Primær biliær cirrose, symptomer, behandling, årsaker, tegn

Primær biliær cirrhose (PBC) er preget av ødeleggelse av galdekanaler som et resultat av granulomatøs betennelse i ukjent etiologi.

I alle tilfeller oppdages antistoffer mot mitokondrier.

Epidemiologi av primær biliær cirrhose

Årsakene til utviklingen er ukjente, men tilsynelatende spiller genetiske og immunologiske faktorer en rolle i dette. Mangelen på konkordans i primær biliær cirrhose i identiske tvillinger indikerer at utviklingen av sykdommen hos følsomme individer krever tilstedeværelse av en slags startfaktor. Primær biliær cirrhose er preget av kronisk betennelse og ødeleggelse av de små intrahepatiske gallekanalene, noe som fører til kronisk kolestase, levercirrhose og portal hypertensjon. Sykdommen forekommer i alle etniske og sosioøkonomiske grupper; tilsynelatende er det forbundet med antigener HLA-DR8 og DQB1. Forstyrrelser av cellulær immunitet, regulering av T-lymfocytter, negative resultater av hudprøver, en reduksjon i antall sirkulerende T-lymfocytter og sekvestrasjon i portalkanalene er også karakteristiske.

Årsaker til primær biliær cirrhose

PBC er den vanligste årsaken til kronisk kolestase hos voksne. Oftere er kvinner syke (95%) i alderen 35-70 år, det er en utskiftbar predisposisjon. Genetisk predisposisjon kan innebære kromosomet, som sannsynligvis spiller en rolle. Kanskje det er en arvelig patologi av immunregulering. Involvert autoimmun mekanisme; Antistoffer produseres mot antigener som ligger på indre mitokondriske membraner, som forekommer i> 95% tilfeller. Disse antimitokondrielle antistoffene (AMAs) er det serologiske kjennetegn for PBC, de er ikke cytotoksiske og er ikke involvert i skade på gallekanalene.

T-celler angriper gallekanalene. CD4- og CD8-T-celler angriper direkte gallepitelceller. Utløseren for et immunologisk angrep på galdekanalen er ukjent. Eksponering for fremmede antigener, som smittsomme (bakterielle eller virale) eller giftige stoffer, kan være en provokerende hendelse. Disse fremmede antigener kan være strukturelt lik endogene proteiner (molekylær mimicry); Den neste immunologiske reaksjonen kan da bli autoimmun og selvreplikerende. Ødeleggelse og tap av galdekanaler fører til forstyrrelse av galdedannelsen og dets sekresjon (kolestase). De giftige stoffene beholdes i cellene, som gallsyrer, og forårsaker ytterligere skade, spesielt av hepatocyttene. Kronisk kolestase fører derfor til betennelse i levercellen og dannelsen av arr i periportalområdene. Med fremdriften av fibrose til skrumplever, reduseres leverbetennelse gradvis.

Autoimmun kolangitt betraktes noen ganger som en egen sykdom. Den er preget av autoantistoffer, slik som antinucleare antistoffer (ANF), antistoffer mot glatte muskler, eller begge deler, og har et klinisk kurs og behandlingsrespons, som PBC. Men med autoimmun kolangitt er AMA fraværende.

Histologisk bilde av primær biliær cirrhose

Det histologiske bildet av primær biliær cirrhose er karakterisert ved en gradvis ødeleggelse av de interlobulære gallekanaler med inflammatorisk infiltrering av lymfocytter og plasmaceller, noe som fører til utvikling av kolestase, forsvunnelse av galdekanaler, portalfibrose og til slutt levercirrhose. Histologisk skille fire stadier av sykdommen. På grunn av det faktum at betennelse er mosaikk i naturen og med leverbiopsi i en vevsprøve, kan områder som tilsvarer alle fire stadier detekteres, det er ofte vanskelig å evaluere effektiviteten av behandlingen i henhold til det histologiske mønsteret.

1. På stadium I observeres en markert ødeleggelse av de små galdekanalene med monocytisk (hovedsakelig lymfocytisk) infiltrasjon. Infiltrater er konsentrert i portalportalen. Granulomer kan være tilstede.
2. I fase II fanger betennelse leverparenchyma utenfor portalen. De fleste gallekanaler er ødelagt, resten ser unormal ut. Diffus portalfibrose kan oppstå.
3. På stadium III legges en brofibrose til det histologiske bildet av trinn II.
4. Stage IV - endelige, preget av tilstedeværelsen av alvorlig cirrose og fravær av galdekanaler i portalen.

Ved kronisk kolestase akkumuleres kobber i leveren; nivået kan overskride nivået i wilsons sykdom.

Symptomer og tegn på primær biliær cirrhose

Hovedsakelig kvinner er syke (90% av tilfellene) i alderen 40-60 år. Etter 6-24 måneder vises gulsott. Pasienter klager over døsighet, apati. Særlig hudpigmentering, xanthelasmas og xanthomer, riper, mangel på fettløselige vitaminer er karakteristiske. Ascites, perifert ødem og hepatisk encefalopati vises på slutten.

I laboratoriestudier oppdages forhøyede nivåer av alkalisk fosfatase (alkalisk fosfatase) og gamma-glutamyl-transpeptidase, ACT-aktiviteten øker noe; i 98% av tilfellene detekteres høy titere av antimitokondrielle antistoffer (M2); nivåer av serum-IgM og kolesterol er vanligvis forhøyet.

Hos 50-60% av pasientene utvikler sykdommen seg gradvis; pasienter klager over tretthet og kløende hud. Gulsot utvikler vanligvis senere, men i 25% av pasientene er et av de første symptomene. Mørking av huden, hirsutisme, tap av appetitt, diaré og vekttap kan også forekomme. Sjelden, de første symptomene bløder fra åreknuter eller ascites, eller diagnosen er gjort under en undersøkelse om samtidig DZST, som Sjogren syndrom, systemisk sklerodermi eller CREST syndrom, SLE, skjoldbruskkjertel, eller med rutinemessig blodprøve. På diagnosetidspunktet har bare halvparten av pasientene symptomer. Resultatene av den fysiske undersøkelsen avhenger av alvorlighetsgraden av sykdommen. Hepatomegali, splenomegali, edderkoppårer, rødme av palmer, hyperpigmentering, hirsutisme og xanthomer er mulige. Komplikasjoner forbundet med malabsorbsjonsforstyrrelser kan forekomme.

Primær biliær cirrhose ledsages ofte av renal tubulær acidose med nedsatt urinsyring etter syrebelastning, men vanligvis uten kliniske manifestasjoner. Avsetningen av kobber i nyrene kan føre til brudd på deres funksjon. Hos kvinner er det en predisponering for urinveisinfeksjoner, hvor årsaken ikke er klar.

Diagnose av primær biliær cirrhose

Laboratorietester

Biokjemisk analyse av blod. Aktiviteten av alkalisk fosfatase er som regel betydelig økt (2-20 ganger). På samme måte økes aktiviteten til 5'-nukleotidase og gamma-GT. Aminotransferaseaktiviteten økes noe (1 - 5 ganger). Omfanget av denne økningen har ingen prognostisk verdi. Nivået på serumbilirubin øker vanligvis etter hvert som sykdommen utvikler seg og fungerer som en prognostisk faktor. Serumalbumin og PT i de tidlige stadiene av sykdommen endres ikke. Lavt serumalbumin og forlengelse av PV, som ikke normaliseres under påvirkning av K-vitamin, indikerer et sent stadium av sykdommen og er dårlige prognostiske tegn. Serum lipoprotein nivåer kan være betydelig forhøyet. I de tidlige stadier av primær biliær cirrhosis er LDL og VLDL nivåer vanligvis litt forhøyet og HDL nivåene er kraftig forhøyet. I de senere stadiene øker nivået av LDL betydelig, og nivået av HDL reduseres; I kronisk kolestase oppdages lipoprotein X. I motsetning til Wilsons sykdom er serum-ceruloplasmin uendret eller forhøyet. Nivåene av TSH kan øke.

Serologiske og immunologiske parametere. IgM-nivået i serum øker betydelig (4-5 ganger), mens nivåene av IgA og IgG som regel er innenfor normale grenser. Et karakteristisk trekk ved sykdommen er tilstedeværelsen av antistoffer mot mitokondrier, som er til stede hos 99% av pasientene. Deres titer er vanligvis høy, og de tilhører hovedsakelig IgG-klassen. De hemmer ikke mitokondriell funksjon og påvirker ikke sykdomsforløpet. En høy titer av antistoffer mot mitokondrier (> 1:40) indikerer primær biliær cirrhose selv i fravær av symptomer på sykdommen og med normal aktivitet av AP. Når leverbiopsi hos disse pasientene avslører endringer som er karakteristiske for primær biliær cirrose. Imidlertid er definisjonen av antistoffer mot mitokondrier ved metoden for indirekte immunofluorescens ikke spesifikk nok, siden denne metoden også avslører disse antistoffene i andre sykdommer. Nå er det nye, mer sensitive metoder for å oppdage antistoffer mot mitokondrier: RIA, FA og immunoblotting. Antistoffer som er spesifikke for primær biliær cirrhose til mitokondrier M2 har blitt karakterisert. De samhandler med fire antigener på den indre mitokondriamembranen, som er komponenter i pyruvatdehydrogenaskomplekset - E2 og protein X. Pyruvatdehydrogenaskomplekset er et av de tre kompleksene av Krebs-syklusenzymer som er svakt bundet til den indre mitokondriamembranen. To andre typer antistoffer mot mitokondrier, som finnes i primær biliær cirrhose, antistoffer mot M4 og M8 antigenene, interagerer med antigenene i den ytre mitokondriamembranen. Antistoffer mot M8 blir detektert bare i nærvær av antistoffer mot M2; de kan indikere en raskere progresjon av sykdommen. Samtidig tilstedeværelse av antistoffer mot M4 og M2 indikerer en kombinasjon av primær biliær cirrhose med medfødt adrenal hyperplasi; Antistoffer mot M9-antigenet indikerer vanligvis et godartet forløb av sykdommen. Andre antistoffer mot mitokondrier finnes i syfilis (antistoffer mot M1), bivirkninger av legemidler (antistoffer mot MV og Mb), DZST (antistoffer mot M5) og noen former for myokarditt (antistoffer mot M7). Andre autoantistoffer er også påvist hos enkelte pasienter, for eksempel antinucleære antistoffer, reumatoid faktor, antityroid antistoffer, antistoffer mot acetylkolinreseptorer, antitrombocytiske antistoffer og antistoffer mot histamin og sentromerer.

I primær biliær cirrhose ser komplementet ut i en konstant aktivert tilstand langs den klassiske banen. Antall sirkulerende T-lymfocytter (både CD4 og CD8) reduseres, og reguleringen og funksjonen til disse cellene er svekket.

Diagnose av primær biliær cirrhose hos middelaldrende kvinner som klager over kløe, når det oppdages i serum, øker aktivitet alkalisk fosfatase og tilstedeværelse av antistoffer mot mitokondrier ikke forårsaker vanskeligheter. Resultatene av en leverbiopsi bekrefter diagnosen. Men i atypiske tilfeller kan muligheten for en annen patologi ikke utelukkes.

Differensialdiagnosen utføres med kolelithiasis, tumorer, cyster, obstruksjon av galdekanalen forårsaket av kirurgi, sarkoidose, narkotikakolestase, autoimmun hepatitt, alkoholisk hepatitt, viral hepatitt med tegn på kolestase og kronisk aktiv hepatitt forårsaket av årsaker.

Prognose for primær biliær cirrhose

Tilfeller av normal levetid for pasienter med symptomer, men minimal sykdomsprogresjon er beskrevet. Med et utviklet klinisk bilde, eldre alder, forhøyet bilirubinnivå i serum, redusert albuminnivå og tilstedeværelse av cirrose er uavhengige prognostiske faktorer med redusert levetid.

Vanligvis går PBC til terminalstadiet over en periode på 15-20 år, selv om nivået av progresjon varierer, kan PBC ikke forringe livskvaliteten i mange år. Pasienter som ikke har symptomer har en tendens til å vise dem etter 2-7 år av sykdommen, men de kan ikke være 10-15 år. Når symptomene utvikler seg, er forventet levealder 10 år.

Forutsigere av rask progresjon inkluderer følgende:

• Rapid forverring av symptomer.
• Uttalte histologiske endringer.
• Alderdom
• Tilstedeværelse av ødem.
• Tilstedeværelsen av kombinerte autoimmune sykdommer.
• Avvik i bilirubin, albumin, PV eller MHO.

Når kløe forsvinner, faller xanthomer, gulsott utvikler seg og serumkolesterolet faller, prognosen blir ugunstig.

Behandling av primær biliær cirrhose

Bruken av ursodeoxycholsyre (750-1000 mg / dag) forbedrer transporten av gallsyrer, normaliserer nivåene av alkalisk fosfatase og bilirubin. For å redusere kløe brukes kolestyramin (5-10 g / dag), fenobarbital, antihistaminer. Hvis gulsott oppstår, brukes fettløselige vitaminer subkutant. I nærvær av portalen hypertensjon, ta (3-blokkere og clophelin. De behandler osteoporose og osteopeni. Gjennomsnittlig levetid er 12 år.

Behandlingen av primær biliær cirrhose består i symptomatisk terapi, ved behandling av legemidler som tar sikte på å bremse sykdomsprogresjonen og i levertransplantasjon.

Symptomatisk behandling

Kløe med primær biliær cirrhose får pasientene mest lidelse. Årsakene til kløen er ikke klare. Det kan være forbundet med avsetning av gallsyrer eller andre stoffer i huden eller formidlet av immunmekanismer.

1. Kolestyramin. Kolestyramin er det valgte stoffet. Det binder galdesyrer i tarmene, fjerner dem fra hepato-intestinalkretsen og reduserer dermed innholdet i blodet. Kolestyramin reduserer absorpsjonen av vitamin A, D, E og K, og kan bidra til osteoporose, osteomalakia og redusere nivået av protrombin.
2. Colestipol er også effektivt som kolestyramin, og forårsaker de samme bivirkningene, men smaker bedre.
3. Rifampicin, en kraftig induktor av leverenzymer, reduserer også alvorlighetsgraden av kløe. I noen pasienter lindres kløe også av naloxon, naltrexon, cimetidin, fenobarbital, metronidazol og ultrafiolett stråling.
4. I stædige tilfeller kan plasmaferese hjelpe.

Hyperlipidemi. Hvis serum lipid nivåer overstiger 1800 mg%, kan xanthomer og xanthelasmas forekomme. Kolestyramin er det aktuelle stoffet i dette tilfellet. Lipidavsetninger kan også reduseres ved administrering av glukokortikoider, fenobarbital og plasmaferese. Flere plasmaferesese kan eliminere symptomene på xanthomatosis nerveskade. Utnevnelse av clofibrat for å eliminere hyperkolesterol hos pasienter med primær biliær cirrhose er kontraindisert.

Forstyrrelser i absorpsjon og utmattelse. Steatorrhea er karakteristisk for primær biliær cirrhose: opptil 40 g fett kan slippes ut per dag fra avføringen. I slike pasienter er nattdiaré, vekttap og muskelavfall mulig. Forstyrrelser i absorpsjon i primær biliær cirrhose skyldes en rekke årsaker.

I primær biliær cirrhosis er cøliaki mer vanlig, noe som i seg selv fører til nedsatt absorpsjon.

Siden dannelsen av triglyserider med mediumkjedede fettsyrer ikke krever dannelse av miceller, anbefales det at slike triglyserider utgjør opptil 60% av fettet i diett av pasienter.

Pasienter med primær biliær cirrhose bør regelmessig undersøkes for å identifisere mangel på fettløselige vitaminer. I senere stadier, for å forhindre hemeralopi, er vitamin A foreskrevet, etter dets serumkonsentrasjon for å unngå overdose. Noen ganger er sinkpreparater foreskrevet for å forbedre den mørke tilpasningen. I primær biliær cirrhose er vitamin E-mangel også ofte oppstått, men det er vanligvis ikke spesifikt foreskrevet. For å oppdage vitamin K-mangel og redusere nivået av protrombin, måles PT med jevne mellomrom, og om nødvendig er K-vitamin tatt oralt - som regel er dette nok til å normalisere PV.

Hepatisk osteodystrofi utviser osteoporose og osteomalakia i kombinasjon med sekundær hyperparathyroidisme. Ved primær biliær cirrhose fører brudd på fettabsorpsjon og steatorrhe til nedsatt kalsiumabsorpsjon - både på grunn av brudd på vitamin D-absorpsjon og på grunn av kalsiumtap med langkjedede fettsyrer som ikke absorberes i tarmen. Med en mangel på D-vitamin er det foreskrevet inni. Postmenopausale kvinner for osteoporose er foreskrevet kalsiumtilskudd i kombinasjon med vitamin D og bisfosfonater.

Spesifikke medisinbehandling

Selv om etiologien til primær biliær cirrhose ikke er klar, er det generelt anerkjent at det er en autoimmun sykdom. Ved kronisk kolestase er det deponering av kobber i leveren parenchyma og progressiv fibrose. Ved behandling av primær biliær cirrhose brukes således stoffer som stimulerer eller undertrykker immunresponsen, binder kobber eller hemmer dannelsen av kollagen. I kontrollerte studier har glukokortikoider, cyklosporin, azathioprin, klorambukil, penicillamin, trientin og sinksulfat vist seg å være ineffektive i primær biliær cirrose.

• Ursodeoxycholsyre brukes nå som et førstelinje medikament. Forbedringen i det histologiske mønsteret er mindre uttalt, men utviklingen av sykdommen sakker seg. I tillegg er kolestyraminbehov redusert hos pasienter med kløe. Ursodeoksyolsyre er trygt, effektivt og godt tolerert; Den kan brukes i 10 år uten å redusere effektiviteten av behandlingen.
• Metotreksat. Hos enkelte pasienter med primær biliær cirrhose, øker administrering av lave doser metotrexat i pulsmodus de biokjemiske biologiske parametrene skarpt, eliminerer tretthet og kløe. Forbedret og histologisk bilde. I en studie utviklet interstitial pneumonitt hos 15% av pasientene under behandling med metotrexat. I andre studier er dette ikke nevnt. For tiden anbefales metotrexat bare i tilfeller der ursodeoxycholsyre og kolchicin ikke gir resultater, og det er en forverring av tilstanden. Som regel begynner behandlingen med ursodeoxycholsyre. Hvis det histologiske bildet ikke forbedres eller til og med forverres etter 1 år med administrasjon av ursodeoxycholsyre i kombinasjon med kolchicin, er metotreksat også foreskrevet. Med en slik individualisert tilnærming med en faset tildeling av kombinasjonsterapi forbedrer mer enn 80% av pasientene på scenen før utviklingen av cirrhose det kliniske bildet, biokjemiske indikatorer for leverfunksjonen blir normalisert, det er noe forbedring i det histologiske bildet.

Levertransplantasjon

Levertransplantasjon er en effektiv behandling for primær biliær cirrhose; i de fleste klinikker er henholdsvis ettår og fem års overlevelsesrate henholdsvis 75% og 70%. Levertransplantasjon øker forventet levealder betydelig, og når det utføres i de tidlige stadiene, er resultatene bedre. Pasienter med levercirrhose skal henvises til transplantasjonssentre og oppført på venteliste. Evaluering av kliniske indikatorer gjør at du kan bestemme hvor raskt transplantering er nødvendig. Relapses av primær biliær cirrhose i den transplanterte leveren er sjeldne.

Primær biliær cirrhose

• Hva er Primær biliær cirrhose
• Hva forårsaker primær biliær cirrose
• Pathogenese (hva skjer?) Under primær biliær cirrhosis
• Symptomer på primær biliær cirrose
• Diagnose av primær biliær cirrose
• Behandling av primær biliær cirrhose
• Hvilke leger bør konsulteres hvis du har primær biliær cirrhose

Hva er Primær biliær cirrhose

Primær biliær cirrhose (PBC) er en kronisk destruktiv-inflammatorisk sykdom i interlobulære og septal gallekanaler av autoimmun natur, noe som fører til utvikling av kolestase.

Hva forårsaker primær biliær cirrose

PBC er en sykdom med ukjent etiologi, hvor de intrahepatiske gallekanalene gradvis ødelegges. I 1826 publiserte Rayer i sitt arbeid "Hudsykdommer" den første rapporten om xanthomer og xanthelasmas funnet hos middelaldrende kvinner. Sykdommen ble først beskrevet i 1851 av Addison and Gall, som oppdaget en forbindelse mellom hudtilstanden (kuperte xanthomer) og hepatopati. Uttrykket "PBC" er unøyaktig, da i de tidlige stadier av den patologiske prosessen er det tegn på kronisk ikke-suppurativ destruktiv cholangitt.

Prevalens. Den gjennomsnittlige utbredelsen av PBC er 40-50 tilfeller per 1 million voksne. Sykdommen er beskrevet i nesten alle geografiske områder. Det forekommer hovedsakelig hos kvinner (forholdet mellom berørte menn og kvinner er henholdsvis 6:10) av en gjennomsnittsalder (35-60 år) og kan ha en familiekarakter. Sannsynligheten for å utvikle sykdommen i neste slekt er 570 ganger høyere enn i befolkningen. Hvert år faller PBC fra 4 til 15 personer per 1 million innbyggere.

Pathogenese (hva skjer?) Under primær biliær cirrhosis

Det er en sammenheng mellom forekomsten av PBC- og histokompatibilitetsantigener: spesielt, B8, DR3, DR4, DR2 er karakteristiske for forskjellige autoimmune sykdommer. I tillegg er antigenet HLA-DRW8, DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA ofte funnet. Disse dataene viser en signifikant rolle av den immunogenetiske bakgrunnen, som bestemmer arvelig predisposisjon. Utviklingen av PBC må ta hensyn til miljøfaktorer. Utløsningsfaktorens rolle er hevdet av forskjellige bakterielle midler som kan utløse immunrespons på grunn av molekylær mimikri med Еr-underenheten av pyruvatdehydrogenase, som er målet for AMA og peptider av HLA-klasse II-reseptoren. Rollen av hormonelle faktorer er utelukket, med tanke på forholdet mellom antall smittede kvinner og menn.

Sykdommen er forårsaket av utprøvde immunforstyrrelser som fører til ødeleggelsen av gallekanalene. For tiden vurderes tre mulige mekanismer for immunforstyrrelsen av galdeepitelet i PBC:

• Induksjon av T-celle respons på grunn av samspillet mellom antigen-presenterende celler og T-hjelper type 1.
• Direkte interaksjon av T-hjelperceller med antigenisk MHC (major histocompatibility complex) klasse II, uttrykt på cholangiocyt. I begge tilfeller kan ødeleggelsen utføres både av T-lymfocyt-effektorer og NK-lymfocytter med deltagelse av antistoffer i reaksjonen av antistoff-avhengig cellulær cytotoksisitet.
• Cellskade ved løselige proinflammatoriske cytokiner utsatt for interaksjonen av antigenpresentative celler (APC) med T-hjelpere. Det umiddelbare tegn på celledød i bilialepitelet er apoptose, som kan utføres både av type 1 T-hjelpere som bærer Fas-liganden og utskilles av denne cytokin-subpopulasjonen (IFN-y, IL-2). For tiden diskuteres spørsmålet om biliære epitelceller selv kan utføre presentasjonen av antigener av CD4 + T-lymfocytter, eller dette krever hjelp av profesjonell AIC. Avvikende uttrykk for histokompatibilitetsantigener (HLA-DR og DQ) og intercellulære adhesjonsmolekyler (ICAM-1) på kolangiocytter hos pasienter med PBC argumenterer for favør av den første mekanismen. Ved den videre utviklingen av PBC er det en kjemisk skade på hepatocytene på grunn av brudd på drenering av galle på grunn av ødeleggelsen av de små galdekanalene. Antallet intrahepatiske gallekanaler minker, noe som bidrar til oppbevaring av gallsyrer, bilirubin, kolesterol, kobber, andre stoffer som normalt utskilles eller utskilles i gallen. Høye konsentrasjoner av gallsyrer og andre stoffer forverrer ytterligere skade på leverceller.

I PBC kan en reaksjon lik graftavstøting være spesifikk for cytotoksisk T-lymfocytdysfunksjon. Epitel- og gallekanaler infiltrert med cytotoksiske T-lymfocytter og SB4-lymfocytter Cytokiner produsert av aktiverte T-lymfocytter bidrar til skade på epitelceller i gallekanalerne. I dette tilfellet reduseres antallet og funksjonaliteten av T-suppressorer betydelig. Forbedre produksjonen av HLA klasse I antigener og uttrykket av HLA klasse II antigener d0. synes å være immunforsvarets rolle i ødeleggelsen av kanalene. Det er et tap av toleranse for vev som bærer et stort antall histokompatibilitets antigener. Ved mange egenskaper representerer PBC graft versus vertsreaksjon.

Det bør tas hensyn til produksjonen av isohemagglutininer, som bestemmes i en høyere konsentrasjon i serum hos pasienter med PBC enn i serum hos pasienter med andre leversykdommer.

I patogenesen av PBC blir en signifikant rolle tildelt til mitokondriale antigener og AMA. Den direkte mekanismen for galle epithelialcelle død er apoptose, som kan utføres av type 1 T-hjelpere som bærer Fas-ligand, cytokiner IFN-y, IL-2. Sannsynligvis er hoved autoantigen forbundet med mitokondrier. Spesifikk AMA oppdaget hos 35% av pasientene og fungerer som en indikator på autoimmune mekanismer i PBC. ANA oppdages hos 20-50% av pasientene. Tilstedeværelsen av AMA som er lokalisert på den indre mitokondriamembran som er spesifikk for 2-oksoaciddehydrogenaskompleksene lokalisert på den indre mitokondriamembranen, er karakteristisk for PBC. I PBC hemmer de oftest oppdagede autoantistoffene til Er-komponenten i pyruvat-dehydrogenaskomplekset (PDC-E2) AMA aktiviteten til PDC-Er som virker som et immunodominant mål. Antistoffer er representert av IgG3IgM og finnes i serum og galle av pasienter. Forholdet mellom aktiviteten av prosessen og nivået av PBC-spesifikke B-celler i serum ble etablert. Målet for utviklingen av den inflammatoriske responsen og immunresponsen er galdekanaler av AMA assosiert med apikalmembranen av epitelceller i galdekanaler, på overflaten av hvilke er proteiene i hovedhistokompatibilitets-komplekset (MHC) klasse II. Ytterligere uttrykk forekommer i de senere stadier av sykdommen. Tilstedeværelsen av aktiverte T-celler er forbundet med den pågående nekroinflammatoriske prosessen i galdekanaler. Adhesjonsmolekyler som forbedrer immunresponsen, finnes på cellene i bilialepitelet og på lymfocytter. T-lymfocytter spiller en ledende rolle i skaden på de intrahepatiske galdekanaler. I perifert blod og lever av PBC-pasienter oppdages SB4-positive RBS-E2-spesifikke T-hjelpere (Txi og TX2). I lever av pasienter dominerer Txi, stimulerer den cellulære immunresponsen gjennom produksjon av IL-2 og IFN-y. Hos pasienter med anti-mitokondriske antistoffer (AMA) oppdages i blodet i 95% av tilfellene. Det er etablert at mitokondrier er den viktigste produsenten av frie. Radikalene i kroppen, dannelsen av disse øker med en høy intracellulær konsentrasjon av gallsalter. Frie radikaler utløser aktiveringen av caspaser som utfører apoptotisk cad, som til slutt fører til døden av galdeepitelet. Aktivering av T-lymfocytter med det etterfølgende involvering av B-lymfocytter og produksjon av antistoffer kan føre til ødeleggelse av epitelceller i galdekanaler. AMA kryssreagerer med subcellulære komponenter av gram-negative og gram-positive bakterier.

Den pro-inflammatoriske effekten av leukotriener er velkjent. Endotoksiner frigjør leukotriener (LTC-4, LTD-4 og LTE-4), som kan føre til fulminant hepatitt i 6 timer. Tre typer leverceller har evnen til å produsere leukotriener: Stellate Kupffer-celler, mastceller og muligens hepatocytter Økte leukotriener i PBC kan det være to grunner: på den ene side er det forskjellige monocytiske og makrofaginfiltrater som produserer leukotriener, på den andre siden kan utskillelsen av leukotriener med galle være vanskelig på grunn av typiske galdeendringer. Således kan forsinkelsen av leukotriener føre til alvorlig skade på organets struktur.

Symptomer på primær biliær cirrose

Funksjoner av kliniske manifestasjoner:

Asymptomatisk, langsom og raskt progressiv sykdomssykdom utmerker seg. Kvinner utgjør 90% av PBC-pasientene. Gjennomsnittsalderen til pasientene er 35-60 år, men svingninger fra 20 til 80 år kan observeres. Hos menn er løpet av den patologiske prosessen lik. I en fjerdedel av pasientene er sykdommen asymptomatisk. Ofte i studier av slike personer oppdages en økning i aktiviteten av alkalisk fosfatase, GGTP og en økning i kolesterolnivåer, AMA detekteres i diagnostisk titer med normale indikatorer for funksjonelle leverprøver. Sykdommen begynner plutselig, oftest er det en svakhet, kløe i huden, ikke ledsaget av gulsott. Som regel går pasientene først til en hudlege. Gulsot kan være fraværende ved sykdomsutbrudd, men vises 6 måneder-2 år etter kløe. I 25% av tilfellene oppstår begge symptomene samtidig. Forekomsten av gulsot før kløe er ekstremt sjelden. Pasienter lider ofte av smerte i høyre øvre kvadrant i magen.

Asymptomatisk PBC er preget av 15% av pasientene, karakterisert ved fravær av spesifikke kliniske symptomer. Omtrent 30% av pasientene kan ha hepatomegali uten splenomegali. En svært tidlig diagnose kan utføres hvis indikator enzymer av kolestase og anti-mitokondrielle antistoffer er forhøyet eller komplikasjoner allerede har utviklet seg. Varigheten av sykdommen er preget av et asymptomatisk kurs på i gjennomsnitt 10 år, og i nærvær av kliniske manifestasjoner - 7 år.

Økt kløe på oligosymptomatisk stadium av sykdommen fører ofte til pasienter til en hudlege, små psykologiske endringer - til en psykiater. Psykoaktive piller kan øke symptomene. I tillegg til tretthet, kan leddsmerter bli med. Omtrent 50% av pasientene har hepatomegali, men det meste av milten er ikke forstørret. Blødning fra spiserørene i spiserøret på dette stadiet observeres sjelden.

Hovedsymptomen på det manifesterte anicteric stadium er kløe, forverret om natten, forstyrrer normalt liv. Riper dekker ryggen, armer og hofter. Xanthelasmas og xanthomas kan føre til parestesier i lemmer på grunn av utviklingen av perifer polyneuropati. Det er edderkoppspisser, eller edderkopper, palmar erytem, ​​og noen ganger tar fingrene form av trommestikker. Hepatomegali oppdages hos 70-80% av pasientene, og splenomegali i 20%. Renal tubulær acidose og lokal glomerulonephritis er sjeldne. Pasienter har økt følsomhet overfor rusmidler, spesielt mot fenotiaziner, hypnotika og anabole steroider. Disse faktorene induserer eller forsterker kolestase og kliniske manifestasjoner. Hvis gulsott av gravide fortsetter etter graviditet, indikerer det vanligvis muligheten for PBC-dannelse. Administrasjonen av clofibrat på grunn av forhøyet serumkolesterol og triglyserider kan føre til dannelse av gallestein som følge av økt sekresjon av kolesterol til galle.

Styrking eller ineffektivitet ved behandling av kløe tyder på en dårlig prognose. Mange av disse pasientene lever ikke og 5 år. Serum bilirubin er vanligvis mer enn 5 mg%. Hemeralopi (nattblindhet) kan skyldes redusert absorpsjon av vitamin A. Boneforandringer i form av osteoporose utvikles som en komplikasjon av kronisk kolestase og er spesielt uttalt i gulsott. Spontane frakturer, glidende intervertebrale skiver og generalisert bein smerte er beskrevet. Det antas at årsaken til de ovennevnte forholdene er redusert absorpsjon av vitamin D. Forstyrrelse av absorpsjon av vitamin K kan føre til endringer i blodproppene. I noen tilfeller øker konsentrasjonen av kobber i plasma og en økning i utskillelsen av kobber i urinen.

Blant andre kliniske manifestasjoner kan det observeres diaré, steatorrhea. Ofte dannet sår i tolvfingertarmen, komplisert ved blødning. Blødning fra spiserør i spiserøret kan være den første manifestasjonen av sykdommen. På dette stadiet er portal hypertensjon presinusoidal. Det er en kombinasjon av PBC med nesten alle kjente autoimmune sykdommer, spesielt ofte med systemiske bindevevssykdommer, spesielt med revmatoid artritt, dermatomyositis, systemisk lupus erythematosus, sklerodermi og CREST syndrom. Det er keratokonjunktivitt, Segren syndrom. Andre hud manifestasjoner inkluderer immunokompleks kapillær og lav planus. Autoimmun skjoldbrusk utvikler seg i ca 20% av tilfellene, ofte er det funnet diffus giftig goiter. Det er mulighet for utvikling av autoimmun trombocytopeni i PBC og utseendet av autoantistoffer mot insulinreseptorer. Utviklingen av IgM-assosiert membranøs glomerulonephritis er notert på nyrenes side. Som et resultat av kobberavsetning i de distale nyrene, kan renal tubulær acidose utvikles. Reduksjon av utstrømming av galle og immunforsvar i bukspyttkjertelen bidrar til utviklingen av sviktet. På den delen av åndedrettssystemet observeres interstitial fibrose. Utviklingen av en tumorprosess av ulike lokalisering observeres ofte.

På siste stadium ser vi et detaljert bilde av levercirrhose. Gulsot kan være ledsaget av avsetning av melanin i huden. Xanthelasma, xanthomer og palmar erytem økning. Ascites, blødning fra esophageal og magesår, sepsis eller leverkoma fører til døden.

Diagnose av primær biliær cirrose

Diagnostiske funksjoner:

Viktig ved diagnosen PBC er alvorlig hyperbilirubinemi, som reflekterer dekompensasjonsprosessen, og sammen med andre indikatorer på leversvikt er en ugunstig prognostisk faktor for sykdomsforløpet. En økning i aktiviteten av alkalisk fosfatase (alkalisk fosfatase) observeres som regel mer enn 4 ganger, AcAT med 2 ganger; AMA-titer er 1: 40 hypergammaglobulinemi.

Mikroglobuliner finnes hovedsakelig hos PBC-pasienter som lider av tørr keratokonjunktivitt, og i spytt av pasienter med Segren-cider. Mikroglobulin er sammenhengende med konsentrasjonen av IgG og avhenger av det individuelle histologiske stadiet, som er godt sett i graftavstøtningsreaksjoner under levertransplantasjon.

Immunoglobulin M er en viktig biokjemisk indikator ved diagnosen PBC. Det er funnet som en monomer og har fysisk-kjemiske egenskaper som er forskjellige fra polymer IgM hos friske mennesker. Hos pasienter med monomer IgM er det en økning i kryoglobuliner og immunkomplekser. Hos pasienter med PBC syntetiseres IgM i leveren og tynntarmen.

Hos pasienter med kronisk hepatitt og PBC er sekretorisk IgA forhøyet. Med elektronmikroskopi kan IgA detekteres i små kaliber endotelceller i galdekanaler. Imidlertid kan IgA-mangel, selv om det svært sjelden, diagnostiseres i PBC (bare i 0,3% av den totale befolkningen). IgA-mangel oppdages også i systemisk lupus erythematosus, revmatoid artritt, Segren syndrom og lignende sykdommer under disse forholdene.

Hos 50% av pasientene med PBC øker konsentrasjonen av IgG i blodet.

Anti-mitokondrielle antistoffer finnes i en undergruppe med høyt innhold av IgG-3. Tilbake i 1965, Walker et al. beskrevne antimitokondrielle antistoffer (AMA), som hos pasienter med PBC interagerte med rotterlever mitokondrier, musnyrer og hjerte av en tyr. Etter separering av indre og ytre mitokondriamembraner ble det funnet at antistoffer ble dannet mot antigenene til den indre membran. Dette PBC-spesifikke tripin-sensitive antigen ble kalt M-2. Fra et klinisk synspunkt er det interessant at, avhengig av tilstedeværelsen av anti-mitokondrielle antistoffer, kan PBC-pasienter deles inn i 3 grupper: den første gruppen har bare anti-M-2-antistoffer, den andre anti-M-2 og anti-M-8 og den tredje anti-M-2, anti-M-4 og anti-M-8-antistoffer.

Avhengig av bestemmelsesmetoden påvises antinucleare antistoffer (AHA) hos 10-40% av pasientene med PBC. Hos 40% av pasientene med PBC - antistoffer mot hepatocytmembraner. De tilhører alle IgM.

I tillegg er det funnet hos pasienter med PBC antistoffer mot mikrofilamenter, mellomfilamenter og mikrotubuli, som finnes i cytoplasma og danner den såkalte cytoskelettet.

En svært sensitiv indikator er pseudokolinesterase, som bare syntetiseres av leverceller. Hvis nivået er høyere enn 1000 IE i den siste fasen av sykdommen, kan dette indikere en dårlig prognose. Med en økning i kolestase øker kobberkonsentrasjonen i leverenvevet. Kobbernivåer kan nå 1000 mg / g tørrstoff, noe som tilsvarer konsentrasjonen funnet i Wilsons sykdom eller hos barn med indisk levercirrhose. Kobber finnes i forhøyede konsentrasjoner i serum, urin og nyrer, spesielt i tubuli, der det er involvert i utviklingen av nyre-tubulær acidose. Kobberavsetning er sekundær. For tiden er det en oppfatning at kobber ikke spiller en etologisk rolle i utviklingen av sykdommen. Hepatisk kobber akkumuleres i lysosomerene av hepatocytter. Noen forfattere beskriver hypo-zinkemi, andre - en økning i sink i blodet.

Laboratorietester kan ikke skille mellom vnutripechenochnyi og ekstrahepatiske kolestase, derfor bruke flere metoder for forskning har sekundær betydning, så som ultralyd, radionuklide diagnostisk gepatobilistsinti-graphy (GBSG), intravenøs cholangiography transhepatisk cholangiography, ercp (ERCP), computertomografi. ERCP er spesielt viktig når man utfører differensial diagnose med PSC. Disse metodene gjør det mulig å karakterisere tilstanden til gallesystemet, galleblæren, og dermed tillate å ekskludere ekstrahepatisk kolestase.

Ved utførelse av en histologisk studie av hepatobioptata isoleres 4 morfologiske stadier av PBC.

Stage I (portal) er preget av inflammatorisk ødeleggelse av interlobulære og septal gallekanaler. Endringene er fokuserte. Inflammasjon er ledsaget av nekroser av periduktalområdet, ekspansjon og infiltrering av portalkanalene av lymfocytter, plasmaceller, makrofager, eosinofiler observeres. Blant cellene som infiltrerer portalen, er det dannet lymfoide follikler. Den hepatiske lobe parenchyma forblir intakt i dette stadiet. Histologiske tegn på kolestase er ikke bestemt.

Trinn II (periportal) manifesteres ved proliferasjon av galdekanaler. Inflammatorisk infiltrering strekker seg utover portalbanene. Antallet av interlobulære og septal gallekanaler minker ettersom de dekomponeres. "Tom" portalkanaler dukker opp, de inflammatoriske infiltratene som ikke inneholder gallekanaler. I forbindelse med reduksjon av galdekanaler finnes tegn på kolestase i leveren (periportale hepatocytter bestemmer ocein-positive granuler, inklusjon av gallepigment, cytoplasmaet av hepatocytter blir hovent, vakuolert, Mallory-kroppene vises).

Trinn III (septal) er forskjellig i fibrotiske endringer uten dannelse av regenereringsnoder. Det er bindevevstrenger, som strekker seg fra portaltraktene og forbinder tilstøtende kanaler (porto-portal septas), sentrale vener med portalkanaler (port-septas). Inflammatorisk infiltrering spres gjennom bindevevstrenger. Spredning av gallekanalene forverres, manifestasjoner av kolestase strekker seg ikke bare til periportal, men også til sentralområdet. Reduksjonen av interlobulære og septal gallekanaler utvikler seg. Kobberinnholdet i leveren vev øker (se figur XVIII av det fargede innlegget).

Stage IV (cirrhosis) - et morfologisk bilde av uttrykt mikronitulær cirrhose med nedsatt arkitektonikk i leveren og dannelsen av regenerative noder mot bakgrunnen av uttalt fibrotiske forandringer; tegn på perifer og sentral kolestase.

PBC diagnostiske kriterier:

• Intense kløe, ekstrahepatiske manifestasjoner (tørr syndrom, revmatoid artritt, etc.).
• Øk 2-3 ganger aktiviteten til kolestase enzymer.
• Ingen endring fra ekstrahepatiske gallekanaler
• Tilstedeværelsen av AMA i titer 1-40 og over.
• Økt IgM i serum.
• Karakteristiske morfologiske endringer i lever punctate.

Diagnosen av PBC er sannsynlig i nærvær av 4. og 6. kriterier eller 3-4 indikerte symptomer.

PBC er differensiert med obstruksjon av ekstrahepatiske gallekanaler, primær skleroserende kolangitt, cholangiokarcinom, autoimmun hepatitt, narkotikakolestase, kronisk viral hepatitt C, sarkoidose.

For differensialdiagnostikk av PBC med obstruksjon av ekstrahepatiske gallekanaler, primær skleroserende kolangitt, hypoplasi i de intrahepatiske gallekanalene, sammen med definisjonen av AMA, er visualisering av galletreet (endoskopisk sonografi, retrograd endoskopisk eller transdermal transhepatisk kolangiografi) hensiktsmessig. For å utelukke autoimmun hepatitt, identifiserer slike immunologiske markører som AMA klasse M-2, overvekt av IgM i blodserum, i leverbiopsi forekomsten av gallekanalskader over endringer i parenkymen, ødeleggelse av interlobulære og septal-gallekanaler. Ved å skille PBC med medisinsk kolestase ledsaget av autoimmuniseringsmarkører, epithelioidcelle og gigantcellegranulomer, som adskiller seg fra granulomer i PBC med et stort antall eosinofile leukocytter, hjelper i leverbiopsiprøver i disse tilfellene.

Behandling av primær biliær cirrhose

Egenskaper ved behandling av PBC:

For tiden er det ikke tilstrekkelig effektiv spesifikk terapi for PBC.

Kostholdet inneholder tilstrekkelig proteininntak og opprettholder nødvendig kaloriinntak. I nærvær av steatorrhea er inntaket av nøytralfett begrenset til 40 g / dag.

Ved behandling av pruritus gjelder legemidler:

• kolestyramin, dosen av legemidlet er 12 g / dag; kolestipol 5-30 g / dag (med dårlig toleranse kolestyramin);
• ursodeoxycholsyre (ursosan, ursofalk) 13-15 mg / kg per dag;
• fenobarbital 0,05 g (inducer av hepatisk mikrosomal oksidasjon);
• opiatantagonist nalokson i en dose på 0,4 mg 3 ganger daglig (parenteral),
• antagonist av 5-hydroksytryptaminreseptor type 3 ondan-setron;
• rifampicin 300-450 mg / dag;
• Fosamax (alendronat) ved 10 mg per dag og premen på 0,6 mg per dag.

Blant stoffene av patogenetisk terapi viste effekten av glukokortikosteroider og cytostatika.

Bruken av bisfosfonater hos pasienter som er behandlet med glukokortikoidsteroider, stabiliserer betennelsen i ryggen betydelig.

Colchicin hemmer kollagen syntese og forbedrer ødeleggelsen. Legemidlet forbedrer den syntetiske funksjonen til leveren. Syklosporin A lindrer symptomer og forbedrer biokjemiske parametere, men samtidig har det nefrotoksisitet og en hypertensiv effekt.

Metotreksat i en dose på 15 mg oralt en gang i uka bidrar også til å redusere alvorlighetsgraden av symptomer og redusere biokjemisk aktivitet. Hovedvirkningen av det kan være utviklingen av lungefibrose, noe som forverrer de i utgangspunktet eksisterende fibrotiske forandringene i lungene.

Det valgte stoffet er ursodeoxycholsyre (UDCA), som har choleretic, cytoprotective, antiapoptotic, immunomodulatory og hypocholesterolemic effekter. Langsiktig bruk av UDCA forbedrer biokjemiske parametere, inkludert nivået av serum bilirubin, forbedrer overlevelse, senker histologisk progresjon, utvikling av cirrose og portal hypertensjon.

Foreløpig forsøkes det å bruke en kombinasjon av forskjellige legemidler, spesielt UDCA med metotrexat, budesonid, kolchicin, etc. Legemidlet administreres intravenøst ​​i doser på 400-800 mg. Ademethionin er involvert i prosessen med remetylering og resultatisering. I dette tilfellet fungerer ademetionin som en donor av metylgruppen eller som en enzyminducerer. Legemidlet, som deltar i transmelirovanie-reaksjoner, hvorav en er syntesen av fosfatidylkoliner, øker mobiliteten av membraner, øker polarisasjonen, forbedrer i sin tur funksjonen til transportsystemene for gallsyrer forbundet med membranene av hepatocytter.

Hvis hypovitaminose D oppdages, er substitusjonsbehandling foreskrevet:

• D-vitamin i en dose på 50 000 ME oralt 3 ganger i uken eller 100 000 ME intramuskulært 1 gang per måned.
• Ved behandling av osteomalakia med tilstedeværelse av symptomer, er valget av oral eller parenteral administrering av 1,25-dihydroksyvitamin D3, dithronel (etidronat) 400 mg i 14 dager, etterfulgt av kalsiumtilskudd på 500 mg per dag i 2,5 måneder.
• Ved alvorlig beinpine, er intravenøs kalsiumbehandling (15 mg / kg per dag i form av kalsiumglukonat i 500 ml 5% glukoseoppløsning) effektiv i 7 dager.

Metoder for ekstrakorporeal hemokorrering brukes til ildfast kløe kombinert med hypercholesterolemi og xanthom-neuropati.

Fototerapi i form av UV-stråling i 9-12 minutter daglig kan redusere kløe og pigmentering.

Levertransplantasjon er den eneste behandlingen for pasienter med cirrose, komplisert ved blødning fra spiserør i spiserør og mage, ildfaste ascites, hepatisk encefalopati, alvorlig osteoporose med spontane beinfrakturer, kakeksi. Ikke desto mindre antas det at transplantasjon skal utføres før utbruddet av funksjonell dekompensering av leveren, og den endelige avgjørelsen om operasjonen skal gjøres samlet av en internlege og kirurg. Omfattende studier har bekreftet at transplantasjon skal gjøres så tidlig som mulig, og dette kan faktisk føre til økt levetid. PBC-gjentakelse etter transplantasjon forekommer hos 10-15% av pasientene. For tiden brukes i posttransplantasjonsperioden, forhindrer immunosuppressive sykdomsprogresjon. Et signifikant problem etter levertransplantasjon er graftavvisning, men det kan behandles med standard syklosporin A og prednisolon. Dessverre er behandling med syklosporin A ledsaget av et høyt nivå av nefrotoksisitet og hypertensjon, noe som signifikant begrenser bruken. I denne situasjonen kan en kombinasjon med UDCA hjelpe.

prognose:

Avhenger av scenen av prosessen. Når asymptomatisk i løpet av forventet levetid når 15-20 år eller mer. Utbruddet av symptomer påskynder sykdomsforløpet betydelig. Gjennomsnittlig levetid for pasienter med kliniske manifestasjoner er 8 år, og for asymptomatisk sykdom er det ca. 16 år. I * / s av pasienter med asymptomatiske kliniske manifestasjoner av sykdommen kan utvikles innen 5 år. For resten kan de ikke vises i lengre periode. Overlevelse er som regel korrelert med nivået av hyperbilirubinemi. 5-års overlevelse hos pasienter med kliniske manifestasjoner er 31%, mens for asymptomatiske tilfeller er det ca. 100%. 50% av de åpenbare pasientene dør innen 10 år. Men til tross for dette er prognosen bestemt med vanskeligheter. Det er en debatt om verdien av de såkalte prognostiske markørene. Selv histologiske endringer gjør lite mer hjelp, siden i en pasient kan 4 morfologiske stadier bestemmes samtidig. For å bestemme overlevelse er Mayo klinikkmodellen mest brukt, hvor alder, bilirubin og serumalbuminnivåer, protrombintid og ødem er tatt i betraktning: R = 0,871 loge (bilirubin i mg%) - 2,53 loge (albumin i g) + 0,039 (alder i år) + 2,38 loge (Prothrombintid i s) + 0,859 ascites.

Symptomer og behandling av primær og sekundær biliær cirrose

Biliærcirrhose er en leversykdom som utvikler seg mot bakgrunnen av hindret utgang av galle, både i leveren og i den ekstrahepatiske galdevegen. Det største antallet pasienter med denne sykdommen er voksne etter 25-30 år. I barndommen er sykdommen ekstremt sjelden.

Hvis vi ser på den generelle statistikken for cirrhosis, blir det diagnostisert biliær leverskade i ca. 10 tilfeller ut av 100. Bilkirrhose anses å være minst studert, derfor bør man vurdere egenskapene ved utvikling og behandling for hver form for patologi.

Hva er patologi?

Gallecirrhose er en svært sjelden form for patologi, så det er ikke alltid mulig å foreta en korrekt diagnose raskt. I de fleste tilfeller er sykdommen i lang tid asymptomatisk og oppdages ved en tilfeldighet, under medisinsk undersøkelse eller ved diagnose av andre sykdommer. Symptomer på biliær cirrhose oppstår vanligvis når sykdommen går i et vanskelig stadium, og i tillegg til organtransplantasjon, kan pasienten ikke bli hjulpet.

Biliær cirrhose er preget av erstatning av sunt fibrøst vev. Dette skjer når de berørte cellene i parenkymen ikke klarer å håndtere sine funksjoner.

Jo flere leverceller er berørt, jo mer uttalt leverfeil blir og jo høyere er sannsynligheten for komplikasjoner: portalhypertensjon, ascites og skade på andre indre organer.

Forventet levetid med en slik diagnose avhenger direkte av scenen hvor sykdommen ble oppdaget. Det har vært tilfeller der pasientene i to tiår ikke mistenkte en patologisk skade på leveren, så vel som den raske utviklingen av sykdommen, da døden oppsto innen 2-3 år etter at cirrhose begynte.

Videre er utviklingsgraden av sykdommen og veksten av fibrøst vev i hver pasient forskjellig og avhenger av mange faktorer: immunsystemets tilstand, pasientens alder, hans livsstil og tilstedeværelsen av samtidige sykdommer. Det er mulig å forutsi utviklingen av sykdommen først etter en fullstendig undersøkelse av pasienten, idet man tar hensyn til ulike faktorer.

Biliærcirrhose kan deles i to former - primær og sekundær, som hver har sine egne egenskaper. Utviklingen av primærformen er indikert når sykdommen utvikler seg under påvirkning av autoimmune faktorer og i utgangspunktet fører til utvikling av kolestase og bare da går inn i levercirrhose.

Sekundær gallecirrhose er en konsekvens av kroniske inflammatoriske prosesser assosiert med svekket gallutgang. Men uavhengig av form og årsaker til sykdommen, har gallecirrhose felles tegn og symptomer.

Primær form av sykdommen

Til nå, til tross for mange studier, var det ikke mulig å identifisere de nøyaktige årsakene til utviklingen av den primære formen for galde cirrhose. Det er sikkert kjent at skaden på leverceller skjer under påvirkning av T-lymfocytter, hvis funksjoner er rettet mot å undertrykke vital aktivitet av fremmede partikler i kroppen. Men av en eller annen grunn begynner T-lymfocytter å vurdere kroppens celler farlige og begynner å ødelegge dem.

Primær biliær cirrhose

T-lymfocytter begynner i utgangspunktet å smitte de små gallekanalene, noe som fører til ødeleggelse og utvikling av kolestase. På grunn av forsinkelsen av galle begynner leverceller å lide av en giftig lesjon, noe som resulterer i at en inflammatorisk prosess begynner i leveren. Berørte hepatocytter erstattes av fibrøst vev som danner arrdannelse i orgelet. Det legges merke til at jo mer leverfibrose utvikler seg, jo mindre uttalt blir den inflammatoriske prosessen.

stadium

Det er vanlig å skille 4 stadier av utviklingen av primær galdepatologi:

1. Den første er betennelse i interlobulære og septalkanaler, som er ledsaget av utvidelse av karene. Det er lymfocytisk infiltrering med dannelsen av granulomer.
2. Den andre - den inflammatoriske prosessen beveger seg til leveren parenchyma, går utover grenser av portalen kanaler. De fleste kanaler er påvirket, og de gjenværende gallekanalene har en uregelmessig struktur.
3. Den tredje progressive betennelsen fører til mer uttalt kolestase, og bindinger av bindevev dannes i parenkymen.
4. Den fjerde er preget av fravær av kanaler i portalgangen, prosessen med nekrose av leverenceller begynner.

Årsakene som fører til feil i immunforsvaret er ukjente. Men mange forskere er tilbøyelige til å tro at det er en konflikt mellom lymfocytter og histokompatibilitets antigener som er karakteristiske for graft versus vertsreaksjon, siden mekanismen for å utvikle cirrose er svært lik prosessene som oppstår under denne reaksjonen, men denne versjonen er fortsatt under vurdering.

Som en hvilken som helst autoimmun sykdom, påvirker biliær cirrhose i 90% av tilfellene kvinner etter 30-40 år. Det er derfor versjoner som hormonelle endringer i kroppen, så vel som fysiologisk slitasje på kroppen, er årsaker. Biliærcirrhose av primærformen har egenskapene til å spre seg i sirkelen til en familie, noe som bekrefter arvelig predisposisjon til sykdommen.

symptomer

Sammen med biliær leversykdom er den samtidige utviklingen av andre sykdommer av autoimmun opprinnelse karakteristisk:

1. Systemisk lupus erythematosus.
2. Sklerodermi.
3. Revmatoid artritt.
4. Vaskulitt.
5. Glomerulonefritt.
6. Sjogrens syndrom.
7. Autoimmun tyroiditt.

I begynnelsen av sykdomsutviklingen, forekommer symptomer bare hos et lite antall pasienter. I de fleste pasienter forekommer kliniske tegn kun med omfattende spredning av fibrøst vev.

Symptomer og diagnose av gallecirrhose

Det aller første og mest karakteristiske tegnet anses å være kløe på grunn av den store mengden gallsyrer som er irriterende for nerveenden. Noen ganger blir kløe i utgangspunktet ledsaget av gulsott, men det kan også forekomme i senere stadier. Eksperter sier at den senere hudens yellowness dukker opp, desto mer gunstig er prognosen for sykdommen.

Vaskulære stjerner og leverpalmer er ekstremt sjeldne i denne sykdomsformen. Hos halvparten av pasientene vises hyperpigmenterte flekker i leddene, og etter- og andre deler av kroppen. I de senere stadiene, tykkes pigmenterte deler av huden, og det eksterne kliniske bildet ligner fokalsklerodermi.

For biliær cirrhose er preget av utseendet av xanthelasm i øyelokkene, brystet, albuene og kneleddene.

1. En forstørret lever og milt i størrelse forekommer hos ca 60% av pasientene.
2. Dyspeptiske sykdommer, bitter munn, smerte i riktig hypokondrium.
3. Generell svakhet, mangel på appetitt.
4. Tørr hud
5. Muskel- og ledsmerter.
6. Lavverdig feber.

Med fremdriften av cirrhosis blir kløe permanent og uutholdelig. Puffiness vises, ascites utvikler seg, og intern blødning kan forekomme i spiserøret på grunn av utvidelse av venene.

Diagnose og behandling

Diagnose av gallecirrhose er basert på data fra en biokjemisk blodprøve, påvisning av anti-mitokondrielle antistoffer og instrumentelle metoder - ultralyd, CT og MR i leveren. I primær biliær cirrhose øker aktiviteten til leverenzymer, øker økosensitrasjonen og gallsyrekonsentrasjonen. Nesten hver pasient har antimitokondrielle antistoffer, og omtrent halvparten har reumatoid faktor og antinuclear legemer.

Primær biliær cirrhose er farlig fordi det ikke er noen spesielle preparater for behandling, derfor er alle terapeutiske tiltak rettet mot å lindre symptomer. Først av alt er pasientene foreskrevet en streng diett:

1. Ikke mer enn 40 gram fett per dag.
2. Spiser protein 80-120 g per dag.
3. Avslag på mat som inneholder konserveringsmidler og fargestoffer.
4. Utelukkelsen av alkoholholdige og karbonerte drikker, sterk te og kaffe.
5. Legene anbefaler for livet å følge diett nummer 5 og drikkeregime - 1,5-2 liter rent vann per dag.

Hvilke stoffer er foreskrevet:

1. Cytostatika (Hexalen).
2. Kortikosteroider (Prednison).
3. Bisfosfonater (alendronat).
4. Hepatoprotektorer (Essentiale, Phosphogliv, Gepabene).
5. Choleretic (Allohol).

Kan velges verktøy som undertrykker syntesen av kollagen - Kuprenil, D-penicillamin. Ursosan, Rifampicin og Fenobarbital er egnet for å lindre kløe. Den eneste måten å kurere en sykdom på er å transplantere et donororgan.

Sekundær sirrhose

Sekundær gallecirrhose, i motsetning til primær, er mer studert og forstått. Den utvikler seg med kronisk galle stasis på måter som ligger i og utenfor leveren. Hva fører til sekundær biliær cirrhose:

1. Medfødte abnormiteter i utviklingen av galdeveiene.
2. Cholecystolithiasis.
3. Kolestase.
4. Cyster og andre godartede neoplasmer.
5. Kanker i bukspyttkjertelen.
6. Klemming av galdekanaler med forstørrede lymfeknuter (lymfocytisk leukemi, lymfom).
7. Purulent eller primær kolangitt.
8. Innsnevring av galdekanaler etter operasjon.
9. Gallesteinsykdom.

Disse patologiene fører til en langvarig stagnasjon av galle og en økning i trykk i galdekanaler, og derfor begynner de å svulme. Kronisk sykdom provoserer utmattelse av kanalveggene, og galle kommer inn i leveren parenchyma. Under påvirkning av en sur og aggressiv væske blir leverceller betent og prosessen med nekrose begynner.

Berørte hepatocytter erstattes gradvis av fibrøst vev. Hastigheten til denne prosessen er forskjellig - i gjennomsnitt fra 6 måneder til 5 år. Prosessen er akselerert hvis en bakteriell infeksjon knyttes eller komplikasjoner utvikles. Sykdommen fører til vedvarende leversvikt, mot bakgrunnen som den siste fasen utvikler - hepatisk koma.

manifestasjoner

Symptomer på primær og sekundær biliær cirrhose har mye til felles. Men sekundær leverskade opptrer med samme frekvens i begge kjønn, mens primærformen er mer karakteristisk for det kvinnelige kjønn.

Kliniske tegn på sykdomsprogresjon:

1. De første symptomene er alvorlig kløe og generell svakhet.
2. Tegn på kolecystit eller kolelithiasis utvikles, etterfulgt av gulsott.
3. Begynn å forstyrre smerten under høyre kant.

Kliniske syndrom av gallecirrhose

Kløe øker, riper vises på kroppen, som ofte blir slått sammen av en bakteriell infeksjon.

Xanthelasmas form på øyelokkene, armene og brystet.

Mange pasienter utvikler muskel- og ledsmerter.

Osteoporose utvikler seg.

Økt blødende tannkjøtt.

Dyspeptiske sykdommer utvikles.

Det er raskt vekttap.

I siste etapper blir skilt lagt til:

• portal hypertensjon;
• ascites;
• åreknuter i spiserøret og tarmene.

Diagnose og terapi

Diagnose av sekundær biliær cirrhose består i å samle anamnese, klager fra pasienten og hans undersøkelse. Deretter utnevne følgende undersøkelser:

1. Blod og urintester.
2. Ultralyd i leveren.
3. MR og CT.

Sykdommen er preget av økningen:

• blodsukker;
• alkalisk fosfatase;
• kolesterol;
• bilirubin; ALT.

De fleste pasienter diagnostiseres med eosinofili, anemi og økt ESR. Pass på å vurdere mengden kobber i urinen - et høyt innhold sier alvorlighetsgraden av prosessen. I den påkrevde rekkefølge utfør en diagnose av gjenkjenning av gallestein, cholecystitis, kolangitt, pankreaslesjoner. Men den mest nøyaktige diagnosen er laget ved hjelp av biopsi og histologisk undersøkelse av materialet.

For å forsinke utviklingen av sykdommen kan være, hvis vi utelukker årsakene til galdestasis. Derfor, ofte ofte ty til kirurgisk inngrep for å fjerne steiner eller stenting kanalen. Levertransplantasjon gir ikke alltid et positivt resultat. I ¼ pasienter oppstår sykdommen igjen.

Hvis det er umulig å utføre operasjonen, foreskrives pasientene hepatoprotektorer, vitaminer, antioksidanter, antihistaminer og antibiotika for å forhindre utvikling av bakteriell infeksjon.

Eugene skriver: "Etter at galleblæren ble fjernet, ble magen hele tiden vondt, det var ubehagelig. Men legen forsikret at det bare var et "postkollektisk syndrom", du må opprettholde en diett og alt vil gå bort.

Noen måneder senere dro jeg til en annen lege, der de fant innsnevring av galdeveiene på grunn av arr og alvorlig betennelse. Legen sa at hvis han kom tidligere, ville det være mulig å stoppe prosessen, men nå har jeg en pre-cirrhotic tilstand som raskt utvikler seg. "

Utviklingen av sykdommen hos barn

Cirrhose i barndommen er ikke uvanlig, men biliærformen er nesten ikke funnet i barndommen. Primær biliær cirrhose utvikler seg vanligvis hos middelaldrende pasienter, mens den sekundære formen av sykdommen kan oppstå på grunn av unormal utvikling av galdeveiene og hos barn.

Behandling av gallecirrhose i barndommen krever inngrep av erfarne fagfolk og konstant vedlikehold av dietten. Hvis sykdommen utvikler seg negativt, utføres en levertransplantasjon.

Prognoser og komplikasjoner

Primær biliær cirrhose er primært farlig fordi det er umulig å fastslå årsaken til sykdommen, derfor er det ingen spesifikke behandlingsmetoder. Legene anbefaler å eliminere alle faktorer som kan påvirke autoimmune prosesser:

1. Eliminer fysisk og nervøs stress.
2. Unngå stressende situasjoner.
3. Behandle foci av infeksjon.
4. Normaliser hormoner.

Primær og sekundær biliær cirrhose har vanlige komplikasjoner:

Ascites er akkumulering av ekssudat i bukhulen, som ofte fører til peritonitt.

Spiserør i spiserøret

Spiserør i spiserøret, mage og tarm og som en konsekvens interne blødninger.

Alvorlig nyresvikt forårsaket av forgiftning.

Redusert oksygenivå i blodet på grunn av endringer i sirkulasjonen.

Malign skade på leveren.

Hepatisk encefalopati - forvirring, kognitiv svekkelse, diskoordinering.

Hepatisk coma - encefalopati i terminalfasen.

Death.

Primær biliær cirrhose er ofte komplisert ved samtidig autoimmune sykdommer: systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, reumatoid artritt og andre.

Huden blir ofte påvirket av primærformen, i tillegg til yellowness og hyperpigmentering, ofte observert vitiligo - utseendet på hvit, ikke-pigmentert hud.

Forventet levetid avhenger av mange faktorer, men basert på statistikk, kan du bestemme total ytelse:

1. Den primære formen med et bilirubinnivå på opptil 100 μmol / l er ca. 4 år, mer enn 102 μmol / l er ikke mer enn 2 år.
2. Identifisert i de tidlige stadier og ukomplisert primærcirrhose - ca 20 år.
3. Sekundær gallecirrhose med uttalt symptomer - 7-8 år.
4. Asymptomatisk sekundær skrumplever øker levetiden på opptil 15-20 år.
5. Alvorlig cirrose med komplikasjoner - ikke mer enn 3 år.

Gjennomsnitt viser at primære og sekundære former for cirrhose er dødelige i 8 år etter at de første symptomene startet. Men for å gjøre nøyaktige spådommer om levetid er ekstremt vanskelig, spesielt med utvikling av autoimmun sykdom.

Gallecirrhose er ikke bare den sjeldneste, men også den farligste for alle typer sykdommer. Det er spesielt vanskelig å forutse utviklingen av primærcirrhose, samt å velge behandling eller ta forebyggende tiltak. Pasienter med leversykdom, det er viktig å ikke gi opp, og overholde råd og forskrifter fra den behandlende legen. Med riktig tilnærming kan du forlenge levetiden med flere tiår.