Når sykdomsfasen, kursets kurs, tar hensyn til alle kliniske syndrom, alvorlighetsgraden og egenskapene til organismen (alder, comorbiditeter, etc.), ved behandling av behandling, tas det hensyn til muligheten for super- og re-invasjon.
I første fase utføres preparativ patogenetisk terapi for å sikre riktig utstrømning fra galdevev og bukspyttkjertelkanaler, restaurering av bilens kinetiske funksjon, lindring av allergiske, rusksyndrom, inflammatoriske prosesser i galdeveiene og mage-tarmkanalen. Choleretisk og antispasmodisk terapi bør utføres differensielt, med tanke på typen av galde dyskinesi innen 1-3 måneder.
2. trinn av invasjonsbehandlingen sørger for spesifikk kjemoterapi, som kun foreskrives etter normalisering av hepatobiliarsystemets funksjon, idet det tas hensyn til kliniske data og laboratoriedata. Det viktigste stoffet praziquantel kan tas om dagen eller om natten, mens nattmodtaket er mer effektivt (Shonin AL, 2014).
Den tredje behandlingsfasen er rehabiliteringspatogenetisk terapi med sikte på å maksimere utskillelsen av avfallsprodukter og parasittforfall (koleretisk terapi), gjenopprette tarmbiokenosen og fortsette avgiftning og desensibiliseringsterapi.
Videre overvåking utføres på kontoret til infeksjonssykdommer klinikker eller helminth skap / senter på sykehus.
Fase I - forberedende (grunnleggende patogenetisk terapi)
Varigheten av forberedende patogenetisk behandling, mengden av foreskrevne legemidler, er avhengig av invasjonsfasen, alvorlighetsgraden og klinisk form av sykdommen, tilstedeværelsen av comorbiditeter, intoleranse mot rusmidler og andre faktorer hos en bestemt pasient. I kronisk fase med subklinisk kurs, med remisjon av kolangitt, cholecystit, utføres preparatbehandling i 5-7 dager, med kolangitt, pankreatitt, hepatitt - 2-3 uker.
Desensibiliseringsbehandling for å lindre allergiske reaksjoner: ett av følgende legemidler:
- ketotifen 1 mg, 2 ganger daglig (om morgenen, om kvelden), løpet av behandlingen - før lindring av allergiske reaksjoner [UD - B];
- loratadin 10 mg, 1 gang daglig, et behandlingsforløp i 3-5 dager [UD - B];
- kloropyramin 5 mg, 2-3 ganger daglig, et behandlingsforløp i 3-5 dager [UD - C];
- kloropyramin 20 mg, 1,0 v / m 1-2 ganger daglig, et behandlingsforløp 3-5 dager [UD - C].
- Med lette og mellomstore grader av sykdommen, får pasienten rikelig med å drikke 20-40 ml / kg væske per dag i form av te, frukt og grønnsaksjuice, fruktdrikker, mineralvann.
- Ved alvorlig sykdom, toksisk-allergiske, hepatocytotoksiske reaksjoner - Parenteral administrering av isotonisk (0,9% natriumkloridoppløsning 400,0, 5% dextrose 400,0-løsning) og kolloidal (meglumin-natriumsuccinat, 400,0) løsninger i forholdet 3-4 4: 1 i et totalt volum på 800-1200 ml i 3-5 dager.
krampeløsende for å sikre riktig utstrømning fra galdevev og bukspyttkjertelkanaler: ett av følgende legemidler:
- Mebeverin 200 mg, 2 ganger daglig i 20 minutter før måltider
(er et antispasmodisk valg, da det fungerer selektivt på GWP) [UD - A];
- Drotaverin 40 mg, 80 mg, 2-3 ganger daglig; en løsning på 40 mg / 2 ml, 2-4 ml per dag i a / m [UD - B];
- ursodeoxycholsyre 250 mg, 10-15 mg / kg daglig i 2-3 doser, et behandlingsforløp fra 1 til 3 måneder [UD - B].
For å stimulere motiliteten i mage-tarmkanalen: ett av legemidlene nedenfor:
- metoklopramid 10 mg, 3 ganger daglig før måltider, injeksjonsoppløsning 0,5%, 10 mg / 2 ml, 5 mg / 1 ml, 1-2 ml i / v, v / m [UD - V];
- domperidon 10 mg, 3-4 ganger daglig 15-30 minutter før måltider; 60 mg suppositorier, 2 ganger daglig, et behandlingsforløp - før lindring av symptomer på sykdommen [UD - B].
Med erstatning formål enzym terapi:
Symptomatisk terapi
Med feber: ett av legemidlene nedenfor:
- ibuprofen 200 mg, 400 mg, 3-4 ganger daglig [UD - A];
- Diklofenak 75 mg / 2 ml / m [UD - A];
Stage II - spesifikk kjemoterapi
Etiotrop behandling for deworming (mot bakgrunn av avgiftning)
Opisthorchiasis hos voksne
RCHD (republikansk senter for helseutvikling, helsedepartementet i Republikken Kasakhstan)
Versjon: Kliniske protokoller fra Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan - 2015
Generell informasjon
Kort beskrivelse
Opisthorchiasis (Opisthorchosis) - biohelminthiasis, zoonose, forårsaket av trematoder Opisthorchisfelineus (kattluft, sibirisk fluke), preget av en primær lesjon av hepatobiliærsystemet og bukspyttkjertelen.
Protokollnavn: Opisthorchiasis hos voksne.
Protokollkode:
ICD-10 kode:
B 66,0 Opisthorchiasis
Forkortelser brukt i protokollen:
AST-aspartataminotransferase
ALT - alaninaminotransferase
DNA-deoksyribonukleinsyre
ZhVP - galdeveier
Gastrointestinalt tarmkanalen - Mage-tarmkanalen
IgM-klasse M immunoglobulin
IgG-klasse G immunoglobulin
ELISA-enzymimmunoassay
CT-skanning - computertomografi
MR - Magnetic Resonance Imaging
KLA - fullfør blodtall
OAM - urinalyse
PCR-polymerasekjedereaksjon
RLA-latex agglutineringsreaksjon
ESR - erytrocytt sedimenteringshastighet
Ultralyd - ultralyd
EKG - elektrokardiografi
Utviklingsdato: 2015.
Pasientkategori: voksne.
Protokollbrukere: praktiserende leger, praktiserende leger, akuttehjelpsledere / paramedikere, smittsomme spesialister, gastroenterologer, nevropatologer, psykiatere, kirurger, allergikere, immunologer, dermatologer, pulmonologer, kardiologer, onkologer, helsepersonell.
Merk: Denne protokollen bruker følgende klasser av anbefalinger og bevisnivåer:
Klasser av anbefalinger:
Klasse I - Anvendbarheten og effektiviteten til den diagnostiske metoden eller terapeutisk effekt er bevist og / eller generelt anerkjent.
Klasse II - motstridende data og / eller uenighet om fordelene / effektiviteten av behandlingen.
Klasse IIa - tilgjengelige data indikerer fordelene / effekten av terapeutiske effekter.
Klasse IIb - fordel / effektivitet mindre overbevisende.
Klasse III - tilgjengelige data eller generell mening antyder at behandling ikke er gunstig / ineffektiv og i noen tilfeller kan være skadelig.
klassifisering
Klinisk klassifisering [3]
I følge skjemaet:
diagnostikk
II. METODER, TILGANGSMÅTER OG PROSEDYRER FOR DIAGNOSTIK OG BEHANDLING
Liste over hoved- og tilleggsdiagnostiske tiltak
Grunnleggende (obligatoriske) diagnostiske undersøkelser gjennomført på poliklinisk nivå:
Minste liste over undersøkelser som skal gjennomføres når det henvises til planlagt sykehusinnleggelse: i henhold til sykehusets interne forskrifter, med hensyn til den eksisterende ordren til autorisert organ på helseområdet
Grunnleggende (obligatoriske) diagnostiske undersøkelser gjennomført på sykehusnivå:
Diagnostiske tiltak utført i nødstilfelle Førstehjelp: Ikke utført.
Diagnostiske kriterier for diagnose
Klager og anamnese
Med akutt opisthorchiasis
I den inapparente (subkliniske) formen av opisthorchiasis er det ingen klager.
Klinisk signifikant akutt opistorchiasis:
"KLINISKE REKOMMENDASJONER AV OPISTORCHOSIS FOR VOKSER" Godkjent av vedtaket av plenum i styret i National Scientific Society of Infectiologists av 30. oktober 2014 "Opisthorchiasis hos voksne". "
4. BDS-kreft En spesifikk egenskap ved immunitet i helminthinfeksjoner er at den ikke forhindrer muligheten for superinvasion og reinfeksjon etter eliminering av den tidligere invasjonen, men immunitet i helminthinfeksjoner kan forsinke utviklingen av helminth i immunforsvarets kropp, og kroppen kan samtidig parasitere og modne former og såkalte sovende former. Med gjentatte infeksjoner, som i fokus av opisthorchosis invasjon skjer veldig ofte, kan noen parasitter stoppe i sin utvikling på larvetivå. Eliminering av seksuelt modne former med anthelmintiske stoffer gir larvene en mulighet til å fortsette utviklingen. I slike pasienter kan såkalte tilbakevendende former av sykdommen utvikles. Tilbakevending av opisthorchiasis kan manifesteres ved utvikling av en tilstand som ligner den akutte fasen av opisthorchiasis (feber, forgiftning, utseendet av høy eosinofili og leukocytose, etc.).
Dermed er klinikken for opisthorchiasis ekstremt polymorf, og i symptomene på den kroniske fasen av sykdommen er det ingen tegn som er typiske for denne helminthiasis.
4.4 Generelle diagnostiske tilnærminger
Diagnosen av opisthorchiasis kan antas basert på det karakteristiske kliniske bildet, samt epidemiologiske data. Risikofaktorer lever i et endemisk område, og spiser utilstrekkelig dekontaminert fisk.
Siden opisthorkias er preget av symptomer som er karakteristiske for leversykdommer i ulike etiologier, kan diagnosen ikke gjøres ut fra kun et klinisk bilde. For å bekrefte diagnosen er det nødvendig å oppdage parasittegg i avføring og / eller duodenaljuice. Det bør huskes at parasitteggene forekommer i avføring ikke tidligere enn 4 uker etter infeksjon. I tillegg kan det være nødvendig å analysere flere prøver, siden eggproduksjonen kan variere eller antallet kan være lite.
Voksne opistorhis kan detekteres ved hjelp av endoskopi eller endoskopisk retrograd kolangiografi. Ultralyd, beregningstomografi, magnetisk resonansbilder og radiografi av lever og gallekanaler kan avsløre slike indirekte tegn på opisthorchiasis som en økning eller endring i strukturen av galleblæren og leveren, betennelsen og fibrene i galdekanaler. I noen tilfeller er det mulig å observere klynger av parasitter. Andre ikke-spesifikke tegn på opisthorchiasis inkluderer eosinofili (spesielt i tidlig stadium av infeksjon), økte nivåer av bilirubin, alkalisk fosfatase og serumtransaminase i kombinasjon med et lavt nivå av serumalbumin.
Immunologiske og molekylære diagnostiske metoder blir stadig mer vanlige. Antistoffer detekteres i serum hos pasienter med opisthorkiasis. En ELISA-reaksjon med opisthorchiasis-antigen brukes til å detektere antitopisthoz-antistoffer.
Diagnostisk verdi av ELISA er ganske høy i den akutte fasen av opisthorkiasis - mer enn hos 90% av pasientene er det positivt, og antistofftiteren er ganske høy (1: 400-1: 800). I tilfeller av kroniske former er den diagnostiske signifikansen av ELISA lavere. Antistofftitere er signifikant lavere, og reaksjonen kan være negativ. En positiv ELISA reaksjon er bare observert hos 25,7% av pasientene med kronisk opisthorkiasis. I tillegg er det fortsatt ukjent hvor lenge antistoffene forblir etter eliminering av invasjon, derfor kan denne reaksjonen ikke brukes til å diagnostisere parasitologisk utvinning.
4.6 Epidemiologisk diagnose Epidemiologiske kriterier for diagnose av opisthorchiasis
1. opphold (selv kortsiktig) i nidus av opisthorchiasis;
2. Å spise karpefisk (ikke bare rå, lett saltet eller tørket, men også utilstrekkelig termisk behandlet, så vel som "uidentifisert" fisk. Ved akutt opisthorchiasis er det viktig å fastslå varigheten av fiskekonsumet (vanligvis 2-4 uker før sykdommen) og i kronisk, frekvens (mulighet for superinvasion);
3. Et ytterligere faktum er noen ganger informasjon om forekomsten av opisthorkiasi hos pasientene til pasienten.
4.7 Laboratoriediagnose Laboratoriediagnostiseringsmetoder
Fullstendig blodtelling: Den mest fremtredende funksjonen er eosinofili.
I den akutte fasen av opisthorchiasis - etter typen leukemoidreaksjon (innholdet av leukocytter kan nå 60,0x109 / l med eosinofili - opp til 80-90%). Ved kronisk invasjon er eosinofilinnholdet ofte innenfor normale verdier eller moderat økt (10-20%), selv om det i noen tilfeller som regel kan nå 80% med superinvasion.
Biokjemisk analyse av blod (studien av leverprøver (nivået av bilirubin og dets fraksjoner), bestemmelse av aktiviteten av aminotransferaser (ALT, AST), alkalisk fosfatase, studiet av proteinsammensetningen av plasma, blodamylase). Over 80% av pasientene med akutt opisthorkias har et cytolytisk syndrom med økt aktivitet av aminotransferaser (ALT, AST) 2-7 ganger i forhold til normen, ofte kolestase (forhøyelse av GGT og alkalisk fosfatase) utvikler mesenkymisk inflammatorisk hepatisk syndrom.
Hos pasienter med kronisk opisthorkias er det ofte en økning i aktiviteten av aminotransferaser (ALT, AST), dysproteinemi - en reduksjon av albuminmengden og en økning i globuliner - hovedsakelig gamma globuliner, og en økning i serum bilirubin nivå.
Serologiske reaksjoner - ELISA. Antistoffer (immunglobuliner av klasse M og G) påvises i serum hos pasienter med opisthorkiasis. En ELISA-reaksjon med opisthorchiasis-antigen brukes til å detektere antitopisthoz-antistoffer. Den diagnostiske verdien av ELISA er ganske høy i den akutte fasen av opisthorchiasis. I mer enn 95% av pasientene er det positivt, og antistofftiteren er ganske høy (1: 400-1: 800). I tilfelle av kroniske former er den diagnostiske signifikansen av ELISA lavere. Antistofftitere er signifikant lavere, og reaksjonen kan være negativ. En positiv ELISA reaksjon er bare observert hos 32,7% av pasientene med kronisk opisthorkiasi.
Årsakene til de negative resultatene av reaksjonen ELISA:
1. Den viktigste mekanismen for helminths hemmerende virkning på vertsforsvarreaksjoner er anerkjent som immunologisk toleranse.
2. Et lavt nivå av antistoffer er forbundet med en begrenset strøm av helminthantigenisk materiale inn i blodet på grunn av deres luminale parasittisme.
3. Det lave innholdet av opisthorchis-antigener i avføring kan skyldes den lave intensiteten av invasjonen med utilstrekkelig utskillelse av antigener ved hjelp av helminter.
Når det gjelder spesifisiteten til ELISA, observeres i noen tilfeller positive reaksjoner hos pasienter med ekkonokokose, ascariasis, diphyllobotriasis, trichinose, klonorchosis og fascioliasis, som er forbundet med nærvær av kryssreaktive antigener i disse helminthene og opistorchiene.
Således er metoder for immunodiagnostikk av opisthorchiasis meget lovende, men på dette stadiet kan de ikke kalles perfekt, derfor anbefales de best som et supplement til parasitologiske seg.
4.8. Instrumentdiagnostikk. Instrumental diagnostiske metoder.
1. Duodenal intubasjon (kromatisk) for å bestemme type JVP, tilstanden av eksokrine leverfunksjon
3. Ultralyd av mageorganene
4. Røntgenundersøkelser, CT, magnetisk resonansavbildning av bukorganene (i henhold til indikasjoner).
4.9 Spesiell diagnostikk Metoder for spesiell diagnostikk Helminthic-okular metoder
a) Undersøkelse av duodenal innhold. Visse vanskeligheter med å identifisere opistorchis egg er bestemt av deres svært små størrelse, så vel som den mulige lavintensiteten av invasjonen. Derfor er det mest sannsynlig at detekteres opistorchisegg i gallen som oppnås ved duodenal intubasjon. Til dette formål studeres alle deler av duodenalinnholdet (A, B og C). Testvæsken blandes med en like mengde eter, ristes grundig og sentrifugeres. Sediment mikroskopisk.
b) Fekal undersøkelse. Den innfødte smøremetoden er den enkleste metoden for forskning, men effektiviteten er ekstremt lav ved lav intensitet av invasjonen, og ved middels og høy intensitet av invasjonen er det 44-63%. Kato-metoden er mer informativ - den tykke smearmetoden under cellofan. Et tykt smør er et lag med ufortynnet avføring på en glassglass, presset under et ark tynt hygroskopisk cellofan, preimpregnert med glyserin. Når de blir utsatt for tørr varm luft, blir avføringen av feces som følge av fuktighetstap og absorpsjon av glycerin klarert, opistorchisegg får et klart utseende og bestemmes med en liten økning.
I de siste årene har det vært en utbredt nedgang i intensiteten av invasjonen, og årsaken til dette er fortsatt uklart. Enten er dette virkelig en nedgang i intensiteten av invasjonen, eller tvert imot, paradoksalt nok, den høye intensiteten av invasjonen. Det har lenge vært fastslått at med en høy intensitet av opistorchisinasjon er deres habitat mettet med metabolske produkter som hemmer veksten av parasitter. Det er en forsinkelse i utviklingen av parasittenes kjønnsorganer opp til deres atrofi, og konsekvensen av dette kan være en liten frigjøring av egg.
Under forhold med lavintensiv invasjon, er bruk av anrikningsmetoder å foretrekke. De er basert på forskjellen i den spesifikke vekten av helmintheggene og de anvendte løsningene. Den spesifikke tyngdekraften til opistorchis egg er større enn løsningenes spesifikke tyngdekraft, derfor er de konsentrert i sedimentet, som undersøkes under et mikroskop (metoder for sedimentering eller sedimentering). Prinsippet om eter-eddikmetoden for sedimentering av helminthegg fra avføring består i å behandle avføringen suksessivt med en 10% oppløsning av eddiksyre og eter.
Eddiksyre emulgerer avføring, penetrerer i ufordøyd partikler, som hovedsakelig består av fiber. Senere tilsetning av eter til røret og blanding resulterer i ekstraksjon av løselig eddiksyre fra innholdet i røret sammen med de fekale partikler impregnert med den. En prøve av avføring behandlet med disse stoffene flyter, og opistorchis egg med en spesifikk tyngdekraft større enn vann bosette seg. Ved bruk av denne metoden er det mulig å diagnostisere invasjon hos 66% av pasientene med opisthorkiasis, selv med lav invasion. Prinsippet med kjemisk sedimenteringsmetode består i sentrifugering av et reagensrør hvor ikke en løsning av natriumnitrit lagres med en prøve av avføring emulgert med en 1% oppløsning av eddiksyre. Den kjemiske reaksjonen mellom natriumnitrit og eddiksyre fører til frigjøring av gassbobler, som trer inn i laget av homogeniserte avføring, forhindrer dets avsetning. Egg av opistorchis faller helt ned med en liten mengde fiber.
For å forbedre fecal avføring anbefales det å utføre en 3-folds studie og også bruke en forberedende diett i 5-6 dager før undersøkelsen med unntak av produkter som inneholder fiber (grønnsaker, frukt, bakeri og pasta, frokostblandinger).
Diagnose av akutt opisthorchiasis via gelmintoovoskopicheskih metoder kan være vanskelig, fordi produksjon av egg fra parasitten begynner ikke tidligere enn tre uker fra det øyeblikk av infeksjonen, og i pasienter med singel foci av infeksjon i den lave intensitet av infisering.
294.10 Begrunnelse og formulering av diagnosen
Når du formulerer diagnosen "opisthorchiasis", ta hensyn til egenskapene til sykdommens kliniske kurs (klinisk form, alvorlighetsgrad, sykdomsforløp) og gi sin begrunnelse.
I nærvær av komplikasjoner og comorbiditeter er inngangen en egen linje:
- Samtidig sykdom Ved begrunnelse av diagnosen bør det angis epidemiologiske, kliniske, laboratorie-, instrumentdata og resultatene av spesielle undersøkelsesmetoder, på grunnlag av hvilke bekreftede opistforkose.
4.11 Behandling 4.12.1 Generelle tilnærminger til behandling av opisthorkiasis
For å gi medisinsk hjelp, kan du bare bruke de metodene, medisinske enheter, materialer og medisiner som er godkjent for bruk på foreskrevet måte.
Prinsippene for behandling av pasienter med opisthorchiasis inkluderer samtidig løsning av flere problemer:
forebygging av videre utvikling av den patologiske prosessen forårsaket av sykdommen;
forebygging av utvikling og lindring av patologiske prosesser av komplikasjoner;
forebygging av dannelse av restvirkninger, tilbakevendende og kronisk kurs.
Følgende faktorer påvirker valget av behandlingstaktikk:
klinisk form av sykdommen;
tilstedeværelsen og arten av komplikasjoner;
tilgjengelighet og evne til å utføre behandling i samsvar med nødvendig medisinsk behandling.
Etiotrop behandling av opisthorchiasis (deworming) er foreskrevet og utført bare under stasjonære forhold under tilsyn av en lege.
4.11.2 Behandlingsmetoder
Behandling av opisthorchiasis inkluderer:
Metoder for legemiddelbehandling:
- middel for etiotropisk terapi;
- patogenetisk terapi;
30 4.11.3 behandlings taktikk Når tildele behandling, pasienter som må tas i betraktning opistorhozom fase av sykdommen, dens variant med hele strømmen av kliniske syndromer, og alvorligheten av den spesielle organisme (alder, andre sykdommer, etc.), muligheten for super- og re-invasjon.
Den inneholder 3 faser:
Fase I - forberedende (grunnleggende patogenetisk terapi). Fra kvaliteten på denne scenen avhenger i stor grad av effektiviteten av følgende.
Oppdrag av scenen:
1. Lettelse av allergisk syndrom, betennelse i galdevev og mage-tarmkanalen
2. Sikre riktig utstrømning fra galdevev og bukspyttkjertelkanaler.
3. Restaurering av bil-kinetisk funksjon av galdeanlegget.
4. Gjennomføring av avgiftningsterapi, bruk av patogenetiske terapimedisiner rettet mot regulering av ledende syndromer.
Nødvendig er utnevnelsen av moderne antiallergiske stoffer. H1-histaminreseptorblokkene, som foreskrives under forberedende behandling, under spesifikk behandling og, hvis det er angitt, under rehabilitering, har vist seg bra.
Selektiv antispasmodisk og koleretisk terapi bør utføres differensielt, tatt i betraktning typen av biliær dyskinesi: selektive antispasmodika, cholekinetika, koleretika eller preparater med blandede tiltak brukes. De er utnevnt i minst tre måneder.
Antispasmodik er foreskrevet, både tradisjonell (Drotaverin, Hyoscine butylbromid) og selektiv (Mebeverin hydroklorid). Fordelene med mebeverinhydroklorid er selektiviteten mot gastrointestinale kanaler og fraværet av bivirkninger; dobbel handlingsmekanisme (det reduserer tonen og reduserer kontraktile aktiviteten til glatte muskler, mens den ikke påvirker den normale peristaltikken), høy tropisme for Oddis sphincter (20-40 ganger høyere enn papaverins).
moderne doseringsform som inneholder mikrosfærer med gradvis frigjøring av det aktive stoffet, som lar deg bruke stoffet to ganger om dagen.
Det er tilrådelig å bruke på forberedelsesstadiet for spesifikk kjemoterapi og rehabilitering av pasienter med kronisk opisthorkiasi.
Med symptomer på kolestase foreskrives ursodeoxycholsyre og ademetionin.
Ved å bruke indikasjoner prokinetiske (metoklopramid, domperidon), pankreatiske enzymer, pre- og probiotika, betyr eradikasjonsbehandling den forberedende fase, med den spasmolytiske, desensibiliserende, og neurotrop microcirculatory handlinger fysioterapi kan brukes: mikrobølgeterapi, magnetisk terapi (differensielt) Varighet forberedende patogenetisk terapi, mengden av foreskrevne legemidler avhenger av invasjonsfasen, alvorlighetsgraden og inicheskoy form av sykdommen, tilstedeværelse av andre sykdommer, hypersensitive medikamenter og andre faktorer i enkelte pasient. I kronisk fase med subklinisk kurs, med remisjon av kolangitt, cholecystit, utføres preparatbehandling i 10-14 dager, med kolangitt, pankreatitt, hepatitt - 2-3 uker.
Stage II - spesifikk kjemoterapi. Foreløpig er det eneste effektive middel for spesifikk behandling av opisthorchiasis et isokinolinderivat, praziquantel, et svært effektivt bredspektret anthelmintic som virker på de fleste trematoder og cestoder. Farmakokinetikk er forbundet med en økning i permeabiliteten av cellemembraner av parasitter for Ca-ioner, og en reduksjon i parasittens muskler, noe som resulterer i spastisk lammelse.
Praziquantel-preparater brukes i forskjellige doser: 50, 60 og 75 mg / kg kroppsvekt i 3 doser med et intervall på 4-6 timer mellom doser. Forskjeller i effektiviteten av disse dosene er ikke installert. Gjennomsnittlig effektivitet er 83,3%. Med den sparsomme teknikken til praziquantelbruk, er kursdosen delt inn i 6 doser i 2 dager: 3 doser på 1 dag med et intervall på 4 timer og 3 doser på 2. dag. Anthelmintisk effekt forblir den samme. Legemidlet kan administreres dag eller natt, voksne - det er bedre om natten (for eksempel 22, 2 og 6 timer).
Kontraindikasjoner for administrering av praziquantel er akutte sammenhengende sykdommer og graviditet.
Tilstedeværelsen av opisthorchiasis er ikke en absolutt indikasjon på deworming.
For eksempel, med forsiktighet må du utpeke den til eldre og senile alder.
Utnevnelse av anthelmintiske pasienter med alvorlige comorbiditeter (dekompenserte hjertefeil, alvorlig skade på nyrer og lever, etc.) skal også utføres med kjent forsiktighet.
Bivirkninger Hodepine, svimmelhet, feber, kvalme, smerte i riktig hypokondrium og epigastrisk smerte. Hyppigheten av bivirkninger ifølge forskjellige forfattere varierer fra 35 til 65%. Bivirkninger er hovedsakelig forårsaket av immunologiske forandringer, utløst av en endring i metabolisme og død av parasitter med frigjøring av parasittiske antigener og den toksiske effekten av praziquantel. Graden av disse endringene er i stor grad bestemt av pasientens kliniske og epidemiologiske egenskaper. Som nevnt ovenfor, er det forskjeller i opisthorchosis på fremmed populasjonen og den opprinnelige relatert til det faktum at den sistnevnte er dannet immunologisk tolorantnost suppressor typen, og akutt opisthorchiasis de er ofte subklinisk og hronicheskiy- ofte forekommer i en latent form, mens i den ikke-immune befolkningen har opisthorchiasi nesten alltid en klinisk manifestasjon. I fravær av klinisk manifestasjon oppstår kjemoterapi balansen i forhold til vertsparasitt-systemet utviklet under den langsiktige invasjonen.
Praziquantel-behandling kan startes ikke tidligere enn 3 uker etter sykdomsstart og med et eosinofili-nivå på ikke mer enn 20%.
På dag 2, 3-4 timer etter den siste dose av administrert legemiddel eller duodenal intubering med blind intubasjon mineralvann, sorbitol, xylitol (tyubazh) - evakuering opistorhisov brukte metodene for å øke passasje av galle - elektrosimuering av den høyre phrenic nerveimpuls magnetisk felt.
Fra dette øyeblikket begynner tidlig rehabilitering. Amplifikasjonsreaksjoner allergiske reaksjoner øker med ytterligere toksisitet assosiert med eksponering for antigen ødeleggelse av helminter og krever forsterkning desensibiliserende (anti-histaminer hvis nødvendig - glukokortikoider) og avgiftning (infusjonsvæsker, sorbenter) terapi.
Stage III - rehabilitering (gjenoppretting) scenen. Etter biltricidbehandling blir spesiell oppmerksomhet til sondefri duodenal lyding (rør med xylitol, sorbitol, magnesiumsulfat, mineralvann) 2-3 ganger i løpet av 1. uke, deretter 1-2 ganger i uken (opptil 3 måneder). Eubiotics. Gjennom denne perioden, kontroll av stolen, som skal være daglig (om nødvendig, foreskrive avføringsmidler). Komplekset med rehabiliteringsforanstaltninger inkluderer også administrasjon av hepatoprotektorer, avkok av koleretiske urter (3-4 måneder), om nødvendig, ved bruk av antispasmodika, antholestatiske legemidler og andre patogenetiske midler.
Grunnleggende prinsipper for rehabilitering:
1. Rehabiliteringsaktiviteter bør begynne så tidlig som krisenes høyde eller i den tidlige gjenopprettingsperioden;
2. det er nødvendig å observere sekvensen og kontinuiteten i de gjennomførte aktivitetene for å sikre kontinuitet i ulike stadier av rehabilitering og klinisk undersøkelse;
3. Kompleksiteten av rensningsaktiviteter med deltagelse av ulike spesialister og bruk av ulike eksponeringsmetoder;
4. Tilstrekkelighet av rehabiliterings- og rehabiliteringsforanstaltninger og effektene av tilpasning og reservekompetanse til rekonvalesjonspersoner. Samtidig er det viktig å gradvis øke doseringen av fysiske og mentale belastninger, samt differensial bruk av ulike eksponeringsmetoder.
5. Konstant overvåkning av aktivitetens effektivitet. Dette tar hensyn til hastigheten og graden av utvinning av den funksjonelle tilstanden og profesjonelt signifikante funksjoner hos de syke (ved indirekte og direkte metoder).
Kriterier for gjenoppretting / forbedring Kriteriene for eliminering av opisthorchosis invasjon er: negative resultater av studiet av galle og / eller trippelkoproovoskopi, samt en reduksjon i titrene av spesifikke antistoffer i ELISA.
Parasitologisk gjenoppretting følger ikke alltid med klinisk gjenoppretting: hos pasienter som lider av opistrokose i mer enn 5 år vedvarer klager og objektive endringer som oppstod i kronisk fase. Dette forklares av tilstedeværelsen av dype morfologiske forandringer i organene dannet i den kroniske fasen av sykdommen.
4.13 Klinisk observasjon
Disponensiell observasjon av pasienter med opisthorchiasis utføres i 1 år med oppfølgingstest ved 3, 6 og 12 måneder etter degelmentering, som inkluderer:
1. Klinisk og laboratorieundersøkelse for å vurdere klinisk dynamikk (undersøkelse av lege, fullstendig blodtelling, urinalyse, biokjemisk blodprøve, leverfunksjonsprøver, "ifølge indikasjoner - ultralyd, FGS, EKG, i henhold til mulighetene for å studere immunstatus, coproovoskopi).
2. Evaluering av parasitologisk effektivitet. Kriteriene for eliminering av invasjon er: negative resultater av galle og / eller avføring 3 ganger med et intervall på 7 dager, samt en reduksjon i titre av spesifikke antistoffer i ELISA.
3. Gjennomføring av klinisk rehabilitering i nærvær av resterende manifestasjoner.
4.14 Generelle tilnærminger til forebygging
Det viktigste tiltaket for forebygging av opisthorchiasis er å spise bare godt behandlet karpfamiliefisk, som oppnås ved varmebehandling, frysing, røyking og salting i samsvar med de utviklede anbefalinger 35
Dekontaminering av fisk er garantert ved følgende metoder for behandling:
1. Tilbered fisk i 15-20 minutter fra kokingstidspunktet.
2. Stek fisk i små biter, spred, under lokket, med tilsetning av mye fett i 15-20 minutter.
3. Tilbered kjøttboller, kjøttboller og andre fra fisk i 15-20 minutter
4. Bake fiskekake i minst 60 minutter.
5. Salting av fisk i minst 2 uker med en hastighet på 2 kg salt per 10 kg fisk.
6. Tørking: a) Salting i 2 uker med en hastighet på 2 kg salt per 10 kg fisk, slikking og tørking etter smak; b) salt i mengden 2 kg salt per 10 kg fisk, men innen 3 dager, og deretter, uten bløting, tørking i 3 uker.
7. Frysing av fisk som veier opp til 1 kg ved en temperatur på -28 ° C i 41 timer, ved en temperatur på 35 ° C - 10 timer. I et husholdnings kjøleskap beholder metacercaria deres levedyktighet i mer enn en måned.
8. Før kaldt røyke, blir fisken desinfisert ved salting (i 2 uker med en hastighet på 2 kg salt per 10 kg fisk) eller frysing (ved en temperatur på - 28 ° C i 41 timer ved en temperatur på 35 ° C - 10 timer)
9. Varm røyking ved en temperatur på + 70-80 ° C i 2-2,5 timer
4.15 Organisering av medisinsk behandling for pasienter med opisthorchiasis
Medisinsk behandling for voksne pasienter med opisthorkiasi er i form av:
primær helsevesen;
ambulanse, inkludert nødsspesialisert medisinsk behandling;
spesialisert, inkludert høyteknologisk, medisinsk behandling.
Medisinsk behandling for pasienter med mistanke om "opisthorchiasis" er under følgende forhold:
poliklinisk pasient (under forhold som gir døgn medisinsk observasjon og behandling).
Primærhelsetjenesten inkluderer:
primær helsevesen;
primær helsevesen;
primær spesialisert helsevesen.
Primærhelsetjenesten tilbys på poliklinisk basis.
Primærmedisinsk førstehjelp i polikliniske forhold utføres i medisinske og obstetriske sentre av paramedisinsk personell. Hvis det er en lege i disse institusjonene, tilbys medisinsk behandling i form av primær medisinsk og sanitær pleie. Primær spesialisert medisinsk behandling utføres av en smittsom sykdom lege av en medisinsk organisasjon som gir medisinsk behandling i en poliklinisk setting (polyklinisk).
Hvis en opisthorchiasis mistenkes eller oppdages hos en pasient i pasienten, skal legen
-distrikts terapeut (generell leger (familiemedisiner), en smittsom lege, sykepleiere av medisinske organisasjoner) utfører patogenetisk behandling og henvender pasienten til sykehus for sykehusinnleggelse for å gi ham spesialisert medisinsk behandling. Etiotrop behandling av opisthorchiasis (deworming) er foreskrevet og utført bare under stasjonære forhold under tilsyn av en lege.
Spesialisert, inkludert høyteknologisk, medisinsk behandling for pasienter med opisthorchiasis, leveres på sykehuset av smittsomme leger og inkluderer forebygging, diagnose, behandling av sykdommer og forhold som krever bruk av spesielle metoder og komplekse medisinske teknologier, samt medisinsk rehabilitering.
Behandling av pasienter med opistforkose utføres på et sykehus i retning av en distriktslegepraktiserende læge, en spesialist i smittsomme sykdommer, medisinske arbeidere som har identifisert en smittsom sykdom.
5.1.3 Egenskaper for algoritmer og spesifikke egenskaper ved utførelse av diagnostiske tiltak Diagnostikk er rettet mot å etablere en diagnose som svarer til pasientmodellen.
For dette formål samles anamnesis, en undersøkelse utføres, samt andre nødvendige studier, hvor resultatene er inngått i en ambulant medisinsk rekord (skjema 025 / y-04).
5.1.3.1 Kliniske forskningsmetoder Historieopptak. Når de samler anamnesis, bestemmer de tilstedeværelsen eller fraværet av feber, forgiftning (svakhet, tap av appetitt, døsighet osv.), Klager på smerter i riktig hypokondrium, kvalme, oppkast, kløe, kløe og artralgi / myalgi.
Epidemiologisk anamnese (opphold (til og med kortvarig) i fokus for opisthorchiasis, spiser karpsfisk (ikke bare rå, lett saltet eller tørket, men også utilstrekkelig varmebehandlet, samt "uidentifisert" fisk. Ved akutt opisthorkias er det viktig å bestemme bruken av fisk fisk (vanligvis 2 - 4 uker før sykdommen), og i kronisk - frekvensen (muligheten for superinvasion) Ved ekstern undersøkelse, vurder tilstanden på huden, vær oppmerksom på nærvær / fravær av yellowness til STATLIGE integument, allergisk utslett.
En objektiv undersøkelse av fordøyelsessystemet kan avsløre en hvit-belagt tunge, en forstørret lever. Kanten av leveren er ofte smertefull.
Det kan være smerte på palpasjon av tykktarmen, men det er ingen spasmer av sigmoid kolon. Karakterisert av smerte i riktig hypokondrium, som ofte utstråler til høyre subklaviske region eller til regionen av høyre scapula.
Smertenes natur og intensitet er forskjellige: kjedelig, vondt, undertrykkende, brennende.
Symptomer er dyspeptiske (kvalme, oppkast, halsbrann). Et vanlig syndrom er gulsott, hvor alvorlighetsgraden varierer betydelig - fra subicteric sclera, myk gane til intens. Gulsot er ofte kombinert med kløe. Hos enkelte pasienter oppdages positive blærende symptomer på Ortner, Kera, Myussi.
5.1.3.2 Laboratoriemetoder for forskning Ikke utfør 5.1.3.3 Instrumentelle forskningsmetoder Ikke utfør 5.1.3.4 Særlige forskningsmetoder Ikke gjennomfør 5.1.4 Behandling på poliklinisk basis Ved behandling av voksne pasienter med opisthorchiasis, får behandling på grunn av patogenetisk terapi grunnleggende behandling.
1. Lettelse av allergisk syndrom, betennelse i galdevev og mage-tarmkanalen
2. Sikre riktig utstrømning fra galdevev og bukspyttkjertelkanaler 38.
3. Restaurering av bil-kinetisk funksjon av galdeanlegget.
4. Gjennomføring av avgiftningsterapi, bruk av patogenetiske terapimedisiner rettet mot regulering av ledende syndromer.
For å utføre etiotropisk terapi (deworming), sendes pasienter til sykehusinnleggelse på sykehus for å gi dem spesialisert medisinsk behandling.
5.1.5 Egenskaper for algoritmer og egenskaper ved implementering av ikke-medisinsk behandling på poliklinisk basis
Ikke-farmakologisk hjelp er rettet mot:
reduksjon i kroppstemperatur;
forebygging av komplikasjoner.
5.1.6 Egenskaper for algoritmer og egenskaper ved bruk av medisiner i ambulant innstilling På stadium av primærhelsetjenesten er medisinsk hjelp rettet mot:
reduksjon i kroppstemperatur;
koleretisk terapi (koleretisk, cholekinetisk) antispasmodisk terapi antiallergisk terapi avgiftningsterapi forebygging av utvikling av komplikasjoner.
5.1.7 Regler for endring av kravene til implementering av protokollen og terminering av protokollen Hvis det i diagnoseprosessen oppdages tegn som krever ytterligere diagnostiske og behandlingsforanstaltninger, overføres pasienten til behandlingsprotokollen for pasienter som oppfyller vilkårene for gjennomføringen.
Ved identifisering av tegn på annen sykdom som krever diagnostiske og terapeutiske tiltak sammen med tegn på opisthorkias, er medisinsk behandling gitt til pasienten i samsvar med kravene til: a) en del av denne protokollen for behandling av pasienter som er egnet for å opprettholde opisthorchiasis;
b) behandlingsprotokollen til pasienter med identifisert sykdom eller syndrom.
5.2.3 Egenskaper for algoritmer og egenskaper ved implementering av diagnostiske tiltak Diagnostikk er rettet mot å etablere en diagnose som svarer til pasientmodellen.
For dette formål samles anamnesis, en undersøkelse utføres, samt andre nødvendige studier, hvor resultatene er inngått i en ambulant medisinsk rekord (skjema 025 / y-04).
5.2.3.1 Kliniske forskningsmetoder
Samler historie. Når de samler anamnesis, bestemmer de tilstedeværelsen eller fraværet av feber, forgiftning (svakhet, tap av appetitt, døsighet osv.), Klager på smerter i riktig hypokondrium, kvalme, oppkast, kløe, kløe og artralgi / myalgi.
Den epidemiologiske anamnesen (opphold (til og med kortvarig) i sentrum av opisthorchiasis, å spise karpfisk (ikke bare rå, lett saltet eller tørket, men også utilstrekkelig varmebehandlet, og 40 også uidentifisert fisk) er målrettet oppdaget spise fisk (vanligvis 2-4 uker før sykdommen), og i kronisk frekvens (mulighet for superinvasion).
En ekstern undersøkelse vurderer tilstanden til huden, vær oppmerksom på forekomsten / fraværet av yellowness av huden, allergiske lesjoner. En objektiv undersøkelse av fordøyelsessystemet kan avsløre en hvit-belagt tunge, en forstørret lever. Kanten av leveren er ofte smertefull. Det kan være smerte på palpasjon av tykktarmen, men det er ingen spasmer av sigmoid kolon. Karakterisert av smerte i riktig hypokondrium, som ofte utstråler til høyre subklaviske region eller til regionen av høyre scapula. Smertenes natur og intensitet er forskjellige: kjedelig, vondt, undertrykkende, brennende. Symptomer er dyspeptiske (kvalme, oppkast, halsbrann). Et vanlig syndrom er gulsott, hvor alvorlighetsgraden varierer betydelig - fra subicteric sclera, myk gane til intens. Gulsot er ofte kombinert med kløe. Hos enkelte pasienter oppdages positive blærende symptomer på Ortner, Kera, Myussi.
5.2.3.2 Laboratorieforskningsmetoder Kode Gjennomsnittlig Medisinsk gjennomsnittlig indikator tjenesteindikator Navn på medisinsk tjenestefrekvens på søknaden
5.2.4 Poliklinisk behandling På poliklinisk basis utføres grunnpatogenetisk behandling på pasienter med opisthorkiasi.
1. Lettelse av allergisk syndrom, betennelse i galdevev og mage-tarmkanalen
2. Sikre riktig utstrømning fra galdevev og bukspyttkjertelkanaler.
3. Restaurering av bil-kinetisk funksjon av galdeanlegget.
4. Gjennomføring av avgiftningsterapi, bruk av patogenetiske terapimedisiner rettet mot regulering av ledende syndromer.
For å utføre etiotropisk terapi (deworming), sendes pasienter til sykehusinnleggelse på sykehus for å gi dem spesialisert medisinsk behandling.
5.2.5 Egenskaper for algoritmer og egenskaper ved implementering av ikke-medisinsk behandling på poliklinisk basis
Ikke-farmakologisk hjelp er rettet mot:
reduksjon i kroppstemperatur;
forebygging av komplikasjoner.
Kjennetegn ved algoritmer og funksjoner ved bruk av 5.2.6 legemidler på poliklinisk basis På grunn av primær medisinsk pleie og medisinsk pleie er medisinsk hjelp rettet mot:
reduksjon i kroppstemperatur;
koleretisk terapi (koleretisk, cholekinetisk) antispasmodisk terapi antiallergisk terapi avgiftningsterapi forebygging av utvikling av komplikasjoner.
5.2.7 Regler for endring av kravene til implementering av protokollen og terminering av protokollen Hvis det i diagnostikkprosessen blir avslørt tegn som krever ytterligere diagnostiske og behandlingsforanstaltninger, overføres pasienten til pasientbehandlingsprotokollen som oppfyller vilkårene for gjennomføringen.
Ved identifisering av tegn på annen sykdom som krever diagnostiske og terapeutiske tiltak sammen med tegn på opisthorkias, er medisinsk behandling gitt til pasienten i samsvar med kravene til: a) en del av denne protokollen for behandling av pasienter som er egnet for å opprettholde opisthorchiasis;
b) behandlingsprotokollen til pasienter med identifisert sykdom eller syndrom.
5.3 Pasientmodell (type medisinsk behandling: spesialisert medisinsk behandling) Stage Uavhengig av alvorlighetsgrad Komplikasjoner Uavhengig av komplikasjoner Type medisinsk behandling Spesialisert medisinsk behandling Tilstandsbetingelse Inpatient Medisinsk omsorgsform Nødbehandling Varighet av behandling 11 dager ICD-10 kode: В66.
Les interessante bøker om livet.
5.3.3 Karakterisering av algoritmer og funksjoner ved utførelse av diagnostiske tiltak Diagnostikk er rettet mot å etablere en diagnose som svarer til pasientens modell, identifisere komplikasjoner, bestemme muligheten for å starte behandling uten ytterligere diagnostiske og terapeutiske og forebyggende tiltak, bestemme behovet for å bruke instrumentelle og spesielle undersøkelsesmetoder.
For dette formål samles anamnesis, en undersøkelse utføres, samt andre nødvendige studier, hvor resultatene er inntatt i legemidlets journale (skjema 003 / y).
5.3.3.1 Kliniske forskningsmetoder
Samler historie. Når de samler anamnesis, bestemmer de tilstedeværelsen eller fraværet av feber, forgiftning (svakhet, tap av appetitt, døsighet osv.), Klager på smerter i riktig hypokondrium, kvalme, oppkast, kløe, kløe og artralgi / myalgi.
Epidemiologisk anamnese (opphold (til og med kortvarig) i fokus for opisthorchiasis, spiser karpsfisk (ikke bare rå, lett saltet eller tørket, men også utilstrekkelig varmebehandlet, samt "uidentifisert" fisk. Ved akutt opisthorkias er det viktig å bestemme bruken av fisk fisk (vanligvis 2 - 4 uker før sykdommen), og i kronisk - frekvensen (muligheten for superinvasion).
En ekstern undersøkelse vurderer tilstanden til huden, vær oppmerksom på forekomsten / fraværet av yellowness av huden, allergiske lesjoner.
En objektiv undersøkelse av fordøyelsessystemet kan avsløre en hvit-belagt tunge, en forstørret lever. Kanten av leveren er ofte smertefull.
Det kan være smerte på palpasjon av tykktarmen, men det er ingen spasmer av sigmoid kolon. Karakterisert av smerte i riktig hypokondrium, som ofte utstråler til høyre subklaviske region eller til regionen av høyre scapula.
Smertenes natur og intensitet er forskjellige: kjedelig, vondt, undertrykkende, brennende.
Symptomer er dyspeptiske (kvalme, oppkast, halsbrann). Et vanlig syndrom er gulsott, hvor alvorlighetsgraden varierer betydelig innen 45 grenser - fra subterterisk sclera, myk gane til intens. Gulsot er ofte kombinert med kløe. Hos enkelte pasienter oppdages positive blærende symptomer på Ortner, Kera, Myussi.
5.3.3.2 Laboratoriemetoder for undersøkelse Klinisk analyse av blod Generell urinalyse Biokjemisk analyse av blod Serologisk undersøkelse (ELISA) 5.3.3.3 Instrumentlige undersøkelsesmetoder Elektrokardiogram av abdominal ultralyd 5.3.3.4 Spesielle undersøkelsesmetoder
Helminthic endoskopi:
a) Undersøkelse av duodenal innhold.
b) Fekal undersøkelse.
5.3.4 Krav til pasientbehandling. Bruk av etiotropisk, symptomatisk, patogenetisk middel som foreskrives av en spesialist. Muligheten til å yte medisinsk behandling i forhold til intensivavdelingen. Overholdelse av anti-epidemisk og hygienisk hygienisk regime.
5.3.5 Egenskaper for algoritmer og egenskaper ved ikke-medisinsk behandling i stasjonære forhold
Ikke-farmakologisk hjelp er rettet mot:
forebygging av komplikasjoner;
Inkluderer sanitære og hygieniske tiltak.
5.3.6 Kardiovaskulær behandlingstiltak
5.3.7 Kjennetegn ved algoritmer og egenskaper ved bruk av narkotika i stasjonære forhold På behandlingsstadiet under ambulante forhold er medisinsk behandling av pasienten gitt i form av spesialisert, inkludert høyteknologi, ved hjelp av spesielle behandlings- og undersøkelsesmetoder og døgnåpen medisinsk observasjon.
5.3.8 Krav til regimet for arbeid, hvile, behandling eller rehabilitering; tidsbegrensninger - opptil 12 dager;
prosedyren for fjerning av restriksjoner - et utdrag for klinisk gjenoppretting eller utslipp fra sykehuset for ambulant behandling
anbefalinger for pasienten - oppfølging i 1 år
5.3.11 Regler for endring av krav ved oppfyllelse av protokollen og oppsigelse av protokollen Hvis det i diagnoseprosessen oppdages tegn som krever forberedende tiltak (diagnose) for behandling, overføres pasienten til behandlingsprotokollen til pasienter som svarer til identifiserte sykdommer og komplikasjoner.
Ved identifisering av tegn på en annen sykdom som krever tilleggsdiagnostiske og terapeutiske tiltak, sammen med tegn på opisthorkias, er medisinsk behandling gitt til pasienten i samsvar med kravene:
a) delen av denne protokollen for behandling av pasienter, som svarer til behandling av opisthorchiasis;
b) behandlingsprotokollen til pasienter med identifisert sykdom eller syndrom.
6. Grafisk, skjematisk presentasjon av behandlingsprotokollen for pasienter. I denne delen er det gitt grafer, tabeller og diagrammer for å lette oppfatningen av protokollkravene og tillate forenkling av beslutningstaking av spesialister, algoritmer for differensialdiagnostikk, sekvensen av medisinsk teknologi, de beste måtene å utføre spesifikk
7. Overvåking av behandlingsprotokollen for pasienter Overvåking av kliniske retningslinjer (analyse av bruk, innhenting av opplysninger om mangler og observasjoner), innføring av endringer og tilsetninger utføres av Novosibirsk regionale kliniske sykehus nr. 1 i samarbeid med alle interesserte organisasjoner.
Oppdatering av versjonen av kliniske anbefalinger utføres etter behov, men minst 1 gang om 3 år.
8. Undersøkelse av prosjektet av behandlingsprotokollen
Undersøkelse av utkast til protokoll for behandling av pasienter utføres av spesialister som representerer medisinske organisasjoner som ikke er involvert i utviklingen av protokollen.
Utviklerne i brevbrevet stiller spørsmålet om ekspertene som han må svare på, bestemmer tidspunktet for innsending av ekspertuttalelsen, vanligvis ikke over 30 dager fra mottak av protokollen.
I ekspertuttalelsen må ekspertens navn gi sitt etternavn, fornavn. patronymic, arbeidssted og stilling og gi svar på spørsmålene i følgebrevet. I tilfelle uenighet med visse bestemmelser i protokollen, tilbyr sakkyndige sine opsjoner med angivelse av sidene og punktene for hvilke substitusjoner foreslås. Hvis det er nødvendig å forlenge eksamenstiden, informerer eksperten skriftlig om utviklerne om det med angivelse av dato for ferdigstillelse av eksamen og begrunnelsen for omleggingen. Fraværet av en ekspertuttalelse i tide betyr at eksperten er enig med alle punkter i utkastet til protokoll.
Ifølge resultatene av undersøkelsen utarbeider utviklerne en oppsummeringstabell med forslag og kommentarer, de vedtakene de har tatt og deres begrunnelser i skjemaet i vedlegg E, fullfører protokollen.
9. Vedlegg Vedlegg A # Merk: Ved samling av lister over medisinske tjenester er det angitt:
- i kolonnene "Kode" og "Navn" - medisinske tjenester og deres koder i henhold til nomenklaturen for arbeid og tjenester i helsevesenet;
- i kolonnen "Frekvens for levering" - hyppigheten av medisinske tjenester i gruppen pasienter som er underlagt ledelsen for denne pasientmodellen: gjenspeiler sannsynligheten for medisinske tjenester og tar en verdi fra 0 til 1. Frekvensen av tilsetningen tilsvarer 1 betyr at alle pasienter må gi denne medisinske en tjeneste mindre enn 1 betyr at medisinsk tjeneste ikke er gitt til alle pasienter, men bare hvis det foreligger bevis;
- I kolonnen "Utførelsesfrekvens" angis gjennomsnittlig antall medisinske tjenester i tilfelle av avtalen.
Hver pasientmodell tilsvarer visse lister over medisinske tjenester på to nivåer:
- Hovedlisten er det laveste settet av medisinske tjenester som tilbys til en pasient, uavhengig av sykdomsforløpet (hyppigheten av tilbudet er 1);
Ytterligere (anbefalte) liste - en liste over medisinske tjenester, hvis oppfyllelse skyldes egenskapene av sykdomsforløpet (hyppigheten av å gi mindre enn 1 er angitt).
Merk:
## Merk: Hver pasientmodell har en liste over narkotikagrupper på to nivåer:
1) hovedliste - minimumssett av grupper av legemidler som brukes i en pasient, uavhengig av sykdommens art (angi hyppigheten til å gi lik 1)
2) Ytterligere (anbefalte) liste - En liste over grupper av legemidler, hvis formål skyldes særegenheter i sykdomsforløpet (angi hyppigheten til å gi mindre enn 1).
* - Internasjonal statistisk klassifisering av sykdommer og problemer i forbindelse med helse, X-revisjon ** - Internasjonalt ikke-proprietært eller kjemisk navn på et legemiddel, og i tilfelle deres fravær - legemidlets handelsnavn *** - gjennomsnittlig daglig dose **** - gjennomsnittlig valutakurs dose Legemidler til medisinsk bruk, registrert i Russland, foreskrives i henhold til bruksanvisningen for legemidlet til medisinsk bruk og farmakoterapeutisk gruppe på den anatomiske, terapeutiske og kjemiske klassifisering anbefalt av Verdens helseorganisasjon, samt tar hensyn til administreringsmetoden og bruk av legemidlet. Ved forskrivning av medisiner til medisinsk bruk for barn bestemmes dosen basert på kroppsvekt, alder i henhold til bruksanvisningen for legemidlet til medisinsk bruk.
2. Formål og bruk av narkotika til medisinsk bruk, medisinsk utstyr og spesialiserte kliniske ernæringsprodukter, ikke, tillatt i tilfelle av en medisinsk indikasjon standard vare (individuell intoleranse, av helsemessige årsaker) ved avgjørelsen av den medisinske kommisjon (del 5 av artikkel 37 i Federal lov 21.11 2011 № 323-FZ "på grunnlag av folkehelsen beskyttelse i Russland" (Collected lovgivningen i den russiske føderasjonen, 28.11.2011, № 48, Art 6724 ;. 25.06.2012, № 26, artikkel 3442)...
1. Øl S. A. Biologi av det forårsakende middel av opisthorchiasis. M., 2005: 336 s.
2. KV Vinogradov. På en ny type Fluke (Distomum sibiricum) i humant lever.
Separat utskrift // Foredrag av Tomsk Society of Naturalists. Tomsk, 1881: 15 s.
3. Yablokov D. D. Opisthorchiasis mann. Tomsk, 1979: 237 s.
4. Bouvard V., Baan R., Straif K., Grosse Y., Sekretær B., El Ghissassi F., Benbrahim-Tallaa L., Guha N., Freeman C., Galichet L., Cogliano V. En anmeldelse av humane kreftfremkallende stoffer - Del B: Biologiske agenter // Lancet Oncol. 2009; 10: 321-322. WHO International Agency for Monograph Working Group.
5. Parfenov S. B., Ozeretskovskaya N. N., Zolotukhin V. A. Sammenligningsegenskaper ved kliniske og immunologiske parametere for ulike kontingenter hos pasienter med opisthorkias i utbruddet. Melding 2. Urfolk // Med. Parasitologi og parasitter. 1989 sykdommer;
6. Parfenov S. B., Ozeretskovskaya N. N., Shuykina E. E. Sammenligningsegenskaper ved kliniske og immunologiske parametere for ulike grupper av pasienter med opistforkose i et hyperendemisk fokus. Rapport 4. Transplacental overføring av Opisthorchis felineus antigener // Medisinsk parasitologi og parasitter. 1991 sykdom; 3: 42-44.
7. Kuznetsova V. G. Patogenetiske mekanismer og kliniske trekk ved effekten av overført opistforkose: Forfatterens abstrakt. Dis.... doc medisinsk vitenskap Novosibirsk, 2000: 31 s.
8. Nikolaev N. I., Nikolaev V. P., Gigilev A. V. Opisthorkhoz. Etiologi, klinikk, diagnose, behandling // Russian Parasitological Journal 2005; 5: 23-26.
9. Fingers AI. Kronisk opisthorkose fra et systematisk tilnærmingspunkt. Klinikk, diagnose, patomorfose, behandling // brystkreft 2005; 2: 96-101.
10. Kalyuzhina MI. Tilstanden til fordøyelseskanaler hos pasienter i gjenværende periode av kronisk opisthorkias: Forfatterens abstrakt. Dis.... Dr. honning. Sciences. Tomsk, 2000: 53 s.
11. Svyatenko I. A., Beloborodova E. I. Egenskaper av det kliniske endoskopiske bildet av gastroøsofageal reflukssykdom hos kronisk opisthorkias // Siberian Medical Journal 2010; 1: 41-44.
"I generelle teoretiske problemstillinger MEDIALISERINGER Forklart til 4 profesjonelle talekommunikasjon og massemedier I generelle teoretiske problemstillinger I generelle teoretiske problemstillinger St. Petersburg State University Stratus" Ekstremt n og l og t og massekommunikasjon »MEDIALINGISTIKK Utgave 4 Profesjonell talekommunikasjon og massemedier St. Petersburg Innholdsfortegnelse BBK 76.02 M Redigering: S. Gaida ( Opole, Polen), T. Van Dyck (Barcelona. "
"Foreign sakprosa Sakprosa Og redaksjonen MED S. Averincev, HA Anastasia T. Balashov, YN Zassoursky, DV Zatonskaya AA Klyshko, P. Toper, AA FAYNGAR Elias KANETTI Man av vårt århundre Kunstjournalistikk Oversatt fra tysk Moskva "PROGRESS" 1990 BBK 84.4A K 19 Kompilator og forfatter av forordet d. n. N. S. Pavlova Kommentarer d. F. n. R. G. Karalashvili Kunstner V. B. Gordon Redaktør L. N. Grigorieva I arbeidet på samlingen. "
«Http://horoshoe.info James Dobson Stygg barn En praktisk veiledning for foreldre Jeg tilbringer denne boka til min mor, som Gud velsignet med en fantastisk evne til å forstå barn. Hun forstod intuitivt meningen med disiplin og inspirerte meg med mange av prinsippene som er skissert på de følgende sidene. Og i tillegg gjorde hun en enorm jobb med å vokse meg så stor. Og likevel blir jeg konstant plaget av spørsmålet: Hvorfor ble min modige mor blitt til. "
"JSC Development Bank of Republikken Hviterussland godkjent en protokoll av representantskapet i Bank of Republikken Hviterussland fra 12 juni 2013 № 5 strategiutvikling i Bank of Republikken Hviterussland til 2015 Minsk 2013 Innhold 1. Innledning 2. Nåværende utvikling av virksomheten i banken 2,1. Formål med etablering og prinsipper for drift 2.2. Lovgivende grunnlag 2.3. Nåværende arbeidsmodell 2.4. Samhandling med myndigheter 2.5. Bankens resultat og ytelse i 2012. "
"RESEARCH SA # 10 / 2013RU, 29 mai 2013 Belarus-EU: hva vil avtalen om tilbaketaking Andrey Eliseev sammendrag av studien er viet til beskrivelsen av essensen av tilbaketakelsesavtaler og analyse av virkningene av den foreslåtte avtalen om tilbaketaking mellom Hviterussland og EU. Spørsmålet om tilbakemeldingsavtale er nøkkelen til visumfasilitering. Basert på analysen av parametrene for ulovlig migrasjon gjennom Hviterusslands territorium og en vurdering av effekten av lignende EU-avtaler med Russland og. "
"LISTE OVER publisert og likestilt med dem vitenskapelige og pedagogiske verk av Petrov Anatoly Viktorovich № Navn Form Weekend Volum Medforfattere av verkene, hennes type arbeidsdata på s. eller c. MONOGRAFI Petrov A.V. Problemer med PrePrinted Gorno-Altaisk: 310/150 Petrova 1. Essentials i ObPANI-systemet, 2007 OP, Dimrazovaniya: monografi / Under KI Triev, ed. AV Petrova. Petrov A.A. Petrov A.V. Måter høyere Trykt Gorno-Altaisk: 100/201 Sortiyakov 2. uavhengighet og PANI, 2007. "
"Effekten av mikroorganismer som forurenser overflaten av salat på vekst og utvikling av Listeria monocytogenes Påvirkende mikroorganismer. Golozubova Yu.S. Golozubova Y.S. Far Eastern Federal University Far Eastern Federal University Introduksjon For tiden har en stor mengde bevis blitt akkumulert som indikerer den grunnleggende muligheten for saprotrofisk eksistens av patogene mikroorganismer i miljøobjekter. "
"Bochkareva O.V. Biblioteker i Solovetsky-leirene Denne artikkelen er et forsøk på å samle informasjon om årsakene til biblioteks dannelse og skjebne i Solovetsky-leirene fra 1920- og 1930-tallet som helhet. INNLEDNING II-russiske sovjetkongress på 8 og 9 november 1917 (ny utgave) ble dannet av den nye bolsjevikiske regjeringen (den Sovnarkom), som består av tretten kommissærer (1), en av dem var kommissær for utdanning. Sammensetningen av dette kommissariatet ble inkludert. "
"Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan International Bank for Reconstruction and Development rapport om gjennomføringen av Prosjektet" Technology Transfer og institusjonelle reformer i Kasakhstan helsesektoren "for 2012 Avdeling for strategisk utvikling Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan republikanske Center for Health Development Project Implementation Support Team Rapport om Project" Overføring av teknologi og institusjonelle reformer c. "
RUSSISK FEDERASJON AV OJSC "SURGUTNEFTEGAZ" Surgut Forsknings- og Design Institutt SurgutNIPInne strukturell enhet Ex. Slam gropen på lekeplassen WELLS Verkhnenadymskoye (SOUTHERN) Lyantorskii, Fedorovskiy, CHANATOYSKOGO, SOUTH Vatlorskoye, SØR MYTAYAHINSKOGO, SØR CHANATOYSKOGO, Yuganskaya-17, WEST Vatlorskoye, Rogozhnikovskoye, EASTERN LYAMINSKOGO, høyde, WEST NYALINSKOGO, WEST -TUMAN, ROGOZHNIKOVSKY 4, VOGOZHNIKOVSKY 5, LYAMINSKY 23. "
"Veda Journal No. 4" To Know "betyr å vite innholdet i Veda Journal No. 4: · HVORDAN Å RETTE REPARASJONEN AV REPARASJONEN AV APPARATET;) HVA ER REVISJONEN; RESERVERER AV LESERENE; Kalka - AVATAR THE LAST · Neste · vediske sivilisasjon av gamle sivilisasjoner · EARTH føring i AGE oF THE gOLDEN AGE · Spådommer om gullalderen kanalisering · · · tempel fred til verden HARMONY · vedisk astrologi og yajna VEDA sthapati · · LOVER. "
"EA, 2011, № 6 © Е.А. Okladnikova LISTE OVER GRUNNLEGGENDE VITENSKAPER Bøker 1. Mystiske ansikter i Asia og Amerika. Novosibirsk.: Science, 1979. P. 136.2. Petroglyphs av Elangash River Valley (sør for Altai Mountains). Novosibirsk: Nauka, 1979. P. 137 (i samarbeid med A. P. Okladnikov, V. D. Zaporozhskaya, E. A. Skorynina). 3. Petroglyphs of Gorny Altai. Novosibirsk: Science, 1980. 140 s. (i samarbeid med A.P. Okladnikov, V.D. Zaporozhskaya, E.A. Skorynina) 4. анкankır-Köl petroglyphs. Altai. Elangash. Novosibirsk: Science. "
"Evening News Digest 10/22/2015 NYHETER Kasakhstan Nursultan Nazarbayev: X Forum intellektuelle i CIS-landene vil bidra til å fremme verdiene av fred Senatet vedtok en lov om sivil tjeneste i sivil tjeneste fra Kasakhstan vil introdusere et nytt belønningssystem - S.Ahmetzhanov. 4 Kasakhstan implementerte 90% av normer for anti-monopollovgivning i EAEU N. Aldabergenov Radostovets: Forhøyelse av plikter på produkter fra Kina vil ramme bedrifter i Kasakhstan Kazkosmos vil bli juridisk ansvarlig for overvåking. "
"B. LITTSLLAN MNILSHMNOE av PIB B. En X D M I T H En morsom og underholdende O tall og figurer Gjøre matematikk av alle slag på antall, geometrisk form på oversettelsen fra tysk publikasjoner og åttende utgaven IB Pogrebysskii staten og PUBLISERING F GI K OH-ATEM ATI H ESC TIL LITERATUR MOSKO 1963 L 6 UDC 510 DR. WALTHER LIETZMANN lustiges UND Merkwürdiges YON Zahlen UND FORMEN Allerlei UNTERHALTUNGSMATHEMATIK von den Zahleh von den GEOMETRISCHEN Formen INNHOLD Forord. "
"Rapport om selvundersøkelsen av BASILT - FENUPS filial i Tynda 10. april 2014.1. Generell informasjon om den pedagogiske organiseringen av Baikal-Amur State University of Railway grenen av føderal stat budsjett pedagogisk institusjon for høyere faglig utdanning "Far Eastern State Transport University" i Tynda er en egen strukturell enhet av den føderale staten budsjett pedagogisk institusjon for høyere utdanning. "
"På godkjenning av organisering og gjennomføring av pedagogisk og metodisk, vitenskapelig og metodisk arbeid Order of ministeren for utdanning og vitenskap i Republikken Kasakhstan datert 29 november 2007 N 583. registrert i Justisdepartementet i Republikken Kasakhstan 13 desember 2007 N 5036 fotnote. Tittelen er i ordlyden av ordren. Utdanningsministeren for Republikken Kasakhstan datert 07.07.2015 nr. 488 (skal tre i kraft etter dagen for den første offisielle publikasjonen). I samsvar med nr. 25) i artikkel 5 i republikkens lov. "
"Federal State Educational Institution of Higher Education" Krasnoyarsk State landbruksuniversitet "Forskrift om organisering av den pedagogiske prosessen med bruk av e-læring og fjernundervisning teknologier Krasnoyarsk GAU FGBOU i Krasnoyarsk GAU-SMC-P-7.5.1-2015 Innhold 1 2 generelle vilkårene og definisjoner 3 Funksjonell og organisasjonsstruktur av universitetet SEDO. 4 Opplærings- og metodologisk støtte til utdanningsprosessen p. "
"MAIS YAMRASH MNKYASI ASIYANYN TRK REPUBLICALS MTSCHARIBYA ILLARIND (1941-1945-C og Illar) Diffusjon vyasai Azlibaycan Resp. Bak - Mt.Mykuyu, jeg elsker deg, jeg er glad, og du kan gjøre det om morgenen. Biachramov, AMEA-nå A. Bakykhanov adyn Tarikh. "
"A. I. Kogan Institutt for orientalske studier av det russiske vitenskapsakademiet (Moskva) Noen problemer med kashmir dialektologi Artikkelen undersøker de litterære kashmirens genetiske forbindelser og fire dialekter som er felles utenfor Kashmir-dalen. Tidligere ble disse dialektene klassifisert som Kashmir, men argumentene til fordel for en slik klassifisering var ofte overbevisende. Forfatteren av artikkelen kommer til den konklusjon at 2 dialekter - Siraj og Rambani - ikke bare er Kashmir, men også Dard. "