Kronisk kronisk kalkulert cholecystitisforverring medisinsk historie

Generell informasjon om pasienten:

Fullt navn Kolomiets Galina Aleksandrovna

Hjem Adresse: st. Avtozavodskaya 25/66

Dato for opptak til klinikken: 5. april 2003.

Leveres av ambulanse.

Diagnose i sykehusets retning: JCB, kronisk kalkuløs cholecystitis, forverring.

a) hoved: JCB, kronisk kalkuløs cholecystitis, forverring.

b) relatert: hypertensjon 2 ss., fedme 2 ss.

Kirurgi: Cholecystektomi, abdominal drenering.

Dato og klokkeslett for operasjonen: Begynnelsen av 8. april 2003 kl. 9.00. 30 min slutter på 10 timer. 30 min

4-retters 4 "B" gruppe av medisinsk fakultet

Dato for medisinsk historie: 18.04.03

Fullt navn på læreren: Efimenkov Andrey Pavlovich

På tidspunktet for inspeksjon klager pasienten på en følelse av tyngde i riktig hypokondrium, svakhet, tretthet, svette, hodepine, svimmelhet.

På tidspunktet for opptak klaget pasienten på en akutt paroksysmal smerte av et "skrape" tegn i riktig hypokondrium, som vanligvis forekommer eller forverres i forbindelse med å spise, spesielt fet og i store mengder, som utstråler seg til den epigastriske regionen og tilbake i nedre hjørnet av høyre scapula, halsbrann, tap av appetitt, tørrhet, bitterhet i munnen, kvalme, oppkast, ikke å bringe lettelse.

Hun ser på seg selv en pasient de siste fire årene, da pasienten, etter å ha spist mye matholdig mat, utviklet smerte i riktig hypokondrium i den innhyllende naturen. Med hensyn til disse smertene ba pasienten om medisinsk hjelp fra distriktets lege, som utnevnte OAK, OAM, ultralyd av mageorganene. En ultralyd avslørte en kalkulasjon i galleblæren 0,7x0,8 cm, fortykning av galleblæren opp til 0,5 cm. På OAK ESR 18mm leukocytose 8,2x10 ^ 9. Basert på dette ble diagnosen gjort: JCB, kalkuløs cholecystitis, forverring. Behandlingen ble utført konservativ ambulant. Narkotika som brukes på den tiden, er pasienten vanskelig å spesifisere. (Merker antibiotikainntak.) En diett har blitt foreskrevet med unntak av stekt, røkt, fett, krydret mat. I april 2002 pasienten var som en rutinemessig undersøkelse av en lokal lege. Hun ble foreskrevet en ultralyd av mageorganene, noe som viste opphopning av steiner i galleblærenes hulrom. Smerte i perioden siden 1999. Ved april 2003 opplever pasienten ubetydelig, som forekommer oftere etter inntak av fettsyrer, sure matvarer. Smerten var lokalisert i riktig hypokondrium, utstrålende til området av vinkelen til høyre scapula. Denne forverringen ble provosert i henhold til pasientens forbruk av sorrel (04/04/03). Etter å ha tatt det, hadde pasienten en følelse av tyngde i riktig hypokondrium, som ble erstattet av en smerte av en trekkende form av middels intensitet, etter to timer økte smerten, og pasienten tok 2 tabletter "No-spa" og en tablett "Pentalgin". Smerten gikk ikke bort, og pasienten kalte et ambulanseteam. Den omsorg som tok henne med til kirurgisk avdeling på 1. sysykehus.

1) Sosial og husholdningsbruk: Pasienten bor i en komfortabel leilighet i et boligområde i byen Smolensk. Ernæringen til pasienten er fullt kvalitativ og kvantitativ. Klær syk, henholdsvis, av sesongen. Pasienten er økonomisk tilstrekkelig sikret.

2) Profesjonell: Pasienten har fullført 10 klasser, og SGIFK. Hun jobbet i 30 år som lærer av fysisk kultur på skolen. Pensjonert siden 1992.

3) Overførte sykdommer: Pasienten peker på gjentatte akutte respiratoriske virusinfeksjoner, akutte luftveisinfeksjoner (en ganger i året) i 1946 hun hadde vært syk med tyfusfeber, 1978. drift av appendektomi. Venereal sykdom nekter. Det er ingen indikasjoner på Botkins sykdom.

4) Epidunamnez: Det var ingen injeksjoner, blodtransfusjoner de siste 6 månedene. Kontakt med smittsomme pasienter nekter. Utenfor Smolensk forlot ikke.

5) Pasienten nekter dårlige vaner, det var ingen erstatning for alkoholsubstitusjon.

6) Arvelighet er ikke belastet.

7) Allergi mot mat og medisiner er ikke kjent.

8) Gynekologisk historie. Menstruasjon startet fra 13 års alder smertefull, uregelmessig, rikelig, etter 2,5 år med menstruasjon, moderat smertefull regelmessig 3-4 dager med et intervall på 28 dager begynte. Det var en graviditet og en fødsel i 1958. Levende født fullfristet jente som veier 3600gr. Overgangsalderen siden 1992

Hodet er klart, stillingen er aktiv, stillingen er riktig, gangen endres ikke, den konstitusjonelle kroppstypen er hypersthenisk.

Hodet til mesencefalisk normal størrelse, ansiktet ro, øyebuer, konjunktiva, sclera, elever, øyelokk og periorbitalvev uten synlige endringer. Hud hudfarge, ren, moderat fuktighet, elastisk, redusert turgor, hudderivater uten synlige endringer, synlige slimhinner, rosa. Subkutant fettvev er overutviklet, ikke jevnt fordelt, hovedsakelig i den fremre bukveggen. Tykkelsen av fettlaget på den fremre bukveggen på navlenivå er ca. 50 mm. Det er ingen synlige øyne. Perifer lymfeknuter tilgjengelig palpasjon er ikke definert.

Muskler er moderat utviklet, smertefri. Muskelstyrken er tilstrekkelig, muskeltonen opprettholdes. Bonesystem uten synlige deformasjoner. Ledd i den vanlige konfigurasjonen. Aktive og passive bevegelser i dem i full, mykt vev rundt dem endres ikke.

Kroppsvekt: 95 kg (vekt på vekt: 70 kg)

Kroppstemperatur: 36,8 ° C

1) Inspeksjon. Det er ingen synlige deformiteter av brystet i hjertet. Apikal impuls oppdages ikke visuelt. Det var ingen patologiske pulseringer i hjerteområdet, når man undersøkte nakkens og det epigastriske området.

2) Palpatio. Den apikale impulsen blir palpert i det femte intercostalområdet 1 cm innover fra den mid-klavikulære linjen, med et areal på 2 cm ^ 2. Hjerteimpuls, systolisk og diastolisk tremor i brystpalpasjonen er ikke bestemt. Pulsen er den samme på begge radiale arterier, synkron, rytmisk, frekvens 78 / min. normal fylling og spenning, uniform, ikke akselerert, vaskulær veggen er elastisk.

3) Percussio. Grenser for relativ sløvhet i hjertet:

Høyre: 4. mellomrom mellom 1 cm utover fra høyre kant av brystbenet.

Venstre: 5. intercostal plass på 0,5 cm innover fra lin. mediaclavicularis.

Øvre: på den nederste kanten av den tredje kanten.

Grensene til hjertets absolutte dullhet:

Høyre: 4. mellomrom på venstre kors av brystbenet.

Venstre: 5. interkostalplass på 1 cm innover fra venstre kant av den relative sløvheten.

Øvre: på nederste kant av den fjerde ribben.

Bredden på den vaskulære bunten er 5 cm. Utsiktene til hjertet er normalt. Høyre hjerte diameter (md) 4 cm. Venstre diameter (ms) 10 cm. Hjerte diameter (T) 14 cm. Md: ms = 1: 2,5

Sakshistorie
Gallsteinsykdom, kronisk cholecystitis, eksacerbasjon

Den russiske føderasjonsdepartementet

Institutt for fakultetskirurgi med et kurs av koloproktologi

Instituttleder: Ph.D., Professor

Hovedsykdom: Cholelithiasis, kronisk cholecystitis, eksacerbasjon.

Generell informasjon om pasienten.

1. Etternavn, fornavn, patronymic:

2. Alder: 12/14/1977, 28 år gammel.

4. Bostedssted:

5. Sivilstand: Ikke gift

6. Sosial status: Fungerer midlertidig ikke.

7. Dato og klokkeslett for opptak til klinikken: 03/23/06, 23:50.

a) Refererende medisinsk institusjon: Cholelithiasis, kronisk cholecystitis, eksacerbasjon.

b) Opptak: Cholelithiasis, kronisk cholecystitis, forverring.

Hovedsykdom: Gallesteinsykdom, kronisk cholecystitis, forverring..

9. Navn på operasjon: laparoskopisk cholecystektomi, drenering av bukhulen.

10. Anestesi: generell anestesi, inn / inn.

11. Blodtype II, Rh-tilknytning (+).

12. Utfallet av sykdommen: utvinning, forbedring.

Pasienten ble innlagt på en planlagt måte, med klager på smerte i epigastrium, i området med riktig hypokondrium, kvalme, tørrhet, bitterhet i munnen, kløende mat, generell svakhet.

Pasienten vurderer seg sykdommenes begynnelse i 2 timer med feilen i dietten og galleblæren som ble oppdaget tidligere (15 år siden) tok antispasmodik, smertestillende midler - uten virkning. I forbindelse med økt smerte ble SMP-brigaden tatt til GKB nr. 21, innlagt på første kirurgisk avdeling.

Født i 1977 i en velstående familie. Vokste og utviklet etter alder. Fungerer midlertidig ikke. Leveforholdene er tilfredsstillende. Ernæring regelmessig. Dårlige vaner nekter. Utsatte sykdommer: ARVI, katarralsykdommer, lungebetennelse. Driftsintervensjon: ingen notater. Tuberkulose, seksuelt overførbare sykdommer, nekter blodtransfusjoner. Allergiske reaksjoner er ikke kjent. Arvelighet er ikke belastet.

Generell tilstand med moderat alvorlighetsgrad. Den rette kroppsbygningen. Posisjonen er aktiv. Bevissthet er tydelig. Ansiktsuttrykk er normalt. Hud og synlige slimhinner med normal elastisitet og farge. Subkutant fettvev er moderat utviklet, smertefritt. Ødem er ikke observert. Regionale lymfeknuter er ikke palpable. Muskler med moderat grad av utvikling, smertefri på palpasjon. Tonen er lagret. Beinene i den riktige formen, uten deformasjoner, når palpere smertefri. Leddene i riktig konfigurasjon, smertefri, bevegelse i leddene i sin helhet. I lungene vesikulær pust, hjertefrekvens 64 / min, blodtrykk 120/80 mm Hg Symptom på å trykke negativt. Nyrene er palpable. Urinering smertefri, ikke hyppig. Urin er lett.

Inspeksjon. Puste gjennom nesen er gratis. Stemmen endres ikke, tilsvarer alder og kjønn. Thorax vanlig form, symmetrisk. De supra- og subklaviske fossaene er moderat uttrykt, det samme på begge sider, de interkostale mellomrom er ikke utvidet. Type pustebryst, respiratoriske bevegelser rytmisk, middels dybde, begge halver av brystet er like involvert i pusten. BH - 18 per minutt. Forholdet mellom varigheten av innåndings- og utåndingsfasene er ikke forstyrret. Pusten blir stille, uten å delta i hjelpemuskler.

Palpasjon. Palpasjon av brystet er elastisk, smidig, smertefri. Stemme tremor er uttrykt moderat, også på symmetriske deler av brystet.

Perkusjon av lungene. Sammenlignende perkusjon: Over hele brystet i projeksjonen av lungene bestemmes av en klar lungelyd.

Auskultasjon. Over hele brystets overflate i projeksjonen av lungene bestemmes vesikulær respirasjon. Ingen åndedrettsstøy. Bronkofonien er negativ på begge sider.

Inspeksjon. Synlige atypiske pulseringer i hjertet blir ikke oppdaget. Hevelsen av livmorhalsen, utvidelsen av saphenøse vener på stammen og ekstremiteter, samt den synlige pulsering av karoten og perifere arterier er fraværende.

Palpasjon. På palpasjon av de radiale arteriene, en tilfredsstillende fyllpuls, det samme på begge hender, synkron, uniform, rytmisk, med en frekvens på 74 per minutt, med normal spenning, er vaskulærveggen ikke detekterbar utenfor pulsbølgen. Den apikale impulsen bestemmes i det femte intercostalområdet langs den mid-klavulære linjen og faller sammen med tiden på pulsen på den radiale arterien. Lav, moderat styrke, 2 cm bred. Hjulsimpuls, diastolisk og systolisk tremorfenomen i prekardialområdet, retrosternale og epigastriske pulseringer er ikke synlige. Sone av hyperestesi og palpasjon ømhet ble ikke identifisert.

Pulsasjonen av de midlertidige arteriene og de nedre lemmernes distale arterier er bevaret, det samme på begge sider.

Auskultasjon. Ved auskultasjon tilsvarer antall hjerteslag pulsen. Rytmen er riktig. HR = 78 per minutt Muffled hjerte lyder, ikke splittet, rent på alle lyttingspunkter. Forholdet mellom lydstyrken er ikke endret: den første tonen er høyere enn den andre over hjertepunktet og ved xiphoidprosessen er den andre tonen høyere enn den første over aorta og lungearterien. Støy oppdages ikke på perifere arterier og pærer i jugular vener.

Blodtrykk ved inspeksjonstid 140/80 mm Hg.

Inspeksjon. Tanntørke, hvitlakkert. Leppene blir ikke endret. Tennene er motstandsdyktige mot løsningen, det er ingen kariously forandrede og ødelagte tenner. Tannkjøttet er sterkt, uten overlapping, ikke bløt, passe tett til tennene på tennene. Tonsils stikker ikke ut fra palatinbuene, homogene, med en ren overflate, lukkene er grunne, uten avtagbarhet. Svelging er ikke ødelagt.

Når man ser fra magen av normal størrelse, deltar regelmessig form, symmetrisk, jevnt i pusten. Synlig peristalitet, herniale fremspring og utvidelse av saphenøse blodårer i buken blir ikke påvist.

Palpasjon. Med overfladisk palpasjon, magen er moderat spente, smertefull i riktig hypokondrium, epigastrisk, abdominal rectus disjunktur er fraværende, er navlestangen ikke forlenget. Symptomer på Mendel og Shchetkin-Blumberg negative. Hud hyperestesi er ikke påvist.

Med dyp glidende palpasjon i henhold til Obraztsov-metoden i venstre iliac-region, er sigmoid-kolonet palpert over en lengde på 15 cm i form av en jevn, moderat tett ledning med en diameter med en tommel; Det er smertefritt, lett løsnet, gjør ikke vondt, trist og sjelden peristaltisk. I den høyre ilealregionen er katetre palpert i form av en glatt, myk elastisk, litt forlenget nedadgående sylinder med en diameter på to fingre; Det er smertefritt, moderat mobil, rommelig når det trykkes. De stigende og nedadgående delene av tykktarmen er palpable, henholdsvis i høyre og venstre flanker av magen. I form av mobile, moderat tette, smertefrie sylindere med en diameter på ca. 2 cm. Tverrgående tykktarmen bestemmes i navlestrenget i form av en tverrliggende, buet nedadbøyet, moderat tett sylinder med en diameter på ca. 2,5 cm; det er smertefritt, lett skiftet ned og opp. På 2-4 cm over navlen følges den større krumningen i magen i form av en glatt, myk, stillesittende, smertefri pute som strekker seg tvers langs ryggraden til begge sider av den. 3 cm til høyre for navlenes palpable pylorisk masse i magen. Tynntarm, mesenterisk lymfeknuter og bukspyttkjertel er ikke håndgripelige. Palpasjon i Chauffard-sonen er smertefri.

Ved palpasjon av leveren stikker ikke kanten sin utover kulebuen; Kanten er skarp, jevn, myk konsistens, smertefri. Bunnen av galleblæren er håndgripelig. Milten i stillingene på baksiden og på siden er ikke palpert. Symptom på Ragoza er negativ.

Ytterligere unormale formasjoner i bukhulen er ikke palpert.

Lever perkusjon ifølge Kurlov:

langs høyre mid-clavicular linje - 9 cm.

på forsiden senterlinjen - 8 cm.

på kanten av venstre kulebue - 6 cm.

sprengbredde 5 cm.

blunting lengde 7 cm.

Tegn på akkumulering av fritt væske ved perkusjon og risting er ikke bestemt.

Auskultasjon. Når auskultasjon av magen avslørte lyder av intestinal motilitet i form av periodisk rumbling og væsketransfusjon. Den peritoneale friksjonsstøy og systolisk murmur over aorta og mesenteriske arterier er fraværende.

Inspeksjon. Når det ble sett fra lumbaleområdet, ble det ikke påvist synlige patologier i form av hevelse, smerte, rødhet. Tilstedeværelsen av fremspring i den suprapubiske regionen ble ikke detektert.

Perkusjon. Symptom på smerte på palpasjon av nyrene er negativ på begge sider. Blæreslagverket oppdages ikke. Symptomet på tapping i XII-ribben er negativt på begge sider.

Palpasjon. Nyrene i den bakre posisjonen er ikke synlige. Palpasjon av ureterpunkene (øvre og nedre) på begge sider er smertefri. Blæren er ikke håndgripelig.

Auskultasjon. Under auskultasjon er det ingen støy over nyrene.

Elevenes reaksjon på lys og følsomheten i huden er normal. Smerter med trykk langs perifere nerver er fraværende. Fysiologiske reflekser er livlige, patologiske observeres ikke. Gangen er normal. Tale er ikke ødelagt.

Hovedsykdom: Cholelithiasis, kronisk cholecystitis, eksacerbasjon.

Denne diagnosen kan settes ut fra:

1. Pasientklager: Epigastrisk smerte, i riktig hypokondrium, kvalme, tørrhet, bitter smak i munnen, bøyende mat, generell svakhet.

2. Anamnese av sykdommen: Pasienten vurderer seg sykdommenes begynnelse i 2 timer, assosierer med antispasmodik med en feil i dietten og tidligere (15 år siden) kalkulerer i galleblæren, uten smerte. I forbindelse med økt smerte ble SMP-brigaden tatt til GKB nr. 21, innlagt på første kirurgisk avdeling.

3. Data om objektiv undersøkelse: Tungen er tørr, dekket med hvit blomstring. Med overfladisk palpasjon, er magen moderat anspent, smertefull i riktig hypokondrium, epigastrisk.

LABORATORIUM OG ANDRE YTTERLIGERE FORSKNING

5. Ultralyd av hepatopankreatisk sone

RESULTATER AV LABORATORIUM OG ANDRE YTTERLIGERE FORSKNINGSMETODER

Røde blodlegemer 10 12 / l

Leukocytter 10 9 / l

5. Ultralyd av hepatopankreatisk sone

Lever: Den nedre kanten av den høyre loben stikker ut fra kanten av costalbuen. Konturene er glatte, klare, kontinuerlige. Strukturen med refleksjon av økt intensitet, fin-mediumkornet, homogen, økt tetthet av ekkosignaler. Lydledning av parenchyma er redusert. De gjengitte intrahepatiske karene utvides ikke. Patologiske formasjoner oppdages ikke.

Gallbladder: hulrommet er tydelig umulig å finne. I projeksjonen av boblen visualiseres strukturen av økt ekkogenitet med en ujevn frontkontur, bak der en bred akustisk skygge er definert - "frakoblet galleblære". Den vanlige gallekanalen er ikke utvidet.

Bukspyttkjertelen: ikke forstørret, konturene er ikke engang, klare, parenchymen er ikke homogen med økt ekkogenitet. Patologiske formasjoner avsløres ikke.

Milt: Topografiske dimensjoner endres ikke, kapselen er flat, konservert, ikke fortykket. Strukturen er godt differensiert. Parenkyma homogen med refleksjon av redusert intensitet uten tegn på patologisk inneslutning. Splenic vein: bredde på visualiserte områder 6 mm, uten tegn på strukturelle endringer i veggene, deres deformasjon og varicose endringer.

Ultralyddata for galleblæren med et stort antall steiner.

I typiske tilfeller er diagnosen angrep av kolelithiasis (hepatisk kolikk) ikke vanskelig. I mindre karakteristiske tilfeller er det ikke alltid lett å skille mellom angrepene av kalkholdig cholecystitis, akutt cholecystit eller forverring av kronisk cholecystitis. Ved akutt cholecystitis er angrepet vanligvis ikke like voldsomt som ved kolelithiasis, og til tross for de sterke smerter, er det roligere. Angrep av leverkolikk bør også skille seg fra kolikk av annen opprinnelse: nyre, tarm, appendikulær. I renal kolikk, i motsetning til leversmerter, utstråler den vanligvis til lyskenområdet, på tidspunktet for smertestart, er pollakiuria notert. Angrep av leverkolikk kan i sjeldne tilfeller forårsakes av ormer (leverflukt, ascaris, etc.), gjennomføring av blodpropper langs galdeveien. Avgjørende i alle tilfeller er cholecystography og cholegraphy. Imidlertid er disse studiene i den akutte perioden, så vel som i vanskeligheten med utfall av galle (med hyperbilirubinemi) og intoleranse mot jodpreparater (allergi historie svært viktig!) Er kontraindisert. Samtidig bør det huskes at i noen tilfeller kan konvensjonelle røntgenstråler av riktig hypokondrium, produsert uten bruk av radioaktive stoffer, ses skygger av kalsiumholdige steiner.

En svært stor hjelp i differensialdiagnosen av kolelithiasis og andre sykdommer gir ultralyd, som om nødvendig kan gjentas uten den minste skade for pasienten.

Mindre tilgjengelig (krever meget komplisert og dyrt utstyr, som er mulig på store sykehus), men også en svært verdifull metode for å oppdage galdesten og vanlige gallekanaler, og spesielt for differensial diagnose i uklare tilfeller, er datatomografi.

I diagnostisk vanskelige tilfeller utføres også retrograd kolangiografi. Det er spesielt verdifullt at ved hjelp av denne metoden er steiner i den vanlige gallekanalen, deres struktur, kompresjon og andre patologiske forandringer mest pålidelig oppdaget.

Mekanisk gulsott forårsaket av blokkering av den vanlige gallekanalen med en stein, i noen tilfeller, spesielt hos eldre mennesker, er vanskelig å skille fra gulsott forårsaket av komprimering av kanalen av bukspyttkjertelen. I sistnevnte tilfelle, vanligvis like før utseendet av gulsott, er det ikke noe typisk angrep av galdekolikk, det er en generell utmattelse av pasienten, preget av en kraftig økning i ESR. Ekkografi, datortomografi lar deg gjøre den riktige diagnosen. Tilstedeværelsen av vedvarende eller kongestiv smerte i riktig hypokondrium, dyspeptiske sykdommer, symptomer på kronisk betennelse i galleblæren, oppdaget ved ultralyd og beregningstomografi, gjør det mulig å diagnostisere kronisk kalkuløs cholecystitis.

Hovedsykdom: Cholelithiasis, kronisk cholecystitis, eksacerbasjon.

Denne diagnosen kan settes ut fra:

1. Pasientklager: Epigastrisk smerte, i riktig hypokondrium, kvalme, tørrhet, bitter smak i munnen, bøyende mat, generell svakhet.

2. Anamnese av sykdommen: Pasienten vurderer seg sykdommenes begynnelse i 2 timer på grunn av feilen i dietten og galleblærenes kalkulator tatt tidligere (15 år siden) tok antispasmodik, smertestillende midler - uten virkning. I forbindelse med økt smerte ble SMP-brigaden tatt til GKB nr. 21, innlagt på første kirurgisk avdeling.

3. Data om objektiv undersøkelse: Tungen er tørr, dekket med hvit blomstring. Med overfladisk palpasjon, er magen moderat anspent, smertefull i riktig hypokondrium, epigastrisk.

4. Laboratorieundersøkelse: OAK, OAM, Gr. blodtal, Rh-faktor, ultralydsundersøkelse av hepatopankreatisk sone

Operativ: laparoskopisk cholecystektomi, abdominal drenering.

Inspeksjon: pasient N., 28 år gammel, ble tatt i beredskap med klager på smerte i riktig hypokondrium etter en feil i kosthold, kvalme, svakhet, tørr munn. Et forsøk på konservativ terapi ble utført - angrepet ble stoppet.

Ifølge ultralydet i hulrommet i galleblæren, kalkulator, galleblærenes tykkelse, blir OGP ikke utvidet.

Klinisk diagnose ble etablert: JCB, kronisk cholecystitis, eksacerbasjon.

Status pr. communis: Den generelle tilstanden til pasienten er av moderat alvorlighetsgrad. Bevisstheten er klar, aktiv. Den rette kroppsbygningen, tilfredsstillende ernæring. Hud og synlige slimhinner med normal elastisitet og farge. Subkutant fettvev er moderat utviklet, smertefritt. Ødem er ikke observert. Regionale lymfeknuter er ikke palpable. Muskler med moderat grad av utvikling, smertefri på palpasjon. Tonen er lagret. Beinene i den riktige formen, uten deformasjoner, når palpere smertefri. Leddene i riktig konfigurasjon, smertefri, bevegelse i leddene i sin helhet. I lungene blir vesikulær pust, H / D-18 / min. Under auskultasjon lyder dimmet hjerte, vanlig rytme, BP-120/80 mm. Hg. Art., Hjertefrekvens 64 / min. Tungen fuktig, roten ren. Magen er ikke hovent, symmetrisk, deltar i pusten. På palpasjon er magen litt anspent, smertefull i epigastrium og høyre hypokondrium. Lever på kanten av costalbuen, infiltrater er ikke håndgribelig. Palpert bunn av galleblæren. Ingen peritoneale tegn. Nyrene er smertefri på palpasjon, tilstrekkelig diurese.

Status lokalisering: Med overfladisk palpasjon er magen litt anspent, smertefull i epigastrium og høyre hypokondrium, abdominaltrykket er godt utviklet, divergensen av rectus abdominis musklene er fraværende, navlestangen er ikke forlenget. Symptomer på Mendel og Shchetkin-Blumberg negative. Hud hyperestesi er ikke påvist.

Diagnose: GCB, kronisk cholecystitis, eksacerbasjon.

Gitt tilstedeværelse av steiner i galleblærenes hulrom, angrep av smerte i riktig hypokondrium, sykdomshistorie, laparoskopisk cholecystektomi under generell anestesi er planlagt for å forhindre mulige komplikasjoner. Det er ingen kontraindikasjoner for operasjonen. Pasienten godtar operasjonen, advarte om muligheten for konvertering.

Diagnose: GCB, kronisk cholecystitis, eksacerbasjon.

Kirurgi: laparoskopisk cholecystektomi, drenering av bukhulen.

Dato, klokkeslett: 03/28/06 1:10, varighet 45 minutter.

Forløpet av operasjonen: Det kirurgiske feltet behandles i henhold til Grossich. I den paraumbiliske regionen over navlestrengen ble det inngått et snitt og en Veress-nål ble satt inn i bukhulen, karboksyperitonum ble dannet i en mengde på 3 liter. Installert automatisk gassforsyning ved 1 liter per minutt. På samme tidspunkt ble en 11 mm trocar satt inn, hvor et rør av et laparoskop med endeoptikk ble installert i bukhulen. I den epigastriske regionen og i riktig hypokondrium under visuell kontroll ble 11 mm og to 5 mm trokere suksessivt satt inn i bukhulen.

Når revi av bukhulen er etablert - galleblæren ikke forstørres, stikker ut fra kanten av leverens høyre kant. Det viscerale bukhinnen over det er ikke endret. Mindre vedheft mellom Hartmann-lommen og WPC. Parietal peritoneum uten betennelse. På en kjedelig og akutt måte er galleblæren skilt fra omentumet, elementene i blærehalsen og den cystiske kanalen er fremhevet. Ductus cysticus er klippet og kuttet 1,5 cm fra ductus choledochus, arteria cystica er også isolert og klippet, strekker seg fra ramus dexter arteria hepaticae propriae. Den cystiske kanalen er opp til 0,4 cm i diameter. Ductua choledochus er ikke utvidet. Boblen er isolert fra sengen fra nakken, fjernet fra bukhulen i beholderen. Subhepatic space sanitized. Ingen blødning. Et dreneringsrør er installert på galleblæren. Sårene i den fremre bukveggen sugges, aseptiske dressinger påføres.

Pasientens tilstand tilsvarer volumet og varigheten av den overførte operasjonen. Klager av smerte i p / o-tilgangene, i hjertet. Bevissthet er tydelig. Huden og synlige slimhinner er rene, blekrosa i farge. Vesikulær respirasjon er bestemt i lungene. Det er ingen skadelig respiratorisk støy. Hjertetoner er rytmiske, myke, PS 84 / min, BP 140/100, dyskinesi. Underlivet er mykt, ikke hovent, smertefullt innen operas tilgang. Forbindelsene er rene, tørre. Ingen peritoneale tegn. Ved drenering fra bukhulen er det en moderat mengde hemoragisk utladning. Urinering er normal.

Pasientens tilstand tilsvarer den postoperative perioden. Klager av mindre smerte i p / o-tilgangene, i hjertet. Bevissthet er tydelig. Huden og synlige slimhinner er rene, blekrosa i farge. Vesikulær respirasjon er bestemt i lungene. Det er ingen skadelig respiratorisk støy. Hjertetoner er rytmiske, myke, PS 84 / min, BP 140/100, dyskinesi. Underlivet er mykt, ikke hovent, smertefullt innen operas tilgang. Forbindelsene er rene, tørre. Ingen peritoneale tegn. Ved drenering fra bukhulen er det en moderat mengde hemoragisk utladning. Urinering er normal.

Pasientens tilstand tilsvarer den postoperative perioden. Bevissthet er tydelig. Huden og synlige slimhinner er rene, blekrosa i farge. Vesikulær respirasjon er bestemt i lungene. Det er ingen skadelig respiratorisk støy. Hjerte toner er rytmiske, myke, PS 84 / min, BP 140/100. Magen er myk, ikke hovent, drenering er fjernet.

FORECAST OG RESULTAT AV SJUKDEN

Prognosen er vanligvis gunstig. Ved behandling i de tidlige stadiene kan prosessen stabilisere seg og til og med stoppe. Etter kirurgisk behandling, gjenoppretter de fleste pasientene. Etter 1-1.5 måneder etter operasjonen er evnen til å jobbe fullt restaurert.

06 ble innlagt til byklinisk sykehus № 21 med en diagnose av kolelithiasis, kronisk cholecystitis, forverring av klager på gjentakende smerte i riktig hypokondrium, som oppstod etter feil i kosthold, kvalme, tørr munn, kløende mat, svakhet.

Etter undersøkelsen ble det diagnostisert:

Den viktigste sykdommen: gallestein, kronisk cholecystitis, forverring.

Denne diagnosen kan settes ut fra:

1. Klager hos pasienten: smerte i epigastrium, i det høyre hypokondriumområdet, kvalme, tørrhet, bitter smak i munnen, bøyende mat, generell svakhet.

2. Data om sykdommens historie: Pasienten vurderer seg sykdommenes begynnelse i 2 timer, assosiert med antispasmodikk i dietten og tidligere (15 år siden) calculi i galleblæren, tok antispasmodik, smertestillende midler - uten virkning. I forbindelse med økt smerte ble SMP-brigaden tatt til GKB nr. 21, innlagt på første kirurgisk avdeling.

3. Data om objektiv undersøkelse: Tungen er tørr, dekket med hvit blomstring. Med overfladisk palpasjon, er magen moderat anspent, smertefull i riktig hypokondrium, epigastrisk.

4. Laboratorieundersøkelse: OAK, OAM, Gr. blodtal, Rh-faktor, ultralydsundersøkelse av hepatopankreatisk sone

Som følge av kirurgisk behandling er det en positiv utvikling.

Sakshistorie. Forverring av kronisk cholecystitis, kolelithiasis.

Forverring av kronisk cholecystitis, kolelithiasis.

1. Pass detaljer.

Arbeidssted: pensjonert.

Dato for mottak: 12/23/97

1. Klager ved opptak.

Klager på kuttsmerter, lokalisert i riktig hypokondrium, utstrålende til lumbalområdet, til høyre scapula, til høyre skulderbelte; kvalme, retching.

1. Anamnese av sykdommen.

Han anser seg som pasient i ca 10 år, da han først hadde et angrep av smerte i riktig hypokondrium. Gjentatte ganger til en lege. Ble undersøkt. Diagnostisert med gallesteinsykdom. Ble utført gjentatte ganger poliklinisk behandling. På sykehuset ble ikke behandlet. Adhered til en diett, tok periodisk allohol, Kars. Behandlingen tok midlertidig forbedring.

Syk for to dager siden, etter inntak av fettstoffer. Det var skarpe smerter i riktig hypokondrium. Hun tok no-shpu, baralgin - ingen effekt. Ambulanse levert til akutthospitalet.

1. Anamnese av liv og epidemiologisk historie.

Arvelig sykdom nekter. Ingen dårlige vaner.

Fra tidligere sykdommer: Barns infeksjoner, fjerning av venstre uterinvedlegg (på grunn av vridning av venstre ovariecyst) i 1948, hypertensjon fra 1981, urolithiasis, venstre nyresyste, høyre brystmastopati, slag i 1996. med hemiparese på høyre side, iskemisk hjertesykdom - anstrengende angina.

Tuberkulose, malaria, hepatitt, seksuelt overførte sykdommer nekter.

Allergisk historie. Allergi mot vitaminer gr. I (utslett type urticaria, kløe).

Blodtransfusjoner var ikke.

Sexliv fra 20 år. Fødsel - alene. Abort - 2. I overgangsalderen 17 år.

1. Måldata (etter organer og systemer).

Den generelle tilstanden til pasienten er tilfredsstillende. Den rette kroppsbygningen, økt ernæring. Huden og synlige slimhinner i normal farge. Perifere lymfeknuter er ikke forstørret. Zev rent. Mammekirtler er myke, det er ingen brystvorten utslipp; På høyre brystkjertel i den øvre ytre kvadranten er det en lineær arr med en lengde på 2 cm.

Ribbeholderen er symmetrisk. I lungene er vesikulær puste. Respiratorisk frekvens 19 i 1 minutt. Slagverk - klar lungelyd. Lungens grenser: Lungens topper ligger på nivået av den VII cervicale vertebraen, bredden på Krenig-feltene er 5 cm; nedre bundet av lungene:

Percussion site høyre lung venstre lunge

okolternal linje femte intercostal plass -

midklavikulær linje VI kant -

fremre aksillærlinje VII ribbe VII ribbe midt i aksillær linje VIII ribbe VIII ribbe

bakre oksygenlinje IX ribbe IX ribbe

scapular linje X ribbe X rib parvertebral linje XI gr. vertebra XI c. vertebra

Pulsen 100 slår på ett minutt, intens, rytmisk. HELL 160/90 mm.rt.st. Muffled hjerte lyder, det er en annen tone aksent over aorta. Hjertets grenser: høyre - på venstre kors av brystbenet, øvre - på den fjerde ribben, venstre - forlenget med 2 cm.

Hjertefrekvens 98 på 1 minutt.

Det er gjenværende effekter etter å ha hatt hemiparesis i form av ufullstendig bøyning av håndleddet til høyre og høyre ben.

Symptom på Pasternack negativ på begge sider. Urinering uavhengig, vanlig.

Stolen er innredet, uavhengig. Periodisk er det forstoppelse.

Tungen tørket, belagt med hvit blomst.

Magen er aktivt involvert i pusten. På palpasjon - myk, smertefri i alle avdelinger, bortsett fra riktig hypokondrium. Leveren er ikke forstørret, kanten er skarp, på kanten av kulebuen, moderat smertefull på palpasjon. Leverandens grenser: Den øvre grensen - langs den perkutane linjen i nivået av den øvre kanten av 6. ribben, langs midclavicularlinjen - 6. ribben langs perineal aksillærlinjen - 7. ribbe; den nedre grensen - langs den fremre aksillærlinjen - X-kanten langs midklavikulær linje - den nedre kanten av høyre buen, langs den fremre midterlinjen - 6 cm under xiphoid-prosessen.

I riktig hypokondrium bestemmes det av moderat muskelspenning av den fremre bukveggen, skarp smerte. Positive symptomer: MacKenzie (ømhet ved projeksjon av galleblæren); Ortner - Grekov (ømhet når du tapper med en kanten av håndflaten langs den høyre kulebuen); Myussi - Georgievsky (ømhet med trykk mellom beina av sternocleidomastoid muskel). Shchetkins symptom er tvilsomt. Palpable tumorformasjon av størrelse 5'6 cm, mobil, smertefull.

Behandlingsplan

I tilfelle av et akutt angrep av hepatisk kolikk, i fravær av peritonitt symptomer, utføres konservativ behandling rettet mot lindring av smerte i galleblæren eller galdekanaler. Til dette formål injiseres spasmolytika i stoffet (platifillin, no-shpu, baralgin, papaverin). På området av høyre hypokondrium setter en boble med is. For deizintoksikering og parenteral ernæring foreskrives infusjonsterapi i et totalt volum på minst 2,0 - 2,5 liter. løsning per dag.

Med hyppige tunge angrep blir kirurgisk behandling utført under remisjon.

Endoskopisk papilotomi er også brukt.

Knusende steiner med ultralyd, hvis steinene er små og i små mengder.

Dersom pasientens tilstand ikke forbedres innen to dager, til tross for intensiv behandling som utføres, utføres kirurgisk behandling for å forhindre gangrenøs, perforativ cholecystit og utvikling av galdeperitonitt. Det er nødvendig å ta hensyn til pasientens alder og tilstedeværelsen av samtidige sykdommer.

I latent form av sykdommen er diettterapi basis for behandling (kosthold nr. 5, ekskludering av krydder, røkt mat, animalsk fett fra dietten, fraksjonelle måltider opptil 5-6 ganger om dagen, mineralvann). Når smerte er vist kaldt på galleblæren, antispasmodisk.

Fysioterapeutiske behandlingsmetoder brukes: UHF, diatermi, inductotermi, slambehandling og mineralbad.

I mangel av tegn på forverring - sanatoriumbehandling (Essentuki, Borjomi, Truskavets, etc.).

Foreskrevet behandling:

konservativ:

-Lindring av smertsyndrom -

papaverine 2,0 * 3 s. platyphyllinhydrotartrat 1,0 * 3 s. intramuskulært.

- Is på høyre hypokondriumområde.

alkalisk mineralvann, intravenøs drypp av Ringer's løsning 400, 5% p-glukose 400 ml, vitaminer - B1, B6 3,0 hver

1. Resultatene av undersøkelsen.
2. Fullstendig blodtall: erytrocyter 4,0'10 12 / l; hemoglobin 129,5 g / l;

leukocytter 8,9'10 9/1; e-3%, n-2%, s- 62%, l-26%, m-7%; ROE-19mm / time.

1. Urinalyse: farge - strågul, reaksjon - sur, protein - fraværende, spesifikk tetthet - 1016, sukker - neg., Eptelceller - 7-8 i halv / sp., Hvite blodlegemer - 4-6 i halv / sp., erytrocytter - nei, salter - oksalater + +, mucus + +, gallepigmenter - negativ.
2. Urin diastase - 32 enheter
3. Blodsukker - 4,5 mmol / l.
4. Bilirubin - 7 mmol / l.
5. EKG: sinus takykardi 115-120 per minutt, den horisontale posisjonen til hjerteets elektriske akse, venstre ventrikulær hypertrofi, myokardhypoksi.
6. Ultralyd av hepato-duodenal sone: lever - normalt ekko, homogen struktur; galleblæren - størrelse 80'30 mm, vegg 5 mm, konturene er glatte, formen er vanlig, kalkulasjon i hulrommet 20'20mm; bukspyttkjertel - ekko er normalt, strukturen er homogen.

1. Differensiell diagnose.

Cholecystitis er vanskeligst å skille fra gallesteinsykdom. I pasienten under tilsyn, som i de fleste tilfeller, er kolecystititt kombinert med kolelithiasis, og derfor kan denne sykdommen differensieres som kalkuløs cholecystitis.

I galde dyskinesi er forekomsten av smertsyndrom forbundet med negative følelser, symptomene på Mackenzie, Ortner-Grekov, Myussi-Georgievsky negativt; i løpet av ultralydsregninger i galleblæren blir ikke detektert.

For differensialdiagnostikken mellom kalkuløs cholecystitis og høyre sidet nyrekolikk, er smerte bestrålet: opp - med biliær kolikk; ned i beinet, lysken, kjønnsorganene - med nyrekolikk. Etter smertesyndrom i nyrekolikk vises makro- eller mikrohematuri.

Med pankreatitt er lokalisering av smerte i venstre side av epigastriske regionen, til venstre for navlen, som utstråler til ryggen og venstre side av ryggraden, venstre skula og skulder, som pasienten ikke har. Urin diastase i pankreatitt økes betydelig.

I duodenalt sår er det en karakteristisk historie, med dyp palpasjon av en tett, kraftig smertefull ledning i pyloroduodenalområdet. Den riktige diagnosen lar deg sette gastroduodenoskopi og ultralyd.

1. Klinisk diagnose.

Med tanke på pasientklager, anamnese, objektiv undersøkelse, klinisk undersøkelse, differensialdiagnose, kan en klinisk diagnose utføres: Forverring av kronisk cholecystitis, kolelithiasis.

Dagbok.

Den generelle tilstanden til pasienten er tilfredsstillende. Ingen nye klager. Merker en signifikant reduksjon i smerte i forhold til tidspunktet for utbruddet.

Temperatur - 36,7 °. HELL 130/80 mm. hg Pulse - 84 slag per minutt, rytmisk, intens.

Tunge våt, hvit belagt. Magen er myk, litt smertefull. Med dyp palpasjon i riktig subokostområde - mild smerte. Symptomer på peritoneal irritasjon er negative.

Fysiologiske funksjoner er uavhengige.

1. 17,2000 g

Den generelle tilstanden til pasienten er tilfredsstillende. Klager av smerte i høyre hypokondrium.

Temperatur - 36,6 °. HELL 130/80 mm. hg Pulse - 82 slag per 1 minutt, tilfredsstillende fylling, rytmisk.

Tungen fuktig, ved roten foret med hvit blomst. Magen er myk, smertefri på palpasjon, med unntak av det rette underområdet, hvor det er smerte. Fysiologiske funksjoner er uavhengige.

1. 18.2000g.

Den generelle tilstanden er tilfredsstillende. Klager på vondt i riktig hypokondrium viser ikke.

Temperatur - 36,6 °. HELL 130/80 mm. hg Pulse - 82 slag per 1 minutt, tilfredsstillende fylling, rytmisk.

Tungen fuktig, ved roten foret med hvit blomst. Magen er myk, smertefri på palpasjon. Fysiologiske funksjoner er uavhengige.

Epicrisis.

Pasient X., 58 år gammel, ble innlagt til kirurgisk avdeling 05. 10. 2000, klaget over intens, langvarig paroksysmal smerte i riktig hypokondrium, 2 timer etter et måltid. Utstråler til nedre rygg. Diagnostisert med GCB. Om kalkulær cholecystitis.

På sykehuset gjennomførte en undersøkelse.

Klinisk diagnose: kolelitiasis, angrep av intraktabel leverkolikk.

Konservativ behandling rettet mot lindring av smerte, fjerning av forgiftning, normalisering av blodtrykk.

Pasientens tilstand forbedret. Indikasjoner for akuttoperasjon er ikke. Vist planlagt kirurgi, cholecystoctomy.

Gallesteinsykdom. Kronisk kalkuløs cholecystitis

Metoder for behandling av kolangitt, obstruktiv gulsott og pankreatitt. Betraktning av symptomene på kronisk kalkuløs cholecystitis. Akutt blokkering av terminal koledokus. Generell undersøkelse og analyse av arvelighet, klinisk diagnose og begrunnelse.

Send ditt gode arbeid i kunnskapsbasen er enkel. Bruk skjemaet nedenfor.

Studenter, studenter, unge forskere som bruker kunnskapsbasen i sine studier og arbeid, vil være veldig takknemlige for deg.

Skrevet på http://www.allbest.ru/

Skrevet på http://www.allbest.ru/

MOSKOW STATEN UNIVERSITET IM. MV Lomonosov

FAKULTET AV GRUNDLAGSMIDDEL

Instituttleder: Academic of RAMS, prof. Kubyshkin V.A.

Lærer: Lummer K. B.

Gallesteinsykdom. Kronisk kalkuløs cholecystitis

Curator: student 3 kurs 304 grupper

Fakultet for grunnleggende medisin

Severukhina Valeria Valerievna

1. Passport del

Alder: 03/07/1947 (68 år gammel)

Fast bosted: Moskva, Kovrov per., D.20, apt. 28

Yrke: Fungerer ikke, pensjonert

Diagnosen til den henvisende institusjonen: koledokolithiasis, kolangitt, obstruktiv gulsott, Fr. pankreatitt

Dato for innsending: 02.28.2015

Dato for tilsyn: 03/04/2015

På tidspunktet for inspeksjon klager pasienten om smerter i overlivet, svakhet, vekttap, tørr munn.

3. Historien om den nåværende sykdommen (Anamnesis morbi)

Merker smerter i høyre halvdel av magen i mer enn to måneder. Endringer i hudfarge, kløe og mørkere urin fra ca. 02/20/15 Også i løpet av den siste uken markerer lynet av avføring, og deretter forstoppelse i de siste tre dagene. 02/28/15 temperaturen steg til 38,5 grader, og derfor forårsaket ambulans mannskap, ble tatt til byens kliniske sykehus nummer 29. I klinikken gjaldt ikke.

4. Livets historie (Anamnesis vitae)

gulsott cholecystitis klinisk pankreatitt

Kort biografisk historie: Født 1947 i Tambov. I utvikling fra jevnaldrende gikk ikke bak.

Familie og seksuell historie: Gift siden 20 år. Hun fødte tre barn, det var også et abort og to aborter.

Arbeidshistorie: Fungerer ikke, pensjonert. Arbeidsfare var fraværende. Husholdningshistorie: Bor hos datteren sin i en en-roms leilighet med alle fasiliteter.

Mat: Uregelmessig, i kosten er det fete og stekte matvarer. Dårlige vaner: benekter.

Utsatte sykdommer: I 1982 gjennomgikk hun kirurgi for å fjerne en utdanning i hennes høyre lunge, sykdommen kan ikke avklares. Seksuelt overførte sykdommer, tuberkulose, HIV-infeksjon benekter. Epidemiologisk historie: i kontakt med feber og smittsomme pasienter, i endemisk og epizootisk foki var det ikke. Transfusjon av blod, dets komponenter og blodsubstitutter ble ikke utført. Injiseringer, operasjoner, debridement av munnhulen, andre medisinske prosedyrer som bryter integriteten til huden og slimhinnene i de siste 6-12 månedene, er ikke utført. Allergisk historie: Intoleranse mot rusmidler, vaksiner, serum, matallergi nr.

Maligne neoplasmer, endokrine og psykiske sykdommer, hemorragisk? diatese, tuberkulose, syfilis og sukker? diabetes nekter Barn er sunne.

6. Nåværende status (status praesens)

Generell tilstand: tilfredsstillende.

Bygg: normostenichesky. Høyde 165 cm, vekt 75 kg. Stilling bøyet, gå fort.

Kroppstemperatur: 36,6 ° C

Ansiktsuttrykk: rolig.

Hud, negler og synlige slimhinner: blekrosa farge. Alvorlig pigmentering er fraværende, det er ingen utslett. Vaskulære endringer, blødninger, arr, trofiske forandringer, synlige svulster er fraværende. Hud normal fuktighet, turgor redusert. Formen på neglene er ikke forandret, fargen er rosa, det er ingen langsgående tverrstrimmel.

Synlig slimete rosa, moderat fuktig, uten utslett.

Subkutant fettvev er overdrevet, dets ensartede avsetning, xanthomer, inflammatoriske infiltrater blir ikke påvist, det er ikke noe ødem.

Lymfeknuter: ikke betraktelig.

Zev: ikke hypermetered. Det er ingen hevelse og raid. Tungen er dekket med en liten mengde plakett.

Muskler: utviklet tilfredsstillende, tonen er symmetrisk, bevart. Palpasjon av muskel smertefri, komprimering? ikke avslørt.

Bein: ingen synlige deformiteter?, Smertefri på palpasjon, falter av fingrene uten å skifte?.

Ledd: Ingen hevelse, deformitet?, Hyperemi?, Smertefri på palpasjon. Bevegelse i leddene smertefri, mengden aktiv og passiv bevegelse? frelst.

Åndedrettssystem

Klager av hoste, sputum, hemoptysis, brystsmerter, kortpustethet, kvelning er fraværende.

Nese normal form, puster gjennom nesen fri. Det er ingen neseblødning, det er ingen utslipp fra nesen.

Larynx: deformitet, hevelse ble ikke påvist. Stemmen er lav.

Brystsymmetrisk normostenicheskaya. Over og subklavisk fossa uttrykt moderat. Intercostal mellomrom er ikke utvidet. Epigastralnyi? rett vinkel?. Skulder rager ut moderat, krakeler stikker ikke ut.

Krumningen i ryggraden ble ikke detektert.

Puste er blandet, symmetrisk. Antall luftveier: 16 per minutt. Puste er moderat dyp, rytmisk.

Thorax smertefri på palpasjon, elasticitet lagret. Stemme tremor er det samme i symmetriske områder.

Sammenligning: På symmetriske deler av brystet er lyden klar lunge.

0048 JCB. Kronisk kalkuløs cholecystitis

Hovedfaner

PASSPORT DATA

1. Etternavn, fornavn og patronymisk av pasienten:

2. Alder: 57 år

4. Dato, tidspunkt for opptak til klinikken:

5. Yrke: Sykepleier

6. Arbeidssted: pensjonist

7. Hjem Adresse:

8. Hvem sendte: region. klinikk

9. Diagnose ved opptak: JCB. Kronisk kalkuløs cholecystitis

JOYA SICK

På tidspunktet for opptak og øyeblikk av kurasjon, klager over kjedelige, smertefulle smerter i riktig hypokondrium, av middels intensitet, som oppstår etter inntak av fete og stekte matvarer, som utstråler til høyre scapula, den høyre supraklavikulære regionen; halsbrann, bitter smak i munnen, kvalme, moderat abdominal distensjon, diaré, samt en periodisk økning i blodtrykk, ledsaget av hodepine i den tidlige regionen, svak svimmelhet, svakhet.

Anamnese av den nåværende sykdommen

Hun vurderer seg som pasient siden januar 2008, da hun begynte å merke seg bitterhet i munnen, kvalme etter å ha tatt fett og stekt mat. I forbindelse med disse manifestasjonene av sykdommen begynte jeg jevnlig å ta allohol 1 tablett to ganger om dagen, hvoretter en positiv effekt ble observert. Ca. 2 måneder senere, halsbrann, oppblåsthet, kjedelig, vondt smerter i høyre hypokondrium, som oppstår etter inntak av fete og stekte matvarer, som utstråler til høyre skulderblad, den høyre supraklavikulære regionen, ikke stoppet ved bruk av allohol. I den forbindelse begynte den tilsynsførende pasienten å unngå inntak av stekt og fettstoffer, fortsatte å regelmessig ta alol, men dyspeptiske fenomener, fortsatte smerte i riktig hypokondrium å bli forstyrret. I februar 2007 kom poliklinikket på Zaporozhye regionale sykehus opp med disse klagerne (en ultralydsundersøkelse av mageorganer datert 13. februar 2007 - en ekko-tett inneslutning på opptil 13 mm i størrelse med en akustisk skygge i galleblæren) og sendt til CSCB med en diagnose av " GSD. Kronisk kalkuløs cholecystitis "for planlagt cholecystektomi.

ANAMNE3 LIFE SICK

Pasienten ble født i en familie av arbeidere, var det andre barnet i familien. På tidspunktet for barnets fødsel var foreldrene hennes praktisk talt sunne. I perioden med tidlig barndom utviklet i henhold til aldersnormer. I barndommen lå hun ikke bak sine jevnaldrende i utviklingen, i skolen studerte hun "godt" og "utmerket", hun foretrukket humaniora. Etter å ha blitt uteksaminert fra skolen i 1967, gikk hun inn i Zaporozhye Medical School, etter at hun fikk sin spesialist fra en sykepleier. Fra 1975 jobbet hun i klinikken i spesialitet til pensjonen siden 2008. I 1976 gift, har to døtre (ifølge pasienten var det to graviditeter som avsluttet i fødsel). Ifølge pasienten er familiens materielle og levekår tilfredsstillende, familiens inntekter er merket som tilstrekkelig. Hun bor i et privat hus med sin mann, med et areal på ca 100 m 2, rommet er lyst, tørt, varmt og regelmessig ventilert. Diettregimet ble ikke observert i lang tid, det indikerer hyppig overspising, for å observere regimet av utbruddet med utseendet av dyspeptiske fenomener og smerter i riktig hypokondrium. Klær for sesongen forutsatt.

Tidligere har akutt åndedrettsinfeksjon ofte lidd i barndommen - meslinger, rubella. Kirurgiske inngrep, skader var ikke. Produksjonsskader nekter dårlig vaner ikke (røyking, alkohol). Tuberkulose, viral hepatitt, syfilis, toxoplasmose, mentale, nervøse, endokrine sykdommer i seg selv, etter linjene fra far og mor, nekter.

Allergi mot penicillin, novokain, analgin.

OBJECTIVE SURVEY DATA

1. Generell tilstand pasient tilfredsstillende, klart sinn, rolig uttrykk. Høyde 168 cm, vekt 83 kg, normostenichesky grunnlov. Temperatur 36,5 ° C

2. lær blek rosa farge, moderat våt, cyanotisk oppdages ikke, pigmentering er moderat. Utslett, blødninger, arr, sengetøy, fokus av depigmentering er ikke til stede, desquamation observeres ikke. Håret på hodet er blondt, skinnende, mykt, av moderat lengde. Kvinne hårvekst. Neglene eksfolierer ikke, nagelplaten er hard, skinnende, langsgående skjæring. Dermographism hvit, uttalt, vises øyeblikkelig, forsvinner etter 40 sekunder. Hypodermen er moderat uttrykt (hudfold i venstre hypokondrium 2 cm), fordelt jevnt. Tetningsforsegling, ingen ødem. Turgor og elastisitet tilfredsstillende.

3. Bonesystem: Når du trykker på og tapper smerter i beinene, blir det ikke oppdaget. Bein av normal tykkelse, utviklet i proporsjon, er det ingen endringer i størrelse og form av bein. Patologisk kurvatur av ryggraden blir ikke påvist. Mesencephalic skalle, øvre og nedre kjever uten uttalt funksjoner, normostenisk bryst. Øvre lemmer er like lange og proporsjonale med kroppens totale lengde, uten krølling og deformasjon, uten hånden. De nedre lemmer er like lange og proporsjonale med total kroppslengde. Krumning i nedre ekstremiteter, ingen flate føtter, føtter uten betydelige egenskaper.

4. ledd: smerte når følelsen og bevegelsen, det er ingen knase, væske i leddene ved metoden for svingning blir ikke oppdaget. Aktive og passive bevegelser er fullt bevart. Hudfargen over leddene er normal, temperaturen endres ikke.

5. Åndedrettssystem

Puste gjennom nesen er gratis. Stemmen er høy, klar. Brystkassen er normal, symmetrisk i ro og med respiratoriske bevegelser, den tverrgående størrelsen overhenger litt over anteroposterioren, det er ingen deformiteter i brystet og ryggraden. De supra- og subklaviske fossaene er moderat uttrykt, de interkostale mellomrommene konturer svakt, av lik størrelse (ca. 2,5 cm), scapula ved siden av ribbeholderen. Inhalasjonsomkretsen på brystet er 100 cm, utløpet er 94 cm, med en gjennomsnittlig puste på 97 cm. Frekvensen av respiratoriske bevegelser er 19 per minutt, begge halvdeler av brystet i pustevirkningen deltar jevnt, pusten er abdominal. På palpasjon er brystets motstand tilfredsstillende, stemmen tremor er normal, områder av hyperestesi blir ikke detektert.

Med komparativ perkusjon av lungene, høres en tydelig lungelyd over alle deler av lungene. Med topografisk perkusjon er høyden på å stå på toppen av lungene foran 3 cm over kragebenet, bak den ligger på nivået av den roterende prosessen av VII i livmoderhalsen.

Nivået på spinous prosessen XI thoracic vertebra

Nivået på spinous prosessen XI thoracic vertebra

Bevegelsen av lungens nedre kanter langs midklavikulære, midtre og bakre aksillære, skråformede linjer til høyre og venstre er 4 cm. Bredden på Krenig-feltene er 4 cm til høyre og 5 cm til venstre.

Under auskultasjon høres vesikulær puste av tilfredsstillende sonoritet over hele lungens overflate. Wheezing, crepitus, pleural friksjon støy, hippokrates sprutestøy blir ikke detektert. Bronchofoni er ikke endret.

6. Kardiovaskulær system

Ved undersøkelse av hjerteområdet er den synlige pulseringen av halshudene ("dansende karoten"), hevelse og pulsering av nakkene, pulsasjon i jugulær fossa fraværende, Mussets symptom er negativ. Endringer i form av brystet i hjerteområdet blir ikke påvist. Kapillærpuls (Quincke puls) er fraværende.

På palpasjon av hjertet i den epigastriske regionen er det ingen pulsering: I V-intercostalområdet bestemmes 1,5 cm 2 fra midklavikulærlinjen av en systolisk apikal impuls på ca. 2 cm 2, positiv, moderat styrke og høyde. Hjerteimpuls er ikke bestemt. Symptomer på systolisk og diastolisk tremor ("kattens purr") er negative.

Ved perkussstudie av grensene for kardial sløvhet ble følgende resultater oppnådd:

• Grenser med relativ hjertefetthet: Høyre - langs høyre brystlinje, venstre - 0,5 cm medialt fra venstre midclavicular linje, øvre - 3 interkostale rom.
• Grenser med absolutt kardial sløvhet: høyre - langs venstre sternal linje; venstre - 1,5 cm innover fra venstre kant av den relative kardiale sløvhet, øvre 4 kant.

Bredden på den vaskulære bunten er 5 cm.

Med auskultasjon er hjertefrekvensen vanlig, hjertelydene er dempet, med en frekvens på 86 / min. Det er ingen splitting og splitting av toner, organiske og funksjonelle hjerte lyder blir ikke hørt. Ekstrakardiell støy - perikardial friksjonsstøy, pleuroperikardial, kardiopulmonal - blir ikke påvist.

arterie: chilliness, nummenhet i lemmer, "krypende goosebumps", intermittent claudication, smerte i ro, trofiske lidelser observeres ikke. Hudfarge - blekrosa, blekhet, cyanotisk oppdages ikke, desquamation, pigmentering, arr blir ikke påvist. Hudtemperaturen er normal, områder med hyperestesi og anestesi oppdages ikke. Muskelatrofi observeres ikke, hårveksten opprettholdes, neglene blir ikke eksfoliert, negleplaten er hard, skinnende langsgående strikking.

Når man ser på (undersøkelsen av synlig pulsering) og palpasjon av de tidsmessige, radiale, brachiale arteriene, arteriene i underekstremiteterne (femorale, popliteale, dorsale og mediale arterier av foten) uten egenskaper. På alle de ovennevnte arteriene er pulsen synkron (et symptom på Popov-Savelyev er negativt), med en frekvens på 86 / min, tilfredsstillende fylling og spenning, rytmisk. Stenotisk støy over hovedarteriene er fraværende.

Wien: økt tretthet i underlivet, en følelse av tyngde, spenning, smerte, kramper i kalvemuskulaturen observeres ikke. Pruritus er fraværende. Huden er blekrosa i farge, moderat fuktig, pigmentering, peeling, induration, trofasår, ødem er ikke påvist. Mønsteret av saphenøse årer er dårlig uttrykt, det er ingen sel og ømhet i fremspringet.

HELL på begge øvre lemmer -130/90 mm Hg

7. Fordøyelsessystem

Appetitt lagret, ingen tørst. Etter inntak av fettstoffer, er det halsbrann, bitterhet i munnen, kvalme. Oppkast er ikke kjent. Svelger gratis, ingen smerte ved svelging. Merker moderat abdominal distensjon etter inntak av fete og stekte matvarer, diaré, kjedelige, vondt smerter i høyre hypokondrium, som utstråler til høyre skulderblad, som oppstår etter inntak av fete og stekte matvarer.

Den røde grensen til leppene er lys rosa i farge, tørr, uten blomst, sprekker og purulente forandringer. Slimhinne i munn og strupe rosa, fuktig, ren, uten sprekker. Tannkjøttet er rosa-rødt, av normal størrelse, klar, blødning og sår ikke oppdaget, aphthae blir ikke detektert. Tenner sanitized.

Tungen er rosa-rød, tørr, belagt med hvit blomst på roten, tilstanden til papillene er tilfredsstillende, mønsteret er uttalt, det er ingen sprekker, tanntrykk. Zev blekrosa, våt, ren.

Tonsils av normal størrelse, litt kjedelig, ren, fuktig.

Svelget er svakt rosa i farge, fuktig, det er ingen granuleringer på bakvegen i svelget. Dårlig ånde er fraværende.

Magen er symmetrisk, det er ingen blærer, fremspring og klynger, det er ingen synlig pulsering og peristaltikk, magen deltar svakt i pusten. Utvidelse av saphenøse vener i den fremre bukveggen blir ikke observert. Med overfladisk palpasjon av magen er litt anstrengt i riktig hypokondrium, er det smerte i projeksjonen av galleblæren. Det er ingen spenning i meso- og hypogastric-regionen, bukveggmuskler, herniale fremspring, og ingen uoverensstemmelser. Med dyp palpasjon på Obraztsov-Strazhesko er sigmoid-kolon funnet i form av en jevn, ganske tett, mobil, moderat smertefull, ikke-rumbling sylinder ca. 3 cm tykk; cecum - i form av en sylinder ca 4 cm tykk, med en jevn overflate, smertefri og stillesittende; tverrgående tykktarmen, stigende og synkende tykktarmen - i form av myke, ikke-rommelige sylindere med en diameter på ca. 3 cm, veldig mobil og smertefri. Symptomer på Shchyotkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky er negative. Symptom Mendel er negativ. Metoden for fluktuasjon og perkusjon av væsken i bukhulen er ikke bestemt.

Kanten av leveren stikker ikke ut under kransen, den er skarp, smertefri, overflaten er glatt, og konsistensen er myk elastisk. Størrelsen på leveren ifølge Kurlov er 9 * 8 * 6 cm. Galleblæren palperer ikke. Symptomer på galleblæren og galleveiene - Grekov-Ortner, Kera - negativ; Georgievsky-Mussi, Murphy - positiv.

Milt perkusjon bestemmes på vanlig sted, den lengdegående størrelsen på 5 cm, den transversale størrelsen på 3 cm.

Mage: Ifølge "sprøytestøy" -metoden ligger den hovedsakelig i den epigastriske regionen. Når du peker på, blir ikke soner av økt smerte detektert.

Bukspyttkjertelen er ikke håndgripelig, symptomene på Mayo-Robson, Kerte, Razdolsky, Dejardin - negativ.

Når abdominal auskultasjon, tarmstøy svekkes, blir det ikke oppdaget støy.

Anusstilstanden: Det er ingen sprekker, gapende, rektal prolaps, ytre hemorroider, kondylomer observeres ikke.

8. Genitourinary system

Når det ses fra lumbalområdet uten egenskaper, er det ikke definert med bimanuell palpasjon på Botkin og Nyrenyre. Blæren er ikke håndgripelig, perkusjonens øvre grense er bestemt 3 cm over kjønnsymfysen. Sårhet i området av øvre og nedre ureterale punkter er fraværende. Symptom på Pasternack og symptom på å tappe negativt.

Menstruasjon fra 14 år, vanlig, smertefri, varig 4-5 dager. Climax med 50 år.

9. Nervesystem

Bevisstheten til pasienten er tydelig, pasienten er i kontakt, tilstrekkelig.

10. Stemningen er rolig. Tale er normal, søvn er ikke forstyrret.

11. Hodepine observeres med økt blodtrykk, kort, ledsaget av svak svimmelhet, forsvinner etter en reduksjon av blodtrykket. Meningeal symptomer - stiv nakke, Brudzinsky, Kerniga - negativ.

12. Auditory, visuelle, olfaktoriske hallusinasjoner observeres ikke.

13. Undersøkelse av kraniale nervefunksjon:

1 - reagerer på lukter tilstrekkelig, skiller dem tydelig, det er ingen dysosmi.

2 - Skarphet og synsfelt er normalt, fargeoppfattelsen lider ikke.

3,4,6 - Direkte og vennlig reaksjon av elevene til lyset er normalt, reaksjonen på innkvartering og konvergens er normal, øyenmengdenes bevegelsesvolum er tilfredsstillende, det er ingen klemme. Lammelse og parese av musklene som øker øvre øyelokk, høyre og venstre, oppdages ikke. Anteroposterior økser av øyebollene er symmetriske, parese og blikket parese observeres ikke. Symptomene på Grave og "innstillingssolen" er negative.

5 - følsomheten i ansiktets hud er bevaret i sin helhet, aktive bevegelser i underkjeven er bevart i sin helhet, konjunktiv og hornhinnen reflekteres normalt. Parese eller lammelse, trisisme av masticatory muskler blir ikke oppdaget, deres styrke og tone er tilfredsstillende, og det samme til høyre og venstre, når munnen er åpnet og underkjeften stikker fremover, blir dens forskyvning fra midtlinjen ikke observert. Smaksfølsomheten fra de fremre to tredjedelene av tungen er bevart.

7 - fra siden av etterligne muskler av parese og lammelse er det ingen hyperkinesis. Avlastningen av huden er symmetrisk til høyre og venstre.

8 - Hørsel av normal skarphet (hviske tale høres fra høyre og venstre øre fra en avstand på 7 m), er det ingen forstyrrelser i koordinasjonen av bevegelser og balanse.

9.10 - Inntak av mat er normalt, det er ingen dysfagi, asymmetri av myk gane og uvula, dysfoni og aphonia. Faryngeal og palatal reflekser er bevart og symmetrisk til høyre og venstre, smaken sensasjon fra ryggen tredje av tungen er bevart til høyre og til venstre.

11 - Det er ingen hypotrofi av sternocleidomastoid og trapezius muskler. Slår på hodet og bevegelse av skuldrene i et vertikalplan, blir tilnærmingen til bladene utført fritt, i samme volum til høyre og venstre.

12 - posisjonen til tungen i munnen og når den stikker ut i midtlinjen, dysartri og anarthria nr. Atrofi av musklene i tungen, fibrillære tuller, tremor blir ikke observert, overflaten av tungen er flat, glatt.

14. Normorefleksi finnes i studien av overfladisk (hornhinnen, konjunktiv, celiac øvre, mellom, nedre, plantar) og dyp (karporadial, biceps og triceps reflekser, kne, Achilles) ubetingede reflekser. Bredden på palpebralfissuren er tilstrekkelig til intensiteten av lysflensen. Patologiske reflekser (Babinsky, Rossolimo, Oppenheim, Zhukovsky, etc.) er ikke definert.

15. Sentral og perifer parese, hyperkinesis, ingen kramper, koordinering av bevegelser er tilfredsstillende.

16. Smerte, temperatur, taktil følsomhet, muskel-articular følelse er tilstrekkelig, det er ingen hyperestesi og parestesi.

Finger-nasal, hæl-kneetester er positive, adiadochokinesis blir ikke observert. I en enkel og komplisert stilling er Romberg stabil.

17. Dermographism hvit, uttalt, vises øyeblikkelig, forsvinner etter 40 sekunder.

18. Øyebollene er moderat elastiske, hornhinnen er gjennomsiktig, strabismus er fraværende. Exophthalmos, endophthalmos, nystagmus er fraværende.

19. Auditorisk skall og ekstern auditiv kanal uten synlige endringer. Syn lagret.

20. Skjoldbruskkjertelen er ikke håndgripelig.

21. Lymfesystemet: oksepitalet, øret, den bakre livmorhalsen, den fremre livmorhalsen, den supraklavikulære, den subklaviske, den aksillære, albuen, popliteale lymfeknuter, blir ikke palpert. Blant den submandibulære, lette, enkle lymfeknude til venstre, oval, omtrent 1,5 * 1,0 cm i størrelse, myk elastisk konsistens, mobil, smertefri på palpasjon, med vedheftende vev ikke vedhæftende, blir huden over lymfeknude ikke endret.

LOKALE ÆNDRINGER

Magen er symmetrisk, det er ingen blærer, fremspring og klynger, det er ingen synlig pulsering og peristaltikk, magen deltar svakt i pusten. Med overfladisk palpasjon av magen er litt anstrengt i riktig hypokondrium, er det smerte i projeksjonen av galleblæren. Det er ingen spenning i meso- og hypogastriske regionen. Symptomer på Shchyotkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky er negative. Kanten av leveren stikker ikke ut under kransen, den er skarp, smertefri, overflaten er glatt, og konsistensen er myk elastisk. Størrelsen på leveren ifølge Kurlov er 9 * 8 * 6 cm. Galleblæren palperer ikke. Symptomer på galleblæren og galleveiene - Grekova-Ortner, Kera - negativ; Georgievsky-Mussi, Murphy - positiv.

FORELØPENDE DIAGNOS AV HOVEDSykdommer

Basert på klager av kjedelig, vond smerte i riktig hypokondrium, med moderat intensitet, som oppstår etter inntak av fete og stekte matvarer, som utstråler til høyre skulderblad, den høyre supraklavikulære regionen; halsbrann, bitter smak i munnen, kvalme, mild oppblåsthet, diaré.

På grunnlag av sykdomshistorien ser han seg som en pasient i 6 måneder, da hun begynte å legge merke til bitterhet i munnen, kvalme etter å ha spist stekt og fettig mat, tok regelmessig 1 tonn allohol. To ganger om dagen etter å ha sluttet seg kjedelig, vondt smerte i riktig hypokondrium, dyspepsi som oppblåsthet, diaré, mangel på positiv mottak allohol - adressert i KAP, karakterisert ved at etter inspeksjon (ultralyd av buken på 13.02.2007 - et hulrom galleblæren ehoplotnosti inkorporering, opp til 13 mm størrelse akustisk skygge) var rettet mot diagnostisering av "GSD. Kronisk kalkuløs cholecystitis "for rutinemessig laparoskopisk cholecystektomi.

Basert på objektiv forskning og lokale endringer: med overfladisk palpasjon, er magen litt anstrengt i riktig hypokondrium, smerte i projeksjon av galleblæren er notert, galleblæren er ikke synlig, og positive symptomer på galleblæren og galleveislesjonene (Georgievsky-Mussey, Murphy).

Basert på ovenstående kan en foreløpig diagnose formuleres: "JCB. Kronisk kalkuløs cholecystitis ".

FORSKNINGSPLAN

1. Fullstendig blodtelling

2. Urinalyse

3. DAC (syfilis blodprøve)

4. Analyse av avføring på ormer og protozoer

5. Røntgenundersøkelse av brysthulenes organer

8. Biokjemisk blodprøve (leverprøver, kreatinin, urea, proteinogram, elektrolytter), studien av aktiviteten av serum-a-amylase

9. Urinalyse for diastase

10.U3I mageorganer

12. Bestemmelse av blodgruppe og Rh-faktor

13. Blodsukkertest

14. Blodanalyse for HBsAg

DATA FORSKNING

1. Fullstendig blodtall (05.03.2007):

Konklusjon: alle indikatorer er normale.

2. Generell urinanalyse (03/05/2007)

Sur eller svakt sur

Konklusjon: Alle indikatorer innenfor normale grenser

3. CSR (blodprøve for syfilis) 6. mars 2007

Wasserman-reaksjonen er negativ, mikroreaksjon med kardiolipinantigen er negativ.

4. Røntgenundersøkelse av brystet (16.01.2007)

Konklusjon: lungene og hjertet uten patologi

5. Koagulogram (12.03.2007)

Aktiv plasmarekalifikasjonstid

Konklusjon: Alle indikatorer innenfor normale grenser

6. Elektrokardiografi (12.03.2007)

Konklusjon: Spenningen er lagret, sinusrytme, hjertefrekvens 92 per minutt. Den elektriske aksen til hjertet er avbøyet til venstre. Tegn på venstre ventrikulær hypertrofi.

7. Biokjemisk blodprøve (12.03.2007)

Konklusjon: alle indikatorer er normale.

8. Blodtest for sukker (03/05/2007)

Konklusjon: blodsukker 4,71 mmol / l, tilsvarer normen

9. Blodtest for Rh-tilknytning og Rh-antistoffer (03/05/2007)

Konklusjon: A (II), Rh-den (-)

10. U3I i mageorganene (13. februar 2007)

De intrahepatiske gallekanalene og karene er ikke utvidet, galleblæren er ikke forstørret, 71 * 31 mm, riktig form, veggen er tykkere. I hulrommet i galleblæren ekhoplotny inkludering, opp til 13 mm i størrelse med en akustisk skygge. Tykkelse av galle, koledok ikke utvidet.

Konklusjon: JCB. Kronisk kalkuløs cholecystitis.

11. Fibrogastroduodenoskopi (27. februar 2007)

Konklusjon: kronisk gastroduodenitt.

DIFFERENTIAL DIAGNOST

Differensiell diagnose krever sykdommer som: duodenalt sår, kronisk pankreatitt og hiatal brokk.

Duodenalsår er en kronisk tilbakevendende sykdom kjennetegnet ved dannelsen av et sår på slimhinnen. Et konstant symptom på duodenalt sår er smerte i den epigastriske regionen, ofte med et skifte til høyre i projeksjonen av duodenalpæren og galleblæren. Smerten oppstår etter 1,5-2 timer etter å ha spist (sulten smerte), akutt, utålelig, stopper etter å ha spist. Hyppige karakteristiske symptomer er halsbrann, belching med luft eller sur, overdreven spytt, kvalme, oppkast som bringer lindring. Ved overfladisk palpasjon observeres hyperestesi på stedet som tilsvarer lokalisering av såret, dyp palpasjon forårsaker smerte og muskelspenning i den epigastriske regionen til høyre, Mendels positive slagverkssymtom. Røntgenundersøkelse viser et nisjep Symptom, konvergens av slimhinnenes fold endoskopisk undersøkelse bestemmer sårets plassering, form, størrelse og dybde. I den overvåkede pasienten observeres kjedelig, verkende smerte i den øvre høyre kvadrant, gjennomsnittsintensiteten som oppstår etter å ha tatt fet og stekt mat, av henvist til den høyre skulder, høyre supraclavicular region, dyspepsi - halsbrann, bitter smak i munnen, kvalme, mild abdominal distensjon, diaré, men bøyning, oppkast blir ikke observert. Med overfladisk palpasjon, er magen litt anstrengt i riktig hypokondrium, det er smerte i projeksjonen av galleblæren, det er ingen spenning i meso- og hypogastriske regionen, positive symptomer på Georgievsky-Musse og Murphy, Mendels symptom er negativt. Ved utføring av EGD sår tolvfingertarmen 12 ikke detekteres (EGD fra 27.02.2007 - gastroduodenitt), ultralyd UBP av 13.02.2007 - et hulrom galleblæren ehoplotnosti innlemmelse av opp til 13 mm med en akustisk skygge som favoriserer calculous kronisk cholecystitis. Dermed kan diagnosen duodenalt sår i den overvåkte pasienten utelukkes.

Kronisk pankreatitt er en sykdom i bukspyttkjertelen, som er basert på en degenerativ-inflammatorisk prosess forårsaket av autolyse av vevet med egne enzymer. Typiske tegn på sykdommen er smerte i den epigastriske regionen og forlot hypokondrium, noen pasienter føler smerte i riktig hypokondrium som utstråler seg på ryggen, nedre rygg, skulderbelte eller brystben. Også kjennetegnet ved oppkast, som aldri bringer lindring, oppkast inneholder en blanding av galle, kvalme, kløe, tørr munn, er mye mindre vanlig, preget av tenesmus, rikelig, vannaktig, fetid avføring, som inneholder restene av ufordøyd mat. Med overfladisk palpasjon, er det smerte i epigastriske regionen, til høyre, noen ganger i venstre hypokondrium, moderat spenning av muskler i bukveggen, positive symptomer på oppstandelsen, Mayo-Robson, Razdolsky. Fra laboratoriedata karakteristisk leukocytose, lymfopeni, et skifte til venstre leukocyttformel, en økning i ESR. En økning i aktiviteten av blod og urinamylase er observert. En ultralydstudie øker størrelsen på bukspyttkjertelen, fortykning av veggene, tilstedeværelsen av cyster, fibrose. Ved pasienten som blir overvåket, kjedelig, vondt smerter i riktig hypokondrium, moderat intensitet som oppstår etter inntak av fete og stekte matvarer, utstråler til høyre skulderblad, høyre supraklavikulære område, dyspeptiske fenomener - halsbrann, bitter munn, kvalme, mild oppblåsthet, diaré, mulig med kronisk pankreatitt. Når imidlertid den overflate palpering av buken er litt spent i den øvre høyre kvadrant, det er smerter i projeksjonen av galleblæren, stress i meso og hypogastriske region er det positive tegn på St. George-Musso og Murphy, ikke bukspyttkjertelen palperes, symptomer Mayo-Robson, Kert Razdolsky, Desjardins - negativ. Ved gjennomføring av en ultralydsskanning av en OBP datert 13. februar 2007, er det i ekkoloddens hulrom en ekko-tett bryter, opp til 13 mm i størrelse med en akustisk skygge bukspyttkjertelen endres ikke; Generelt er blodprøven alle indikatorer i samsvar med normen, i den biokjemiske blodprøven av 12.03.2007 - nivået av amylase 4 g / hl, som tilsvarer normen. Dermed kan diagnosen kronisk pankreatitt i den tilsynsførende pasienten utelukkes.

Når hiatushernie er de viktigste symptomer assosiert med manifestasjoner av gastroøsofageal reflukssykdom, mens det er smerter bak brystbenet eller i midten av magesekken, ofte i liggende stilling, etter et måltid eller intens fysisk anstrengelse er typisk halsbrann sur, raping luft, en følelse av metthet i midten av magesekken, symptomet på å knytte snørene (når kroppen er vippet, etter å ha tatt flytende mat, henter sistnevnte delvis i munnen; oppkast, kvalme, dysfagi er sjeldne. Radiografisk observert sy Pasientens "ringing", en glatt vinkel på Hans, fraværet av en gassboble i magen. Til tross for at pasienten under vurdering ikke gjennomgikk røntgenundersøkelse, og det er dyspeptiske fenomener (halsbrann, bitter smak i munnen, kvalme, diaré), men kjedelig smerte er lokalisert til høyre subkosal plass under fibrogastroduodenoskopi - tegn på gastroduodenitt, med ultralyd OBP datert 13.02.2007 - i galdeblærehulen er det en ekko-tett inneslutning på opptil 13 mm i størrelse med en akustisk skygge som vitner om kronisk kalkuløs cholecystitis. Dermed kan diagnosen kronisk pankreatitt utelukkes.

Under differensialdiagnostikken ble sykdommer som: duodenalt sår, kronisk pankreatitt og hiatal brokk utelukket.

KLINISK DIAGNOSE

Basert på klager av kjedelig, vond smerte i riktig hypokondrium, med moderat intensitet, som oppstår etter inntak av fete og stekte matvarer, som utstråler til høyre skulderblad, den høyre supraklavikulære regionen; halsbrann, bitter smak i munnen, kvalme, moderat abdominal distensjon, diaré, periodisk økning i blodtrykkstall, ledsaget av hodepine i den tidlige regionen, svak svimmelhet, svakhet.

På grunnlag av sykdomshistorien ser han seg som en pasient i 6 måneder, da hun begynte å legge merke til bitterhet i munnen, kvalme etter å ha spist stekt og fettig mat, tok regelmessig 1 tonn allohol. To ganger om dagen etter å ha sluttet seg kjedelig, vondt smerte i riktig hypokondrium, dyspepsi som oppblåsthet, diaré, mangel på positiv mottak allohol - adressert i KAP, karakterisert ved at etter inspeksjon (ultralyd av buken på 13.02.2007 - et hulrom galleblæren ehoplotnosti inkorporering, opp til 13 mm størrelse akustisk skygge) var rettet mot diagnostisering av "GSD. Kronisk kalkuløs cholecystitis "for rutinemessig laparoskopisk cholecystektomi.

Basert på objektiv forskning og lokale endringer: med overfladisk palpasjon, er magen litt anstrengt i riktig hypokondrium, smerte i projeksjon av galleblæren er notert, galleblæren er ikke synlig, og positive symptomer på galleblæren og galleveislesjonene (Georgievsky-Mussey, Murphy). Muffled hjerte lyder.

Basert på forskningsdata: ultralydundersøkelse av mageorganer av 13.02.2007 - galleblæren er ikke forstørret, 71 * 31 mm, riktig form, veggen er tykkere, i hulblærens hulrom er det en ekko-tett inneslutning, opp til 13 mm i størrelse med en akustisk skygge; EKG fra 12.03.2007 - hjertens elektriske akse blir avvist til venstre, tegn på venstre ventrikulær hypertrofi.

Basert på differensialdiagnosen ble det ekskludert et duodenalt sår, kronisk pankreatitt og hiatal brokk.

Vi kan formulere den endelige kliniske diagnosen: "JCB. Kronisk kalkuløs cholecystitis "; samtidig diagnose - Hypertensiv hjertesykdom, II-stadium.

GSD. Kronisk kalkuløs cholecystitis - er berettiget av klager av kjedelig, vond smerte i riktig hypokondrium, som forekommer etter inntak av fete og stekte matvarer, som utstråler til høyre skulderblad, den høyre supraklavikulære regionen; dyspeptiske fenomener; sykdommens historie - er syk i 6 måneder, data fra en objektiv studie - positive symptomer på skade på galleblæren og gallekanalene (Georgievsky-Myussi, Murphy); disse ultralyd OBP - i hulrommet i galleblæren ekhoplotnaya inklusjon, opp til 13 mm i størrelse med en akustisk skygge.

ETIOLOGI OG PATHOGENESIS

I etsologien til cholecystitus er de viktigste faktorene: infeksjon, diskordinering av gallevev og metabolske forstyrrelser. Alle disse faktorene bestemmer dannelsen av steiner. Bakteriologisk undersøkelse av innholdet i galleblæren sår oftest E. coli, stafylokokker, enterokokker, mindre ofte streptokokker og andre mikroorganismer. Cholecystitis påvirker ofte kvinner, noe som bidrar til en stillesittende livsstil, "sittende arbeid" og andre typer fysisk inaktivitet. En stor rolle er spilt av metabolske forstyrrelser, hovedsakelig bilirubin og kolesterol - begge deler av galle. Hvis galdekolesterolet eller bilirubinkonsentrasjonen i gallen overskrides, oppstår forhold for dannelse av steiner. En betydelig rolle er spilt av genetiske faktorer som bidrar til dannelsen av litogen galle i leveren; stor betydning er brudd på rasjonell ernæring - overdreven forbruk av fettrike matvarer som inneholder kolesterol, noe som bidrar til et skift i reaksjonen av galle i den sure siden, noe som reduserer løseligheten av kolesterol. Av stor betydning er det kroniske brudd på duodenal patency, i disse forholdene, på grunn av overdreven hindring av galleflyten fra galleblæren, utvikler kolestase, og deretter dannes steiner. Denne prosessen bidrar til dyscholia, betennelse, stagnasjon av galle. Mekanismen for dannelse av gallestein er som følger:

• Glut kolesterol
• Aktivering av lipidperoksidasjonsprosesser
• Endringer i balansen mellom faktorer som hemmer kolesterolfelling
• Reduser eller mangler lipidkompleks i galle, som gir kolloidal stabilitet av galle, forhindrer kolesterolkrystallisering og steindannelse
• Under påvirkning av initierende faktorer utvikles betennelse og slim som inneholder glykoprotein, blir utskilt av galleblæren.
• I klumpene av mucus blir kolesterol deponert, noe som forenkles av utseendet i gallen av positivt ladede mukoid- og proteinstoffer.
• Fusjon og vekst av klumper fører til dannelsen av kolesterolgallesten

VALG OG MOTIVERING AV METODER TIL BEHANDLING AV ET SAMMENLIGNENDE PATIENT

Generelle prinsipper for behandling - Konservativ behandling brukes til behandling av pasienter med ikke-kalkulær kronisk cholecystitis. inkluderer:

• Tabell nummer 5
• Choleretics (Allohol, Holenim)
• Cholekinetikk (Magnesiumsulfat)
• Cholespasmolytic (Atropinsulfat, platifillin)
• Antibakterielle legemidler (Erytromycin, Doxycyclin hydrochloride)
• For å lindre smertesyndrom, administreres parenterale injeksjoner antispasmodiske legemidler (No-shpa 2 ml 2% p-ra, Reglan 2 ml, papaverin 2 ml 2% p-ra)

Alle former for kronisk kalkuløs cholecystit og kronisk ikke-kalkuløs cholecystit med bakteriell infeksjon i galleblæren og gallekanaler i fravær av effekten av terapeutisk behandling er gjenstand for kirurgisk behandling. Kirurgisk inngrep bør sikre fjerning av kilden til inflammatorisk prosess, i tilfelle brudd på galleveien - gjenopprette det.

Metoder for kirurgisk inngrep:

• Retrograd cholecystektomi
• Antegrad kolecystektomi
• Laparoskopisk cholecystektomi

Behandling av overvåket pasient

Cephalosporin av 3. generasjon, har et bredt spekter av handling, er tildelt for å fjerne den inflammatoriske prosessen i galleblæren og galdeveiene.

Rp: Ceftriaxoni 1.0

D.t.d. N. 10 i amr.

S: Torsk. Flac. fortynnes i 2 ml Art. vann til injeksjon, inn i / m 2 p. per dag, i 5 dager.

• Laparoskopisk cholecystektomi - er begrunnet av at pasienten har ICD. Kronisk kalkuløs cholecystit, som er en indikasjon på kirurgisk behandling.
• Ikke-narkotisk analgesisk

Det brukes i postoperativ periode for å lindre smerte

Rp: Sol. Ketorolaci 3% - 1 ml

D.t.d. N 10 i atp.

S.: å komme inn i olje 1 ml 3 ganger om dagen

• Et antiemetisk legemiddel, prokinetisk, øker tonen i magen og tarmen, reduserer hyperacidstasis.

Rp: Cerucali 0,01

D.t.d. N. 20 i fanen.

S.: Inne i en tablett 3 ganger daglig, før operasjonen, ta 3 dager

Saline løsning, for å kompensere for væsketap i den postoperative perioden og forgiftning.

Rp: Sol. Ringer - Locke 500.0

S.: Gå inn i / i lokket. En gang om dagen i 3 dager

• Et antiemetisk legemiddel, prokinetisk, øker tonen i magen og tarmen, reduserer hyperacidstasis.

Rp: Cerucali 0,01

D.t.d. N. 20 i fanen.

S.: Inne i 1 tablett 3 ganger om dagen

• Lav molekylær heparinpreparasjon

Den har en deprimerende effekt på dannelsen av faktor Xa, reduserer dannelsen av trombin, brukes til å forhindre tromboembolisme

Rp: Sol. Klexani 0,2 ml

S: skriv s / c til 0,2 ml 1 gang pr. Dag ved 22-00

For å forbedre metabolske prosesser og generelle tilstand

Rp: Dr. "Undevitum" N. 50

D.S.: Inne etter å ha spist 1 tablett 3 ganger om dagen i 20 dager

M-holinoblokator, lindrer spasmer av glatte muskler

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% -1 ml

S: s / c 1 ml. før kirurgi

For muskelavslapping under operasjon

Rp: Arduani 0.004

S: fortynn innholdet av hetteglasset i 4 ml løsemiddel, injiser IV under operasjon

OPERASJONSPROTOKOLL

Premedikering: imovan 1 t. Om natten

Induksjon: natriumthiopental 400 mg

Intubasjon: Endotracheal Tube # 8

Kirurgisk anestesi 0,005% fentanyl 2,0

Neurovegetativ beskyttelse: Nitrogenoksyd

Under generell anestesi med mekanisk ventilasjon i aseptiske forhold, i henhold til den amerikanske metoden, ble instrumenter innført i bukhulen. Ved revisjon gallbladder 9 * 4 cm, normal farge. Ingen synlig patologi i bukhulen ble oppdaget. Den cystiske kanalen ble isolert. Klippet to ganger og krysset. Den cystiske arterien er klippet. Cholecystektomi fra livmorhalsen. Hemostase av sengen. Rehabilitering og drenering av det subhepatiske rommet av 1HPD ved drenering ble utført. Hemostatisk kontroll er tørr. Galleblæren er fjernet fra bukhulen. Sårene sutureres i lag. Gummiutdannet. Jod, aseptisk klistremerke.

Forberedelse: Galleblære 9 * 4cm, veggtykkelse, kalkulasjon 1,5cm i størrelse, sendt til BGB.

Operert på: Golovko NB, Gaydarzhi E.I. Anestesiolog: Sobakar V.A.

Drift av hemohydrobalanse: blodtap 200 ml, diuresis 100 ml, fylt med Ringer's løsning 1200 ml.

DAGER OBSERVASJONER