Ikke-alkoholholdig fet leversykdom

Ikke-alkoholholdig fet leversykdom. Fet hepatose (lever steatosis) nonalcoholic steatohepatitis.

Slide 6 fra presentasjonen "Differensial diagnose av ikke-smittsomme årsaker til leverskade hos barn"

Dimensjoner: 720 x 540 piksler, format:.jpg. For å laste ned et lysbilde gratis til bruk i en leksjon, klikk på bildet med høyre museknapp og klikk "Lagre bilde som. ". Last ned hele presentasjonen "Differensial diagnose av ikke-smittsomme årsaker til leverskade i children.ppt" kan være i zip-arkivstørrelse 459 KB.

Hjertesykdom

"Hjertesykdom" - Forebygging av hjerte-og karsykdommer. Funksjoner i løpet av hjertesykdom hos kvinner. Fedme, stress og hypodynami. Lipider og kolesterol. Hypertensjon og diabetes. De klassiske symptomene på et hjerteinfarkt. Hyppigheten av deteksjon av hypertensjon i forskjellige alder og kjønn. Kosthold, bra for hjertet.

"Radiologi" - Klassifisering av kardiomyopati. Tumorer i hjertet. Radiologisk diagnose av kardiomyopati. Akkumulering av ikke-inflammatorisk opprinnelse i perikardial sac - med hemodynamiske forstyrrelser og generelt ødem (hydropericardium) - med blødning (hydropericardium) - med fistel, ruptur, medisinsk manipulasjon (pneumo, hiloperikard).

"Medfødt hjertesykdom" - Hjerteglykosider. Sykepleieintervensjon. Anatomi av hjertet i pulmonal stenose. Risikogrupper for å ha barn med CHD. Klinisk åpen Batallova kanal. Dannelsen av hjertet oppstår ved 2-8 uker med graviditet. Diagnose. Clinic DMPP. Behandling. Kaliumpreparater. Ordningen med normal blodsirkulasjon.

"Førstehjelp ved hjertestans" - Indirekte hjertemassasje. Førstehjelp for hjertestans. Kunstig ventilasjon av lungene. Regler for å utføre kunstig åndedrettsvern. Blodtrykk Workshop. Palm. De viktigste stadier av døden. Hva skjer med hjertet under massasje. En kombinasjon av indirekte hjertemassasje og mekanisk ventilasjon. Årsaker til plutselig opphør av kardial aktivitet.

"Hjerte sykdom forebygging" - For et bredt spekter av lesere. Hva er symptomene på sykdommen? Boken inneholder omfattende informasjon om kardiovaskulærsystemets anatomi og fysiologi. Er det mulig å returnere helse uten medisinering? Vi inviterer deg til å bli kjent med litteraturen om dette emnet i Statens institutt "Republican Scientific Medical Library".

"Kardiopulmonal gjenopplivning" - ventrikulær fibrillasjon. Minut forsinkelse i å utføre defibrillering. Indirekte hjertemassasje. Metoder for å overvåke pasientens tilstand. Gjenoppliving. Vurdering av tilstedeværelsen av uavhengig blodsirkulasjon. Assistering blir til venstre eller høyre. Livsstøtteaktiviteter. Klinisk bilde. Etiologi av akutt respiratorisk svikt.

Totalt i emnet "hjertesykdommer" 9 presentasjoner

Ikke-alkoholholdig fet leversykdom og ikke-alkoholisk steatohepatitt A

Ikke-alkoholholdig fet leversykdom og ikke-alkoholisk steatohepatitt AO. Buyeverov First MGMU dem. I.M. Sechenov

Klinisk eksempel § Kvinne 47 l., revisor § Viser ikke noen klager § BMI 31 kg / m 2 § Diabetes mellitus type 2 av en enkel kurs siden 2005. § Under undersøkelsen før en gynekologisk operasjon ble ALT økt til 67 enheter / l, AST til 55 enheter / l (norm 0 -40 enheter / l) § Alkohol forbrukes ikke mer enn 1-2 ganger i måneden. § Medisiner tar ikke § HBs. Ag, anti-HCV Neg. § Ultralyd - diffus forandring i leveren. Den mest sannsynlige diagnosen?

NAFLD i ICD-10 § K 76. 0 Fattig degenerasjon av leveren, ikke klassifisert annet sted

Utviklingen av ideer om NASH § Den første beskrivelsen - Ludwig et al. (1980) § Histologiske endringer, ligner mønsteret av alkoholisk hepatitt hos ikke-alkoholbrukere. § Frekvens (i henhold til biopsi) - 7-9% blant pasienter med leverpatologi. § En av årsakene til "kryptogen" cirrhose. § Årsaken til 10% av levertransplantasjonene i USA Day 2013

EAFDENS Epidemiologi § I befolkningen - NAFLD - 20% - NASH - 3% § I pasienter med fedme - 75% § Hos pasienter med morbid fedme - NAFLD

100% - NASH - 25 -75% § Hos pasienter med diabetes-2 - 50 -75% § 6, 3% av menn og 2, 6% av kvinner med diabetes-2 dør fra levercirrhose i utfallet av NASH § Frekvens av HCC ↑ i 2 -3 ganger Bugianesi 2009 Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007

Frekvens av steatose og steatohepatitt hos pasienter med type 2 diabetes Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109

Sekundær NASH (transkript primærdiagnose) § Drugs (kortikosteroider, østrogen, tamoxifen, tetracyklin, NSAIDs, amiodaron, nifedipin, diltiazem, etc.) § malabsorpsjonssyndrom (ileoeyunalny shunt, reseksjon av tynntarmen, og så videre. D.) § hurtig vekttap § Langvarig parenteral ernæring (spesielt ubalansert i fett og karbohydrater) § Overdreven bakteriell vekstsyndrom § Abetalipoproteinemi § Lipodystrofi § Weber-kristen sykdom § Wilson-Konovalov sykdom...

I tillegg til NAFLDs etiologi § Mange pasienter (10-40%) kan ikke identifisere åpenbare risikofaktorer. § Heterozygote bærere av C 282 Y er vanligere enn hos befolkningen (er det forbundet med arvelig hemokromatose?)

Fettsyremetabolisme i hepatocytter Syntese av LCD-oksydasjon, Krebs-syklus Fangst av CO 2 -triglyserider O 2 - NAD, FAD O 2 NADH, FADH 2 Matrix VLDL-e 2 ADP Intermembranrom H 2 O ATP

Teori om to treff (to treffteori) § Første streik - steatosis § Andre streik - steatohepatitt O. James, C. Dag 1998

De viktigste forbindelsene til patogenesen av leverstatose ("første streik"?) § Øk strømmen av fettsyrer i hepatocytten § Krenkelse av fettsyreoksidasjon i mitokondrier

Utbredelsen av leverstatosis 95% 76% 46% 16% Dionysos studie, 1994

Insulinresistens og NAFLD adipocytt TNF-cytokiner (TNF, IL 6) chemokiner (MCP 1) vekstfaktorer (TGF B 1, CSF 1) hermo (PAI 1) FFA Leptin Resistin Adiponectin i NOS et al. HCA

Transformasjon av fettvev i fedme Kroppsvekt Fedme Norm Adipocyt Fartøy Makrofag Adiponektin Leptin Resistin Adipocyt i Apoptose "Dialog" TNFa, IL-6, CCL 2 Makrofagharpiks IL-1β

Aterogene dyslipidemi og lever levering Økt FFA skjelett-muskel Peripheral IR: redusert utnyttelse av frie fettsyrer og leveren lipolyse Økt FFA levering Økt produksjon av VLDL fettvev kar Diabetes og CVsystem, NestoLibby Chapt 63, hjertesykdom, 2001

(? 'Second streik ») lipidperoksidasjon n Det aktive oksygenarter dannes: 1) i mikrosomer (induksjon av CYP 2 E 1) 2) i mitokondriene Man må huske at: I de fleste pasienter, steatose og forblir steatose § Med utviklingen av steatohepatitis steatose og betennelse utvikler seg normalt samtidig. § Ø Teori om "flere parallelle virkninger", inkludert virkningen av hepatokiner (fetuin A, SHBP, selenoprotein P) involvert i patogenesen av sentral og perifer insulinresistens, samt betennelse i Mazza 2012

"Ond sirkel" av reaktive oksygenarter DNA-skade på mitokondrier Brudd på oksidativ fosforylering ROS-formasjon

Reaktive oksygenarter ROS leverskade og direkte cytotoksisitet MD GBV A, E hepatocytter død TN TG F F,, M JA NEI E og G, GN En reaksjons MD GULV nnye ved imm kalv Mallory GNE fibrose TGF sekresjon av cytokiner Fas uttrykk. L Fas-mediert apoptose av AFC-infiltrering av PMN 8 IL-

25 § "src =" http://present5.com/presentation/73041339_427220956/image-19.jpg "alt =" Klinisk bilde (1) § Seksuelle forskjeller er mindre § Kroppsmasseindeks er vanligvis> 25 § "/> Klinisk bilde ( 1) § Seksuelle forskjeller er ubetydelige. § Kroppsmasseindeks er vanligvis> 25 § 25-75% har type 2 diabetes mellitus. § Gjennomsnittsalderen ved diagnosetid er 50 år. § De vanlige årsakene til å gå til en lege er diabetes, IHD, hypertensjon, hypothyroidisme, kolelithiasis. Mulig utvikling hos unge pasienter uten risikofaktorer.

Klinisk bilde (2) § Kliniske symptomer er fraværende i 50100% § Asthenisk syndrom § Abdominal ubehag, tyngde og kjedelig smerte i riktig hypokondrium § Hepatomegali i 75% § Splenomegali - sjelden

Laboratoriediagnose § ALT 2 -10 N § АСТ 2 -3 N § АСТ / АЛТ 1, 3 § Alvorlig insulinresistens (HOMA> 3) § Eventuelle indirekte tegn på cirrhosis NAFLD / NASH og Bologna 2009 (med endringer )

Histologi NASH § Fatty (stor og liten dråpe) § inflammatorisk infiltrasjon (neutrofiler, lymfocytter, makrofager) § fibrose (fortrinnsvis perivenulyarny) § Ytterligere trekk: kalve Mallory tsentrolobulyarnye fokal nekrose, jern avsetning

Ikke-invasive diagnostiske metoder ü Fibroelastografi ü Fiber. Maks. * Ikke-invasive metoder for diagnostisering av fibrose er vanligvis ikke undervurdert, men kan overvurdere graden av fibrose

Naturlig kurs i NASH Relativt godartet § § § (observasjonsperiode fra 2 til 12 år) Spontan forbedring 3% Progresjon av betennelse og fibrose i 5 -43% Cirrose i 15 -20% Dekompensasjon i 2 -10% Overlevelse: - 5 år gammel - 67% - 10 år - 59%

Naturlig kurs i NASH Risikofaktorer for progresjon § Alder over 50 år § Fedme (BMI> 30) § Type 2 diabetes mellitus § Hypertensjon · Hypertriglyceridemi § AST / ALT> 1, 3 § HCV infeksjon

Medisinsk-sosial kompetanse ü Indikasjoner for henvisning til ITU: - Levercirrhose - Dekompensering av andre sykdommer - Komponenter i metabolsk syndrom - Dekompensasjon av sykdommer - Årsaker til sekundær NASH ü Disability: - 3. gruppe - klasse A i henhold til Child-Pugh - 2. gruppe - Child-Pugh klasse B - 1. gruppe - Child-Pugh klasse C Rehabilitering: - behandling av komplikasjoner av cirrose - behandling av bakgrunn / tilknyttede sykdommer

To patogenesamlinger - to tilnærminger til behandling av NASH s intes med ja eller c st IAR Oak Diet Fysisk anstrengelse Insulinsensibilisatorer (metformin, glitazoner) Antioxidanter Ursodeoksyolsyre Antikytokinpreparater Lipidsenkende stoffer

Behandling Vekttap § Lavt kalori diett § Fysisk aktivitet § Medisiner - orlistat § Bariatrisk kirurgi * Vektreduksjon skal være gradvis (0, 5 -1 kg / uke)

Vekttap dietter: en meta-analyse av 29 studier med en oppfølgingsperiode på minst 2 år. Se alle menn Kvinner ONCDC GDM Lav fysisk aktivitet Høy fysisk aktivitet Studie (år) 4. 5 4. 4 4. 5 5 2. 7 (nummer) 13 5 6 4 8 6 Vektreduksjon (kg) 14. 0 18. 3 16. 6 24. 1 8. 8 22. 0 PSV (kg) 3. 0 4. 7 4. 66 7. 05 1. 99 7. 47 PSV (%) 23. 4 30. 5 23. 6 29. 4 17. 8 27. 2 Vektreduksjon (%) 3. 15 4. 48 4. 67 6. 59 2. 11 6. 66 2. 7 6 20 9 14. 99 53. 8 12. 49 GDM - hypoenergetisk balansert diett, ONCD - svært lavt kalori diett, PSV - opprettholder vekttap WGO 2009

Behandling Økt insulinfølsomhet § Metformin (aktiverer AMP-avhengig proteinkinase) § Tiazolidinedioner: rosiglitazon, pioglitazon (stimulere PPAR) * Behandlingsforløpet er 12 måneder eller mer * Kan administreres til pasienter uten diabetes (!)

Insulin sensitayzery Metformin § Metformin 2 g / d 12 måneder Ø Reduksjon alvorlighetsgrad steatose, nekroinflammatorisk aktivitet og fibrose Bugianesi 2005 § Metformin 1, 5 g / d 6 måneder (i fravær av virkningen av dietten og UDCA) Ø Alle reduksjon ALT i 56% - normalisering Duseja 2007 § Metformin 1 g / d + diett vs diett i 12 måneder Ø IR-, glukose- og adiponektinnivåer forbedret betydelig i gruppen med metformin Garinis 2010 Ø reduserte risikoen for HCC med 62% (!) Dag 2013

Behandling Andre legemidler § Pioglitazon § Vitamin E § UDCA § Pentoxifylline § Ademethionine § Statiner § Fibrer § Ezetimibe?

UDCA med NASH § UDCA 30 mg / kg / d 12 måneder, dobbeltblind RCT, 126 pasienter - ALT -28% vs -2% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% P> 0. 001 § 2009 Ratzui UDCA 23 -28 mg / kg / dag til 18 måneder - reduksjon av lobulær inflammasjon (P = 0, 011) - de beste resultatene i menn som er yngre enn 50 år, med et lite overskudd BMI og hypertensjon Leuschner 2010

Ademetionin i NASH A. Yu. Baranovsky et al., 2009

Ademetionin i NASH A. Yu. Baranovsky et al., 2009

Klinisk eksempel § Mann 50 l., Overlege § klager av tyngdekraften i den øvre høyre kvadrant etter spising § BMI 34 kg / m 2 § ALT 69 enheter / liter AST 95 enheter / liter (normal 0 -40), 140 GGT U / L (normal 0 -50) Kolesterol 8, 5 mmol / l, triglyserider 3, 7 mmol / l § Alkohol forbruker nesten daglig (150 -200 ml konjakk eller 2 -3 l øl). § Godtar atenolol i 5 år. Ag, anti-HCV Neg. § Ultralyd - endringer i leveren etter type steatosis. Den mest sannsynlige diagnosen?

Ikke-alkoholholdig fet leversykdom og ikke-alkoholisk steatohepatitt AO Buyeverov First MGMU dem. IM Sechenov. - presentasjon

Presentasjonen ble publisert for 4 måneder siden av bruker Elena Lutsko

Beslektede presentasjoner

Presentasjon om emnet: "Ikke-alkoholholdig fettsleversykdom og ikke-alkoholisk steatohepatitt AO Buyeverov First MGMU oppkalt etter IM Sechenov." - Transkripsjon:

1 Ikke-alkoholholdig fet leversykdom og ikke-alkoholisk steatohepatitt A.O. Buyeverov First MGMU dem. IM Sechenov

Klinisk Eksempel 2 Kvinne 47 l., Betyr revisor klager ikke viser kroppsmasseindeks på 31 kg / m 2 diabetes type 2 lysstrøm med 2005 med gynekologisk undersøkelse før operasjonen detekterte forhøyet ALAT 67 IU / L, AST til 55 U / L (normal 0-40 enheter / l) Alkohol forbrukes ikke mer enn 1-2 ganger i måneden. Medisiner tar ikke HBsAg, anti-HCV neg. Ultralyd - diffuse endringer i leveren. Den mest sannsynlige diagnosen?

3 NAFLD i ICD-10 K76.0 Fattig degenerasjon av leveren, uklassifisert i andre overskrifter K76.0 Fattig degenerasjon av leveren, uklassifisert i andre overskrifter

4 Evolusjon av ideer om NASH Første beskrivelse - Ludwig et al. (1980) histologiske forandringer som ligner på bildet av alkoholisk hepatitt hos personer ikke misbruker alkohol frekvens (biopsi data) - 7-9% av pasienter med leversykdom En av årsakene til "kryptogene" skrumplever av grunnen 10% av levertransplantasjoner i USA 2013

5 Epidemiologi NAFLD I befolkningen generelt - NAFLD - 20% - NASH - 3% Hos pasienter med fedme - 75% hos pasienter med morbid fedme - NAFLD

100% - NASH - 25-75% Hos pasienter med diabetes-2 - 50-75% 6,3% av menn og 2,6% av kvinner med diabetes-2 dør fra cirrhose i utfallet av NASH Frekvens av HCC 2-3 ganger Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009

6 Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Frekvens av steatose og steatohepatitt hos pasienter med type 2 diabetes

7 Sekundær NASH (dekryptering av hoveddiagnosen) Legemidler (GCS, østrogener, tamoxifen, tetracyklin, NSAID, amiodaron, nifedipin, diltiazem etc.).) malabsorpsjon syndrom (ileoeyunalny shunt, reseksjon av tynntarmen, etc.) malabsorpsjonssyndrom (ileoeyunalny shunt, reseksjon av tynntarmen, etc.) Rapid vekttap Rapid vekttap langvarig parenteral ernæring (særlig ved ubalansert fett og karbohydrater) Long e parenteral ernæring (spesielt ubalansert når det gjelder fett og karbohydrater) Overdreven bakteriell vekstsyndrom Overdreven bakteriell overskuddsfamilie Surponsiv Overbefolkning Overvåkning

8 Tillegg til etiologi av NAFLD mange pasienter (%) eksplisitte risikofaktorene kan ikke ha mange pasienter (%) eksplisitte risikofaktorene kan ikke være heterozygote bærere av C282Y er mer vanlig enn i populasjoner (knyttet til arvelig hemokromatose?) Heterozygote bærere av C282Y mer vanlig enn i befolkningen (forbindelse med arvelig hemokromatose?)

9 fettsyremetabolisme i hepatocytter Capture Synthesis ZhKTriglitseridyLPONP O to CO to Matrix ATP ADP, NAD, FAD NADH, FADH 2 e- O2O2 O2-O2- H2OH2O intermembran plass oksidasjon, Krebs syklus

10 Teorien om to treff (to trekkteori) Første streik - steatosis Første streik - steatosis Andre streik - steatohepatitis Andre streik - steatohepatitt O. James, C. Dag 1998

11 Grunnleggende patogenesen av leveren ( "first shot"?) Økning i hepatocytter steatose fettsyrer Innkommende Høyere fettsyrer som kommer inn i hepatocytter Rapporter mitokondrial fettsyreoksydasjon Brudd fettsyre oksidasjon i mitokondriene

12 Utbredelse av leverstatose 16% 46% 76% 95% Dionysos studie, 1994

13 Insulinresistens og NAFLD TNF-cytokiner (TNF, IL-6) kjemokiner (MCP-1) vekstfaktorer (TGF B1, CSF1) Hemostatisk (PAI 1) FFA Leptin Resistin Adiponectin i NOS et al. Adipocyttdifferensiering GLA

14 Transformasjon av fettvev i fedme Fedme Rate av kroppsvekt adipocytt kar Macrophage adipocytt apoptose "Dialog" Macrophage resistin IL-1β Leptin Resistin Adiponectin TNFa, IL-6, CCL2

15 Skjelettmuskel fettvev Økt FFA levering av aterogene dyslipidemi og leveren Økt FFA levering Økt produksjon av VLDL Ytre blodkar TS: redusert utnyttelse av frie fettsyrer og lipolyse Diabetes og CVsystem, NestoLibby Chapt 63, hjertesykdom, lever 2001

16 Lipid-peroksydasjon reaktive oxygenarter dannes ( "Second shot"?): Reaktive oksygenarter dannes: 1) mikrosomer (induksjon av CYP 2E1) 1) mikrosomer (induksjon av CYP 2E1) 2) i mitokondriene 2) i mitokondriene Note at: i de fleste pasienter forblir steatosis en steatose. I de fleste pasienter forblir steatosis en steatose. Med utviklingen av steatohepatitt, utvikler steatose og betennelse vanligvis samtidig. Med utviklingen av steatohepatitt utvikler steatosis og betennelse vanligvis samtidig. x parallelle baner "som omfatter handling gepatokinov (fetuin A, SHBP, seleno protein P) er involvert i patogenesen av sentral og perifer insulinresistens samt betennelse Theory" av flere parallelle baner", som omfatter handling gepatokinov (fetuin A, SHBP, seleno-protein P) involvert i patogenesen av sentral og perifer insulinresistens, samt betennelser i Mazza 2012

17 "ond sirkel" av reaktive oksygenarter. ROS-dannelse. Mitokondriell DNA-skade. Forstyrrelse av oksidativ fosforylering.

18 AFC LPO kalve Mallory fibrose PMN infiltrere cytokinsekresjon AFC hepatocytt død av MDA direkte cytotoksisitet, immunresponser GNE uttrykk FasL Fas-mediert apoptose i IL-8, TGF MDA GNE TNF, TGF GNE reaktive oksygenarter og leverskade

25 Kroppsmasseindeks er vanligvis> 25 I 25-75% type 2 diabetes mellitus I 25-75% diabetes mellitus type 2 Gjennomsnittlig alder på diagnosetidspunktet "title =" Klinisk bilde (1) Kjønnsforskjeller er ikke signifikante Kjønnsforskjeller er ikke signifikante Indeks kroppsmasse er vanligvis> 25 Kroppsmasseindeks er vanligvis> 25 I 25-75% type 2 diabetes mellitus I 25-75% diabetes mellitus type 2 Gjennomsnittlig alder på diagnosetidspunktet "class =" link_thumb "> 19 Klinisk bilde (1 ) Kjønnsforskjeller er mindre Kjønnsforskjeller er mindre Kroppsmasseindeks er vanligvis> 25 Kroppsmasseindeks er vanligvis> 25 25-75% sukker diabetes type 2 beta 25-75% diabetes mellitus type 2 Gjennomsnittlig alder på diagnosetid 50 år Gjennomsnittsalder ved diagnostisering 50 år Vanlige grunner til å gå til legen diabetes, iskemisk hjertesykdom, arteriell hypertensjon, hypothyroidisme, kolelithiasis Vanlige grunner til å gå til legen diabetes, koronar hjertesykdom, hypertensjon, hypotyroidisme, kan kolelitiasis utvikles hos unge pasienter med ingen risikofaktorer kan utvikles hos unge pasienter uten risikofaktorer 25 kroppsmasseindeks er vanligvis> 25% har 25 til 75 type 2 diabetes har 25-75% sukker Type 2 diabetes Mellomalder på diagnosetidspunktet "> 25 Kroppsmasseindeks er vanligvis> 25 I 25-75% type 2 diabetes mellitus I 25-75% diabetes mellitus type 2 Gjennomsnittsalder ved diagnostisering 50 år Gjennomsnittlig alder ved diagnostisering 50 år Vanlige årsaker gå til legen diabetes, koronar hjertesykdom, høyt blodtrykk, hypotyreose, gallestein vanlige grunner for å søke legehjelp mellitus, koronarsykdom, høyt blodtrykk, hypotyreose, gallestein kan utvikle seg i unge pasienter uten risikofaktorer kan utvikles hos unge pasienter uten risikofaktorer "> 25 body mass index vanligvis> 25 U 25-75% type 2 diabetes mellitus 25-75% type 2 diabetes mellitus Gjennomsnittlig alder på diagnosetidspunktet "title =" Klinisk bilde (1) Kjønnsforskjeller er mindre Kjønnsforskjeller er mindre Kroppsmasseindeks er vanligvis> 25 Kroppsmasseindeks er vanligvis> 25 U 25-75% type 2 diabetes mellitus 25-75% type 2 diabetes mellitus Gjennomsnittlig alder på diagnosetidspunktet ">

20 Det kliniske bildet (2) De kliniske symptomene er fraværende i% De kliniske symptomer er fraværende i% asteniske syndrom asteniske syndrom abdominalt ubehag, tyngde og kjedelig smerte i den øvre høyre kvadrant abdominalt ubehag, tyngde og kjedelig smerte i den øvre høyre kvadrant hepatomegali i 75% av hepatomegali i 75% Splenomegali er sjelden Splenomegali sjeldne

21 Laboratoriediagnostikk av ALT 2-10 N AST 2-3 N AST / ALT

22 ultralyd skilt steatosis sensitivitet - 83%, spesifisitet -% økning av ekkogenisitet av leveren ( "lyse leveren") øker ekkogenisiteten til leveren ( "lys lever") diffunderer vaskulær mønster uskarpt vaskulært mønster diffus heterogenitet levervev diffus heterogenitet leveren ultralyd kan ikke fastslås: Ultralyd tillater ikke å bestemme: - mengden av fett - betennelse - fibrose

1.3 Alvorlig insulinresistens (NOMA> 3) Eventuelle indirekte tegn på NAFLD / NASH cirrhose "title =" Hvilken pasient med NAFLD trenger en leverbiopsi? Motivert pasient type 2 diabetes android fedme Trombocytopeni 140000 eller mindre AST, ALT> 1,3 Alvorlig insulinresistens (HOMA> 3) Enhver indirekte bevis på cirrhose NAFLD / NASH "class =" link_thumb "> 23 hvor pasienter med NAFLD trenge biopsi Lever • Motivert pasient Type 2 diabetes mellitus Android fedme Trombocytopeni 140 tusen eller mindre AST: ALT> 1,3 Alvorlig insulinresistens (NOMA> 3) Eventuelle indirekte tegn på cirrhosis NAFLD / NASH og relatert metabolsk sykdom EASL spesiell konferanse, Bologna 2009 (med endringer) 1,3 Alvorlig insulinresistens (NOMA > 3) Eventuelle indirekte tegn på skrumplever av NAFLD / NASH "> 1,3 Alvorlig insulinresistens (HOMA> 3) Eventuelle indirekte tegn på skrumplever av NAFLD / NASH og tilhørende metabolske sykdommer EASL egen konferanse, Bologna 2009 (som endret)"> 1,3 Alvorlig insulinresistens (NOMA> 3) Indirekte tegn på NAFLD / NASH cirrhose "title =" Hvilken pasient med NAFLD trenger leverbiopsi? En motivert pasient Type 2 diabetes Android fedme Trombocytopeni 140 tusen eller mindre AST: ALT> 1,3 Alvorlig insulinresistens (HOMA > 3) Indirekte tegn på NAFLD / NASH cirrhose>

24 Histologi NASH Fatty (stor og liten dråpe) Fatty (stor og liten dråpe) inflammatorisk infiltrasjon (neutrofiler, lymfocytter, makrofager) inflammatorisk infiltrasjon (neutrofiler, lymfocytter, makrofager) fibrose (hovedsakelig perivaskulær) Fibrose (hovedsakelig perivaskulær) Andre funksjoner : Mallory kalv, fokal sentrolobular nekrose, jernavsetning Ytterligere egenskaper: Mallory kalv, fokal sentrolobular nekrose, jernavsetning

27 Ikke-invasive diagnostiske metoder Fibro-Max fibroelastografi * Ikke-invasive metoder for diagnostisering av fibrose, som regel, er ikke undervurdert, men kan oversvimere graden av fibrose

28 Naturlig kurs i NASH Relativt godartet (oppfølging fra 2 til 12 år) Spontan forbedring 3% Spontan forbedring 3% Progresjon av betennelse og fibrose i 5-43% Progresjon av betennelse og fibrose i 5-43% Formasjon av cirrose i 15-20% Formasjon av cirrose 15-20% i 2-10% dekompensasjon dekompensasjon på 2-10% overlevelse: Survival: - 5 år - 67% - 5 år - 67% - 10 år - 59% - 10 år - 59%

30) Fedme (BMI> 30) Type 2 diabetes mellitus Type 2 diabetes mellitus Hypertensjon Hypertensjon Hypertensjon "title =" Naturlig kurs i NASH Risikofaktorer for progresjon Alder over 50 år over 50 år Fedme (BMI> 30) Fedme (BMI> 30) Type 2 diabetes mellitus Type 2 diabetes mellitus Hypertensjon Hypertensjon Hypertensjon "Natural course of NASH Progressions risikofaktorer Over 50 år Over 50 år Fedme (BMI> 30) Fedme (BMI> 30) Diabetes mellitus 2- Type 2 Diabetes Mellitus Type Hypertensjon Hypertensjon Hypertriglyseridemi Hypertriglyseridemi AST / ALT> 1,3 AST / ALT> 1,3 Infeksjon med HCV-infeksjon med HCV 30) Fedme (BMI> 30) Diabetes mellitus type 2 Diabetes mellitus 2 th typen hypertensjon hypertensjon Gipertrig "> 30) fedme (BMI> 30) type 2 diabetes type 2 diabetes hypertensjon hypertensjon Hypertriglyseridemi Hypertriglyseridemi AST / ALT> 1.3 AST / ALT> 1.3 Infeksjon HCV infeksjon HCV "> 30) Fedme (BMI> 30) Sukker iabet type 2-diabetes mellitus type 2 Hypertension Hypertensjon Gipertrig "title =" Den naturlige utviklingen av NASH Risikofaktorer for progresjonen av alder over 50 år er eldre enn 50 år fedme (BMI> 30) fedme (BMI> 30) Diabetes mellitus 2 Type 2 Diabetes mellitus type 2 Arteriell hypertensjon Hypertensjon arteriell hypertensjon ">

30 De medisinske-sosial undersøkelse Indikasjoner for henvisning til ITU: Indikasjoner for henvisning til ITU - cirrhose - cirrhose - dekompensasjon andre sykdommer, metabolsk syndrom - - dekompensasjon andre sykdommer - metabolsk syndrom - dekompensert sykdoms - forårsaker sekundære NASH - dekompensasjon sykdommer - Årsaker til sekundær NASH Invaliditet: Invaliditet: - 3. gruppe - Klasse A for Barnehage - 3. gruppe - Klasse A for Barnehage - 2. gruppe - Klasse B for Child-Pugh - 2. gruppe - klasse I by Child-Pugh - Gruppe 1 - Klasse C Barne Pugh - Gruppe 1 - Klasse C Barne Pugh Rehabilitering: Rehabilitering: - behandling av komplikasjoner av cirrhose - Behandling av komplikasjoner ved cirrhose - Behandling Bakgrunn / komorbiditeter - behandling av bakgrunns / beslektet sykdommer

31 To nivåer av patogenese

32 Behandling Vekttap Lavt kalori diett Lavt kalori diett Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet Narkotika - Orlistat narkotika - Orlistat Bariatrisk kirurgi Bariatrisk kirurgi * Vektreduksjon bør være gradvis (0,5-1 kg / uke)

33 Vekttap dietter: en meta-analyse av 29 studier med en oppfølgingsperiode på minst 2 år Observasjon (år) Forskning (antall) Vekttap (kg) PSV (kg) PSV (%) Vektreduksjon (%) Totalt Menn Kvinner ONCRD Lavt nivå Fysisk trening Høyfysisk trening GDM - Hypoenergetisk balansert diett, ONCD - veldig lavt kalori diett, PSV - opprettholder vekttap WGO 2009

34 Behandling Økt insulinfølsomhet Metformin (aktiverer AMP-avhengig proteinkinase) Metformin (aktiverer AMP-avhengig proteinkinase) Tiazolidindion: rosglitazon, pioglitazon (stimulert av PPAR) Tiazolidindion: rosiglitazon, pioglitazon; pasienter uten diabetes (!)

35 sensitayzery Insulin Metformin Metformin 2 g / d 12 måneder Reduksjons alvorlighetsgrad steatose, fibrose og nekroinflammatorisk aktivitet Bugianesi 2005 Metformin 1,5 g / d 6 måneder (i fravær av virkningen av dietten og UDCA) alle ALT tilbakegang, 56% - normalisering Duseja 2007 metformin 1 g / d + diett diett vs 12 måneder, IR, glukosenivået og adiponectin ble betydelig forbedret bare i metformingruppen Garinis 2,010 Redusert HCC risikoen med 62% (!) 2013

36 Behandling Andre stoffer Pioglitazon Vitamin E UDCA Pentoksifyllin Ademetionin Statiner Fibrer Ezetimibe?

37 UDCA med NASH UDCA 30 mg / kg / d 12 måneder, dobbeltblind RCT, 126 pasienter UDCA 30 mg / kg / d 12 måneder, dobbeltblind RCT, 126 pasienter - ALT -28% vs -2% - ALT -28% vs -2% - AST -8% vs + 9% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% - GGT -51% vs + 19% UDCA mg / kg / d 18 måneder UDCA mg (P = 0,011) - bedre resultater hos menn yngre enn 50 år, med svakt overskudd av BMI og arteriell hypertensjon - bedre resultater hos menn yngre enn 50 år, med lavere blodflammens betennelse (P = 0,011) et lite overskudd av BMI og arteriell hypertensjon P> 0.001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 0.001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 ">

38 Ademetionin i NASH A.Yu. Baranovsky et al., 2009

39 Ademetionin i NASH A.Yu. Baranovsky et al., 2009

40 Klinisk eksempel Mann 50 l., Overlege Legen av tyngde i høyre hypokondrium etter å ha spist en BMI 34 kg / m 2 ALT 69 u / l, AST 95 u / l (0-40 norm), GGT 140 u / l (norm 0 -50), kolesterol 8,5 mmol / l, triglyserider 3,7 mmol / l Alkohol forbruker nesten daglig (ml brennevin eller 2-3 liter øl) Tar atenolol i 5 år HBsAg, anti-HCV neg. Ultralyd - endringer i leveren etter type steatosis. Den mest sannsynlige diagnosen?

Utbredelsen og risikofaktorene for ikke-alkoholholdig fettlever leversykdom i den voksne urbane befolkningen i Sibir. Prinsipper for behandling av alkoholisk steatohepatitt. - presentasjon

Presentasjonen ble publisert for 5 år siden av brukeren www.rsmsim.ru

Beslektede presentasjoner

Presentasjon om emnet: "Utbredelsen og risikofaktorene for ikke-alkoholholdig fettleversykdom hos den voksne, urbane befolkningen i Sibir. Prinsipper for behandling av hepatisk steatohepatitt." - Transkripsjon:

1 DISTRIBUSJON OG RISIKOFAKTORER AV NONALCOHOGAL FATIAL LIVER DISEASE I ADULT URBAN BEVILLING AV SIBERIA. Prinsipper for behandling av hematopoietisk steatohepatitt Tsukanov V.V.

2 Ikke-alkoholholdig fettsleversykdom (NAFLD) anses for tiden som den vanligste leversykdommen, som inkluderer steatose, ikke-alkoholisk steatohepatitt (NASH) og cirrhosis de Alwis N.M.W, Dag C.P. J. Hepatology. - - vol. 48, N.1. - P

3 Oh M.K., Winn J., Poordad F. Al. Pharm. Ther. - - vol. 28, N.2. - P-patofysiologisk substrat NAFLD er et brudd på lipidmetabolismen, noe som fører til overdreven avsetning av lipider i hepatocytter, forbundet med deres skade og sannsynligheten for å utvikle kronisk betennelse og ulike stadier av leverfibrose.

4 Begrepet "alkoholfri steatohepatitt" ble introdusert i bred praksis i 1980. J. Ludwig et al. I denne forbindelse fortsetter mange aspekter av denne patologien, inkludert diagnostiske kriterier og epidemiologi, å bli raffinert. I Russland ble tidligere multikenterstudier av NAFLD ikke gjennomført. Ludwig J., Viggiano T.R. et al. Mayo Clinic Proceeding Vol. 55, s

5 I 145 klinikker i 16 byer i 6 regioner i Russland ble det utført en NAFLD-studie, som ble oppkalt etter registrering ved bruk av DIREG_L_-protokollen.

6 En del av studien ble gjennomført i syv store industrielle sentre i Vest-og Øst-Sibirien: Krasnoyarsk, Novosibirsk, Kemerovo, Novokuznetsk, Barnaul, Omsk, Tyumen. Studien ble gjennomført fra mars til november 2007. På grunnlag av 37 kommunale polyklinikker, terapeuter ved hjelp av et screeningsprogram som tilfeldigvis søkte på pasientene og sørget for to besøk til legen. fremgangsmåter

7 Screeningsprogrammet inkluderte en klinisk undersøkelse med registrering av klager, anamnese, fysisk undersøkelsesdata, blodtrykksmåling, ultralydsskanning av leveren, måling av høyde, vekt, midjeomkrets. fremgangsmåter

8 Blodprøveområdet besto av definisjonen av bilirubin, ALT, AST, GGTP, blodplateantall, fastende glukose, kolesterol, triglyserider, HDL. Alle oppnådde data ble registrert i spesialdesignede spørreskjemaer. fremgangsmåter

9 I alt ble 5116 personer i alderen 18 til 80 år undersøkt (2428 menn, 2688 kvinner). Gjennomsnittsalderen til pasientene er 46,4 år. I den profesjonelle strukturen jobbet 72,5% av de undersøkte personer, 2,8% var studenter, 13,8% av pasientene ble pensjonert, 6,3% ble deaktivert. fremgangsmåter

10 Diagnostiske kriterier for NAFLD Bellentani S., Pozzato G. Gut. - - vol. 44. - P diagnostikk av fedme, midjeomkrets, biokjemisk analyse av blod, ultralydsskanning av leveren. fremgangsmåter

Alle 11 pasienter med mistenkt diagnose NAFLD i løpet av den andre av legebesøk blodanalyse utført for å bestemme alkalisk fosfatase, bilirubin, albumin, γ-globulin, serumjern og nase 1-1,5 måneder etter den første blodprøve for den differensielle diagnose av autoimmun hepatitt og hemokromatose. fremgangsmåter

12 Diagnosen ikke-alkoholisk steatohepatitt ble bestemt på grunnlag av å bestemme de kliniske tegn på leversykdom, ledsaget av en økning i transaminaser minst 1,5 ganger i to blodprøver. Diagnosen levercirrhose ble bestemt ved hjelp av et kompleks av data fra anamnese, en objektiv undersøkelse, samt resultatene fra laboratorie-, endoskopiske, ultralydstudier. Personer som systematisk konsumert alkohol (> 40 g etanol per dag) og hadde markører av viral hepatitt "B" og "C" ble utelukket fra studien. Metoder 40g etanol per dag), og hadde markører av viral hepatitt "B" og "C". Metoder ">

80cm for kvinner,> 94cm for menn); tilleggskriterier arteriell "title =" Diagnostikk av metabolsk syndrom anbefalinger fra ekspertkomiteen av det all-russiske vitenskapelige samfunn av kardiologi (2007): Hovedkriteriet er abdominal fedme (midje omkrets> 80 cm for kvinner,> 94 cm for menn); tilleggskriterier Arteriell "class =" link_thumb "> 13 Diagnostisering av metabolsk syndrom Expert Committee anbefaling av den allrussiske Scientific Society of Cardiology (2007): Hovedkriteriet - abdominal fedme (livvidde> 80cm for kvinner> 94 cm for menn), ytterligere kriterier hypertensjon ( BP 130/80 mmHg), økte triglyserider (1,7 mmol / l), HDL-C kolesterol (80 cm hos kvinner,> 94 cm hos menn), tilleggskriterier arteriell> 80 cm hos kvinner,> 94 cm hos menn) ; tilleggskriterier arteriell hypertensjon (BP 130/80 mm Hg), økte triglyserider (1,7 mmol / l), HDL-kolesterol ("> 80 cm hos kvinner,> 94 cm hos menn) Diagnostikk av metabolsk syndrom Anbefalinger fra Ekspertkomiteen i Det All-Russiske Vitenskapelige Kardiologiforening (2007): Hovedkriteriet er abdominal fedme (midje omkrets> 80 cm hos kvinner,> 94 cm hos menn), tilleggskriterier arteriell ">

14 Utbredelse av NAFLD i den voksne urbane befolkningen i Sibir%

15 Utbredelse av NAFLD i verden

16 Utbredelse av NAFLD i Russland og andre land i verden.

17. Utbredelsen av nosologiske former for NAFLD i ulike aldersgrupper.

18 Risikofaktorer for NAFLD blant befolkningen i Sibir.

21 Utbredelsen av metabolsk syndrom i forskjellige aldersgrupper

22 Utbredelse av risikofaktorer for NAFLD i ulike aldersgrupper

23 Fettsyre Adiponectin Leptin Angiotensin II-IL-6 potensielle faktorer som forårsaker utvikling av NASH Økende mikrosomale / peroksisom oksydasjon Økt TNF-α og frie radikaler stelcelleaktivering og apoptose Rapporter fibrose patogenesen av NASH visceralt fett Steatose alkoholisk steatohepatitis Oh M.K. 2008

24 Patogenetiske mekanismer for utvikling av NASH Steatosis Hepatitt Cirrhosis Oksidativ stress Immunreaksjoner Adipokin ubalanse Inflammatorisk respons

25 Poynard T. et al. (Frankrike) Undersøkte 1096 frivillige. Hyppigheten av "ren" NCBL er overvurdert i land med høyt alkoholforbruk. Ofte er det en kombinasjon av alkohol og metabolske faktorer. EASL København, 22.-26. April 2009

26 Parallelspatogenese av ABP og NAFLD Syn W.-K., et al. SEMINARIER I LIVERSYTE, V. 29, N. 2, 2009

27 Mekanismer for leverens steatose fremkalt av alkoholstabilisasjon Adipose Tissue Oksidasjon LCD TF Syntese FFA Adiponectin SREPB 1 APMK PPAR-a

28 Ludwig J. et el (1980), USA NASH og ABP har samme morfologiske substrat og er bare forskjellig i alkoholforbruk.

29 Diagnose av hepatitt HBVHCVGen. I-Alkoholholdig eller ikke-alkoholisk steatohepatitt Autoimmun hepatitt

30 3. Midje omkrets> 80 cm i kvinner> 94 cm hos menn 4. Triglyserider> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Lever ultralyd - "title =" Diagnose av NASH (Oh MK, et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, P. 503-522) 1. Symptomer på leversykdom 2. Quetelet indeks> 30 3. Midje omkrets> 80 cm i kvinner> 94 cm i menn 4 Triglyserider> 1,7 mmol / L 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Lever ultralyd-klasse "class =" link_thumb "> 30 Diagnose av NASH (Oh MK, et al., Al. Pharm. Ther. 2008, V. 28, P) 1. Symptomer på leversykdom 2. Ketleindeks> 30 3. Midjeomkrets> 80 cm hos kvinner> 94 cm hos menn 4. Triglyserider> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Lever ultralyd - steatosis 8. Peche biopsi 30 3. Midje omkrets> 80 cm i kvinner> 94 cm i menn 4. Triglyserider> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Lever ultralyd -> 30 3. Midje omkrets> 80 cm hos kvinner> 94 cm hos menn 4. Triglyserider> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Lever ultralyd - steatosis 8. Leverbiopsi "> 30 3. Midjeomkrets> 80 cm i kvinner> 94 cm hos menn 4. Triglyserider> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Lever ultralyd - tittel = Diagnose av NASH (Oh MK, et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, P. 503-522) 1. Symptomer på leversykdom 2. Ketleindeks> 30 3. Midjeomkrets> 80 cm hos kvinner> 94 cm hos menn 4. Triglyserider> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultralyd av leveren - ste ">

31 Meta-analyse av verdien av ultralyd, CT, NMR, protonspektroskopi for diagnose av leverstatose. Bohte A. et al., Gut, 2010, Vol.59, Suppl.3, P.A102. Utvalgte artikler fra leverens morfologi. Konklusjon - NMR og protonmagnetisk resonansspektroskopi er bedre enn andre studier for diagnose av leverstatatose.

32 Anbefalinger for behandling av NASH AASLD, Vektreduksjon, livsstilskorreksjon 2. Cytoprotektorer a.- S-adenosylmetionin (Heptral) b.fosfatidylcholin c.- UDCA 3. Antioxidanter a.- Vitamin E b.- Vitamin B 12, folsyre Acid c.- Betaine

33 Retningslinjer for NASH AASLD behandling Sensitayzery a.- Insulin Metformin troglitazon B.- 5. Preparater antifedme a.- B.- Orlistat sibutramin 6.Pentoksifillin 7.Probiotiki 8.Antigiperlipidemicheskie preparater a.Atorvastatin b.Pravastatin

34 Behandling av ikke-alkoholisk steatohepatitis metabolske syndrom Insulinresistens Dyslipidemi Inflammasjon oksidativt stress Steatose NASH livsstilsendring Vekttap kirurgi Metformin Statiner Essentiale Geptral pentoksifilin Metformin Probiotika Essentiale Betain Vitamin E Ursodezoksi- holievaya syre Oh M.K. 2008

35 AASLD 2007 studie av påvirkning av livsstilsendring på utvikling av NASH IssledovaniyaTerapiyaDizayn studien undersøkte Antall Varighet Aminotrans- ferazy Andersen, 1991 DietaOtkrytoe mesyatsaUluchshenie Ueno et al., 1997 kosthold, fysisk aktivitet Otkrytoe153 mesyatsaUluchshenie Kugelmas et al., 2003 kosthold, fysisk aktivitet Otkrytoe83 måneders forbedring Zhu et al., 2003 Kosthold, fysisk aktivitet Åpen 341 år Forbedring Hickman et al., 2004 Kosthold, fysisk aktivitet Åpne 3115 måneder Forbedring Huang et al., 2005 Kosthold Åpen 161 år Ingen forskjeller

36 Metformin i behandling av NASH AASLD 2007 IssledovaniyaTerapiyaDizayn studie undersøkte Antall Varighet Aminotrans- ferazy Marchesini et al., 2001 MetforminOtkrytoe144 mesyatsaUluchshenie Uygun et al., 2004 MetforminRandominizi- anced 176 mesyatsevUluchshenie Nair et al., 2004 MetforminOtkrytoe151 godKratkovre- mennoe forbedring Duseja et al., 2004 MetforminRadi-kontroll 76 måneder forbedring Schwimmer et al., 2005 MetforminOpen 106 måneder Forbedret Bugianesi et al. 2005 Metformin Randomized 556 months Improved

37 Meta-analyse og nsulin. Ste. i behandlingen av NASH, Rakoski M. et al; Al.Ph. Ther., 2010, november, 32 (10),, USA Valgte 9 stier. Glitazoner er effektive for behandling av NASH, spesielt uten sukker. diabetes (s

38 Essentiale (fosfatidylkolin) linolsyre karbon hydrogen Polar gruppe = kolin fosfor oksygen

39 Essentiale Haber P.S. et al., 2003 Fosfatidylkolin fungerer som en antioksidant, regulerer aktiviteten til CYP2E1, gjenoppretter aktiviteten til S-adenosylmetioninsyntetase, reduserer aktiveringen av stellatceller og syntese av kollagen.

41 CELL CELL P biosyntese E XC H E katabolisme N XC, b biosyntese LCD-ekskresjon XC Eksogen XC XC XM XC LPONP XC LDL XC HDL FHLHH LHAT EHS HDL Kolesterol utveksling i kroppen

42 Mekanismen for revers kolesteroltransport Dagslys fri kolesterol fra perifere celler pre- en HDL-forestring av fri kolesterol av enzymet LCAT kolesterolesteroverføring fra HDL til apo-B-inneholdende lipoproteiner via protein-transporterende kolesterolestere (CETP) Oksydasjon av kolesterolestere i leveren å galle syrer. D.J. Betterige, 1996.

43 Kolesterolbalanse i menneskekroppen Syntetisert kolesterol 0,8 g kolesterolmat 0,2 - 0,4 g Syntese av fettsyrer - hovedveien til kolesterolkatabolisme Meget utveksling av kolesterolkolesterol

30 g Steroidhormoner 0,1 g Hemmeligheten til talgkjertlene 0,1 g Gallsyrer 0,5 g Steroler avføring 0,5 g

44 Utskillelse av HS XC LPVP FH LFH LHAT EHS LPVP PFs rolle i biosyntese av gallsyre LCD

45 samme unike virkningsmekanisme transmethylering syntese av proteiner, hormoner, nukleinsyrer, fosfolipider, neurotransmittere regenerering membranfluiditet og cellepolarisering gi molekylære transport divisjon og celledifferensiering aktivitet utvinning av enzymsystemene gallesynteseinstruksjoner for bruk Heptral in Russian

Virkningsmekanismen 46 Heptral Purohit V. et al, 2007 S-adenosylmethionin (SAM) diett S-adenosylmethionin (SAM) lever apoptose av normale hepatocytter NAFLD fibrose Inflammasjon apoptose kreftleverceller Oksidativ belastning Glutation CBS TNF-αIL-10

47 samme dosering inne 800-1600 mg / dag av 2-4 uker til 3 måneder eller mer, hvis det er nødvendig intensivavdeling behandling av Trinn 1: de første 2-3 ukene av behandlingen, 400 mg - 800 mg per dag / drypp eller / m Pulveret er kun oppløst i et spesielt festet løsningsmiddel (oppløsning av L-lysin). Stage 2 behandling: støttende terapi - mg oralt mellom måltider fra 2-4 uker til 3 måneder eller mer. Tabletter skal svelges hele uten å tygge; Det anbefales å ta dem om morgenen. Instruksjoner for bruk av Geptral i Russland

48 Gjensidig metabolisme av Heptral og fosfatidylkolin Fosfatidylkolin dannes hos mennesker ved metylering av fosfatidyletanolamin. Donatoren av metylgrupper er adenosylmetionin (Neuschwander-Tetri VA, Am. J. Gastr., 2001, V. 96, N 9)

49 behandling av hepatisk steatosis AASLD 2007 Ursodeoxycholic syre Merriman R.B., 2007 Mekanisme: Effekt på gallesyrebasseng, antiapoptotiske, cytobeskyttende, immunmodulerende virkning

50 Metoder 126 pasienter med NASH 62 pasienter fikk UDCA i en dose på mg / kg per dag - 1 år. 64 pasienter fikk en placebo EASL Copenhagen, 22.-26. April 2009 V. Ratziu et al. (Frankrike)

51 Høye doser av UDCA tolereres godt. Transaminase nivået avtar. Blodglukosenivået avtar. Leverfibrose markører reduseres. Konklusjon EASL København, 22.-22. April 2009 V. Ratziu et al. (Frankrike)

52 Probiotika for behandling av NASH AASLD, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al, 2008 Funksjoner av tarmfloraen: Beskyttende strukturell metabolisk

53 De Minicis S. et al. (Italia) En endring i den tarmbakterielle floraen kan være en av metodene for behandling av leverstatos og forebygging av fibrose (eksperiment). EASL København, 22.-26. April 2009

54 Cohen D.E. (USA) 2008 Absorbsjon i tarmen har stor effekt på kolesterol metabolisme i kroppen.

55 enterohepatisk sirkulasjon av gallesyrer Feces (tap til 300 - 400 mg per 24 timer) Tykktarmen Tynntarmen Gate Wien tilbakesugingen 90% går inn i den systemiske sirkulasjon Syntese av (300 - 400 mg per 24 timer) Liver

56 Formasjon av sekundære gallsyrer Kolesterol Choleic Geno-desoksyolisk Gut-bakterier Deoksykolisk Dehydrocholsyre Litokolsyre Primære gallsyrer Sekundære gallsyrer

57 Bifidobacterium infantis v.liberorum Lactobacillus acidophilus Enterococcus faecium Linex-bakterier passerte desintegrasjonstesten i samsvar med kravene i European Pharmacopoeia. Utvalgte bare syrefaste stammer Linex

58 Pentoxifylline for behandling av NASH AASLD, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al., 2008; PF-TNF-a-inhibitor PF i en dose på 1200 mg per dag i 6 måneder (Satapathy SK, et al., 2004) ble brukt hos 18 personer og ved en dose på 1600 mg per dag i 12 måneder hos 20 personer (Adams LA, et al., 2004) er effektiv i behandlingen av NASH.

59 Konklusjon Det registrerte nivået av patologi tilsvarer resultatene av epidemiologiske studier av den voksne befolkningen i Vest-Europa og Nord-Amerika.

60 Konklusjon De ledende risikofaktorer for NAFLD i de studerte populasjoner er økende alder, metabolsk syndrom og dets komponenter: abdominal fedme, hypertriglyseridemi, hyperglykemi og type 2 diabetes mellitus, arteriell hypertensjon. Foreningen av NAFLD med metabolsk syndrom tillater oss å betrakte denne patologien som tverrfaglig.

61 Konklusjon Det bør legges særlig vekt på mangel på bevissthet hos leger og pasienter om essensen av diagnostiske kriterier og metoder for behandling av NAFLD, fordi før vår undersøkelse var kun 0,5% av pasientene i befolkningen oppmerksom på deres leverpatologi.

62 De ledende prinsippene for behandling av NASH er for tiden bruk av lavt kalori diett, bruk av målingstrening, flerumettet fosfatidylkolin, Heptral, UDCA.

Presentasjon om "Ikke-alkoholholdig fet leversykdom og ikke-alkoholisk steatohepatitt"

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

anmeldelser

Presentasjonssammendrag

Presentasjon for skolebarn om emnet "Ikke-alkoholholdig fettleversykdom og ikke-alkoholisk steatohepatitt" på medisin. pptCloud.ru er en praktisk katalog med muligheten til å laste ned en PowerPoint-presentasjon gratis.

Innholdet

Ikke-alkoholholdig fet leversykdom og ikke-alkoholisk steatohepatitt

AO Buyeverov First MGMU dem. IM Sechenov

Klinisk eksempel

Kvinne 47 l., Betyr revisor klager ikke viser kroppsmasseindeks på 31 kg / m2 Type 2 diabetes lunge flyte til 2005, med den gynekologisk undersøkelse før operasjonen detekterte forhøyet ALAT 67 IU / L, AST til 55 U / L (normale 0-40 enheter / l) Alkohol forbrukes ikke mer enn 1-2 ganger i måneden. Legemidler tar ikke HBsAg, anti-HCV neg. Ultralyd - diffuse endringer i leveren. Den mest sannsynlige diagnosen?

NAFLD i ICD-10

K76.0 Fattig degenerasjon av leveren, ikke klassifisert annet sted

Utviklingen av ideer om NASH

Den første beskrivelsen er Ludwig et al. (1980) histologiske forandringer som ligner på bildet av alkoholisk hepatitt hos personer ikke misbruker alkohol frekvens (biopsi data) - 7-9% av pasienter med leversykdom En av årsakene til "kryptogene" skrumplever av grunnen 10% av levertransplantasjoner i USA 2013

Epidemiologi NAFLD I befolkningen generelt - NAFLD - 20% - NASH - 3% hos pasienter med fedme - 75% hos pasienter med morbid fedme - NAFLD

100% - NASH - 25-75% Hos pasienter med diabetes - 2 - 50-75% 6,3% av menn og 2,6% av kvinner med diabetes-2 dør fra cirrhose i utfallet av NASH Frekvens av HCC Ц 2-3 ganger Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009

Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Frekvens av steatose og steatohepatitt hos pasienter med type 2 diabetes

Sekundær NASH (tolkning av hoveddiagnosen)

Drugs (kortikosteroider, østrogen, tamoxifen, tetracyklin, NSAIDs, amiodaron, nifedipin, diltiazem, etc.). Malabsorpsjonsyndrom (ileoeyunalny shunt, reseksjon av tynntarmen, etc.) tap langvarig parenteral ernæring Rapid vekt (særlig ved ubalansert fett og karbohydrater) syndrom bakteriell overvekst abetalipoproteinemia Lipodystrofi sykdom Weber-Christian sykdom Wilson...

Tillegg til NAFLDs etiologi

Hos mange pasienter (10-40%) kan klare risikofaktorer ikke identifiseres. Heterozygote bærere av C282Y er vanligere enn hos befolkningen (er det forbundet med arvelig hemokromatose?)

Metabolisme av fettstoffer kislotv hepatocytter Capture Synthesis LCD Triglyserider VLDL O2 O2 CO2 Matrix ATP ADP, NAD, FAD NADH, FADH2 e- O2 O2 H2O intermembranrommet -oksidasjon, Krebs syklus

Teori om to treff (to treffteori)

Første streik - steatosis Andre streik - steatohepatitis O. James, C. Day 1998

De viktigste forbindelsene til patogenesen av hepatisk steatosis ("første streik"?)

Økt inntak av fettsyrer i hepatocytten Brudd på fettsyreoksidasjon i mitokondrier

Utbredelsen av leverstatose 16% 46% 76% 95% Dionysos studie, 1994

Insulinresistens og NAFLD TNF- Cytokiner (TNF-, IL6) Kemokiner (MCP 1) Vekstfaktorer (TGF B1, CSF1) Prokoagulanter (PAI 1) FFA Resistin Adiponectin Leptin I NOS, etc. Adipocyt GLA

Transformasjon av fettvev i fedme Fedme Rate av kroppsvekt adipocytt kar Macrophage adipocytt apoptose "Dialog" Macrophage resistin IL-1β Leptin Resistin Adiponectin TNFa, IL-6, CCL2

Skjelettmuskulatur Fettvev Økt FFA-leveranse Atherogen dyslipidemi og lever Økt FFA-leveranse Økt VLDL-produksjon Vaskulær perifer IR: redusert utnyttelse av FLC og lipolyse Diabetes og CVsystem, NestoLibby Chapt 63, hjertesykdom, 2001 Lever

Lipidperoksidasjon (den "andre strike"?) Reaktive oksygenarter dannes: 1) i mikrosomer (induksjon av CYP 2E1) 2) i mitokondriene Man må huske at: I de fleste pasienter, steatose og forblir steatose Når steatogepatitasteatoz utvikling og betennelse vanligvis skrider frem samtidig Theory "flere parallelle baner", som omfatter handling gepatokinov (fetuin en, SHBP, selenoprotein P) er involvert i patogenesen av sentral og perifer insulinresistens samt betennelse Mazza 2012

"Ond sirkel" av reaktive oksygenarter. ROS-dannelse. Mitokondriell DNA-skade. Forstyrrelse av oksidativ fosforylering.

AFC LPO kalv Mallory fibrose PMN infiltrere cytokinsekresjon AFC hepatocytt død av MDA direkte cytotoksisitet, immunresponser GNE uttrykk FasL Fas-mediert apoptose i IL-8 TGF TGF MDA, MDA GNE, GNE TNF, TGF GNE Reaktive oksygenarter og leverskade

Klinisk bilde (1)

Sex forskjellene er ubetydelige body mass index er vanligvis> 25% har 25-75 - 2 diabetes-gotipa gjennomsnittsalder ved diagnose - 50 år Den vanlige grunn til å søke lege - diabetes, koronar hjertesykdom, høyt blodtrykk, hypotyreose, gallestein kan utvikle seg i unge pasienter uten risikofaktorer

Klinisk bilde (2)

Kliniske symptomer er fraværende i 50-100% Asthenisk syndrom. Abdominal ubehag, tyngde og kjedelig smerte i riktig hypokondrium. Hepatomegali i 75%. Splenomegali sjelden.

Laboratoriediagnose

ALT AST 2-10 N 2-3 N AST / ALT 1,3 Alvorlig insulinresistens (HOMA> 3) Enhver indirekte bevis på cirrhose NAFLD / NASH og tilhørende metabolske sykdommer EASL egen konferanse, Bologna 2009 (endret)

Histologisk bilde NASH

Adipose degenerasjon (stor og liten dråpe) inflammatorisk infiltrasjon (neutrofiler, lymfocytter, makrofager) Fibrose (fortrinnsvis perivenulyarny) Ytterligere trekk: kalv Mallory tsentrolobulyarnye fokal nekrose, jern avsetning

Ikke-invasive diagnostiske metoder

Fibroelastografi FibroMax * Ikke-invasive metoder for diagnostisering av fibrose, som regel, er ikke undervurdert, men kan overvurdere graden av fibrose

Naturkurs NASH

Relativ godartet (oppfølging fra 2 til 12 år) Spontan forbedring 3% Progresjon av betennelse og fibrose i 5-43% Formasjon av cirrhosis i 15-20% Dekompensasjon i 2-10% Overlevelse: - 5 år gammel - 67% - 10 år - 59%

Naturlig kurs i NASH-progresjonsfaktorer

Over 50 år Fedme (BMI> 30) Type 2 diabetes mellitus Hypertensjon Hypertriglyseridemi AST / ALT> 1,3 HCV infeksjon

Medisin-sosial undersøkelse Indikasjoner for henvisning til ITU: - levercirrhose - dekompensering av andre sykdommer - komponenter i metabolsk syndrom - dekompensering av sykdommer - årsaker til sekundær NASH-funksjonshemning: - tredje gruppe - klasse A i henhold til Child-Pugh - andre gruppe - klasse B på Child-Pugh - 1. gruppe - klasse C på Child-Pugh Rehabilitering: - behandling av komplikasjoner av cirrhosis - behandling av bakgrunn / tilknyttede sykdommer

To ledd i patogenesen - to tilnærminger til behandling av NASH Diet Exercise Insulin sensitayzery (metformin, glitazoner) Antioksidanter ursodeoksycholsyre anti-cytokin-medikamenter lipidsenkende medikamenter MI Oksidativ belastning

Behandling Forhøyet kroppsvekt

Lavt kalori diett Fysisk aktivitet Legemidler - orlistat Bariatrisk kirurgi * Vektreduksjon skal være gradvis (0,5-1 kg / uke)

Dietter for vekttap: metaanaliz29 studier med en dynamisk observasjon i minst 2 år HSD - gipoenergeticheski balansert kosthold, VLCD - svært lav-kalori diett, PSV - opprettholde vekttap WGO 2009

Behandling Økt insulinfølsomhet

Metformin (aktiverer AMP-avhengig proteinkinase) Tiazolidinedioner: rosiglitazon, pioglitazon (stimulere PPAR) * Et behandlingsforløp i 12 måneder eller mer * Kan administreres til pasienter uten diabetes (!)

Insulinsensitivere Metformin 2 g / d 12 måneder Reduser alvorlighetsgraden av steatose, nekroinflammatorisk aktivitet og fibrose Bugianesi 2005 Metformin 1,5 g / d 6 måneder (uten effekt av diett og UDCA) Alle har redusert ALT, 56% har normalisert Duseja 2007 Metformin 1 g / d + diett vsdieta 12 måneder IR, glukosenivåer og adiponectin ble betydelig forbedret bare i metformingruppen Garinis 2,010 Redusert HCC risikoen med 62% (!) 2013

Behandling Andre stoffer

Pioglitazon Vitamin E UDCA Pentoxifyllin Ademetionin Statiner Fibrer Ezetimibe?

UDCA UDCA i NASH 30 mg / kg / d 12 måneder, dobbelt-blind RCT, 126 pasienter - ALAT -28% -2% vs - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% av UDCA 23-28 mg / kg / dag til 18 måneder - reduksjon av lobulær inflammasjon (P = 0,011) - de beste resultatene i menn som er yngre enn 50 år, med et lite overskudd BMI og hypertensjon P> 0,001 Ratzui 2009 2010 Leuschner

Ademetionin i NASH A.Yu. Baranovsky et al., 2009

Ademetionin i NASH A.Yu. Baranovsky et al., 2009

Klinisk eksempel

Mann 50 l., Høvdingssjef Klager av tyngde i riktig hypokondrium etter å ha spist et BMI på 34 kg / m2 ALT 69 U / l, AST 95 U / l (norm 0-40), GGT 140 U / l (norm 0-50), kolesterol 8,5 mmol / l, triglycerider 3,7 mmol / l alkohol anvender nesten daglig (150-200 ml konjakk eller øl 2-3 l) Mottar atenolol innen 5 år HBsAg, anti-HCV Neg. Ultralyd - endringer i leveren etter type steatosis. Den mest sannsynlige diagnosen?