Biliær smerte

Biliær smerte er beskrevet som en episode av alvorlig smerte, lokalisert i epigastrium eller høyre hypokondrium, med en varighet på minst 30 minutter. Smerte, som regel, utstråler til høyre skulderblad, kan være ledsaget av kvalme og oppkast. Pasienter under et angrep kan ikke finne en posisjon for å lindre smerte.

Mekanismen for utvikling av biliær smerte, uavhengig av årsaken som forårsaket den, er assosiert med obstruksjon av galdeveien, noe som fører til økt trykk i det og dets ekspansjon. I tilfelle av langvarig obstruksjon, blir vanligvis inflammatoriske endringer vanligvis tilsatt. Den vanligste årsaken til obstruksjon i galdeveiene er kolelithiasis. Imidlertid kan dysfunksjon av galleblæren og / eller sfinkteren til Oddi også føre til forbigående obstruksjon og en økning i trykk i galdesystemet.

På klinisk nivå differentiate årsaken obstruksjon (gallestein eller dysfunksjonell forstyrrelse av galleveier) er vanskelig. I denne forbindelse er fersk klinisk tilsvarende betegnelse for galleveiene obstruksjon tilbudt å bruke begrepet "gallesmerter" i stedet for den tidligere brukte "biliær kolikk", som omfatter smerte, patogenese knyttet bare ho lelitiazom.

Biliary smerter hva er det

Primær Ds: Diabetes mellitus, alvorlig dekompensasjon.

Komplikasjoner: hyperglykemisk koma.

Nødhjelp:

For å sikre åpenhet i øvre luftveier, oksygenbehandling.

Tilgang til venøs seng: i 1 time, a / v cap 0,9% oppløsning av natriumklorid 20 ml / kg; med hypovolemi - 30 ml / kg;

I løpet av de neste 24 timene fortsetter infusjonsbehandlingen med en hastighet på 50-150 ml / kg; gjennomsnittlig daglig volum er 2000-2500 ml. I de første 6 timene å gå inn på 50%, deretter - 25% og i de resterende 12 timene - 25% av væsken. Innføringen av en 0,9% løsning av NaCl fortsetter å oppnå et blodsukkernivå på 14 mmol / l. Koble deretter til 5% glukoseoppløsning ved å introdusere den alternativt med 0,9% p-rum NaaCl i forholdet 1: 1.

En hurtigvirkende insulin (Actrapid, Humulin regelmessig) på / i en bolus dose på 0,1 U / kg (med begrensning av diabetes i løpet av 1 år - 0,2 IU / kg) (!) I 100-150 ml saltvann. p-pa. Deretter blir insulin innført i / m med en hastighet på 0,1 U / kg * h under kontroll av glykemi. Glykemienivået bør ikke reduseres med mer enn 2,8 mmol / t. Med en reduksjon i blodsukkeret til 12-14 mmol / l, bytt til insulininjeksjon etter 4 timer med en hastighet på 0,1 U / kg.

Etter 2-3 timer fra starten av behandlingen i / i lokket. 1% KCl løsning av beregningen av 2 mmol / kg * dag (1/2 dose - intravenøs og 1/2 - i fravær av oppkast) I nærvær av indikatorer for kalium i blodet, er administrasjonshastigheten som følger: opptil 3 mmol / l - 3 g / h, 3-4-2 g / h, 4-5 -1,5 g / h, 6 og mer - stopp introduksjonen. Kaliumpreparater går ikke inn, hvis pasienten er i sjokk og med anuria!

Vi behandler leveren

Behandling, symptomer, narkotika

Biliary smerter hva er det

De fleste sykdommer i galdevegen er ledsaget av varierende grad av smerte. Foreløpig er spontan smerte er definert som den subjektive følelsen oppstår på grunn av den kommer inn i sentralnervesystemet patologiske impulser fra periferien, i motsetning til smerte som er definert i undersøkelsen, for eksempel, palpering [1]. Samtidig er type og alvorlighetsgrad av smerte ikke alltid direkte avhengig av intensiteten av faktorene som forårsaker det.

Abdominal smerte forekommer i både funksjonelle og organiske sykdommer i gallblæren og galdeveiene.

Ifølge utviklingsmekanismen er alle funksjonsforstyrrelser i galdeveien delt inn i primær og sekundær. Samtidig, i strukturen av galdefunksjonelle forstyrrelser, tar primære forstyrrelser et relativt lite sted, deres frekvensområder varierer fra 10-15%.

Mye oftere (i 85-90%) er det sekundære funksjonsforstyrrelser som følge av utviklingen av organisk galdepatologi.

Screening og klargjøring av undersøkelsesmetoder brukes til å diagnostisere galdeveis sykdommer. For å vurdere funksjonaliteten til galleblæren, er ultralyd med studien av ejektionsfraksjonen etter koleretisk frokost den ledende metoden. For tiden bør det gjenkjennes at den mest informative metoden i diagnosen funksjonsforstyrrelser i sphincterapparatet er dynamisk cholescintigrafi. Direkte og separat manometri av vanlige galle- og bukspyttkjertelkanaler kan betraktes som en meget lovende metode.

De viktigste årsakene abdominal smerte i biliær patologi er glatt muskelspasme, overstrekk veggen av galleblæren og gallegangene i biliær resultat av hypertensjon, mekanisk stimulering av galleblæren veggen og kanalsystemet stein eller biliær slam. I denne sammenhengen varierer arten av smerten. De kan oppstå plutselig eller gradvis øke, vare i minutter eller timer, vedvarer lenge eller gjentas med forskjellig frekvens, lokaliseres eller spres.

Den nære anatomisk og funksjonell relasjon til gallesystemet med gastropancreatoduodenectomy område bevirker den blandede natur av smerten forbundet med biliær patologi, mens magesmerter er sjelden funnet som en separat symptom og er ofte forbundet med andre symptomer på mage-tarmkanalen (kvalme, oppkast, bitter smak i munnen, halsbrann, følelse av fylde i magen, flatulens, diaré, forstoppelse, etc.)

For lindring av magesmerter med galdepatologi brukes ulike glatte muskelavslappende midler. Utbredt anticholinergika som blokkerer muskarine reseptorer i cellemembranen, noe som resulterer i minsket intracellulær kalsiumkonsentrasjon, noe som til slutt fører til avslapning av muskelcellen. En betydelig ulempe er de kjente bivirkningene ved bruk av antikolinerge legemidler. De er kontraindisert i glaukom, prostata adenom, graviditet, etc., som begrenser bruken av dem i en betydelig andel av pasientene.

I klinisk praksis ofte brukt spasmolytika (Drotaverinum, bencyclan, papaverin), hvis virkningsmekanisme er redusert til inhibering av fosfodiesterase, aktivering av adenylatcyklase. Disse stoffene har imidlertid en generell effekt på alle glatte muskler, inkludert blodårer og urinveier. Krampeløsende virkning av disse stoffene er ikke varig, og langvarig bruk kan utvikle dyskinesi gipomotornaya galleblæren og galleveiene dysfunksjon sphincter apparat. I denne forbindelse brukes disse stoffene i kort tid, hovedsakelig for lindring av smerte.

Blant myotrope spasmolytika bemerkelsesverdig mebeverine hydroklorid (Duspatalin), som har en direkte blokkerende virkning på rask natriumkanaler celle myocyte membran som gir natrium-innstrømning inn i cellen, for derved å bremse prosesser av depolarisering og hindrer den sekvens av hendelser som fører til muskelspasme, en, dermed til utvikling av smerte.

Mebeverin hydroklorid blokkerer også fyllingen av depotet med ekstracellulært kalsium, derfor, når aktivert? 1-adrenoreceptorer i nærvær, blir depotet ikke fylt igjen. I denne forbindelse er utløpet av kaliumioner fra cellen kortvarig, og det er ingen vedvarende reduksjon i muskeltonen [2].

Mebeverin hydroklorid undertrykker således spasme, men forårsaker ikke vedvarende aton av glatte muskler, dvs. bryter ikke motiliteten i mage-tarmkanalen.

Fordelen med mebeverine hydroklorid før de ovennevnte krampeløsende medikamenter er at det ikke har noen effekt på muskarine reseptorer i forbindelse med hvilke det ikke er noen bivirkninger slik som tørr munn, sløret syn på grunn av spasmer av innkvartering, takykardi, urinretensjon, og ikke forårsaker hypotensjon.

Nylige studier har vist at mebeverinhydroklorid har en positiv effekt i galdepatologi [3,4]. Vi undersøkte 20 pasienter med GSD (17 kvinner og 3 menn, og en gjennomsnittlig alder 44,5 ± 2,2 år) og 20 postcholecystectomic syndrom (16 kvinner og 4 menn, gjennomsnittsalder 45,8 ± 3,1 år). Klager av vedvarende smerter i øvre høyre kvadrant eller undertrykkende karakter Expander predyavlyat 31 pasienter, 9 de oppsto var episodisk og intens. Hos 32 pasienter, dyspeptiske lidelser i form av bitterhet i munnen, kvalme, kløe. Alle pasientene tok Duspatalin 1 kapsel 2 ganger om dagen. Hos pasienter med GCB etter 7 dager, reduserte smerte i riktig hypokondrium hos 14 (70%). Etter 14 dager forsvant 17 pasienter (85%) helt og 3 (15%) reduserte deres varighet og intensitet. Pasienter med postcholecystectomic syndrom (pHES) i løpet av den første behandlingsuke, intensiteten av smerten i riktig subcostal område redusert i 13 (65%), og 14 dager senere smerten forsvant fullstendig i 8 (40%) betydelig redusert i intensitet og varighet i 10 (50 %). Fraværet av positiv dynamikk i smertelindring ble observert hos bare 2 pasienter. I henhold til endoskopi og datamaskin pH-Metry i 70% av tilfellene forsvant detekteres før studien duodeno-gastrisk refluks, som var årsaken til forsvinningen av dyspeptiske forstyrrelser hos disse pasientene. Under behandling ble normalisering av AST og ALT observert hos 3 av 5 pasienter med PHES med hyperaemotransferase. Ifølge ultralyd av 11 pasienter med pHES opprinnelig var kommet fra 9 til 14 mm i den felles gallegang, og 5 på to ukers behandling registrert Duspatalin normal ytelse av dens bredde, og 4 en tendens til en reduksjon av hulrommet i den felles gallegang. Bivirkninger ved bruk av Duspatalin ble ikke observert hos noen pasient.

Av interesse og nye data innhentet av Saveliev VS et al. [5]. Forfatterne overbeviste bevisst at mens du mottar Duspatalin, forbedrer galleutstrømningen og indeksene for både totalt kolesterol (kolesterol) og lavt tetthet lipoproteinkolesterol reduseres.

Således, under behandlingen med Duspatalin, viser de fleste pasienter med gallestein og PCE positiv dynamikk i de kliniske symptomene, stopper smerte og dyspeptiske forstyrrelser. Eliminering av dysfunksjon av spalten av Oddi bidrar til å redusere biliær hypertensjon, noe som fører til normalisering av bredden av lumen i den vanlige gallekanalen, forbedring av laboratorieparametere. God klinisk effekt og fravær av bivirkninger gjør Duspatalin det valgte stoffet til behandling av pasienter med galdepatologi.

litteratur

1. Yakovenko E.P. Abdominal smertsyndrom: etiologi, patogenese og behandlingsspørsmål. Klinisk farmakologi og terapi, 2002, 11 (1), s.1-4.
2. Duspatalins rolle i behandlingen av funksjonelle sykdommer i mage-tarmkanalen. Brystkreft Sykdommer i fordøyelsessystemet. Volum 3, nr. 2, 2002, s. 70-72.
3. Ilchenko, A.A., Selezneva, E.Ya. Mebeverin i lindring av smerte med kolelithiasis. Eksperimentell og klinisk gastroenterologi, 2002, nr. 3, s. 57-58.
4. Ilchenko A.A., Bystrovskaya E.V. Erfaring med bruk av Duspatalin med funksjonelle forstyrrelser i Oddi sfinkter hos pasienter som gjennomgår cholecystektomi. Eksperimentell og klinisk gastroenterologi, 2002, nr. 4, s. 21-22.
5. Saveliev V.S., Petukhov V.A., Karalkin A.V., Fomin D.K. Ekstrahepatiske biliære dysfunksjoner i lipid distress syndrom: Etiopathogenese, diagnose og behandlingsretningslinjer. Brystkreft Sykdommer i fordøyelsessystemet. Vol 4, nr. 2, 2002, s. 62-69.

Kommentarer (kun synlig for spesialister som er verifisert av redaktørene til MEDI RU)

Celiac smerte

Bileless biliary smerte er biliary kolikk uten gallestein; laparoskopisk cholecystektomi tjener noen ganger som en behandling av valg.

Biliær kolikk kan utvikle seg når det ikke er gallepinner, ofte hos unge kvinner. Smerten hos pasienter med cholecystitus er opptil 15% av årsakene til laparoskopisk cholecystektomi.

Vanlige årsaker til slik biliær smerte inkluderer følgende:

• Mikroskopiske steiner - ikke påviselig med rutinemessig ultralyd.
• Patologisk tømming av galleblæren.
• Hypersensitiv biliary kanal.
• Dysfunksjon av Oddi-sfinkteren.
• Overfølsomhet av tilstøtende duodenum.
• Muligens spontant løsne steiner fra galleblæren.

Noen pasienter utvikler andre gastrointestinale sykdommer med tiden.

Diagnosen

Billøs smerte er foreslått hos pasienter med bilisk kolikk, når visuelle undersøkelsesmetoder ikke avslører gallestein. Pasienter må utføre ultralyd, med mulighet for endoskopisk ultralyd (for små steiner

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Komplikasjoner av biliary slam

Clinic.

I de fleste tilfeller fortsetter galde slam fortløpende. I nærvær av klinikken er det ingen spesifikke symptomer. Pasienter kan klage på ubehag eller smerte i riktig hypokondrium, ofte forbundet med en unøyaktighet i kosten, som kan ledsages av en følelse av bitterhet i munnen som vanligvis skjer om morgenen.

Latent ACE. I 60-80% av ansiktene gir ikke stein i galleblæren ubehag, og de danner en gruppe steinbærere. De fleste pasienter med tilstedeværelse av gallestein har ingen kliniske symptomer i mange år. Den årlige risikoen for å utvikle symptomer hos slike personer er i gjennomsnitt 1-4% per år. I løpet av 5 år kan kolik sykdom forekomme hos 20% av pasientene, i 10 år i 15%, i 15 år omtrent 18%. Som med alderen risikoen for gallestein symptomer redusert, og forebyggende kolecystektomi ikke signifikant påvirker forventet levealder, er det antatt at personer med asymptomatisk galleblæren sten ikke vist forebyggende kolecystektomi.

Fra synspunkt av evidensbasert medisin oppblåsthet, kvalme, tyngde og smerter i øvre høyre kvadrant, intoleranse for fet mat, bitter smak i munnen er ikke-spesifikke symptomer som oppstår når kamnenositelstve med samme frekvens som for friske mennesker og ikke kan være assosiert med tilstedeværelse av kalk i galleblæren.

Dyspeptisk form JCB. De kliniske manifestasjonene er basert på redusert kontraktilitet av galleblæren og mangel på galle i tarmen. Manifisert intoleranse mot fettstoffer, tyngde i riktig hypokondrium, kvalme, flatulens, kløe, oppkast, bitterhet i munnen.

Smertefull form med vanlig bilisk kolikk. Biliary colic er anerkjent som en typisk manifestasjon av JCB.

Biliary colic er et akutt angrep av visceral smerte, forårsaket av obstruksjon av kalkkanalens kalk. Foreløpig er begrepet biliær smerte foretrukket over termen biliær kolikk, siden den tidligere reflekterer tilstanden som oppstår ved den midlertidige obstruksjon av den cystiske kanalen, ikke bare med steiner, men også med biliært slam.

Start og varighet av angrepet. Smerten er provosert av et rikelig inntak av fettete og / eller stekte matvarer, det vises om kvelden eller om natten. Smerten har en plutselig innbrudd og varer vanligvis fra 15-30 minutter til 3-4 timer (noen ganger opptil 6-8 timer). Varigheten av et smertefullt angrep mer enn 12 timer er når akutt cholecystitis utvikler seg. Etter at det smertefulle angrepet passerer, har pasienten en ubehagelig følelse i magen for en stund.

Lokalisering. Ofte er smerte lokalisert i riktig hypokondrium og epigastrisk region. Det kan utstråle til området av høyre scapula eller til høyre skulder. Noen ganger kan smerte følges i xiphoid-prosessen.

Intensitet, karakter. Smerte kan være av varierende alvor og natur. Den er beskrevet som undertrykkende, tannaktig, stikkende, kramper eller føler seg tung. Sensing smerte, pasienter kan ikke finne en komfortabel posisjon for å redusere det, og kan bevege seg hele tiden. I enkelte pasienter oppstår kvalme på bakgrunn av angrepet, mindre ofte oppkast, som ikke bringer lindring. Symptomer på rusmidler er fraværende.

Objektivt, et symptom på muskelsikkerhet, økt smerte under palpasjon og perkusjon i magen i riktig hypokondrium, økt smerte under palpasjon av galleblæren ved høyde av innånding er et symptom på Murphy.

Typisk anfall. I mange tilfeller kan biliær smerte ikke ha alle de ovennevnte symptomene, og er forskjellig fra typisk i en eller flere kliniske manifestasjoner, for eksempel etter sted, varighet eller natur.

For. Hvis pasienten har utviklet den første episoden av biliær smerte, er sannsynligheten for forekomsten av etterfølgende episoder høy og er omtrent 75% de neste to årene.

Risikoen for alvorlige komplikasjoner (akutt cholecystitis, pankreatitt eller kolangitt) hos en pasient etter den første biliær smerte episoden er ca 1% per år etter oppfølging. Oftere, ca 2% per år, observeres dette dersom okklusjon av den cystiske kanalen oppdages i henhold til oral cholecystography. Obturation av den vanlige gallekanalen med kalkulator kan manifesteres ved utvikling av gulsott. Transient obturation av halsen av den cystiske kanalen med ventilkalkulat kan ledsages av intermitterende gulsott.

Periodisitet. Smerteangrep kan utvikle seg daglig, en gang i uken, en måned, et år eller mindre. I svært sjeldne tilfeller er det bare ett angrep. I enkelte pasienter har intervallet mellom episoder tendens til å forbli det samme i lang tid.

Med utviklingen av JCB, begynner kolikk ofte å komme seg, blir langvarig, økningen av smerte øker, noe som kan bli permanent. Ved utvikling av akutt cholecystitis og samtidig kolangitt er det mulig å legge til feber.

Situasjonen når pasienter etter den første kolikken ikke blir utsatt for kirurgisk behandling, er ganske legitime, siden risikoen for tilbakefallende kolikk over det neste året er 50%. Hos 30% av pasientene utvikler tilbakevendende kolikk ikke de neste 10 årene eller mer. Hos slike pasienter er risikoen for å utvikle komplikasjoner av gastrointestinale sykdommer ikke høyere enn hos pasienter som opereres etter første kolikk, og derfor antas den forventede administrasjonstaktikken å være berettiget. Slike pasienter trenger dynamisk overvåking.

Etter den andre kolikken og med tilbakevendende JCB, er operativ behandling indisert, siden risikoen for komplikasjoner og risikoen for død etter rekolikk øker 4 ganger.

Objektivt: i studien av magen, symptomene på muskelbeskyttelse, økt smerte i riktig hypokondrium under abdominal palpasjon, positive symptomer på Kerr, Ortner, Murphy er bestemt. Når feber oppstår, kan du tenke på utviklingen av samtidig kolangitt eller akutt cholecystitis.

Komplikasjoner JCB:

- obturasjon ved kalk av den cystiske eller vanlige gallekanalen,

- konkrement kile inn i lumen av den store duodenale papillen i tolvfingertarmen 12,

- akutt cholecystit og cholangitt,

- akutt galdepankreatitt,

Komplikasjoner av akutt cholecystitis inkluderer: empyema, dropsy, gangrene, perforering av galleblæren, galde peritonitt, cystisk intestinal fistel, galdeobstruksjon av tarmen.

Diagnose.

Obligatoriske laboratorietester omfatter to ganger følgende tester: Fullstendig blodtelling, urinalyse, totalt bilirubin og dets fraksjoner, ASAT, ALAT, ALP, GGTP, totalt protein og dets fraksjoner, CRP. En gang bestemt: Kolesterol, amylase, lipase, elastase I, glukose, blodgruppe, Rh-faktor, copprogram, galleundersøkelse, inkludert bakteriologisk (såing på passende medier).

Avføring for parasittisk infeksjon (giardiasis) og helminths (opisthorchiasis) er også undersøkt.

Ved ukomplisert GCB blir laboratorieparametere vanligvis ikke endret.

Etter et angrep av galdekolikk i 40% av tilfellene, observeres en økning i aktiviteten av serumtransaminaser i 23% alkalisk fosfatase, GGTP, i 20-45% økning i nivået av bilirubin. En uke etter angrepet, går indikatorene tilbake til normal.

Hvis sykdomsforløpet er komplisert ved utvikling av akutt cholecystit, er neutrofiel leukocytose og økning i ESR notert.

Kreves instrumentelle studier: ultralyd av de abdominale organer (lever, galleblære, pankreas og milt), abdominal radiografi, EFGDS med biopsi av mageslimhinnen og duodenalsår, ERCP (hvis indikert), hepatobiliære scintigrafi, sigmoidoskopi, EKG, brystrøntgen.

Ultralydundersøkelse (ultralyd) refererer til de direkte og mest effektive metodene for gjenkjenning av galdestein. Oppløsningen av moderne enheter gjør det mulig å bestemme steiner med en diameter på mindre enn 2 mm. Ultralydskriterier for tilstedeværelse av kalkulator i galleblæren er: tilstedeværelsen av tette ekkostrukturer, dannelsen av en ultralydskygge bak kalkulatoren, variasjonen av stentens stilling. Fortykning av galleblæren er et ikke-spesifikt symptom, som bestemmes både ved akutt og kronisk cholecystitis. Væske i perivaskulært rom, dobbel boblekontur, emfysematisk blære indikerer utviklingen av akutt cholecystitis. Utvidelse av de intrahepatiske og ekstrahepatiske gallekanaler innebærer obturering av kanalene og intraduktal hypertensjon, oftest utviklingen av koledokolithiasis.

Ultralyd er en metode for å velge diagnose av galleblæresteiner (følsomhet (95%). Med ultralyd kan du også visualisere gallekanaler, lever og bukspyttkjertel, og dermed få nødvendig tilleggsinformasjon.

Sten i gallekanalene kan oppdages ved ultralyd i bare 30% av tilfellene. Cholangiografi, hovedsakelig endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP), regnes som den viktigste metoden for deres deteksjon. Mindre vanlig brukes perkutan transhepatisk kolangiografi (CCHG) eller intraoperativ kolangiografi under cholecystektomi.

Følsomheten til endoskopisk ultralyd ved å detektere steiner i kanalene er nær ERCP og er over 90%.

Survey radiografi av bukhulen. Om lag 15% av galleblæren kan påvises på en røntgen i bukorganene. Det gjør det mulig å identifisere kalsifisert og ikke-forkalket beregning, noe som er viktig for utvelgelse av pasienter for legolitholyse med gallsyrepreparater. Bilder skal tas mens de ligger og står, noe som gjør det mulig å indirekte dømme den kjemiske sammensetningen av steinene ved deres forskyvning i blærens lumen. Bevegelser som flyter på overflaten av galle, uavhengig av posisjon, er oftere kolesterol og er lettere egnet til oppløsning av gallsyrepreparater. Konkretjoner, som i stående stilling er forskjøvet til bunnen av blæren, blir ofte kalsifisert og pigmentert og er egnet til medisinsk litolyse.

Cholecystography (muntlig og inn / i) refererer til indirekte røntgenmetoder for diagnose av JCB. Etter utseendet på ultralydet ble det sjelden brukt. Effektiviteten av metoden ikke overstiger 30-60%. Har begrensninger for bruk: mer enn 3 ganger økning i direkte bilirubin, idiosynkrasi mot jod, graviditet. Metoden kan brukes til å diagnostisere en frakoblet galleblære når det på grunn av utslettelse av den cystiske kanalen, blokkering med kalkulering, galle- eller slimpropp, går gallen ikke inn i blæren og skyggen er fraværende på røntgenbilder med tydelige synlige gallekanaler.

Oral cholecystography kan gi informasjon om tilstanden av galleblæren, på sammensetningen av steiner, som tas i betraktning ved bestemmelse av indikasjoner på medisinsk litolytisk terapi.

ERCP er en svært informativ endoskopisk metode for å diagnostisere status for galdekanaler og bukspyttkjertelen. Metoden tillater utvinning av steiner. Komplikasjonsgraden er 18%, noe som begrenser bruken av metoden.

Beregnet tomografi (CT) har ingen signifikante fordeler i forhold til ultralyd. Det tillater mer nøyaktig enn radiografi og ultralyd for å bestemme graden av kalsifisering av kalkulater, noe som er viktig for valget av pasienter med ukomplisert gastrointestinal sykdom for litolytisk terapi. Et kvantitativt kriterium for graden av forkalkning, som ikke tillater bruk av oral litotripsy, er dempningskoeffisienten ved CT mer enn 70 Hounsfield-enheter.

MREG overskrider ikke ultralyd i diagnosen galleblæresteiner. Den tjener som en høyteknologisk, svært informativ, ikke-invasiv og sikker metode for å diagnostisere patologi i gall- og bukspyttkjertelen. Hos pasienter med JCB kan den brukes til å oppdage konkrementene i galdekanalene og patologien til galletreet.

I de siste årene har magnetisk resonanscholangiografi blitt brukt som en metode for å studere galdekanalens anatomi og identifisere steiner.

Diagnose av "skjult" kolelithiasis. Vi snakker om de kliniske symptomene på kolelithiasis med negative ultralydsresultater. I disse tilfellene gir mikroskopisk undersøkelse av en galleprøve samlet ved endoskopisk undersøkelse diagnostisk informasjon. Påvisning av kolesterolkrystaller med høy grad av tillit er til fordel for tilstedeværelsen av steiner. Tilstedeværelsen av krystaller (granulater) av pigmenter har en lavere diagnostisk verdi. EUSI gir verdifull informasjon om tilstedeværelsen av slam eller gallestein.

Dato lagt til: 2016-12-16; Visninger: 1425; ORDER SKRIVING ARBEID

Forberedelser registrert i Ukraina

Funksjonssykdommer i gallesystemet

National Medical University. AABogomolets

De funksjonelle sykdommene i gallesystemet (FZBS) omfatter primært motilitetsforstyrrelser, som også kan være forbundet med metabolske forstyrrelser. Som med andre funksjonelle sykdommer i fordøyelsessystemet for diagnose av FSSD, er det nødvendig å utelukke organiske årsaker til symptomer. Angrep av biliær smerte, som er de ledende kliniske manifestasjonene av FZBS, bør ikke skyldes tilstedeværelse av biliære konkretjoner, slam eller mikrolithiasis. I motsetning til den organiske patologien til galdeanlegget, er det ikke nok visuelle metoder for å diagnostisere FBS. I de senere år er cholecystektinstimulert cholescintigrafi (CSHG) med definisjonen av den cystiske ejektjonsfraksjonen (PFV) og manometeret til spalten av Oddi (MCO) anerkjent som de mest nøyaktige metodene. Taktikken for behandling av den funksjonelle patologi i biliære systemet er individuell og representerer muligheten for et bredt utvalg av konservative, endoskopiske og kirurgiske behandlingsmetoder. Eliminering av biliær smerte bestemmes av nøyaktigheten av diagnosen og fraværet av andre årsaker til pasientens symptomer.

Søkeord. Funksjonssykdommer i biliærsystemet, biliær smerte, stimulert cholescintigrafi, cystisk utkastningsfraksjon, Oddi sfinktermanometri, cholecystektomi, endoskopisk sphincterotomi.

Ved funksjonelle sykdommer i gallesystemet (FBS) innebærer fortrinnsvis motilitetsforstyrrelser i galleblæren (LB) og spalten av Oddi (CO).

I den moderne klassifikasjonen av fordøyelsessystemets funksjonelle patologi presenteres de i overskriften E:

E. Funksjonssykdommer i galleblæren og sphincter av Oddi

E1. Funksjonell gallblæresykdom (GFZD)

E2. Dysfunksjon av biliarsegmentet av spalten av Oddi (DBSO)

E3. Bukspyttkjertespalten Oddi dysfunksjon (DPSO).

FDV-frekvensen hos pasienter med angrep av biliær smerte i fravær av organiske endringer i henhold til visuelle studier, er opptil 8% blant menn og opptil 20% av kvinnene [1].

Utbredelsen av sphincter Oddi dysfunksjon i strukturen av årsakene til biliær smerte er noe høyere og er også betydelig mer vanlig hos kvinner [2]. I en studie av 49 pasienter med CO-stenose og tilbakevendende pankreatitt var det bare seks menn (12%) [3].

CO-dysfunksjon observeres oftest hos pasienter som gjennomgår cholecystektomi (tidligere, post-cholecystectomy syndrom). Årsakene forblir ikke helt klare, men sannsynligvis vil fjerning av gallestein bidra til manifestasjonen av en allerede eksisterende CO dysfunksjon. Dette skyldes en signifikant økning i trykket i galde systemet, forårsaket av sphincter av sphincteren i fravær av ZH [4]. Imidlertid oppstår CO dysfunksjon med intakt galleblæren, noe som betyr tilstedeværelse av andre mekanismer for fremveksten av denne patologien [5].

Til tross for anerkjent forening av CO dysfunksjon med cholecystektomi, er frekvensen av deteksjon hos pasienter med spesifikke symptomer kun 14%. Og i en studie av 454 opererte pasienter uten symptomer, bekreftet kun 1% sphincter av Oddi dysfunksjon [6].

Terminologi FBR er i en kontinuerlig prosess for forfining og koordinering. Funksjonell galdeblæresykdom ble tidligere kalt

dyskinesi av galleblæren, spasmer i galleblæren, kronisk utbenet cholecystit og andre termer.

Begrepet CO dysfunksjon inkluderer tilstander som stenose og CO dyskinesi. Tidligere ble papillær stenose, skleroserende papillitt, biliær spasme og biliær dyskinesi brukt som synonymer. Postcholecystectomy syndrom kan nesten ikke tolkes som synonymt med CO dysfunksjon siden det kan ha andre årsaker.

patogenesen

Årsakene til FDV fortsetter å bli studert. Motor evakueringsforstyrrelser er anerkjent som viktige mekanismer som også kan knyttes til en rekke metabolske forstyrrelser. For eksempel, kolesterol overmetning i galle. Samtidig er deres forekomst ikke utelukket selv i fravær av brudd på sammensetningen av galle [7].

Hos noen pasienter med FDV og CO dysfunksjon observeres et brudd på mage tømming og tarmtransittasjon samtidig. Det tillater også å vurdere hypotesen om generaliserte forstyrrelser i fordøyelsessystemetes motilitet [8].

Patofysiologiske endringer i stenose og CO dyskinesi har sine egne egenskaper. I hjertet av CO er stenose anatomiske endringer assosiert med innsnevring av CO. De kan skyldes flere inflammatoriske prosesser som fører til herding. Inkludert, pankreatitt, passasje av stein gjennom duodenale brystvorten, intraoperativt traumer, infeksjon og endometriose. CO-stenose er assosiert med nedsatt sphinctermotilitet og en økning i basaltrykk i bilsystemet, som er hovedårsaken til kliniske manifestasjoner.

CO dyskinesi refererer til funksjonsnedsettelse som fører til en forbigående forstyrrelse av galleutstrømningen. Årsaken til dyskinesi er ikke fullt ut forstått. Spasm og avslapping av sphincteren kan skyldes bruk av farmakologiske midler som påvirker glatt muskel (som nitroglyserin). Derfor kan en slik spasm hypotetisk provoseres av lokale hormonelle og nervøse stimuli.

KLINISKE MANIFESTASJONER

Et av de viktigste symptomene hos pasienter med FDV og CO dysfunksjon er biliær smerte. Slike smerter tolkes også ofte som hepatisk eller vesisk kolikk.

Med et angrep av biliær smerte på grunn av FDV, forblir lever og pankreas biokjemiske tester uten patologiske forandringer. Visuelle studier bestemmer ikke forekomsten av steiner i galleblæren, og resultatene av video esophagogastroduodenoscopy er normale.

I motsetning, i CO-dysfunksjon, observeres ofte en økning i mengden alaninaminotransferase, aspartataminotransferase og alkalisk fosfatase, som er normalisert mellom angrep. Hos pasienter med DBSA er serum amylase, lipase og elastase 1 nivåer innenfor normale grenser. Som regel detekteres en utvidelse av koledok (> 8 mm i diameter) ved hjelp av visuelle undersøkelsesmetoder.

Biliær smerte - forekommer vanligvis med kolelithiasis, tilstedeværelse av slam eller mikrolithiasis, men er også en manifestasjon av FZZH, CO dysfunksjon eller konkretjoner i galdeveien.

Til tross for at dette symptomet også kalles hepatisk eller bilisk kolikk, er smerten ofte permanent, ikke kolikliknende. Den klassiske beskrivelsen kan presenteres som følger: Stort ubehag i høyre øvre kvadrant i magen eller i epigastrium. Ofte utstråler smerten til ryggen og ledsages av kraftig svette, kvalme og oppkast.

Vanligvis et smertefullt angrep varer ikke mer enn seks timer, smertenes intensitet er oftere beskrevet som moderat.

Noen pasienter noterer sammenhengen mellom symptomer ved bruk av fettstoffer, innen en til to timer, etter som de føler seg verre. I andre pasienter kan sammenhengen mellom smerte og matinntak være helt fraværende. En betydelig del av pasientene klager over nattproblemer, som spiser ved midnatt [9].

Ofte kommer smerten tilbake med ulike intervaller. Utenfor pasientens angrep, er det ingenting som plager seg og fysiske symptomer blir ikke oppdaget. Unntaket kan være noen spenning av den fremre bukveggen i epigastriet.

Svært ofte oppstår andre symptomer som oppblåsthet og røv i magen med FDV. De vedvarer etter cholecystektomi, det vil si at de har andre funksjonelle eller organiske årsaker [10].

Akutt pankreatitt - årsaken til utviklingen av pankreatitt forblir uspesifisert hos enkelte pasienter til tross for nødvendig undersøkelse. I noen tilfeller kan CO-dysfunksjon være en hypotetisk årsak til idiopatisk tilbakefallende akutt pankreatitt.

Bevis på at CO-dysfunksjon kan føre til akutt pankreatitt ble oppnådd hos laboratoriedyr ved bruk av farmakologisk provokasjon av Oddis sphincter spasm med etterfølgende utvikling av skade på bukspyttkjertelvev, økt serum amylase og elastase nivåer [11].

CO-dysfunksjon er en av de vanligste diagnosene hos pasienter med idiopatisk tilbakefallende akutt pankreatitt. I en studie ble denne diagnosen rapportert hos 41 av 216 pasienter (33%) som gjennomgikk ERCP med spinal Oddi's manometri og en studie av galle for mikrolithiasis [12].

Laboratoriedata, visuelle og endoskopiske undersøkelser

Funksjonell gallblæresykdom

Diagnosen FDV støttes av fravær av patologiske laboratorieparametere og abnormiteter i visuell og endoskopisk undersøkelse. Spesielt er resultatene av generelle kliniske og biokjemiske analyser, inkludert aminotransferaser, bilirubin, GGT, amylase og lipase, innenfor den fysiologiske normen [13]. I tillegg utelukker ultralyd, røntgen- og magnetisk resonansstudier nærvær av kalk-, slam- eller galleblærepolypper. Og til slutt avslører resultatene av video esophagogastroduodenoskopi ingen patologiske prosesser.

Dysfunksjon av Oddi-sfinkteren

Kombinasjonen av laboratorie og visuelle tegn på dysfunksjon av biliært segment av CO, sammen med angrep av biliær smerte, danner grunnlaget for Milwaukee-klassifiseringen [14], vist i tabell 1.

Tabell 1. Klassifisering av Milwaukee Oddi Sphincter Dysfunksjon.

* ALAT eller ASAT mer enn to ganger normen;

** Diameter av vanlig gallekanal> 12 mm (US) eller> 10 mm (kolangiografi);

*** Slow drainage - kontrast passasje langsommere enn 45 min etter ERCP.

Ved bruk av Milwaukee-klassifiseringen ble tre grupper av pasienter med biliær smerte uten tilsynelatende grunn skilt og vurdert som kandidater for CO manometri. Den store ulempen ved denne tilnærmingen er tilstedeværelsen av ERCP, en kompleks, høyt kvalifisert metode.

DIAGNOSE

Funksjonell gallblæresykdom

Diagnosen FDV kan anses som gyldig etter å ha utelukket andre årsaker til biliær smerte. Hvis det ikke oppdages, er diagnosen FDV svært sannsynlig. For å bekrefte det anbefales det å utføre cholecystektinstimulert cholescintigrafi (CSHG) ved bestemmelse av den cystiske ejektjonsfraksjonen (PFV). Sistnevnte er redusert hos pasienter med FDV og er mindre enn 40%.

Dessverre forblir implementeringen av HSS med definisjonen av PFV praktisk talt utilgjengelig i Ukraina. På samme tid, til tross for nærværet av denne metoden i ekspert konsensus, trekker en rekke eksperter oppmerksomhet til metodologiske mangler ved forskningen, som inkluderte XCG med definisjonen av PPV [15].

Kliniske kriterier for diagnose - i henhold til Roma-kriteriene III, er diagnosen FDV kvalifisert for pasienter som har alle følgende smertestillende egenskaper, oppført i tabell 2 [7]:

Tabell 2. Smerter ved smerte i tilfelle FZZhP i samsvar med Roma-kriteriene III.

I tillegg er tilstedeværelsen av galleblæren og ekskluderingen av organiske sykdommer med normal lever, pankreas biokjemiske tester og bilirubin obligatorisk.

Tilleggskriterier som bekrefter diagnosen, men er ikke obligatorisk:

• smerte kan være ledsaget av kvalme og oppkast;
• smerte som utstråler seg til det bakre eller høyre subscapularisområdet;
• smerte forstyrrer pasientens søvn om natten.

Rom III-kriteriet inneholder også et uvanlig forslag om at den endelige bekreftelsen på diagnosen blir mulig dersom pasienten ikke hadde tilbakefall av biliær smerte innen 12 måneder etter cholecystektomi.

Utelukkelse av andre årsaker til biliær smerte - dette krever implementering av rutinemessige laboratorietester og ultralyd i biliære systemet for å eliminere forekomsten av kalk eller slam i galleblæren. Det er også tilrådelig å utføre endosonografi for å identifisere små steiner plassert, inkludert i kanalene. Samtidig er det nødvendig med studier som utelukker syrerelaterte sykdommer og iskemisk hjertesykdom.

Laboratorietester utføres for å søke etter tegn på leversykdom, galdeobstruksjon og pankreatitt. Disse inkluderer bestemmelse av slike indikatorer som bilirubin, AlAt, AsAt, alkalisk fosfatase, GGT, serumamylase, lipase eller elastase I.

Utelukkelsen av gallesteinsykdom - en ultralydsundersøkelse av bukorganene er den logiske starten på en instrumentell undersøkelse av en pasient med biliær smerte [7,16].

Påvisning av slam, samt gjenkjenning av galleblæresteiner, hos en pasient med biliær smerte, er grunnlaget for cholecystektomi. Det samme kan sies om kolesterolpolypper, som kan skilles og forårsake kanalobstruksjon, som er ledsaget av galdepine, cholecystitis eller pankreatitt.

Hvis det primære ultralydet ikke oppdager årsakene til biliær smerte, bør sistnevnte testes med en grundigere undersøkelse av problemområdene. Med gjentatte negative resultater av ultralyd, bør ytterligere undersøkelser anbefales til pasienten.

Endosonografi kan avsløre små steiner, som ikke kan oppdages ved ultrasonografi på grunn av begrenset oppløsning. I tilfelle når endosonografi ikke avslører patologiske endringer, bør gallemikroskopi utføres for å søke etter mikrokrystaller i den.

Utelukkelse av andre sykdommer - blant de ikke-biliære årsakene til symptomer som kan lignes på FDV, syreavhengige sykdommer i spiserøret, mage og tolvfingertarm, funksjonell dyspepsi og koronar hjertesykdom bør vurderes først og fremst.

I nærvær av visse anamnesiske, fysiske, laboratorie- og instrumentdata, kan omfanget av årsaker til biliær smerte også inkludere dysfunksjon av Oddons sfinkter og kronisk pankreatitt. I tilfeller av dysfunksjon av Oddi-sfinkteren, vil de medfølgende patologiske leveren og pankreas biokjemiske tester og dilatasjon av galdeveien under visuelle undersøkelser være karakteristiske trekk.

Syreavhengige sykdommer i spiserøret, mage og tolvfingre - pasienter med denne patologien kan ha en lignende klinikk hos pasienter med galdepatologi. Smertessyndromets natur, lokalisering, varighet, utseende av smerte om natten og på tom mage kan utvikle seg til et praktisk talt identisk bilde.

Samtidig er dyspeptisk smerte mindre intens og mindre sannsynlig å tvinge pasientene til å søke nødbehandling. I tillegg er angrepene lengre og forekommer oftere (ofte daglig) i sammenligning med biliær smerte ved FZZHP. Forskjellen i smerte med syre-relaterte sykdommer er deres lettelse ved å ta syre-senkende stoffer, antacida, eller til og med matinntak.

Funksjonsdyspepsi - lik FDV, er en diagnostisering av utestenging. Pasienter med funksjonell dyspepsi klager over ikke veldig intens smerte eller oftere epigastrisk ubehag. Disse følelsene oppstår daglig og varer vanligvis mer enn 6 timer. Ofte pasienter er bekymret for oppblåsthet og forverring av symptomer umiddelbart etter å ha spist. For pasienter med symptomer som er karakteristiske for funksjonell dyspepsi, er det upraktisk å gjennomføre ytterligere tester for å utelukke FDV.

Hvis det kliniske bildet er mer karakteristisk for galdepatologi, så er det etter visuell og laboratorieundersøkelse bare mulig å utføre cholecystocin-stimulert cholescintigrafi. En reduksjon i gallbladderutkastningsfraksjonen på mindre enn 40% gjør diagnosen funksjonell galdeblæresykdom meget sannsynlig.

Koronar hjertesykdom - mangel på koronar sirkulasjon, spesielt i hjertebasale områder, kan oppstå med alvorlige øvre abdominale symptomer. Vanligvis blir smerteangrep utløst av fysisk anstrengelse, som utstråler til venstre og opptrer plutselig. Klinikere bør alltid være fokusert på forskning for å eliminere koronararteriesykdom. Dette gjelder spesielt for pasienter med høy kardiometabolisk risiko eller med andre manifestasjoner av hjerte og karsykdommer.

Cholecystectin - stimulert cholescintigrafi - CSHG er utviklet for å bestemme fraksjonen av den cystiske ejektionen. Verdien av FPV mindre enn 35% - 40% indikerer nedsatt motilitet av galleblæren. Slike pasienter er mest sannsynlig å bli kvitt symptomene etter cholecystektomi [17,18].

CAHG med definisjonen av FPV bør kun utføres hos pasienter med typiske galde symptomer. Det bør ikke anbefales for et annet klinisk bilde med abdominal distensjon, alvorlighetsgrad og andre dyspeptiske symptomer. En redusert FPV hos slike pasienter kan ikke betraktes som en indikasjon på cholecystektomi siden Effektiviteten til sistnevnte vil være svært lav [15].

En rekke sykdommer og narkotika kan redusere kontraktiliteten til galleblæren, og påvirker dermed resultatene av XCH. Blant dem er det verdt å merke seg: diabetes, cøliaki, fedme, levercirrhose, tar kalsiumantagonister, prevensiver, H2-blokkere, benzodiazepiner, opiater, atropin, octreotid og teofyllin.

Dessverre har Ukraina nesten aldri brukt CSHG på grunn av sin høye kostnad og tekniske kompleksitet. Inntil nå er det ikke nok informasjon om diagnostisk verdi av andre metoder for å bestemme PFV.

Dysfunksjon av Oddi-sfinkteren

Rom Consensus III endret Milwaukee klassifisering for å gjøre det lettere å søke i klinisk praksis og for å unngå, hvis mulig, ERCP. Moderne diagnostiske kriterier omfatter hovedsakelig ikke-invasive teknikker med måling av kanalens diameter i stedet for tiden for kontrast [7]:

• Type I pasienter har biliær smerte, forhøyet transaminase, bilirubin eller alkalisk fosfatase nivåer mer enn fordoblet i to studier, samt en økning i choledoch over 8 mm ved ultralyd. Ca 65-95% av disse pasientene har CO dysfunksjon i henhold til manometri.
• Type II-pasienter klager over biliær smerte i nærvær av et av de ovennevnte visuelle eller laboratorie tegn. I slike tilfeller kan 50-63% av pasientene ha en manometrisk bekreftelse på CO dysfunksjon;
• Og pasienter av type III i nærvær av biliær smerte har ikke andre manifestasjoner, sannsynligheten for å bekrefte CO dysfunksjon her kan estimeres mellom 12% og 59%.

Diagnostiske kriterier og klassifisering av bukspyttkjertelenes segmentdysfunksjon ligger nær Milwaukee's klassifisering. Det vurderer også tre grupper av pasienter med idiopatisk pankreatitt og / eller uforklarlig pankreasmerte [20,21]:

• Type I pasienter møter tre av følgende kriterier:

- har bukspyttkjertel smerte;

- de har en utvidet bukspyttkjertelkanal (> 6 mm i hodet og> 5 mm i bukspyttkjertelen);

- mengden av serumamylase eller lipase er 1,5 ganger høyere enn den øvre grensen for normal.

• Type II pasienter har smerte pluss ett mer kriterium;
• Pasienter av ІІІ type unntatt bukspyttkjertel smerte har ikke andre diagnostiske kriterier.

Instrumentalstudier er avgjørende for å bekrefte diagnosen CO dysfunksjon. For dette formål brukes en rekke ikke-invasive studier og en CO manometri som er kjent som "gullstandarden". Tabell 3 viser sammenhengen mellom ikke-invasive tester og MSOer [22].

Tabell 3. Korrelasjon av ikke-invasive metoder for diagnostisering av CO og MSO dysfunksjon.

Til tross for den lave diagnostiske effektiviteten til de studerte, ikke-invasive metodene, kan deres kombinerte bruk ha et prospekt ved å forutsi positive langsiktige sphincterotomi-resultater. I tilfeller hvor CO dysfunksjon er bekreftet av manometri, snakker de unormale resultatene av ultralyd og hepatobiliær scintigrafi til fordel for behovet for sphincterotomi [22].

Bestemmelsen av diagnosen CO dysfunksjon, som nevnt ovenfor, er MSO. Med hjelpen kan pasientene deles inn i to grupper:

• Pasienter med strukturelle anomalier av CO (stenose);
• Pasienter med funksjonelle abnormiteter med (dyskinesi);

Tilstedeværelsen av CO stenose er etablert for å identifisere forhøyede

basaltrykk over 40 mmHg. Denne indikatoren er reproduserbar og trykket, som regel, reduseres ikke vesentlig ved innføring av muskelavslappende midler og antispasmodika. Andre patologiske parametre av MSO er gitt i tabell 4 [23].

Tabell 4. Patologiske parametere for CO-trykkprofilen, bestemt i bili- og bukspyttkjertelen.

BEHANDLING

Funksjonssykdom hos gall paunchy.

Cholecystektomi er anerkjent som den mest effektive metoden for behandling av FDV. Det skal bare utføres hos pasienter med utvilsomt kliniske kriterier for FDV og en reduksjon i PFV under 40% i henhold til XCG-data.

Sammenligning av effekten av cholecystektomi med ikke-kirurgiske metoder for behandling av FDV var målet med en meta-analyse som inkluderte 10 studier av bare 615 pasienter med smerte i høyre øvre kvadrant i abdomen, fravær av kalk i galleblæren og en reduksjon i PPH i henhold til HCH. Større operativ effektivitet ble funnet i sammenligning med konservativ behandling for å oppnå fullstendig forsvunnelse av symptomene på FZPZH [19]. Det er imidlertid bemerket at de inkluderte studiene hadde alvorlige metodologiske mangler: ikke-randomisert design, forskjellige perioder med postoperativ observasjon, ikke-standardiserte protokoller og andre.

Indikasjoner for cholecystektomi - pasienter med FDV og relevante kliniske kriterier og PPV mindre enn 40% betraktes som kandidater for cholecystektomi. Til tross for det faktum at publiserte studier som undersøkte effektiviteten av PPV som en prediktor for forsvunnet biliær smerte etter cholecystektomi, var retrospektive, er det ingen annen pålitelig prediktor ennå.

Dessverre gjør det praktiske fraværet i Ukraina om muligheten for HSP med definisjonen av PFV, at beslutningen om cholecystektomi er svært vanskelig. Sannsynligvis en rimelig strategi kan være konservativ behandling i de tidlige stadiene, etterfulgt av en vurdering av effektiviteten.

Fortsatt anfall av biliær smerte på grunn av mangel på full effektivitet av farmakoterapi og fytoterapi bør betraktes som en indikasjon på cholecystektomi.

Ultralydskriterier for brudd på kontraktiliteten hos galleblæren kan ikke anses som grunnlag for kirurgisk behandling på grunn av mangel på standardprotokoller og evalueringsparametere.

Konservativ behandling - Dessverre er effektiviteten av farmakologiske midler og urtemidler i kontroll av symptomene på FDV ennå ikke tilstrekkelig bestemt. Samtidig anbefales ursodeoxycholsyre, NSAID, prokinetikk og koleretiske midler, inkludert artisjokkpreparater, for pasienter med GFD [24].

Alle pasienter med FDV bør få detaljert og tilgjengelig anbefalinger om diett og diett. Kostholdsnummer 5 og 5-6 engangs diett har ingen tegn på effektivitet, skaper betydelige vanskeligheter for pasienter og forårsaker at de unormalt forlater sin favorittmat og retter. Det anbefales å anbefale en diett som er tilstrekkelig i kalorier og balansert i mengden av essensielle næringsstoffer. Pasienter med overvekt eller fedme bør følge et balansert hypocalorisk diett. De fleste pasienter med FDV trenger 3-4 måltider om dagen med et intervall mellom måltider på ikke mer enn 3,5-4 timer.

Den optimale tilnærmingen ved valg av konservativ terapi av FDV er en kombinasjon av kurset som tar stoffer som påvirker galleblærenes motilitet ved bruk av symptomatiske midler for lindring av galdepine. Behandlingen bør tilpasses basert på vurderingen av effekten av det foreskrevne legemidlet i hver pasient.

Lindring av biliær smerte kan oppnås ved å foreskrive ikke-narkotiske analgetika og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler: metamizolnatrium, paracetamol eller naproxen. Pasienter med samtidig syrerelaterte sykdommer, det er å foretrekke å utpeke selektive COX 2-hemmere.

For å optimalisere galleblærenes motilitet og øke ejektjonsfraksjonen, bør pasientene observere ovennevnte diett og ta medisiner som påvirker evakueringsfunksjonen i mage-tarmkanalen. Effektivt er mottak av slike legemidler individuelt valgt, i gjennomsnitt 2-3 uker.

Gitt de nødvendige parametrene for effektivitet og sikkerhet, er det berettiget å velge artisjokkpreparater som har en uttalt effekt på galleblærenes evakueringsfunksjon.

Artychol 400 mg, som nylig ble begynt å bli brukt i klinisk praksis, inneholder to ganger mengden tørr artisjokkekstrakt i en tablett, noe som gjør det mulig å øke overholdelsen av behandlingen. De første resultatene av Artihol 400 mg hos pasienter med FDV viser en signifikant reduksjon i frekvensen og intensiteten av biliær smerteangrep. Sammen med et sunt kosthold og kosthold, fører bruken av stoffet til en langvarig remisjon av FDV.

Artikhol 400 mg foreskrives tre ganger daglig før hovedmåltider. Behandlingsforløpet bestemmes individuelt, med tanke på dynamikken i effektiviteten og toleransen av stoffet. Gjennomsnittlig varighet er 14-21 dager.

Ursodeoksykolsyrepreparater kan være effektive hos noen pasienter, spesielt ved samtidig lidelser i duodenal motilitet og dyslipidemi.

I noen tilfeller er bruk av prokinetikk berettiget: metoklopramid, domperidon og itoprid.

Evaluering av effektiviteten av konservativ terapi, overholdelse og beslutningsprosesser med hensyn til kirurgisk behandling med utilfredsstillende resultater er en vanskelig og ansvarlig oppgave. Imidlertid gir igangværende angrep av biliær smerte og fravær av andre årsaker til symptomer den eneste effektive behandlingen for noen pasienter.

Dysfunksjon av Oddi-sfinkteren

Behandling av CO dysfunksjon bør forfølge følgende terapeutiske mål:

• Det viktigste terapeutiske målet er eliminering av smerte og gjentakelse av akutt pankreatitt ved å gjenopprette utløpet av galle- og bukspyttkjertelen sekretjoner i tolvfingertarmen ved bruk av legemiddelbehandling, endoskopisk og kirurgisk behandlingsmetode.
• Vellykket behandling, som alltid, avhenger av nøyaktigheten av diagnosen. Mange andre patologiske forhold, inkludert IBS, og funksjonell dyspepsi kan forårsake symptomer som ligner på Oddis sphincter dysfunksjon. Derfor bør også andre årsaker til smerte hos pasienter med postkolecystektomi syndrom og tilbakevendende pankreatitt utelukkes.
• Oppnåelse av terapeutiske mål, som regel, er gitt av en differensiert tilnærming til pasienter med stenose og dyskinesi. I det første tilfellet er preferanse gitt til kirurgiske og endoskopiske metoder, og i det andre til farmakoterapi. I situasjoner hvor det kliniske bildet skyldes en kombinasjon av stenose og dyskinesi, kan en sekvensiell tilnærming være effektiv: invasive metoder med ytterligere farmakoterapi.

Endoskopiske metoder for behandling av CO dysfunksjon

Bildiabetisk eller bukspyttkjertesphincter av Oddi kan dissekeres med en elektrocautery under retrograd kolangiopankreatografi. Denne manipulasjonen må utføres av en erfaren og kvalifisert endoskopist, hvis pasienter har gode resultater under langvarig oppfølging. Mange studier har undersøkt effekten av endoskopisk sphincterotomi [25]. Samtidig varierte oppfølgingsperioden og inkluderingskriteriene. Det ble etablert at smerten ble lindret eller forsvunnet i 30-90% av tilfellene. Effektiviteten av manipulasjonen var avhengig av nøye utvalg av pasienter.

Endoskopiske botulisminjeksjoner for selvbehandling av Oddis sphincter dysfunksjon har blitt brukt med hell i en rekke klinikker [26]. De brukes også som forberedelse til etterfølgende sphincterotomi.

Kirurgisk behandling av CO dysfunksjon

Biliary og bukspyttkjertespinktomotomi kan også utføres kirurgisk via transduodenal tilgang. Denne behandlingsmetoden har to fordeler over endoskopiske prosedyrer:

• Kirurgisk inngrep gir større nøyaktighet ved å utføre sphincterotomi. Med endoskopisk tilgang er det vanskelig å skille den transaampulære septum uten risiko for tarmskader. Som et resultat eliminerer endoskopisk sphincterotomi ikke alltid fullstendig bukspyttkjertelobstruksjon [27]. Endoskopisk sphincterotomi av biliært segment av CO kan ikke påvirke bukspyttkjertelen segmentet [28]. Dette skjer ikke under operasjonen.
• Kirurgisk inngrep reduserer også sannsynligheten for re-stenose som følge av herding.

Til tross for disse potensielle fordelene, er endoskopiske tilnærminger mindre invasive, tillater lignende utfall, og anses å være å foretrekke i de sentrene med kvalifiserte spesialister.

Konservativ behandling av CO dysfunksjon

Legemidler som slapper av glatt muskel kan være effektive hos pasienter med CO dysfunksjon. Tidligere har kalsiumkanalblokkere og nitrater blitt brukt til dette formål. Dessverre er sannsynligheten for bivirkninger svært høy ved bruk. Blir spørsmål og effektiviteten av slik terapi, i en studie viste 50% av pasientene ingen forbedring i det kliniske bildet [29].

Behandling med bruk av nitrater og kalsiumkanalblokkere er indisert for pasienter med CO dyskinesi som har stor risiko for komplikasjoner ved endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi. En slik farmakoterapi med CO-dysfunksjon har sjelden nok tilstrekkelig effektivitet med langvarig bruk.

I en rekke studier ble det påpekt at til tross for en signifikant reduksjon i basaltrykk i CO, er bruk av nifedipin og nitroglyserin forbundet med en signifikant effekt på systemisk sirkulasjon [30,31,32].

Eksistensen av en teori om effekten av mikrolithiasis på utviklingen av postcholecystektomi syndrom gjør bruken av ursodeoxycholsyre hos slike pasienter potensielt effektiv. I en av de randomiserte studiene viste bruken av 300 mg av legemidlet to ganger daglig hos pasienter med postcholecystektomi syndrom betydelig smertelindring sammenlignet med ubehandlede pasienter [33]. Behandlingen varer i seks måneder. Under den etterfølgende 29-måneders oppfølgingen hadde 11 av de 12 behandlede pasientene ikke galdeangrep.

Det er således sannsynlig at bestemmelse av tilstedeværelsen av en mikrolithiasis i postcholecystectomy syndromet og den etterfølgende behandlingen med ursodeoxycholsyre kan være lovende ved behandling av pasienter med denne typen CO dysfunksjon.

KONKLUSJON

• Funksjonssykdommer i gallesystemet forårsaker biliær smerteangrep hos pasienter som mangler gallesteiner og gallarslam.
• FZBS er en diagnostisering av utelukkelse siden en rekke andre sykdommer (gallestein, magesår, funksjonell dyspepsi, IHD) kan oppstå med lignende symptomer.
• For diagnosering av FZBS er tilstedeværelsen av Roma III-kriteriene i kombinasjon med normale indikatorer (FGV) eller patologiske indikatorer (CO dysfunksjon) av hepatiske biokjemiske tester og pankreatisk enzymaktivitet nødvendig.
• Cholecystokinin-stimulert cholescintigrafi med definisjonen av utkastningsfraksjonen av kjertelen er den mest nøyaktige metoden for å vurdere galleblærenes motorfunksjon, og CO manometri er anerkjent som "gullstandarden" for diagnostisering av CO.
• Konservative, endoskopiske og kirurgiske metoder brukes differensielt i behandlingen av pasienter med PZBS, avhengig av det kliniske bildet og resultatene av tilleggsstudier.
• Artichoke artichoke drug 400 mg demonstrerer god effekt og tolererbarhet i løpet av behandling av FDV for å redusere frekvensen og intensiteten av angrep av biliær smerte.
• Ursodeoksykolsyrepreparater er effektive i konservativ behandling av CO-dysfunksjon (postkolecystektomi-variant på bakgrunn av mikrolitiasis).