gulsott

Gulsot (lat. Icterus) er et symptomkompleks som manifesteres i den gule fargingen av slimhinner, sclera, hud og subkutant vev på grunn av akkumulering av bilirubin i blodgallepigmentet og dets avsetning i vevet. Intensiteten av flekker kan variere fra lysegul til saffronorange.

Eksisterende typer gulsott inkluderer 3 typer. De utmerker seg ved hovedårsakene til sykdommens utseende.

1. Hemolytisk (suprahepatisk) gulsott oppstår som følge av overdreven destruksjon av røde blodlegemer og økt produksjon av bilirubin. Leveren under slike forhold danner en større mengde pigment. Årsaken til hemolytisk gulsott kan være biokjemiske defekter av røde blodlegemer, tilstedeværelse av blodparasitter, transfusjon av inkompatibelt donorblod, hemolytiske giftstoffer. Også gulsott kan oppstå ved sammenbrudd av omfattende hematomer. Følgende laboratorie- og diagnostiske indikatorer er karakteristiske for hemolytisk gulsott: En økning i nivået av totalt og indirekte bilirubin i blodet, fraværet av bilirubin og en positiv reaksjon på urobilinogen i urinen.

2. Parenchymal (lever) gulsott oppstår når det er et brudd på fangst av bilirubin av leveren celler og dets binding til glukuronsyre. I dette tilfellet dannes en større mengde pigment, men hepatocyttene (leverceller) fanger en utilstrekkelig mengde bilirubin, og nivået i blodet forblir forhøyet. Differensiell diagnose av levergulsot er vanskelig, fordi årsaken til forekomsten deres kan være smittsomme eller ikke-smittsomme sykdommer. For eksempel kan levergulsot skyldes viral hepatitt, leptospirose og listeriose. Laboratorie- og diagnostiske indikatorer er som følger: Det er en økning i totalt bilirubin i blodet, i et senere stadium og indirekte i urinen - en positiv reaksjon på urobilinogen, i avføringen redusert stercobilininnhold.

3. Mekanisk gulsott (subhepatisk) er forårsaket av tilstedeværelse av hindringer for frigjøring av bilirubin i tarmen med galle. Den patologiske prosessen er lokalisert utenfor leveren i hovedgallekanalene. Subhepatisk gulsott oppstår vanligvis når den hepatiske og vanlige gallekanalen er lukket innvendig med gallestein eller helminth. Også gallekanalen kan presses ut av en neoplasma eller forstørrede lymfeknuter. Samtidig øker galleblæren selv ofte. Laboratorie- og diagnostiske indikatorer: i blodet øker innholdet av gallsyrer og kolesterol, totalt og direkte bilirubin, i urinen - et høyt nivå av direkte bilirubin, fargeløs avføring som følge av fravær av stercobilin.

Men ikke alltid, bare med fokus på laboratoriedata, kan du trygt bestemme området for lesjonen og gjøre en diagnose. Ofte er det nødvendig med ytterligere undersøkelser, for eksempel ultralyd, røntgenstråler. Derfor bør diagnosen alltid utføres av en veterinær.

Veterinær laboratorieassistent
laboratorier "BIOVETLAB"
Avalov A.V.

Hos katter og hunder finnes det endokrine kjertler (hypofyser, binyrene, bukspyttkjertelen, skjoldbruskkjertelen og skjoldbruskkjertelen, kjønkirtler osv.), Som fungerer i henhold til samme prinsipp som hos mennesker, de utskiller bestemte biologisk aktive stoffer - hormoner. Disse stoffene virker i svært små mengder på enkelte organer eller celler, og har stor innvirkning på hele kroppen.

Rabies (Rabies) - en smittsom sykdom som er farlig for dyr og mennesker. Denne sykdommen er funnet i alle land i verden. Det er preget av et 100% dødelig utfall. Kausjonsmiddelet er et RNA-inneholdende virus som tilhører familien av Rabdovirus. Dette viruset har en tropisme for det nervøse vevet. I de høyeste studiepoengene finnes i hjernen til syke dyr. I tillegg finnes virus i ryggmargen, spytt og lacrimalkirtler.

Gulsott - typer, symptomer, behandling og hvordan det overføres

Gulsott syndrom er preget av en spesifikk (gul) farge på huden, sclera og slimhinner på grunn av økt konsentrasjon av bilirubin i blodet og impregnering av vev med det. Denne patologien er relatert til de polyetiologiske forholdene.

Hva slags sykdom er gulsott?

På grunn av brudd på forholdet mellom syntese og eliminering av bilirubin, vises gul flekker av huden.

I humant blod er det normalt et visst nivå av bilirubin, bestående av to fraksjoner:

• Gratis (indirekte, ukonjugert) bilirubin. Vises på tidspunktet for sammenbruddet av røde blodlegemer (røde blodlegemer), uoppløselig i vann. Giftig på grunn av muligheten til å trenge inn i cellene og forstyrre deres levebrød. I blodet blir det albumin og kommer inn i leveren for videre behandling.
• Tilknyttet (direkte, konjugert) bilirubin. Det er produsert i leveren, kombinert med glukuronsyre. Det er vannløselig og lavt giftig. I sammensetningen av galle kommer inn i tarmen, der den omdannes til urobilinogen. En del av det tar del i utveksling av gallsyrer, og resten, etter at de har bestått en syklus av transformasjoner, utskilles i form av sterkobilin med avføring.

Ifølge de patogenetiske egenskapene ved forekomsten av gulsott er delt inn i tre typer: suprahepatisk gulsott, lever og subhepatisk.

Tenk på mulige årsaker til hver av artene. Det er tre hovedtyper av gulsott.

1. Suprahepatisk gulsott er ikke forårsaket av direkte skade på leveren, men skyldes overdreven syntese av bilirubin, som overskrider bruken av kapasiteten. Slike tilstander dannes ofte under intravaskulær hemolyse, som dannet grunnlaget for det tidligere navnet - hemolytisk gulsott. Noen ganger kan et lungeinfarkt eller et stort hematom være en faktor i dannelsen av isterfarging.
2. Hudgulsott oppstår på grunn av nedsatt fangst, binding og fjerning av bilirubin av hepatocytter. Disse prosessene kan kombineres. Årsaken ligger i selve orgelet, utilstrekkelig funksjon av cellene, slik at et annet navn høres ut som parenkymalt gulsott. Et brudd på bilirubinopptak kan dannes på grunn av bruk av visse medisiner, for eksempel antibiotika, cytostatika, etc. Tilstanden er reversibel. Brudd på bilirubinbinding er medfødt og manifesterer seg i et nyfødt barn (gulsott av nyfødte, Gilbert syndrom) eller ervervet (hepatitt, cirrhosis). Forstyrrelser av bilirubin utskillelse skyldes patologiske endringer som fører til intrahepatisk kolestase. Dette skjer i Dabin-Johnson og Rotor syndromer, kolestatisk hepatose hos gravide kvinner, samt i ulike typer hepatitt og cirrhose.
3. Subhepatisk gulsott. I hovedsak er det kolestatisk gulsott, men obstruksjonen av galleflyten ligger i de ekstrahepatiske gallekanalene. Årsaker til obstruksjon er svulster, steiner eller strenge. Derfra, og det forrige navnet følger - mekanisk gulsott.

Karoten gulsot er en egen art. Utseendet er forbundet med en økning i inntaket av beta-karoten, som er en forløper av vitamin A og finnes i frukt og grønnsaker av gule, røde og oransje farger. Også en slik tilstand kan oppstå når du tar visse medisiner, for eksempel akryka. Karoten gulsot gir aldri isterfarging av slimhinner, forskjellig fra andre arter.

Hvordan overføres det?

Gulsot hos voksne kan være et tegn på en smittsom sykdom, for eksempel viral hepatitt. Det finnes flere typer viral hepatitt. Hepatitt A eller E overføres via fekal-oral rute. De kalles også "sykdommen av uvaskede hender", siden de hovedsakelig overføres når personlige hygienegler ikke følges. Hepatitt B, C eller D overføres ved kontakt med blod.

Noen genetiske sykdommer der hovedsymptomet er gulsot hud er arvet. For eksempel, det ikke så sjeldne Gilbert syndromet, som overføres av en autosomal dominant type.

Mekanisk type gulsott, som oppstår i strid med utløpet av galle på grunn av steindannelse eller onkologi, er ikke farlig for andre.

Noen ganger oppstår spørsmålet: Er det mulig å donere blod (for å være blodgiver), hvis en person en gang hadde hatt gulsott? Nå vet vi at opprinnelsen til gulsott er annerledes, og derfor er donasjon av blod uakseptabelt i sin smittsomme etiologi. Men hvis årsaken til gulsot ikke er nøyaktig etablert (det er ingen støttedokumenter), vil det heller ikke være mulig å donere blod heller.

Symptomer og diagnose

Det viktigste symptomet hos voksne er utseendet av gul farge på huden, sclera og slimhinner. Først vises tegn på gulsott på myk gane og sclera, og deretter gradvis, og noen ganger plutselig oppstår hudfarging. Urin mørkner og avføring misfarger. Endringer i laboratorietester er notert.

Differensiell diagnose av gulsott er svært viktig for korrekt tolkning av sykdommen.

Vi lister de vanligste typene av denne sykdommen.

Hemolytisk gulsott

Skiller seg i moderat citron-gul farge på huden. Kløe skjer ikke. Pallor på grunn av samtidig anemi kan oppstå. Størrelsen på leveren er vanligvis normal eller litt økt, alvorlighetsgraden av splenomegali er moderat eller signifikant. I urinen forhøyede nivåer av urobilinogen og stercobilinogen, noe som resulterer i sin mørke farge. I avføringen økte sterterobininnholdet, noe som forårsaker sin intense farge. Anemi med retikulocytose er diagnostisert i blodet, og serumnivåer av jern er forhøyet. Konsentrasjonen av bilirubin øker på grunn av sin indirekte fraksjon. Andre biokjemiske parametere, som regel, forblir normale.

Parenchym gulsot

Den har saffron gul farge. Kan være ledsaget av uutviklet kløe. Urin mørkner, og avføringen blir lettere ved å redusere nivået av stercobilin i den. Hepatomegali er kjent, leveren er nesten alltid smertefull. Noen ganger er det en økning i milten og lymfadenopati. Parenchymgulsot er også preget av en signifikant - 10 ganger eller mer - økte nivåer av bilirubin i blodet på grunn av begge fraksjonene. Hepatisk aminotransferaseaktivitet i blodet øker, spesielt ALT og aldolase.

Mekanisk gulsott

Denne typen innebærer et symptomkompleks, inkludert nedsatt absorpsjon av fett og steatorrhea ("fett" avføring), hypovitaminose, spesielt fettløselige vitaminer (A, D, E), dannelsen av xanthom. Hudfargene er gulgrønne med områder med hyperpigmentering og følger nesten alltid med alvorlig hud kløe. Urin er mørk og avføring misfarget. Videre korrelerer graden av misfarging av avføring og steatorrhea direkte med intensiteten av isterfarging av huden og er en indikator på mengden blokkering av galdeveiene.

Det er et vekttap. Gulsott med forlenget varighet av cholestase er ledsaget av patologien til benet (spontane frakturer, smertesyndromer av ryggraden), hemoragisk manifestasjoner, forstyrrelser i nervesystemet og organer for syn.

Alle disse manifestasjonene er en konsekvens av hypovitaminose, som oppstår som et resultat av et brudd på absorpsjon av vitaminer og mineraler i tarmen.

Mekanisk gulsott kjennetegnes av en økning i gallsyrene, kolesterolet og en økning i den konjugerte fraksjonen av bilirubin. Aktiviteten av hepatintransaminaser, spesielt indikatorer for kolestase - alkalisk fosfatase, gamma-glutamyltransferase (GGT) og 5-nukleotidase, økes. Med akutt obstruksjon øker aktiviteten til AST og ALT flere ganger. I urinen er ikke bestemt urobilinogen.

Kort differensial diagnose av ulike typer gulsott er gitt i tabellen:

gulsott

Gulsot er et polietiologisk syndrom karakterisert ved guling av huden, sclera og andre vev, på grunn av for mye bilirubin i blodet og overdreven akkumulering av det i vevet. Avhengig av årsaken til økningen i nivået av bilirubin i blodet, er det to hovedtyper gulsot: ekte gulsott og falsk gulsott (pseudocolus).

Falsk gulsott (pseudoicterus) - er ikteriske farging av huden på grunn av akkumuleringen i det av karotenoider med forlengede og rikelig spise sterkt fargede frukt og grønnsaker (gulrøtter, appelsiner, gresskar), og forekommer ved inntak av visse legemidler (kinakrin, pikrinsyre og noen andre stoffer). Med pseudo-guling øker ikke nivået av bilirubin i blodet, og farging av slimhinner forekommer ikke (øyensklerene forblir hvite).

True gulsot er et symptomkompleks som preges av gulsottfarging av hud og slimhinner, forårsaket av akkumulering i blod og vev av overflødig bilirubin. Intensiteten av gulsott avhenger av blodtilførselen til organet eller vevet. Først oppdages den gule fargingen av sclera, og litt senere - av huden. Akkumulerer i huden og slimhinnen, bilirubin i kombinasjon med andre pigmenter farger dem i en lys gul farge med en rødaktig tinge. Ytterligere oksidasjon av bilirubin til biliverdin oppstår, og gulsott oppnår en grønn fargetone. Med den lange eksistensen av gulsott blir huden svartbronse. Dermed kan pasientens undersøkelse bestemme varigheten av gulsott, som har stor differensialdiagnostisk verdi. I gulsott er det svært viktig å fastslå forholdet mellom konsentrasjonene av direkte og indirekte bilirubin.

• Direkte-bilirubin - løselig fraksjon, som gir en direkte reaksjon Van den Berg (s diazoreaktivom Ehrlich) og består hovedsakelig av et konjugert (linked) bilirubin (monoglyukuronida og diglucuronide).
• Indirekte bilirubin er en fettløselig fraksjon som gir en indirekte Van den Berg-reaksjon (med Ehrlich diazoreaktiv etter forbehandling med etanol eller metanol) og er hovedsakelig representert ved ukonjugert (ubundet, gratis) bilirubin.
• Direkte og indirekte bilirubin sammen utgjør det såkalte totale bilirubinet. Det normale nivået av totalt bilirubin i serum er 5-17 μmol / l (0,3-1 mg%).

Hvis i løpet av Van-Den-Berg-reaksjonen er 80-85% serum bilirubin indirekte, antas det at pasienten har indirekte hyperbilirubinemi. Hvis direkte serum bilirubin er over 50%, anses det at hyperbilirubinemi er direkte. Utseendet til bilirubin i urinen (bilirubinuri) er en konsekvens av hyperbilirubinemi. Urin med bilirubinuri har en farge fra lys gul til mørk brun, når den er omrørt, er skummet farget gul. Bilirubinuri blir bare observert med direkte hyperbilirubinemi, siden indirekte bilirubin ikke passerer gjennom glomeruliets membraner.

Avhengig av mekanismen for forstyrrelser av bilirubinmetabolismen, er følgende skilt:

• suprahepatisk (prehepatisk, hemolytisk) gulsott hvor det erytropoietiske systemet og bilirubin hyperproduksjon hovedsakelig er berørt, i det overveldende flertall tilfeller er forbundet med økt erytrocyt-sammenbrudd;
• hepatisk (hepatocellulær, parenkymal) gulsott hvor hepatoceller (hepatocytter) hovedsakelig er berørt og hyperbilirubinemi er assosiert med nedsatt metabolisme og transport av bilirubin inne i leverceller;
• subhepatisk (posthepatisk, obstruktiv, mekanisk) gulsott, hvor primært ekstrahepatiske gallekanaler og hyperbilirubinemi hovedsakelig påvirkes, skyldes problemer eller blokkering av ekstrahepatisk bilirubintransport.

For alle typer gulsott er hyperbilirubinemi et resultat av en forstyrrelse i den dynamiske likevekten mellom formasjonshastigheten og frigivelsen av bilirubin.

Suprahepatisk gulsott

Suprahepatisk (prehepatisk, hemolytisk) gulsott utvikler seg som et resultat av den intense nedbrytningen av røde blodlegemer (eller deres umodne forløpere) og overdreven produksjon av indirekte bilirubin. I blodet av pasienter øker mengden av ukonjugert bilirubin til 40-50 μmol / l (3,5-5 mg%). En normalt fungerende lever kan ikke metabolisere alle de dannede bilirubinene, som er vannløselig og ikke passerer gjennom nyrene. I avføringen øker innholdet sterikobilinogen dramatisk, i urinen bestemmes av urobilinogen.

Intensiv ødeleggelse av røde blodlegemer. Disse fenomenene oppstår med hyperfunksjon av cellene i retikuloendotelialsystemet (primært milten), med primær og sekundær hypersplenisme. Et typisk eksempel på hemolytisk gulsott er en rekke hemolytiske anemier, inkludert medfødt (mikrosfærocytose, etc.).

Immunhemolytisk anemi utvikles under påvirkning av antistoffer på røde blodlegemer:

• hapten anemier - forårsaket av fiksering på erytrocyter av haptens (legemidler, virus, etc.) som er fremmed i kroppen med antistoffer dannet som svar på hapten-kombinasjonen med kroppens protein;
• isoimmune anemi - forbundet med inntak av en nyfødt mors antistoffer rettet mot røde blodceller hos barnet (dersom barnet og mor uforlikelighet av Rh-faktor og mye mindre av AB0 antigen system).
• autoimmun anemi - forårsaket av utseendet i kroppen av antistoffer mot egne erytrocytter;

Med hemolytisk anemi er dannelsen av indirekte bilirubin så stor at leveren ikke har tid til å omdanne den til bundet (direkte) bilirubin. Årsakene til hemolytisk gulsott kan også være forskjellige andre faktorer som fører til hemolyse: hemolytiske giftstoffer, absorpsjon i blodet av forfallsproduktene med omfattende hematomer, etc. Gulsot kan være mer uttalt i leversykdommer med nedsatt funksjon.

I praksis er diagnosen hemolytisk gulsott lettere enn andre. I hemolytisk gulsott, får huden en sitron-gul farge, gulsott er moderat, det er ingen kløe. Når alvorlig anemi bestemmes av lyshet av hud og slimhinner på bakgrunn av eksisterende gulsott. Lever normal størrelse eller litt forstørret. Milt moderat forstørret. I noen typer sekundær hypersplenisme kan alvorlig splenomegali detekteres. Urin har en mørk farge på grunn av økt konsentrasjon av urobilinogen og sterokobilinogen. Reaksjonen av urin til bilirubin er negativ. Cal intensivt mørk brun farge, konsentrasjonen av stercobilin i den er kraftig økt. I blodprøver, er en økning i nivået av indirekte bilirubin, ikke konsentrasjonen av direkte biliburin forhøyet. Anemi, som regel, er moderat uttalt, retikulocytose er mulig i blodet av pasienter. ESR er litt økt. Levertest, blodkolesterol innen normale grenser. Blodsalernivåer er forhøyet.

Overhepatisk gulsott utvikler ikke bare som følge av økt erytrocyt-sammenbrudd, men også i strid med bilirubinkonjugering i leveren, noe som fører til overdreven produksjon av indirekte (ukonjugerte) bilirubin. Et typisk eksempel er arvelig pigmentert hepatose.

Pigment gepatozy - godartet (funksjonelle) hyperbilirubinemi - sykdommer assosiert med arvelige forstyrrelser i bilirubinmetabolismen (enzimopaty) manifestere kronisk eller tilbakevendende gulsott uten vesentlige endringer av den primære struktur og funksjon av leveren og ingen åpenbare tegn på hemolyse og kolestase.

Gilbert syndrom er den vanligste formen for arvelig pigmentar hepatose, som oppdages hos 1-5% av befolkningen og arves på en autosomal dominant måte. I Gilberts syndrom er leverfunksjonen normal, det skiller seg fra hemolyse ved fravær av anemi eller retikulocytose. Den eneste avviket fra normen er en moderat økning i ikke-konjugert bilirubin i blod. Syndromet oppdages hos unge mennesker, varer, sannsynligvis for livet, ledsaget av uklare, uspecifikke klager.

Inntil nylig ble Eulengracht-syndromet ansett som nesten synonymt med Gilberts syndrom, som til og med ble kalt Gilbert-Meulengracht syndrom. Imidlertid ble det senere vist at disse er forskjellige syndrom med lignende symptomer. Felles for de to syndromer er en reduksjon i nivået av bilirubin i tilsettingsaktivatorer mikrosomalt leverenzymer, alder for start, intermitterende gulsott karakter, nivået av bilirubin i blodet er ikke mer enn 80 til 100 mol / l på grunn av ukonjugert fraksjon, kliniske tegn på gulsott av hud og slimhinner, dyspepsi, asteni. Men med Meulengracht syndrom, er det bare en isolert reduksjon i aktiviteten til PDHHT, og hepatocytmembranen, i motsetning til Gilberts syndrom, er aktivt involvert i beslagleggelsen av bilirubin. Behandlingen ligner på behandling av Gilbert syndrom, fenobarbital er effektivt.

Dabin-Johnson syndrom - en sjelden pigmentar hepatose med en autosomal dominerende arvsmodus. Kliniske manifestasjoner utvikler seg vanligvis hos menn 20-30 år. Grunnlaget for patogenese er et brudd på utskillelsen av pigment fra hepatocytter, noe som fører til oppblåsning av bilirubin. En funksjon av dette syndromet er endringen i leverenes farge: den blir grønn eller brun-svart. Histologisk er det funnet et mørkt pigment som finnes i peribiliær - lever melanose, som utvikler seg på grunn av et brudd på adrenalin metabolisme. Strukturen i leveren forblir normal. Pigmentavsetning skjer også i milten. Gulhet pasienter vanligvis konstant, periodisk å øke uten kløe eller (sjelden) med en lett kløe, smerte i riktig subcostal område med periodisk forsterkning typen gallekolikk, alvorlig dyspepsi, tretthet, dårlig appetitt, lav grad av feber. I sjeldne tilfeller kan det være et asymptomatisk forløb av sykdommen. Leveren er vanligvis moderat utvidet, noen ganger er det splenomegali. Ofte kombinert med gallesteinsykdom. Diagnosen er basert på deteksjon i blodet av konjugert og ukonjugert (på grunn av dekonjugering og tilbakestrømning av bilirubin i blodet) hyperbilirubinemi til 100 μmol / l, i urin-bilirubinuri. I serum er en moderat økning i aminotransferaser mulig. Indikatorer for alkalisk fosfatase blir vanligvis ikke endret, men en moderat økning er mulig. Vanligvis er en forsinkelse eller fullstendig fravær av galleblæren og gallekanalen kontrasterende med oral eller intravenøs cholecystografi. Forandret bromsulfaleintest: preget av sen blodøkning i blodet (etter 2 timer). Innholdet av koproporfyriner kan økes i urinen. Forverringen skjer vanligvis på bakgrunn av graviditet eller p-piller. Prognosen er gunstig, sykdommen påvirker ikke pasientens forventede levetid.

Rotorsyndrom er en familie pigmentær hepatose med en autosomal dominerende arvsmodus. Patogenesen ligner den i Dabin-Johnsons syndrom, men mangelen på bilirubinutspresjon er mindre uttalt, og det er ingen avsetting av mørkt pigment. I hepatocytter er tegn på fettdegenerasjon. Gulsott vises ofte allerede i barndommen, det kan være kronisk eller intermittent. Utvikler oftest hos gutter i puberteten. Symptomer ligner på Dabin-Johnson syndrom. Pasienter klager ofte over tretthet, smerte i riktig hypokondrium, tap av appetitt, dyspepsi. Lever litt forstørret. I blodet er hyperbilirubinemi bestemt opp til 100 μmol / l (indeksene for direkte og indirekte bilirubin økes like mye). Det er bilirubinuri. I perioden med eksacerbasjon kan det være en økning i nivået av aminotransferaser og alkalisk fosfatase. I urinen økte innholdet av koproporfyriner. Bromsulfaleintesten er endret, men det er ingen gjentatt sen økning i fargestoffet i blodet, som i Dabin-Johnsons syndrom. I kolecystografi er galleblæren kontrastert. Med leverbiopsi er pigmentakkumulering sjelden funnet, mer karakteristisk er dråpefettdegenerasjon, hovedsakelig langs gallekapillærene. Prognosen er gunstig.

Crigler-Nayar syndrom - en sjelden pigmentar hepatose med en autosomal recessiv arvmodus, karakterisert ved gulsott og alvorlig skade på nervesystemet. Det skjer med jevn frekvens hos gutter og jenter. Hyperbilirubinemi er en konsekvens av forstyrrelser i hepatisk bilirubin konjugering med glukuronsyre på grunn av mangel eller hovedsakelige mangel på enzymet uridindifosfatglyukuroniltransferazy (UDFGT). Det er to varianter av syndromet:

• Type 1 - det totale fraværet av UDPHT, i forbindelse med hvilken reaksjonen av glukunisering av bilirubin ikke forekommer og indirekte bilirubin akkumuleres i kroppen, forårsaker en alvorlig klinisk sykdom. Nivået på ukonjugert bilirubin i blodet er over 200 μmol / L. Det er en rask akkumulering av bilirubin i kjernen av den grå saken i hjernen, og forårsaker alvorlig giftig skade. Bilirubin encefalopati (kjernefysisk gulsott) oppstår, noe som resulterer i anfall, opisthotonus, nystagmus, athetose, muskelhypertensjon og fysisk og mental retardasjon. Manifestasjonen skjer i de første timene av livet, og pasienter dør ofte i løpet av det første år av livet fra atomgulsott. Endringer i leveren (biokjemisk, histologisk) oppdages ikke. En prøve med fenobarbital virker ikke (fenobarbital induserer aktiviteten til PDHHT, men på grunn av fraværet av dette enzymet har ikke legemidlet et søkepunkt).
• Type 2 - UDPT i kroppen er tilstede, men i små mengder (ikke mer enn 20% av normen). Manifestasjonen kommer litt senere - fra flere måneder til de første årene. Manifestasjoner ligner type 1-syndrom, men mindre alvorlig, siden UDPHT er tilstede i hepatocytter, selv om aktiviteten er betydelig redusert. Nivået på ukonjugert bilirubin i blodet når ikke 200 μmol / l. Test med fenobarbital positiv. Forventet levetid hos pasienter med type II-syndrom er lengre enn hos pasienter med type I-syndrom og avhenger av alvorlighetsgraden av sykdommen. Bilirubin encefalopati oppstår svært sjelden (med sammenhengende infeksjoner eller under stress).

Lucy-Driscoll syndrom er en sjelden variant av arvelig hyperbilirubinemi. Det kan være svært vanskelig og føre til død av en nyfødt. Sykdommen oppstår hos barn i de første dagene av livet, men bare hos de som ammer. Alvorlig hyperbilirubinemi utvikler seg, bilirubin encefalopati er mulig. Grunnlaget for den patologiske prosessen er et brudd på konjugering av bilirubin, som skyldes tilstedeværelsen av en inhibitor UDHPT i morsmelk, derfor avslutter ammingen til utvinning.

Aagenes syndrom (norsk kolestase) manifesteres ved nedsatt leverfunksjon på grunn av hypoplasi av dets lymfatiske kar med utvikling av kolestase. Sykdommen opptrer oftere i nyfødt (fra fødsel til 28. livsdag) eller i barndommen (vanligvis opptil 10 år), senere hos voksne kjøper det et intermittent kurs (med periodisk nedsatt og forverring).

Byler syndrom (malign familiær kolestase) er en ekstremt sjelden variant av genetisk bestemt hyperbilirubinemi. Utvikler i den første uken i et barns liv. I patogenesen av dannelsen av periportal fibrose og proliferasjon av galdekanaler, på grunn av hvilken kolestase utvikler seg. Brudd på galle syrer i 12-tolvfingertarmen fører til nedsatt absorpsjon av fett, bidrar til steatorrhea, vekttap, mangel på fettløselige vitaminer (A, D, K, E). Sykdommen oppstår med alvorlig gulsott (bilirubin i blodet når 300 μmol / l på grunn av direkte), hepatomegali og splenomegali. Prognosen er ugunstig.

Primær hyperbilirubinemi er en svært sjelden sykdom forbundet med overdreven dannelse av tidlig merket bilirubin i benmargen. Årsaken anses å være for tidlig ødeleggelse i beinmargen av umodne forgjengere av erytrocytter, dvs. ineffektiv erytropoiesis. I perifert blod oppstår ødeleggelsen av røde blodlegemer med en normal hastighet. Klinisk manifesteres sykdommen ved kompensert hemolyse.

Hepatisk gulsott

Hepatisk (parenchymal) gulsott i forskjellige lesjoner av leverparenchymet (akutt og kronisk leversykdom med nekrose av hepatocytter del, mononukleose, giftige medisiner og alkoholisk leverskade) forårsaket av smittsom eller toksiske skader på leveren celler og nedsatt eller fullstendig opphør av deres funksjon. På grunn av metabolske forstyrrelser, transport og anfall av bilirubin i hepatocytter og gallekanaler (cytolytisk syndrom).

Parenchym gulsot oppstår også når galle er beholdt i de minste intrahepatiske kanalene (intrahepatisk kolestase), når det kliniske bildet av obstruktiv gulsott utvikler seg, men det er ingen hindring utenfor leveren. Denne tilstanden observeres i enkelte typer hepatitt, leverkirrhose i leveren, samt rusmiddelforgiftning. Gallepigmenter trener inn i lymfekarene og blodkarillærene mellom de berørte og delvis døende hepatocyttene, deres innhold i blodet stiger. Det meste av dette bilirubinet gir en direkte reaksjon og utskilles i urinen og farger den i mørk farge. I tarmen blir mindre enn vanlig, avtar antallet av gallepigmenter i de fleste tilfeller lys. Urobilinogen syntetisert i tarmen absorberes, men de berørte leverceller kan ikke bryte det ned i gallepigmentene. Derfor øker mengden urobilinogen i blodet og urinen.

Ved akutt viral hepatitt er eksponering for alkohol, rusmidler, kjemikalier, soppforgiftning, sepsis, mononukleose, leptospirose, hemokromatose, en langvarig fullstendig obstruksjon av galdekanaler. Lever reagerer med cytolytisk eller kolestatisk syndrom som følge av virus, giftstoffer, legemidler.

Intrahepatisk kolestase utvikler seg med hepatitt av ulike etiologier: viral (virus A, C, G, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus), alkohol, legemiddel, autoimmun. Ved akutt virushepatitt prodromalfase varer i 2-3 uker, og sett en gradvis økning i gulsott (rødlig) på grunn av svakhet, tretthet, tap av appetitt, kvalme, oppkast, abdominal smerte.

Lever påvirker ulike stoffer: psykotrope (klorpromazin), diazepam, antibakterielle Når du slutter å ta stoffet, kan utvinningen vare lenge - opp til flere måneder eller til og med år, men i noen tilfeller utvikles leverskader med utviklingen av cirrhosis (nitrofurans). Intrahepatisk kolestase er observert i amyloidose, leverveinstrombose, kongestiv og sjokklever.

På grunn ødeleggelse av hepatocytter reduserer deres funksjon ved sekvestrering av fri (indirekte) bilirubin i blod, dens binding til glukuronsyre for å danne en vannoppløselig, ikke-toksisk glukuronid bilirubin (direkte) og en siste frigivelse av gallekapillærer. Som et resultat øker serumkarbubininnholdet (opptil 50-200 μmol / l, sjeldnere - mer). Imidlertid øker ikke bare innholdet av fritt, men konjugert bilirubin (bilirubin glukuronid) i blodet - på grunn av dens inverse diffusjon fra blodkapillærene inn i cholic dystrofi og necrobiosis av leverceller. Det er isterfarging av huden, slimhinner.

Symptomer på parenkymal gulsot er i stor grad bestemt av dets etiologi. Hudgulsott kjennetegnes av safran gul, rødaktig hudfarge ("rød gulsott"). I utgangspunktet vises den icteric farge på sclera og myk gane, så huden er farget. Hud kløe oppstår, men mindre uttalt enn med obstruktiv gulsott, siden den berørte leveren produserer mindre gallsyrer, akkumuleringen av dette i blodet og vevet forårsaker dette symptomet. Under langvarig gulsott, kan huden få en grønn fargetone (på grunn av transformasjonen av bilirubin avsatt i huden til biliverdin, som har en grønn farge).

Vanligvis i blodet øker aktiviteten til aldolase, aminotransferase, spesielt alaninaminotransferase, andre leverprøver. Urin kjøper en mørk farge (fargen på øl) på grunn av utseendet av bundet bilirubin og urobilin i den. Avføringen lyser eller misfarger på grunn av en reduksjon i innholdet av stercobilin i den. Forholdet mellom mengden utskilt stercobilin og avføring og urobilinlegemer med urin (et viktig laboratoriekriterium for differensiering av gulsottyper) er 10: 1-20: 1, med hepatocellulær gulsott betydelig redusert og når 1: 1 for alvorlige lesjoner.

Patologiske prosesser i leveren blir ofte ledsaget av en nedgang i galleflyten i tolvfingertarmen på grunn av brudd på dannelsen, utskillelsen og / eller utskillelsen. Leveren er forstørret, smertefull på palpasjon. Ofte er det et hemorragisk syndrom og syndrom av mesenkymal betennelse. Tilstedeværelsen av sistnevnte indikerer sensibilisering av immunokompetente celler og aktiviteten til retikulohistymphocytiske systemet. Det manifesteres av hypertermi, polyarthralgi, splenomegali, lymfadenopati og erytem nodosum.

Forløpet av gulsott avhenger av arten av leverskade og varigheten av virkningen av skadelig utbrudd. I alvorlige tilfeller kan leversvikt forekomme. Den endelige diagnosen av viral hepatitt er basert på serologiske og immunologiske studier. Leverpunkturbiopsi og laparoskopi avslører tegn på hepatitt eller cirrhose.

Subhepatisk gulsott

Subhepatisk (posthepatisk, obstruktiv, mekanisk) gulsott utvikler seg med obstruksjon av galleflyten fra galleblæren inn i tolvfingertarmen som følge av delvis eller fullstendig obstruksjon av galdeveien og er preget av et høyt innhold av konjugert bilirubin i blodet. Årsaken til obstruksjonen kan være: steiner av den vanlige gallekanalen; kreft, cyste, abscess i bukspyttkjertelen; stenose, svulst i de store papilene eller galdekanalene (metastaser), deres posttraumatiske strenge (etter kirurgi, kolikk med utslipp av steiner); infeksjon (parasitter).

Som et resultat av mekanisk hindring av hovedgallekanalene, oppstår det delvis eller fullstendig obstruksjon av galdeveien, noe som fører til utvikling av ekstrahepatisk kolestase. Ved kolestase er det en nedgang i kanalisk strømning av galle, hepatisk utskillelse av vann og / eller organiske anioner (bilirubin, gallsyrer), akkumulering av galle i leverceller og galdeveier, en forsinkelse i gallekomponentene i blodet (gallsyrer, lipider, bilirubin).

I blodplasma øker mengden direkte bilirubin, som utskilles i urinen og farger i en mørk brun farge (ølfargen). Det er ingen galle i tarmen, avføringen er misfarget på grunn av mangel på stercobilin i dem. Dannelsen av urobilinogen i tarmen forekommer ikke, så det er fraværende i urinen. Gallsyrer kan også komme inn i blodet, og plasmakolesterol og alkalisk fosfatase øker.

Akkumuleringen av gallsyrer forårsaker skade på leverceller og økt kolestase. Toksisiteten av gallsyrer avhenger av graden av lipofilitet og hydrofobicitet. Til hepatotoksisk inngår chenodeoksykolisk (primær gallsyre, syntetisert i leveren fra kolesterol), så vel som litokolisk og deoksykolisk (sekundære syrer dannet i tarmen fra primære under påvirkning av bakterier). Gallsyrer forårsaker hepatocytapoptose - programmert celledød. Langvarig kolestase (i måneder og år) fører til utvikling av galde cirrhose.

Kliniske symptomer bestemmes av varigheten av ekstrahepatisk kolestase. Manifestasjon av gulsott, misfargede avføring, hud kløe, brudd på fettabsorpsjon, steatorrhea, vekttap, A, D, E, K hypovitaminose, xanthomer, hudhyperpigmentering, kolelitiasis, dannelse av gallecirrhose (portalhypertensjon, leversvikt).

Hud kløe og gulsott observeres med en signifikant svekkelse av ekskresjonsfunksjonen i leverceller (mer enn 80%) og er ikke alltid de tidligste tegn på kolestase. Pruritus kløe forverrer signifikant pasientens livskvalitet (opp til selvmordsforsøk). Det antas at kløende hud er forbundet med en forsinkelse av gallsyrer i huden, etterfulgt av irritasjon av nerveendene av dermis og epidermis. Det direkte forholdet mellom sværhet av kløe og nivået av gallsyrer i serum er ikke fastslått.

Mangel på gallsyrer i tarmen fører til nedsatt absorpsjon av fett, bidrar til steatorrhea, vekttap, mangel på fettløselige vitaminer (A, D, K, E).

• D-vitamin mangel bidrar til utviklingen av osteoporose og osteomalakia (med kronisk kolestase), manifestert av alvorlig smerte i thorax- eller lumbale ryggrad, spontane frakturer (spesielt ribber) med minimal skade, kompresjonsfrakturer i vertebrale legemer. Patologi av beinvev blir forverret av krenkelse av kalsiumabsorpsjon i tarmen.
• K-vitaminmangel (nødvendig for syntesen av koagulasjonsfaktorer i leveren) manifesteres av hemorragisk syndrom og hypoprothrombinemi, som raskt elimineres ved parenteral administrering av vitamin K.
• Symptomer på vitamin E-mangel (cerebellær ataksi, perifer polyneuropati, retinal degenerasjon) observeres hovedsakelig hos barn. Hos voksne pasienter er innholdet av vitamin E alltid redusert, men det er ingen spesielle nevrologiske symptomer.
• Med utarmingen av leverenes reserver av vitamin A kan forstyrrelser i mørk tilpasning (nattblindhet) utvikles.

Alvorligheten av steatorrhea tilsvarer nivået av gulsott. Fargen på avføring er en sikker indikator på graden av obstruksjon av galdeveien (komplett, intermittent, oppløsning).

Lang kolestase fremmer dannelsen av steiner i galdeveien (kolelithiasis). I nærvær av steiner eller etter operasjoner på gallekanaler, spesielt hos pasienter med hepatintestinastastomose, blir bakteriell cholangitt ofte forbundet (Charcot's klassiske triade: smerte i riktig hypokondrium, feber med kuldegysninger, gulsott).

Hud xanthomer er en hyppig og karakteristisk markør for kolestase. Dette er en flat eller noe hevet over huddannelsen av gul farge myk konsistens. De ligger vanligvis rundt øynene (i øvre øyelokk - xanthelasma), i palmar-foldene, under brystkjertlene, på nakken, brystet, baksiden. Xanthomas i form av tubercles kan være plassert på ekstensorflaten av store ledd, i området av baken. Kanskje til og med skade på nerver, seneskaller, bein. Xanthomas er forårsaket av forsinkelsen av lipider i kroppen, hyperlipidemi og avsetning av lipider i huden som følge av deres forstyrrede metabolisme. Hud xanthomer utvikles i forhold til nivået av serumlipider. Utseendet til xantan føres av en forlenget (mer enn 3 måneders) økning i serumkolesterolnivåer på mer enn 11,7 μmol / l (450 mg%). Med eliminering av årsakene til kolestase og normalisering av kolesterolnivåer, kan xanthomer forsvinne.

Blodplasma nivået øker alle komponenter av galle, spesielt gallsyrer. Konsentrasjonen av bilirubin (konjugert) øker i løpet av de første 3 ukene, og svinger deretter, fortsetter å øke. Ved oppløsning av kolestase reduseres det gradvis, noe som er forbundet med dannelsen av bilialbumin (bilirubin bundet til albumin). I perifert blod er utseendet av mål erythrocytter mulig (på grunn av akkumulering av kolesterol i membranene og en økning i celleoverflateområdet). I terminalstadiet av leverskader, reduseres blodkolesterolinnholdet. Økt transaminaseaktivitet er vanligvis ikke like signifikant som kolestase markører (alkalisk fosfatase, 5-nukleotidase, y-glutamyltranspeptidase). Samtidig, i akutt obstruksjon av hovedkanalene, kan aktiviteten til AsT, AlT være 10 ganger høyere enn normen (som ved akutt hepatitt). Noen ganger kan alkalisk fosfataseaktivitet være normal eller redusert på grunn av mangel på kofaktorer av dette enzymet (sink, magnesium, B12).

Resultatene av kliniske og biokjemiske studier med intrahepatisk og ekstrahepatisk kolestase kan være like. Noen ganger feiler ekstrahepatisk obstruksjon for intrahepatisk kolestase og vice versa.

• Ekstrahepatisk kolestase utvikler seg med mekanisk obstruksjon av de viktigste ekstrahepatiske eller store intrahepatiske kanaler.
• Intrahepatisk kolestase utvikler seg i fravær av hindring av hovedgallekanalene. En hvilken som helst patologisk prosess i leveren (med skade på hepatocytter og / eller biliary tubules) kan være ledsaget av kolestase (hepatocellulær eller rørformet). I noen tilfeller er de etiologiske faktorene for kolestatisk leverskade kjent (narkotika, virus, alkohol), hos andre - ikke (primær biliær cirrose, primær skleroserende kolangitt).

Til fordel for mekanisk obstruksjon med utvikling av biliær hypertensjon, er det magesmerter (med kalkulering i kanaler, svulster), palpabel galleblære. Feber og kulderystelser er symptomer på kolangitt hos pasienter med betennelser i galdekanaler eller strenge i galdeveiene. Levertetthet og tuberøsitet under palpasjon gjenspeiler langt avanserte endringer eller skade på leveren (primær eller metastatisk).

Hvis en ultralydundersøkelse avslører et karakteristisk symptom på en mekanisk blokkering av galdeveien - en supervegg forstørrelse av galdekanalen (biliær hypertensjon) - vises kolangiografi. Valgmetoden er endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi. Hvis det er umulig, brukes perkutan transhepatisk kolangiografi. Begge metoder tillater samtidig drenering av galdeveiene under deres obstruksjon, men med endoskopisk tilnærming er det en lavere forekomst av komplikasjoner. Med endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi kan sphincterotomi utføres (for å fjerne calculi). Diagnosen av intrahepatisk kolestase kan bekreftes ved leverbiopsi, som utføres bare etter utelukkelse av obstruktiv ekstrahepatisk kolestase (for å unngå utvikling av galdeperitonitt). Hvis primær leverkreft mistenkes, oppdages et a-fetoprotein i blodplasmaet.

Konsekvenser av hyperbilirubinemi

I de fleste tilfeller forårsaker ikke hyperbilirubinemi alvorlige lidelser. Overdreven akkumulering av bilirubin i huden forårsaker isterfarging, men i motsetning til gallsyrer, hvorav nivå også øker med kolestase, forårsaker bilirubin ikke kløe i huden. Imidlertid kan indirekte bilirubin, hvis det ikke er assosiert med albumin, trenge inn i blod-hjernebarrieren.

Under visse betingelser (f.eks neonatal gulsott, syndrom, Crigler-Najjar I type og II type) nivåer av indirekte bilirubin kan overstige 340 pmol / L (20 mg%), som et resultat av den trenger inn i hjernen, forårsaker bilirubin encefalopati (kernikterus ) og vedvarende nevrologiske lidelser. Risikoen for kernikterus øker med tilstander fulgt av høye nivåer av indirekte bilirubin, særlig når hemolyse, hypoalbuminemi, acidose, så vel som ved høye nivåer i blod substanser som konkurrerer med bilirubin, om bindingssteder med albumin (fettsyre, enkelte medikamenter).

For å redusere nivået av indirekte bilirubin i blodet, må du eliminere disse faktorene eller stimulere utskillelsen i gallen.

De grunnleggende prinsippene for behandling

Siden gulsott er et syndrom som følger med ulike sykdommer, bør det behandles symptomatisk, med fokus på behandling av den underliggende sykdommen.

Etiotropisk terapi. Dersom det er kjent for å forårsake gulsott, deretter holdt etiotropic behandling: behandling av viral hepatitt, fjerning av steiner, tumorreseksjonen kansellering hepatotoksiske stoffer dehelminthization, kirurgisk, endoskopisk galle drenering gjenvinning (ballong dilatasjon av strikturer endoprotese, biliodigestive anastomoser).

Diet. Begrensning av bruk av nøytralfett (opptil 40 g per dag med steatorrhea), triglyserider med gjennomsnittlig kjedelengde (opptil 40 g per dag).

Enzympreparater. Creon er foreskrevet, som er gullstandarden blant denne gruppen av rusmidler.

Fettløselige vitaminer.

Innside foreskrive vitaminer: K - 10 mg / dag, A - 25 000 IE / dag, D - 400-4000 IE / dag.

Intramuskulær injeksjon av vitaminer: K - 10 mg per måned, A - 100 000 ME 3 ganger i måneden, D - 100 000 ME per måned.

I tilfelle hypovitaminose D, er substitusjonsbehandling foreskrevet i en dose på 50 000 ME intravenøst ​​3 ganger i uken eller 100 000 ME intramuskulært en gang i måneden (bruk av høyere doser er mulig). Hvis serum-vitamin D-nivået ikke er kontrollert, er den parenterale administreringsveien å foretrekke for oral administrering. Ved alvorlig beinmargin blir langsomt intravenøst ​​kalsium administrert (kalsiumglukonat 15 mg / kg i flere dager), og om nødvendig, gjentatte kurs. Vitaminer er indisert for forebygging av hypovitaminose og hepatisk osteodystrofi med gulsott og langvarig kolestase. Det er nødvendig å ta kalsiumtilskudd med 1,5 g per dag, forblir i de spredte strålene av sollys for syntese av vitamin D.

Gepatoprotektsiya. Ursodeoksykolsyre (UDCA) er i mange tilfeller det valgte stoffet for ikke-obstruktiv kolestase. Det er 0,1-5,0% av den totale gallsyrebassenget, ikke giftig. Når det behandles med ursofalk, Ursosan, skifter proporsjonene av de bestanddelene av galde mot en skarp dominans av UDCA over de andre gallsyrene. Handling ursodeoxycholsyre:

• har en membranstabiliserende og hepatoprotektiv effekt, beskytter hepatocytter mot påvirkning av skadelige faktorer;
• besitter immunmodulerende aktivitet;
• reduserer alvorlighetsgraden av immunopatologiske reaksjoner i leveren;
• reduserer dannelsen av cytotoksiske T-lymfocytter;
• reduserer konsentrasjonen av gallsyrer som er giftige for hepatocytter (cholic, lithocholic, deoxycholic, etc.);
• hemmer absorpsjonen av lipofile gallsyrer i tarmene (tilsynelatende på grunn av en konkurransedyktig mekanisme), øker deres fraksjonelle sirkulasjon under hepato-intestinal sirkulasjon;
• induserer choleresis med høyt innhold av bikarbonater, noe som fører til en økning i galleinngangen og stimulerer utskillelsen av giftige gallsyrer gjennom tarmene;
• erstatter ikke-polare gallsyrer, UDCA danner ikke-giftige blandede miceller;
• reduserer syntesen av kolesterol i leveren, samt dets absorpsjon i tarmene, UDCA reduserer gallogeniciteten av galle, reduserer kolera-kolesterolindeksen, hjelper til med å oppløse kolesterolstein og forhindrer dannelsen av nye.

UDCA absorberes i tynntarm på grunn av passiv diffusjon, og i ileum - ved aktiv transport. Maksimal konsentrasjon i blodplasma etter oral administrering er nådd i 0,5-1 timer. 96-99% er bundet til plasmaproteiner. Den terapeutiske effekten av stoffet avhenger av konsentrasjonen av UDCA i gallen. Ca 50-70% av den totale dosen av legemidlet utskilles i gallen, i tarmen blir den delvis spaltet til litokolsyre, som når enterohepatisk sirkulasjon kommer inn i leveren og transformeres til xeno- og UDCA. Den optimale dosen av UDCA er 10-15 mg / kg per dag. Legemidlet er tatt i lang tid.

Behandling av kløende hud. Bruk fenobarbital og rifampicin veldig nøye for å oppnå effekten og ta hensyn til giftig, beroligende virkning. Når kløe, kolestyramin, kolesterol, bindende pruritogeni i tarmlumenet er effektive. Legemidlene er foreskrevet på kort tid i minimale doser, gitt mulig forringelse i absorpsjonen av fettløselige vitaminer. Det er ytelses antagonist opioider (nalmefene, nalokson), serotonin reseptor (ondansetron), antagonister av histamin H1 reseptor-(terfenadin) og S-adenosyl-L-metionin (geptrala) som deltar i avgiftning av toksiske metabolitter og forbedrer cystein, taurin, glutation. Ved ildfast kløe, plasmaferese, brukes fototerapi (ultrafiolett stråling).

Behandling av arvelig pigmentell hepatose. Avhengig av syndromet, brukes ulike behandlingsmetoder.

• Ved behandling av type 1 Criggler-Nayar syndrom brukes fototerapi, blødning, utvekslingstransfusjoner, albumin, plasmaferes, levertransplantasjon og genteknologi. Fenobarbital er ineffektivt. Fototerapi bidrar til ødeleggelsen av bilirubin i vevet. Hyppige økter av fototerapi (opptil 16 timer om dagen) kan forlenge pasientens levetid - metoden er effektiv i 50% av tilfellene, den kan utføres på poliklinisk basis. Men selv med en god effekt av fototerapi, kan atomgulsott utvikle seg i løpet av de to første tiårene av livet. Derfor bør fototerapi vurderes som forberedelse til levertransplantasjon. Levertransplantasjon forbedrer fundamentalt prognosen til sykdommen, da den bidrar til å normalisere bilirubinmetabolismen. Blodsletting, utvekslingstransfusjoner, plasmaferese, som brukes til å redusere nivået av bilirubin i blodet, er mindre effektive.
• I type 2 Criggler-Nayar syndrom er fenobarbital og fototerapi ganske effektive.
• Behandling av Dabin-Johnsons syndrom og Rotors syndrom er ikke utviklet.
• Hovedbehandlingen av Gilbert syndrom og Meulengracht syndrom er fenobarbital. Dens effektivitet forklares av det faktum at stoffet induserer aktiviteten til PDHHT, fremmer spredning av et glatt endoplasmatisk retikulum og en økning i bassenget av Y og Z ligander. Ulempene med fenobarbital er sedasjon, en forvrengning av stoffskiftet av legemidler utskilt i form av glukuronider, stimulering av metabolisme av steroidhormoner. Fluucinol (zixorin) har også egenskapen til å fremkalle aktivitet av UDPHT. Det er også foreskrevet preparater av tarsten og citrarginin.

gulsott

Årsakene til hyperbilirubinemi kan være en økning i dannelsen av bilirubin, som overstiger levers evne til å skille ut det, eller skade på leveren, noe som fører til brudd på utskillelsen av bilirubin i galle i normale mengder. Hyperbilirubinemi er også bemerket når gallekanaler i leveren er blokkert.

I alle tilfeller øker innholdet av bilirubin i blodet. Når en bestemt konsentrasjon er nådd, diffunderes den inn i vevet og farger dem gul. Guling av vev på grunn av avsetning av bilirubin i dem kalles gulsott. Klinisk gulsott kan ikke

manifestere seg inntil plasmaparirubinkonsentrasjonen ikke overskrider den øvre grensen til normen med mer enn 2,5 ganger, dvs. vil ikke være høyere enn 50 μmol / l.

1. Hemolytisk (lever) gulsott

Det er kjent at levers evne til å danne glukuronider og frigjør dem i gallen er 3-4 ganger høyere enn deres dannelse under fysiologiske forhold. Hemolytisk (lever) gulsott er resultatet av intens hemolyse av røde blodlegemer. Det er forårsaket av overdreven dannelse av bilirubin, som overstiger evnen til leveren for å eliminere den. Hemolytisk gulsott utvikler seg når leverkapasiteten er utmattet. Hovedårsaken til levergulsot er arvelig eller ervervet hemolytisk anemi. I hemolyse forårsaket av sepsis, stråling sykdom, mangel av glukose-6-fosfat-dehydrogenase erytrocytter ta-lassemiey, infusjon av inkompatible blodtyper, sulfonamider forgiftning, kan mengden av hemoglobin frigjort fra erytrocyttene per dag være opp til 45 g (ved en hastighet på 6,25 g), noe som signifikant øker dannelsen av bilirubin. Hyperbilirubinemi hos pasienter med hemolytisk gulsott skyldes en signifikant økning (103 - 171 μmol / L) i blodkonsentrasjonen av albuminbundet, ikke-konjugert bilirubin (indirekte bilirubin). Utdannelse i leveren og inntak av store mengder bilirubingglukuronider (direkte bilirubin) i tarmene fører til økt dannelse og utskillelse av urobilinogen med avføring og urin (Figur 13-16).

Et av hovedtegnene på hemolytisk gulsott er en økning i blodnivået av ikke-konjugert (indirekte) bilirubin. Dette gjør det enkelt å skille den fra mekanisk (hepatisk) og hepatocellulær (hepatisk) gulsott.

Ikke-konjugert bilirubin er giftig. Hydrofobe, lipofile ukonjugerte bilirubiner, som lett oppløses i membranlipider og penetrerer inn i mitokondrier, separerer respirasjon og oksidativ fosforylering i dem, forstyrrer proteinsyntese, strømmen av kaliumioner gjennom cellemembranen og organeller. Dette påvirker tilstanden i sentralnervesystemet, og forårsaker en rekke karakteristiske nevrologiske symptomer hos pasienter.

En hyppig type hemolytisk gulsott hos nyfødte er "fysiologisk gulsott", observert i de første dagene av et barns liv. Årsaken til økningen i konsentrasjonen av indirekte bilirubin i blodet er akselerert hemolyse og mangel på funksjon av proteiner og leverenzymer som er ansvarlige for absorpsjon, konjugering og utskillelse av direkte bilirubin. Hos nyfødte blir ikke bare aktiviteten til UDP-glukuronyltransferase redusert, men syntesen synteses ikke av det andre substratet av konjugeringsreaksjonen av UDP-glukuronat nok aktivt.

UDP-glukuronyltransferase er kjent for å være et inducerbart enzym (se avsnitt 12). Det nyfødte med fysiologisk gulsott injiseres med stoffet fenobarbital, hvor den induserende virkning som ble beskrevet i avsnitt 12.

En av de ubehagelige komplikasjonene av "fysiologisk gulsott" er bilirubin encefalopati. Når konsentrasjonen av ukonjugert bilirubin overstiger 340 μmol / l, går det gjennom blod-hjernebarrieren og forårsaker skade.

2. Hepatocellulær (lever) gulsott

Hepatisk gulsott er forårsaket av skade på hepatocytter og biliære kapillærer, for eksempel ved akutte virusinfeksjoner, kronisk og giftig hepatitt.

Årsaken til økningen i konsentrasjonen av bilirubin i blodet er nederlaget og nekrose av en del av leverenceller. Det er en forsinkelse av bilirubin i leveren, noe som bidrar til en kraftig svekkelse av metabolske prosesser i de berørte hepatocytene, som mister muligheten til å utføre forskjellige biokjemiske og fysiologiske prosesser, spesielt for å overføre konjugert (direkte) bilirubin fra celler til galle mot en konsentrasjonsgradient. Det er karakteristisk for hepatocellulær gulsott at i stedet for det vanligvis rådende diglucuronides bilirubin i den berørte levercellen dannes

Fig. 13-16. Bilirubin-urobilinigenov syklus med hemolytisk gulsott. 1 - katabolisme går med økt hastighet; 2 - i blodet ca 10 ganger økt konsentrasjon av indirekte bilirubin; 3 - albumin frigjøres fra bilirubin-albuminkomplekset; 4 - aktiviteten av glukuronidasjonsreaksjonen øker, men den er lavere enn frekvensen av bilirubindannelse; 5 - utskillelse av bilirubin i galle økte; 6,7,10 - økt innhold av urobilinogen i avføring og urin gir dem en mer intens farge; Urobilinogen absorberes fra tarmen inn i blodet (8) og går igjen inn i leveren gjennom portalvenen (9).

hovedsakelig monoglukuronider (figur 13-17).

Som et resultat av ødeleggelsen av hepatisk parenchyma, dannes direkte bilirubin delvis i den store sirkulasjonen, som fører til gulsott. Guls utskillelse er også svekket. Bilirubin i tarmen blir mindre enn normalt.

Med hepatocellulær gulsott øker konsentrasjonen i blod av både totalt bilirubin og begge fraksjonene - ukonjugert (indirekte) og konjugert (direkte) -.

Siden mindre bilirubing glukuronid går inn i tarmen, blir også produsert mengde urobilinogen redusert. Derfor avføring hekokolisk, dvs. mindre farget. Urin, derimot, har en mer intens farge på grunn av tilstedeværelsen der ikke bare av urobiliner, men også av konjugert bilirubin, som er veloppløselig i vann og utskilles med urin.

3. Mekanisk eller obstruktiv (subhepatisk) gulsott

Mekanisk eller obstruktiv (subhepatisk) gulsott utvikler seg i strid med

Fig. 13-17. Brudd på bilirubin-urobilinigenov syklusen med hepatocellulær gulsott. I leveren reduseres frekvensen av bilirubin glukuronidinreaksjon (4), derfor øker konsentrasjonen av indirekte bilirubin i blodet; På grunn av brudd på leveren parenchyma, kommer en del av bilirubinglukuronidet som er dannet i leveren, inn i blodbanen (12) og fjernes deretter fra kroppen med urin (10). I pasientens urin er urobiliner og bilirubing glukuronider. De resterende tallene samsvarer med stadiene av bilirubinmetabolismen i fig. 13-16.

galle utskillelse i tolvfingertarmen. Dette kan skyldes blokkering av galdekanaler, som med gallesteinsykdom, svulst i bukspyttkjertelen, galleblæren, leveren, tolvfingertarm, kronisk betennelse i bukspyttkjertelen, eller postoperativ innsnevring av den vanlige galgenkanalen (figur 13-18).

Når den vanlige gallekanalen er helt blokkert, kommer konjugert bilirubin i sammensetningen av galle ikke inn i tarmen, selv om hepatocyttene fortsetter å produsere det. Siden bilirubin ikke kommer inn i tarmen, er det ingen produkter av sin katabolisme av urobilinogen i urinen og avføringen. Avføring misfarget. Siden de normale baneene for bilirubinutspresjon er blokkert, oppstår lekkasjen i blodet, derfor øker konsentrasjonen av konjugert bilirubin i pasientens blod. Oppløselig bilirubin utskilles i urinen, noe som gir den en rik oransjebrun farge.

Fig. 13-18. Brudd på bilirubin-urobilinigenov syklusen med obstruktiv gulsott. På grunn av blokkering av galleblæren blir bilirubingglukuronid ikke utskilt i gallen (5); Fraværet av bilirubin i tarmene fører til misfarging av avføring (6); Oppløselig bilirubinglyukuronid utskilles av nyrene med urin (10). Det er ingen urobilin i urinen. Bilirubing-glukuronidet som er dannet i leveren, kommer inn i blodbanen (12), som følge av at innholdet av direkte bilirubin øker. De resterende tallene samsvarer med stadiene av bilirubinmetabolismen i fig. 13-16.

B. Differensial diagnose av gulsott

Ved diagnosen gulsott må man huske på at det i praksis er sjelden å observere gulsot av en type i en "ren" form. Mer vanlig kombinasjon av en type eller en annen. Så, med alvorlig hemolytisk gulsott, ledsaget av en økning i konsentrasjonen av indirekte bilirubin, er ulike organer, inkludert leveren, uunngåelig påvirket, noe som kan introdusere elementer av parenkymalt gulsott, dvs. økning i blod og urin direkte bilirubin. I sin tur inkluderer parenkymal gulsot som regel mekaniske elementer. I tilfelle av subhepatisk (mekanisk) gulsott, for eksempel kreft i bukspyttkjertelen, er økt hemolyse uunngåelig som følge av kreftforgiftning og som følge av en økning i blodet av både direkte og indirekte bilirubin.

Så kan hyperbilirubinemi være en konsekvens av et overskudd av både bundet og ledig bilirubin. Måling av konsentrasjoner

I differensialdiagnosen av gulsot, er det nødvendig å vurdere innholdet av urobilinogen i urinen. Vanligvis utskilles ca. 4 mg urobilinogen i urinsammensetningen per dag. Hvis en økt mengde urobilinogen utskilles i urinen, er dette tegn på utilstrekkelig leverfunksjon, for eksempel i tilfeller av lever eller hemolytisk gulsott. Tilstedeværelsen i urinen av ikke bare urobilinogen, men også direkte bilirubin indikerer leverskade og et brudd på strømmen av galle inn i tarmen.

B. Arvelige forstyrrelser i bilirubinmetabolismen

Det er flere sykdommer der gulsott skyldes arvelige forstyrrelser i bilirubinmetabolismen.

Omtrent 5% av befolkningen er diagnostisert med arvelig gulsott forårsaket av genetiske lidelser i strukturen av proteiner og enzymer som er ansvarlige for transporten (anfall) av indirekte bilirubin i peHB og dets konjugering med glukuronsyre. Denne patologien er arvet på en autosomal dominerende måte. I blodet av pasienter økte konsentrasjonen av indirekte bilirubin.

Det er 2 typer arvelig gulsott forårsaket av brudd på glukuronidasjonsreaksjonen i leveren - dannelsen av direkte bilirubin.

Den første typen er karakterisert ved fullstendig fravær av UDP-glukuronyltransferase. Sykdommen er arvet på en autosomal recessiv måte. Innføringen av fenobarbital, induktor av UDP-glukuronyltransferase, fører ikke til en reduksjon i nivået av bilirubin. Barn dør i tidlig alder på grunn av utviklingen av bilirubin encefalopati.

Den andre typen er preget av en reduksjon i aktiviteten (mangel) av UDP-glukuronyltransferase, hyperbilirubinemi oppstår på grunn av indirekte bilirubin. Gulsott reagerer godt på fenobarbital.

Forstyrrelsen av aktiv transport av bilirubingglukuronider dannet i leverceller i gallen er karakteristisk for gulsott arvet på autosomalt dominerende måte. Det manifesteres av hyperbilirubinemi på grunn av direkte bilirubin og bilirubinuri (direkte bilirubin bestemmes i urin).

Neonatal familiær hyperbilirubinemi er assosiert med tilstedeværelsen av konkurrerende hemmere av bilirubinkonjugering (østrogen, frie fettsyrer) i morsmelk. Når ammingshemmere av konjugering av bilirubin finnes i blodserumet til barnet. Slike hyperbilirubinemi ble kalt forbigående. Hyperbilirubinemi forsvinner når barnet overføres til kunstig fôring. Ikke-behandlingsbar hyperbilirubinemi fører til utvikling av bilirubin encefalopati og tidlig død.