patogenesen av hepatocyttestatose er kompleks, og avhengig av den etiologiske faktoren, kan en eller annen mekanisme være ledende. Generelt oppstår fettakkumulering i hepatocytten når dannelsen av triglyserider råder over syntesen av lipoproteiner og sekresjonen av sistnevnte ved hepatocytten i form av VLDL [8, 9].
Eksogene og endogene mekanismer kan være involvert i utviklingen av leverstatatose. Den eksogene faktoren er en økning i absorpsjonen fra tarmene av produktene av hydrolysen av lipider (fettsyrer og glyserin) og monosakkarider (glukose, fruktose, galaktose), som er forløpere av glyserider. Endogene patogenetiske mekanismer inkluderer: økt perifer lipolyse (effekten av alkohol, nikotin, koffein, katekolaminer, hydrokortison, etc.); reduksjon i fettsyreutnyttelse av hepatocytten; økt lipidsyntese; mangel på proteiner i hepatocytten; blokkering av enzymer involvert i syntesen av VLDL og deres sekresjon av leveren cellen.
Mekanismen for transformasjon av steatose til steatohepatitt inkluderer en rekke patogenetiske lenker som er identiske i både alkoholiske og ikke-alkoholiske lesjoner. Som fett akkumuleres, blir leveren cellen ekstremt sårbar og følsom for toksiske effekter. Alkohol og andre toksiner, inkludert intestinale endotoksiner, i oksidasjonsreaksjoner induserer overproduksjon og akkumulering av frie radikaler og andre giftige biometabolitter i hepatocytten. Det skal bemerkes at friradikaloksydasjon av lipider er en naturlig biologisk prosess som forekommer i hver celle i kroppen, hvis hovedfunksjoner er den konstante oppdateringen av lipidstrukturer og restaureringen av den funksjonelle aktiviteten til lipid-avhengige enzymer av cellemembraner. Produksjonen av frie radikaler og lipidhydroperoksyder er begrenset til cellens antioksidantsystem, inkludert vitaminer E, C, B, superoksiddismutase, katalase, glutation system etc. Glutation og tioctic syre er viktige komponenter i antioxidantsystemet. Sistnevnte er involvert i reduksjon av askorbinsyre (tiol syklusen eller liposyre syklusen), vitamin E og genereringen av ubiquinon (Q 10), som er de ledende komponentene i kroppens antioksidantforsvar. Under normale forhold opprettholdes en balanse i cellen mellom nivået av fri radikaloksydasjon og aktiviteten av antioksidantsystemer [11].
Overdreven dannelse av lipidperoksidasjonsprodukter fører til cellulær skade. Peroksidradikaler samhandler med fettsyremolekyler for å danne ekstremt giftige hydroperoksyder og nye peroksidradikaler. Giftige metabolitter dannet i prosessen med lipidperoksydasjon inkluderer dienekonjugater som har en vaskemiddelvirkning på intracellulære proteiner, enzymer, lipoproteiner, nukleinsyrer.
I prosessen med oksidativt stress er det observert overdreven mobilisering av frie jernioner fra ferritin, noe som øker innholdet av hydroksylradikaler. Frie radikaler utløser reaksjoner av POL, samt produksjon av pro-inflammatoriske cytokiner, inkludert tumornekrosefaktor-alfa, interleukin-6 og interleukin-8. Disse patologiske reaksjonene fører til nekrose av hepatocytter og utvikling av inflammatorisk celleinfiltrering både i portalen og i lobula. LPO-produkter, hepatocyttnekrose, tumornekrosefaktor alfa og interleukin-6 er aktivatorer av stellatceller (Ito-celler). Deres stimulering er ledsaget av overdreven produksjon av bindevevskomponenter med utvikling av perisinusoidal fibrose, og med langvarig persistens av prosessen - levercirrhose [5, 11, 12].
Identifiserende risikofaktorer er viktig ved diagnosen leverstatat og steatohepatitt. Subjektive manifestasjoner av sykdommen er enten fraværende eller svakt uttrykt og inkluderer svakhet, tap av appetitt, en følelse av rask matthet, tyngde, ubehag eller smerte i riktig hypokondrium. Hepatomegali er det hyppigste og viktigste symptomet, dets grad korrelerer med alvorlighetsgraden av leverstatatose og bestemmer ofte kurset. Biokjemiske leverforsøk for fettstatose forblir i de fleste tilfeller normale eller endres lite: det er en økning i aktiviteten av gamma-glutamyltranspeptidase (GGTP), oftere - en liten forbigående økning i aktiviteten av serumaminotransferaser.
Med fremdriften av prosessen med dannelsen av steatohepatitt øker aktiviteten av aminotransferaser jevnt. Proteinsyntetisk funksjon av leveren er forstyrret bare med høy aktivitet av steatohepatitt eller med utvikling av levercirrhose. Hos enkelte pasienter kan det oppdages biokjemiske tegn på kolestatisk syndrom (økt aktivitet av alkalisk fosfatase, GGT, kolesterolnivåer) og lidelser i lipidmetabolisme. Ultrasonografi gjør det mulig å oppdage en forstørret lever med grovkornet struktur og økt ekkogenitet, med dårlig vaskulær differensiering i parenchymstrukturen og visualisering av underkanten - den "store hvite leveren". Det er viktig å vurdere diameteren av portalen og miltårene, tilstedeværelsen av portokavale anastomoser og blodstrømmen i leverenes kar. Beregnet tomografi har en bestemt verdi for diagnosen fett hepatose. Det oppdages en "stor grå lever", som er forbundet med en nedgang i dens tetthet [6, 9, 10, 12]. En viktig rolle i diagnosen fett hepatose og steatohepatitt spiller en morfologisk studie, hvorav de diagnostiske kriteriene er beskrevet ovenfor.
Forløpet av hepatisk steatose og steatohepatitt er i de fleste tilfeller gunstig, spesielt med eliminering av etiologiske faktorer. De negative prognostiske indikatorene for denne patologien inkluderer: uttalt og mangelfull nedsettelse av funksjonelle leverforsøk; tilstedeværelsen av hepatocytnekrose og forstyrrelser i regenereringsprosessene; signifikante immunologiske lidelser; tegn på kolestase; portal hypertensjon syndrom [8, 12].
Komplikasjoner av leverstatose inkluderer: utvikling av steatohepatitt med progression til levercirrhose; dannelsen av intrahepatisk kolestase med nærvær eller fravær av gulsott (obstruktiv intrahepatisk intralobulær kolestase); utvikling av forbigående portal hypertensjon, ofte med forbigående ascites og portocaval anastomoses; innsnevring av de intrahepatiske venulene og venene med dannelsen av Budd-Chiari syndrom (ødem, ascites, tegn på hepatocellulær insuffisiens).
Terapi. For tiden er det ingen stoffer som har en vitenskapelig bevist effekt på metabolisme og eliminering av lipider fra hepatocytter. Legemiddelbehandling kan imidlertid påvirke effekten av steatosis betydelig, nemlig: redusere nivået av POL; binde og inaktivere giftige substrater i hepatocytten som et resultat av en økning i syntesen av avgiftningsstoffer; blokkere aktiviteten av mesenkymal-inflammatoriske reaksjoner; senke utviklingen av fibrose [4, 13].
Stor grunnlag er knyttet til grunnleggende terapi, inkludert:
- oppsigelse av etiologiske faktorer
- fullstendig eliminering av alkohol
- Overholdelse av en diett rik på proteiner (1 g protein per 1 kg kroppsvekt) og vannløselige vitaminer, men fattige i fett og fremfor alt i fettsyrer dannet ved termisk hydrolyse av fett, samt karbohydrater;
- normalisering av blodsukker, lipider, urinsyre i nærvær av passende sykdommer.
Som regel med leverstatosis med kjent etiologi, fravær av komplikasjoner og normale indikatorer for biokjemiske tester, er grunnleggende terapi tilstrekkelig og regresjon av fettdegenerasjon observeres etter 3-6 måneder. I noen tilfeller, i tilfelle av alkoholetiologi, er det nødvendig med ekstra parenteral administrering av vannoppløselige vitaminer for grunnleggende terapi (1; den6, den2, PP, B12, C) i standard terapeutiske doser i 10-14 dager [3]. Hovedindikasjonene for medisinering av ikke-alkoholisk metabolsk leverskade er: utvikling av steatohepatitt og steatose av ukjent etiologi, eller umuligheten av å stoppe de etiologiske og tilleggsrisikofaktorene for utviklingen [9, 11].
Valget av stoffet bestemmes av:
- graden av aktivitet av steatohepatitt
- Den ledende patogenetiske mekanismen for hepatocytskader
- nivået av mesenkym-inflammatoriske reaksjoner;
- Tilstedeværelsen av intrahepatisk kolestase
- alvorlighetsgrad av fibrose, og i nærvær av levercirrhose - graden av kompensasjon.
Hepatoprotektorer er mye brukt i behandlingen av denne patologien - ulike grupper av legemidler som øker resistansen av hepatocytter til patologiske effekter, forbedrer nøytraliseringsfunksjonen til hepatocytter, og bidrar til gjenopprettelse av nedsatt funksjon av leverceller.
De viktigste hepatoprotektorene som brukes i klinisk praksis, og mekanismen for deres virkning er presentert i tabell. 1.
En differensiert tilnærming til behandling av metabolske forstyrrelser med akkumulering av lipider i hepatocytten (som indikativ retning) presenteres i tabell 2. Varigheten av behandlingen med hepatoprotektorer er fra 2 uker. opptil 2 måneder og mer og bestemmes individuelt.
Valget av et bestemt legemiddel eller deres kombinasjoner i behandlingen av metabolske leverlesjoner påvirkes derfor av mange faktorer: etiologien og de ledende patogenetiske forbindelsene i prosessen, aktivitetsgraden av den patologiske prosessen i leveren, tilstedeværelsen av systemiske og tilknyttede sykdommer, kostnaden for medisiner og viktigere kunnskap og erfaring legen.
1. Balabolkin M.I., Klebanov E.M. Rollen av oksidativt stress i patogenesen av vaskulære komplikasjoner av diabetes // Probl. Endocrinol. - 2000. - № 6. - s. 29-34.
2. Nikitin I.G., Storozhakov G.I., Fedorov I.G. et al. Intestinal mikroflora i pasienter med ikke-alkoholisk steatohepatitt // Ros. Zh. gastroenterol., hepatol., koloproctol. - 2002. - № 5. - s. 40-44.
3. Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya. Kroniske leversykdommer: diagnose og behandling // Brystkreft. - 2003. - V. 11. - № 5. - S. 291-296.
4. Angulo R. Taking of nonalcoholic fals liver disease // Ann. Neratol. - 2002. - № 1 - P. 12-19.
5. Angulo R., Keash J.C., Hatts KR, Lindord K.D. Uavhengige prediktorer av leverfibrose hos pasienter med ikke-alkoholisk steatoheatatitt // Neratologi. - 1999. - V. 30. - R. 1356-1362.
6. Burt A.D., fårekjøtt A., dag C.P. Diagnose og tolkning av steatose og stertohepatitt // Sem. Diagn. Pathol. - 1998. - V. 15. - R. 246-258.
7. James O., Dag C.P. Ikke-alkoholisk steatohepatitt: En annen sykdom av velstand // Lancet. - 1999. - V. 353. - R. 1634-1636.
8. Kuntz E. Fettlever - En morfologisk og klinisk gjennomgang // Med. Welt. - 1999. - V. 50. - R. 406-413.
9. Lefkowich J.N. Nepatobiliary patologi // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19. - R. 185-193.
10. Moseley R.H. Lever og galdevev // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19. - s. 181-184.
11. Niemela O., Parkkila S., Yla-Herttuala S. et al. Sekventiell acetaldehydproduksjon, lipidperoksydasjon og fibrogenese i alkoholinducert leversykdom // Hepatologi. - 1995. - V. 22. - s. 1208-1214.
12. Pessayre D., Mansouri A. M., Fromenty B. Nonalcoholic steatosis and steatohepatitis. Mitokondriell dysfunksjon i steatohepatitt // Am. J. Physiol. - 2002. - V. 282. - P. 193-199.
13. Prichard P., Walf R., Chapman R. Narkotika for tarmen. - WB Saunders Company Ltd. - 1998. - 443 s.