Differensiell diagnose av obstruktiv gulsott

Mekanisk gulsott må differensieres primært fra suprahepatisk (hemolytisk) og intrahepatisk (parenkymal) gulsott.

Differensiell diagnose av obstruktiv gulsott med hemolytisk gulsott - sistnevnte skjer som et resultat av den intense nedbrytningen av røde blodlegemer eller deres umodne forløpere med økt dannelse av ukonjugert bilirubin. Dets utvikling fremmes hemolytiske gifter, bakterielle toksiner, medikamenter, transfusjon av inkompatible gruppe og Rh-faktor av blod, autoimmune sykdommer, hyperaktivitet celler i det retikuloendoteliale system, hovedsakelig milten ved det primære og sekundære hypersplenisme. De mest karakteristiske tegnene på hemolytisk gulsott er sitron-gul farge på huden, normal eller litt forstørret lever, splenomegali. Mørk urin og mørk avføring (økt konsentrasjon av urobilin og stercobilinogen), anemi med retikulocytose og leukocytose; økte nivåer av gratis bilirubin og serum jern med normal alkalisk fosfatase og transaminase aktivitet.

Differensiell diagnose av obstruktiv gulsott med intrahepatisk gulsott - sistnevnte skyldes nedsatt hepatocyttfunksjon og som et resultat en økning i konsentrasjonen av konjugert bilirubin i serum. Huden til pasienter med saffron-gul farge først med en rubin, og senere - med en gulaktig grønn nyanse. Leveren er forstørret, tett, smertefull på palpasjon (viral hepatitt) eller redusert og smertefri (levercirrhose). Milt forstørret. En økning i ESR, direkte og indirekte bilirubininnhold, er transaminaseaktivitet i blodet (spesielt i viral hepatitt). Serumjernkoncentrasjonen er normal eller litt forhøyet, og protrombin reduseres. I urinen økte innholdet av urobilin og urobilinogen betydelig. Bilirubinuri er intermitterende.

Mekanisk gulsott, differensialdiagnose og behandling

Problemet med diagnostikk og behandling av sykdommer som forårsaker mekanisk gulsott er av stor interesse både for kirurger og leger av alle andre spesialiteter. Dette skyldes det faktum at hyppigheten av sykdommer ledsaget av gulsot generelt, og spesielt mekanisk, ikke reduseres. De utilfredsstillende resultatene av behandling av gulsott skyldes:
Mangelen på kunnskap om kliniske symptomer av utøvere,
betydelig økt diagnostisk evne i moderne medisin,
Feil valg av diagnostisk program eller
Feil fortolkning av resultatene.
Som du vet, er alle gulsotene delt inn i mekanisk, parenkymal og hemolytisk. Syndrom av obstruktiv gulsott er et av hovedtegnene for obstruksjon av ekstrahepatiske gallekanaler av ulike etiologier. Disse kan omfatte:
svulster (kreft i bukspyttkjertelen, kreft i FS, koledokus eller duodenal kreft, klakkintumorer, metastaser i hepatoduodenal ligament),
kolelithiasis (koledokolithiasis, Bouveret og Mirizz syndrom, postcholecystectomy syndrom),

sjeldne sykdommer som strikturer av galleganger, skleroserende kolangitt, pankreatitt indurativnyy capitate, papillitt, stenose papilla av Vater eller feilbehandling- av den felles gallegang, eksotiske grunner som opistorhoz eller askoridoz etc.

Obstruktiv gulsott er en svært farlig tilstand, da det kan forårsake:
til lever- eller nyre leverfeil;
purulent kolangitt eller kolangittabser i leveren;
sepsis;
biliær cirrhose.
Derfor krever de akutte diagnostiske og terapeutiske tiltak.

Kort klinikk komplikasjoner:
PN eller PPN. Dette begrepet er kollektivt. Hittil har mer enn 500 leverfunksjoner blitt beskrevet av fysiologer. Det er ingen nøyaktig definisjon av PN, akseptert av alle. Per definisjon E.I. Halperin er en feil i forhold til kroppens behov og evnen til leveren. PN syndrom oppstår som regel på grunn av iskemi av lever- og renal parenchyma. I patogenesen av hennes viktig rolle å spille, ikke bare innholdet i hepatocytter skade (degenerasjon, necrobiosis, nekrose), men også den faktoren av hjerneskade, som i stor grad bestemmer alvorlighetsgraden av sykdommen. Hjerneskade er forbundet med akkumulering i blodet av forskjellige cerebrotoxiske stoffer: primært ammoniakk, svovelholdige aminosyrer, melkesyre, etc. fornem:
hyperakutisk løpet av akutt nyresvikt (0-7 dager fra begynnelsen av gulsott); akutt (8-28 dager); subakutt (29 dager - 12 uker).
Utfallet av PN kan være hepatisk koma.
PPN er klinisk preget av svakhet, svakhet, døsighet, økende gulsott, en reduksjon i diurese, selv anuria. Alvorlighetsgraden av PN korrelerer med alvorlighetsgraden av gulsott.
Purulent kolangitt er en konstant følgesvenn av okklusive og stenotiske lesjoner av ekstrahepatiske gallekanaler. Sværheten av symptomer på kolangitt avhenger av alvorlighetsgraden av de morfologiske endringene i kanalene. Katarrhal og fibrinøs kolangitt manifesteres vanligvis av feber, isterisk, moderat smerte i riktig hypokondrium. Akutt purulent obstruktiv kolangitt kan skaffe en lynstrøm med utvikling av sjokk, akutt nyresvikt, den aller første dagen.
Abscessed kolangitt for å danne en flerhet av små (1-2 mm diameter) eller en separat store svulster i lever vises svak smerte i den øvre høyre kvadrant, frysninger høy skala temperaturkurve (om morgenen 37 ° C, natten 39-40 ° C), forstørret lever, smerte på palpasjon, hyperleukocytose.

Diagnose og differensialdiagnose av årsakene til obstruktiv gulsott.
Basert på generelle kliniske studier (palpasjon, perkusjon og auskultasjon) og historieopptak, er det ekstremt vanskelig å diagnostisere riktig tumor. På dozheltushnom trinns slike kliniske symptomer som epigastrisk smerte, vekttap, tap av appetitt ville tillate mistenkt tumor / men de er ikke spesifikke, og også i kombinasjon med endringer i noen laboratorium - indekser (anemi, redusert albumin, øket erytrocytt sedimenteringshastighet) ikke mulig å sette riktig diagnose.
DIAGNOSE
Diagnosen av pankreatoduodenale organer har forbedret seg markant de siste tiårene. Dette skyldes hovedsakelig den omfattende introduksjonen av intraskopiske undersøkelsesmetoder: ultrasonografi, fibrogastroduodenoskopi, beregning og magnetisk resonansavbildning, selv om det ikke er fullstendig tilfredshet med eksisterende diagnostiske metoder. Derfor fortsetter søket med nye forskningsmetoder, en rasjonell kombinasjon av tidligere kjente metoder, nye diagnostiske algoritmer, forbedring av gamle diagnostiske metoder: fra ikke-invasiv til invasiv, fra screeningsmetoder til høyt spesialiserte.
For det første står diagnosen pankreatoduodenal kreft med rette Ultrasonic-screening metode, hvor verdien er vanskelig å overvurdere. I løpet av de siste 15-20 årene har denne studien blitt utgangspunktet for enhver diagnostisk algoritme. Det imponerer med sin enkelhet, ikke-invasivitet, muligheten til å skaffe flere seksjoner, fullføre sikkerhet for pasienten. Moderne enheter basert på prinsippet om grå skala gjør det mulig å diagnostisere bukspyttkjerteltumorer i 95% av tilfellene. Men ultralyd har en ulempe: jo mindre svulsten er, desto mindre følsom er denne diagnostiske metoden. Tumorer mindre enn 2 cm i diameter og metastaser mindre enn 1 cm er dårlig visualisert. Dens evner er også begrenset for å evaluere resultatene av kirurgisk behandling og diagnose av tilbakefall.
En ultralyddiagnose av svulsten er etablert når man identifiserer de viktigste og indirekte ekkografiske tegnene på denne patologien. Ofte er det en lokal økning i bukspyttkjertelen ved tilstedeværelsen av en fuzzy begrenset neoplasma med heterogen struktur og lav ekkogenitet. Av de ekstra tegnene, blir hypertensjon ofte oppdaget, sjeldnere - utvidelse av Wirsungkanalen, og enda mindre ofte duodenostase. Basert på økningen i diameteren av de intrahepatiske og ekstrahepatiske gallekanalene, kan man indirekte dømme årsaken og plasseringen av blokken. Hvis det ved ultralyd er koledokolithiasis ikke bekreftet, så hos eldre pasienter, betyr det nesten absolutt en svulst i pankreatoduodenalområdet.
I de senere år har en ny generasjon av enheter beregnet for endoskopisk ultralyd, slik at det holdes fast på å innføre sensorer i tolvfingertarmen, og til og med i lumen av den felles gallegang og Wirsung strømning ved fibrogastroduodenoscopy, eller inn i bukhulen under laparoskopi eller under laparotomi i lumen av den store mesenteriske og portalvein.
Endoskopisk ultralyd utføres med en enkelt enhet som kombinerer en ultralydsensor og fiberoptisk optikk; Vevet til de omkringliggende organene, karene og lymfeknuter undersøkes fra lumen i mage, tolvfingertarmen, koledokus og Wirsungkanalen i en radius på 80 mm. Endoskopisk ultralyd demonstrerer tilstrekkelig type, lokalisering og alvorlighetsgraden av galdeobstruksjon. Dette er den mest nøyaktige metoden for å oppdage små svulster; Metoden gjør det mulig å bestemme veksten av svulsten i portalvenen og bestemme dens resektabilitet. Intraduktiv ekkografi gjør at diagnosen "kreft in situ" kan gjøres, for å skille mellom en tumor og virsungolithiasis, for å bestemme plasseringen av steiner i kanalen og deres størrelse. Intraoperativ ultralyd gir en mulighet til å vurdere svulsten umiddelbart etter eksponering av bukspyttkjertelen, for å utføre målrettet punktering eller biopsi.
Men ultralydstudier har en felles ulempe - lav informativitet med intestinal pneumatisering eller emfysem i den fremre bukveggvevet.
LABORATORIUM DIAGNOSTISKE METODER
Det bør straks understrekes at laboratoriediagnose er obligatorisk, men ikke avgjørende for anerkjennelsen av pankreatoduodenal kreft. Det kommer ned til differensialdiagnosen av gulsott, identifisering av leverens funksjonelle tilstand, men tillater ikke å etablere en aktuell diagnose.
I komplekset av biokjemiske prøver er det viktigste studiet av pigmentmetabolisme basert på bestemmelse av bilirubin i blodet. For obstruktiv gulsott av både tumor og annen genese er hyperbilirubinemi opptil 150-200-300 μmol / l (og noen ganger høyere) karakteristisk, hovedsakelig på grunn av den direkte fraksjonen av bilirubin, dvs. assosiert med glukuronsyre. Men med langvarig - mer enn 1-1,5 måneder - og intens gulsott på grunn av degenerative forandringer i leverenceller, kan indirekte bilirubin også øke. Definisjonen av bilirubin (urobilin) ​​i urin og i avføring (stercobilin) ​​har liten betydning for diagnose.
En forholdsvis nøyaktig metode for å bestemme tilstanden av leverparenkymen er bestemmelsen av serumtransferaseaktivitet (ACT, ALT), alkalisk fosfatase, gammaglutamin-transpeptidase og laktatdehydrogenase. For differensialdiagnosen for akutt hepatitt beregnes De Rytis-koeffisienten (AST / ALT-forholdet), en nedgang som under 1,0 er karakteristisk for viral hepatitt. Med obstruktiv gulsott, bemerkes det at GGTP-aktivitet øker mest av alt - med 20 ganger, minst av alt - LDH-aktivitet - med 1,5 ganger, og AP-aktivitet øker betydelig.
Obligatorisk laboratoriediagnose er bestemmelse av blodsukker. Dette kan indirekte indikere endokrin pankreatisk insuffisiens, noen ganger som følge av tumorprosessen, der det kan være en tendens til å utvikle moderat anemi og økning i ESR.

SEROLOGISK DIAGNOSTIK er basert på undersøkelsen av tumormarkører, som ifølge litteraturdata oftest bruker karbohydratantigenet CA 19-9, når sensitiviteten til denne metoden i bukspyttkjertelskreft når 95%, spesifisitet 87%. I diagnosen og dynamisk observasjon benyttes også antigen CA 242 og kreftfosterisk antigen - CEA. Nivået og CA 19-9 og C 242 er avhengig av sykdomsstadiet (på størrelse med svulsten). Oncomarkers kan brukes i alle stadier av behandlingsprosessen: i screening, diagnose, prognosebestemmelse og overvåking. På den andre siden! En signifikant effekt på nivået av for eksempel CA 19-9 utøves av adherent gulsott på grunn av en reduksjon i stoffskiftet i leveren.

FIBROGODRODUODENOSKOPIYA er en uunnværlig diagnostisk metode, spesielt i tilfelle mistanke om brystvorten og duodenalsår. Undersøkelse av tarmen gjennom et duodonoskop gir deg mulighet til umiddelbart å etablere en nøyaktig diagnose av kreft i Vater nippel eller duodenalt sår, for å implantere en biopsi av svulsten og morfologisk undersøkelse. Ved kreft i bukspyttkjertelen kan det identifiseres indirekte tegn på en svulst - fravær av galle i tarmens tarm, deformitet og / eller infiltrering av tarmvegget; og direkte tegn på svulstspiring av tarmveggene og sårdannelsen. I noen tilfeller med FGDer. Den umiddelbare eliminering av obstruktiv gulsot er mulig enten ved å agentere svulsten eller ved endoskopisk suprapapillær koledokoduodenostomi. Men for små bukspyttkjerteltumorer og koledokus svulster FGDS gir oftest ikke viktig informasjon.

CYTOLOGISK FORSKNING Duodenalinnhold, galle- og bukspyttkjerteljuice kan noen ganger bekrefte diagnosen, men innsamlingen av galle og mer bukspyttkjertelsjuice er forbundet med betydelige tekniske vanskeligheter.

COMPUTER TOMOGRAPHY er en svært sensitiv og spesifikk metode for diagnose av pankreatoduodenal kreft. Men denne metoden for forskning er tilrådelig å utføre først etter ultralyd og FGS for strenge indikasjoner.
Forberedelse for CT-skanningen komplementeres ved å kontrastere gastrointestinale kanaler og samtidig ved intravenøs administrering av 40,0-76% urografi. Den viktigste CT-skanningen - tegn på en svulstprosess i bukspyttkjertelen er:
en økning i kjertelstørrelsen; fokal endring i densiteten av vevet; grovhet av konturer, atrofi av kjertelenes distale del; tegn på obstruksjon av choledochus og Wirsung-kanalen; fravær av parapankreatiske og intraorganiske fettlag; økning i regionale lymfeknuter.
X-ray computertomografi gjør det mulig å visualisere tumorer på 2 cm eller mer i diameter, og samme størrelse på metastaser i leveren. I forbindelse med differensialdiagnose av tumorvekst og kronisk pankreatitt, bør det bemerkes at for pankreatitt typisk ikke-homogen struktur i hele (eller nesten alle) av prostata, kan tettheten av hvilke nå 30-50 Hounsfield-enheter, en ensartet økning i prostatavolum, i det minste - atrofi av dens vev. Det spesifikke symptomet på kronisk pankreatitt er påvisning av mange små forkalkninger i parenkyma og hovedpankreatisk kanal, samt tilstedeværelsen av små pseudocytter.
CT kan gjøres som tilstanden av styremetoden i bukspyttkjertelen etter kirurgi for å stå avløp som i virsumgovom kanal: En betydelig positiv faktor KG er muligheten til å utforske den kjertel og retroperitonealt plass, selv med store tarmen pneumatization og negativ - ikke begrenset til undersøkelser av pasientens vekt, når Dette reduserer oppløsningen av metoden.

MAGNETISK RESONANS TOMOGRAFI er basert på å skaffe informasjon basert på effekten av atommagnetisk resonans med en endring i magnetfeltgradienten med ytterligere databehandling av resultatene. MR gjør det mulig å evaluere ikke bare tilstanden i bukspyttkjertelen, men også organene og det myke vevet som omgir det, som vanligvis er vanskelige å få tilgang til: retroperitonealt vev, lymfeknuter, blodkar, elementer i hepatoduodenal ligament. Det skal spesielt bemerkes at ifølge det demsitometriske (telehistologiske) bildet er det mulig å lage en nøyaktig morfologisk diagnose av en tumor, for eksempel adenokarcinom. Denne metoden er veldig god og lovende med hensyn til differensial diagnose mellom svulster, bukspyttkjertelcyster og kronisk pankreatitt. Med MR kan du få et bilde av et stykke av bukspyttkjertelen, både i horisontalplanet og i front- og vertikalplanene og i forskjellige aksiale fremspring. Samtidig skaper tilstedeværelsen av noen fremmedlegemer i området under studien, for eksempel en sømsøm etter bruk av vevs symaskiner, betydelig innblanding, og dette forstyrrer visualisering av testkroppen.

X-Ray KONTRAST-METODER for diagnose inkluderer en rekke studier som har til formål å klargjøre arten av den patologiske prosessen og lokaliseringen. Det er kjent at under eksklusiv gulsot og noen tid etter uttømmingen, har leverfunksjonen i leveren lider. Derfor er slike metoder som infusjons- og oral cholegraphy (dvs. ekskresjonsmetoder for forskning) i denne perioden ikke informative.
Avslapping duodenography studie antyder tarmen etter inntak aerona atropin eller når deler av lindring av slimhinnen og tarmsløyfer kan anta nærvær av brysttumor hode, papilla Vater og mest kolon. Røntgen tegn på svulsten er:
innsnevring eller utvidelse av hestesko-duodenum;
forandre lumen, fordreining av magen;
komprimering av tverrgående tykktarm.
Fraværet av endringer i duodenografi tyder på behovet for videre søk. Indikasjonene for duodenografi er for tiden ganske smale - tilstedeværelsen av en duodenal stenose klinikk.
En ekstremt viktig og informativ diagnostisk metode er retrograd kolangiopankreatografi, som i klinisk praksis har sterkt utvidet mulighetene for å diagnostisere bukspyttkjertelen duodenal kreft. I dette tilfellet er det tilrådelig å kontrast selektivt med kanalen som trengs for å få informasjon. Med RPGH er det mulig å identifisere den distale grensen til skader på Wirsung kanal og choledochus; men denne manipulasjonen kan være komplisert av akutt pankreatitt og må utføres i henhold til strenge indikasjoner.
Transkutan transhepatisk cholecysto (cholangio) grafikk har de samme målene; at RPHG, men kontrastiruete "proksimale delen av galletreet Når enn CHCHHG kan bedømme tilstanden i intrahepatiske galleganger, og med obstruktiv gulsott, kan denne studien være ferdig drenering kanaler To poeng CHCHHG -.. drenering av galletreet og kontrasterende - er utføres på forskjellige tidspunkter og en kontraststudie (fistulografi) kan utføres etter eliminering av gulsot eller, for eksempel, etter laparoskopisk cholecystostomi.
Choledoch stump form; nivået av dets "brudd", dets lengde, samt endringer i de intrahepatiske kanalene i kombinasjon med andre diagnostiske metoder, gjør det mulig å fastslå nøyaktig årsaken til hindringen av den terminale delen av choledochus. Etter at fistulografi kan utvikle eller styrke kolangitt, så er det tilrådelig å utføre umiddelbart før kirurgisk inngrep.

RADIOIZOPOTNOE RESEARCH (scintigrafi) forbundet med intravenøs administrering av radioaktive farmasøytiske preparater for å produsere et bilde av pankreas for differensialdiagnose mellom inflammatoriske, godartede og ondartede sykdommer, så vel som levermetastaser, er jodisotoper anvendes for diagnose, indium, gull, technetium, og selen; enten en lever og bukspyttkjertel skannes med to isotoper og en "subtraksjon" av leverbildet, eller en scintigrafi av se-metionin, eller en scintigrafi på et gammakamera utføres. Denne diagnostiske metoden kjennetegnes generelt av en meget stor strålingsbelastning på kroppen, sammenlignet med den halvårlige eller årlige tillatte maksimumsraten, og spesielt i bukspyttkjertelen. Gitt den betydelige vanskeligheten med å tolke skanning og scintigram, denne metoden. Diagnostikk kan ikke være en referanse. I tillegg er ikke S-metionin produsert av næringen. På grunn av de ovennevnte omstendighetene var det ikke bredt spredt og er kun av interesse fra et historisk perspektiv.

ANGIOGRAFI kompletterer undersøkelseskomplekset for å identifisere arkitektonikk av arterielle fartøyer, spesielt deres unormale plassering, for å bestemme forholdet mellom en tumor og store vener, spesielt overlegen mesenterisk og portal. Til dette formål kan celiaci og meenericography utføres direkte og indirekte splenoportografi. Diagnostisk verdi av angiografi er direkte avhengig av tumorens størrelse. Så, med svulstørrelser på opptil 5 cm i diameter, var informasjonsinnholdet 55% og mindre enn 2 cm i diameter - bare 14%. Dette er en kompleks diagnostisk metode.

BIOPSY under kontroll av ultralyd og CT gjør det mulig å verifisere sykdommen og nøyaktig justere kirurgiske taktikker. Men på grunn av det lille volumet av materiale tatt fra svulsten, oppstår det vanskeligheter ved studiet av biopsi materiale. Bruken av superthin Chiba nåler for perkutan biopsi forbedrer situasjonen noe. Kanskje en biopsi av svulst i bukspyttkjertelen og gjennom kirurgisk kanal i fiboduodenoskopet. En komplikasjon av punktering kan være akutt pankreatitt.

LAPAROSCOPY kan forfølge både diagnostiske og terapeutiske mål. Undersøkelse av lever, galle, hepatoduodenal ligament, direkte undersøkelse av pankreas, tar ascites materiale for histologisk undersøkelse - dette er en ufullstendig liste over diagnostiske prosedyrer, slik at for å installere topisk og morfologisk diagnose. Og den tekniske muligheten for å påføre laparoskopisk cholecystostomi gjør det mulig å eliminere biliær hypertensjon og dermed forhindre en så forferdelig komplikasjon som leversvikt. Men denne invasive diagnostiske metoden er begrenset etter tidligere kirurgiske inngrep på mageorganene, og noen pasienter kan ikke tolerere anvendelsen av pneumoperitoneum.

Intraoperativ HOLEDOHOSKOPIYA uunnværlig studie av felles gallegang kreft, spilte han en avgjørende rolle i differensialdiagnose mellom godartede og ondartede svulster i felles gallegang, fordi det tillater deg å gjøre en biopsi, og choledocholithiasis. Selv om den holder og forlenger operasjonstiden, lønner den seg med en klar diagnose og et klart valg av kirurgisk taktikk.
Valget av et kompleks av diagnostiske studier avhenger av utstyret til den medisinske institusjonen. Samtidig bør det understrekes at selv om alle diagnostiske metoder skal vurderes etter kriteriet "kostnadseffektivitet", bør man alltid strebe etter å få den mest komplette informasjonen om arten av den patologiske prosessen. Vi tror at følgende algoritme bidrar til dette.

Preoperativ forberedelse
Preoperativ forberedelse bør begynne umiddelbart etter diagnose og årsaken til obstruktiv gulsott. Metoder, omfang og forberedelsestid bestemmes av sykdommens art. Hovedmålene er å eliminere så mye som mulig gulsott, utmattelse, reduksjon i rusmidler, normalisering av ulike skift i homeostase, og til slutt forebygging av postoperative komplikasjoner.
Selv palliative kirurgiske inngrep hos pasienter med langreatoduodenal kreft er forbundet med høy grad av operasjonell risiko, og obstruktiv gulsott tar ofte på karakteren av den viktigste uavhengige sykdommen. Derfor bør eliminering vurderes innenfor samme hastende tiltak som en operasjon for akutt intestinal behov eller arrestasjon av nyrekolikk.
Prinsippene for infusjonsterapi og medisinsk behandling er ganske standard og velkjente, men det bør likevel understrekes at det kun har fordeler med bakgrunnen for losning av galdeanlegget - den ledende forbindelsen til preoperativ forberedelse. Grunnleggende behandling inkluderer:
intravenøs administrering av 5-10% glukoseoppløsning opp til 1,5 liter per dag, som energisubstrat, for å gjenopprette glykogenreserven i leveren, for å forbedre avgiftningsfunksjonen i leveren;
intravenøs administrering av protein- og aminosyreblandinger, salt- og polionløsninger, plasma, albumin, protein, hepatosteril, vamin, reopoliglukina for å gjenopprette nedsatte leverfunksjoner;
Utnevnelsen av vitaminer fra gruppe "B", fettløselige vitaminer - A, K, D, E, som ikke absorberes fra tarmlumen på grunn av mangel på galle i det;
reseptbelagte medisiner for leverbeskyttelse - metionin, lipokain, vitohepat, etc. som forbedrer blodsirkulasjonen i leveren og regenerering av levervev;
utnevnelsen av trental, pentoxofelin og actovegin for å forbedre redox prosessor og hepatocytter;
Utnevnelsen av Essentiale som en kilde til essensielle aminosyrer og fosfolipider;
utnevnelsen av Vicasol - provitamin "K" for å øke syntesen av protrombin og forebygging av cholemic blødning;
administrasjon av glutaminsyre, som binder ammoniakk og fjerner den gjennom nyrene, for å forhindre leversvikt, L-arginin;
antibiotika for purulent kolangitt (rifaximin, vancamycin, erytromycin, metronidozon);
aminoglykosider (neomycin, monomitsi) er kontraindisert på grunn av nefrotoksisk virkning.

Dekompresjon av galde systemet. Den to-trinns metoden for behandling av obstruktiv gulsottssyndrom, som kompliserer svulstløp i pankreatoduodenalområdet, er for tiden kjent blant de fleste kirurger. Hovedoppgaven til første etappe er eliminering av gulsott. Innføringen av minimalt invasive metoder for lindring av biliær hypertensjon i klinisk praksis gjør det mulig å forberede pasienter til kirurgisk inngrep med minimalt traume. Ved slike fremgangsmåter, "lossing" av gallesystemet omfatter laparoskopisk og perkutan cholecystostomy, gepatoholangiostomiya perkutan, endoskopisk sfinkterotomi, stontirovanie felles gallegang.
Valget av noen av disse metodene bestemmes primært av nivået av obstruksjon av galdevegen, utstyret til medisinsk institusjon, tilgjengeligheten av kvalifisert personell, pasientens tilstand og tilstedeværelsen eller fraværet av tegn på generalisering av prosessen og ascites. Det er tilstrekkelig å nøyaktig bestemme nivået på galtreet i de fleste tilfeller tillater ultralyd. Dens data er utgangspunktet for å bestemme en mulig metode for dekompresjon av biliære systemet.
I nærvær av obstruksjon på nivået av Vateri-brystvorten for å undersøke det, tyder de på fibroduodenoskopi. Når en svulst er bekreftet, utføres suprapapillær koledokoduodenostomi. Ofte etter denne manipulasjonen begynner galle å strømme inn i tarmen under press. Hvis svulsten sprer seg til den intraduodenale delen av den vanlige gallekanalen, blir galleflyten ikke gjenopprettet. I slike tilfeller, etter å ha utført ERCP, er det tilrådelig å ty til choledoch stenting. Endoskopisk metode for dekompresjon i form av stenting av tumorobstruksjonssonen kan også forsøkes på mer proksimale blokknivåer. Som en måte å gjenopprette det naturlige passasjeret av galle, er retrograd stenting et alternativ til kirurgi hos pasienter med høy operasjonell risiko og / eller tegn på generalisering av tumorprosessen.
Når ultralyd tegn på blokken på hodet i bukspyttkjertelen og tilstedeværelsen av et økt nivå av galleblæren ofte kan produsere enten laparoskopisk eller perkutan transhepatisk cholecystostomy ultralyd - kontroll. Hvis vi sammenligner disse metodene med hverandre på traematichnosti, anestesidybden, mulig å utføre drenering av galleblæren, når han ikke er i favør av den - under kyst bue, hvor det er klebende prosessen etter tidligere gjennomført operasjoner i øverste etasje av bukhulen, så CHCHHS er åpenbart er å foretrekke. Vanskeligheter ved implementering av PCE under ultralyd - guidet kan oppstå når størrelsen på "sengen" er liten; galleblæren eller dårlig visualisering.
Perkutan gepatoholangiostomiya utført ved den proksimale galleveien blokken når svelling strekker seg til eller til hepaticocholedochus forgreningen eller aksje- kanaler, og også på nivå med den distale lesjoner i de tilfeller hvor galleblæren "av", eller etter tidligere gjennomført kolecystektomi. Denne manipulasjonen utføres under ultralyd eller røntgen fjernkontroll, og kan utføres i form av ekstern eller ekstern intern drenering. I sistnevnte tilfelle gjennomføres drenering, hvis det er vellykket, gjennom obstruksjonssonen til den distale galdevegen eller tolvfingertarmen, og dermed gjenopprettes det naturlige passasje av galle. Etter ekstern intern drenering hos pasienter med tegn på generell tumorbehandling, kan antegrad endobiliær protese utføres, noe som vil lindre pasienten fra en lignende effekt, men mye mer traumatisk åpen intervensjon.
Selvfølgelig er kirurgisk cholecystostomi og dannelsen av biliodigestive anastomoser ikke utelukket fra arsenalet av galdehydrid eliminering. Men i alle fall er det nødvendig å streve for minst traumatisk inngrep, med tanke på at den skal være trygg, ikke øke risikoen for den kommende operasjonen, ikke føre til limeprosessen, og viktigst - raskt eliminere endotoxemi.
Reinfusjon av galle bør fortrinnsvis utføres i lumen i tolvfingertarmen gjennom en tynn probe. For første gang, to eller tre dager etter lossing, er gallen giftig på grunn av dets høye ammoniakkinnhold, og i disse dager er tilbakeføringen til mage-tarmkanalen uegnet. Strømningshastigheten for galle per dag er vanligvis fra 0,5 til 1,5 liter, men ofte etter dekompresjon kan den nå 2-3 liter. All utskilt galle må returneres til tarmen for å forebygge Acholia! Bare med en kategorisk nektelse å utføre en tynn sonde i tolvfingertarmen kan du få lov til å drikke galle, og beskytte mageslimhinnen med innhyllende preparater.
Efferent terapi er en av elementene i preoperativ forberedelse, "er det ifølge litteraturdata antatt å bli vist hos 30-40% av pasientene som allerede har hepatocerebralinsuffisiens i andre grad under betingelser med hemodynamisk stabilisering og bevaring av nyreekskretjonsfunksjonen i:
hyperbilirubinemi, 150 μmol / l og mer;
laboratorieindikatorer - en økning i ACT og ALT 4 ganger eller mer, en økning i alkalisk fosfatase med 5 ganger eller mer, en økning i molekyler med gjennomsnittlig vekt med 2 ganger eller mer.
Som preoperativ forberedelse utføres plasmaferese - 2-4 økter med et intervall på 2-3 dager, og volumet av plasmafjernelse i en økt er ikke mer enn 500-800 ml. Med uttalt kolestase brukes plasmautvekslingsmetoden:
for 1 økt - 40% av volumet av sirkulerende plasma;
for 2 økter - opptil 70% av volumet av sirkulerende plasma;
for 3 økter - mer enn 70% av volumet av sirkulerende plasma;
i 4 økter -100% av volumet av sirkulerende plasma i kombinasjon med plasmasorpsjon på fibrøse sorbenter.
I mer alvorlige nødstilfeller, for eksempel ved akutt kolangitt, når det er nødvendig med hurtig forberedelse, utføres behandlingen umiddelbart før operasjonen starter. I disse tilfellene foretrekkes en økning av hemosorption, noe som effektivt eliminerer metabolittene. Gjentatt hemosorpsjon fører til skade på blodceller og ødeleggelse av proteinsubstrater, til trusselen om blødning under operasjonen.
Disse avgiftningsmetoder kan utføres i postoperativ periode med fremgang av leversvikt, purulent kolangitt, alvorlig pankreatitt og omfattende suppurering av det postoperative såret.
En generell kontraindikasjon for efferent terapi er hemorragisk syndrom og pasientens agonale tilstand.

Enterosorption. Ekstrakorporeale avgiftningsmetoder i kroppen er begrenset av de kjente ulempene og høye kostnadene ved utstyret som brukes til dette. Det er nesten ingen kontraindikasjoner for enterosorption, bortsett fra parese av mage-tarmkanalen. Den bestikker sin enkelhet og høy clearance av giftige metabolitter. Ifølge litteraturen er 2-3-dagers enterosorpsjon lik 1 hemosorptionssesjon. Brukes for enterosorption medisiner er billig og tilgjengelig. Disse inkluderer karbonforbindelser - karbol, waulen, polyfan, silisium-organiske forbindelser - aerosil, forbindelser basert på polyvinylpyrrolidon - enterosorb, enterodez; Polysorb i en daglig dosering på 80-100 kubikkcentimeter. Enterosorpsjon reduserer signifikant nivået av bilirubin, kreatinin, middelmolekylære peptider.

Valget av varigheten av kirurgisk behandling bestemmes ved kliniske og laboratoriekriterier, stabilisering av primært indikatorer for pigmentmetabolismen, en reduksjon i effekten av endotoxemi, samt en forbedring i appetitt og søvn. Den omtrentlige perioden for preoperativ forberedelse er 2-3 uker fra begynnelsen av behandlingen. En reduksjon, samt en forkortelse av denne perioden, kan påvirke utfallet av kirurgisk behandling negativt.

Kirurgisk behandling.
Hurtig tilgang bør gi minimalt traumer, en optimal oversikt over galdeveien og muligheten for manipulering av de omkringliggende organene. Etter vår oppfatning oppfylles disse kravene ved median laparotomi fra xiphoid prosessen og 5-6 cm under navlen.
Med kolelithiasis komplisert av koledokolithiasis, kan fjerning av stein fra koledokus være svært vanskelig, som også er kolecystektomi. Alternativer for å fullføre operasjonen kan være følgende:
holktsistodistavnye anastomoses;
supraduodenal koledokopitomi
choledochoduodenostomy;
transduodenal papilusfineterotomi;
ekstern drenering av gallekanalene.

Mest foretrukket er påføringen av anastomosen på rute-deaktivert tarmsløyfe:
rekonstruktiv kirurgi på gallekanalene;
gjennomsiktig (utskiftbar) transhepatisk drenering;
Volker drenering.

Fullførelsen av operasjonen - bare i fullstendig fravær av galle og blods lekkasje.

Ved behandling av kreft i organene i bukspyttkjertelen, er det nødvendig å løse både rent onkologiske og spesifikke problemer forbundet med denne lokalisering av svulsten. Hittil er den viktigste behandling for kreft på disse områdene kirurgisk, og valget av kirurgisk metode er avhengig av mange faktorer:
primær lokalisering av svulsten;
forekomsten av tumorprosessen;
histologisk struktur, vekstform og graden av differensiering av svulsten;
graden av operasjonell risiko, avhengig av dysfunksjonen i ulike organer og systemer, forårsaket av tumorprosessen, gulsott, komorbiditeter, alder og andre faktorer;
graden av dysfunksjon av bukspyttkjertelen etter operasjonen;
forventet levetid etter operasjonen.

1. Lokalisering av en svulst i kreft i organene i pankreatoduodenal sonen er av stor betydning, i stor grad bestemmer frekvensen av resectabilitet (fra 45% i kreft i major duodenal papilla til 8-13% i andre kreftsteder).
2. Spredning av svulsten, samt lokaliseringen av prosessen, påvirker ikke bare frekvensen av resectabilitet, men også valget av fremgangsmåten for palliativ manuell. Lokal spredning av svulsten utenfor bukspyttkjertelen (unntatt for spiring i tolvfingertarmen og distal avdeling av koledokus) kan betraktes som en kontraindikasjon for radikal kirurgi. Lesjonen av krogformet prosess av kjertelen, som regel, utelukker reseksjon. Fjernmetastaser eller metastaser i lymfeknuter av det proximale hepatoduodenale leddet, portalen eller dårligere vena cava, mesenteri av tverrgående tykktarm eller aorta er en kontraindikasjon for radikal kirurgi. Valget av type operasjon påvirkes av pasientens generelle tilstand. Eldre pasientalder, langvarig gulsott, alvorlige comorbiditeter, spesielt kardiovaskulær, lunge, diabetes og fedme er kontraindisert for radikal kirurgi. Av alle de listede generelle kontraindikasjonene til radikale operasjoner okkuperer gulsott det ledende stedet. Alvorlighetsgraden av pasientens tilstand øker i forhold til graden og alvorlighetsgraden av gulsot, som bør tas i betraktning ved valg av en operasjonsmetode.
3. En radikal operasjon for kreft i bukspyttkjertelen, stor duodenal papilla og den distale felles gallekanalen bør betraktes som gastropankreatoduodenal reseksjon, og for kreft i bukspyttkjertelen - total pankreathektomi. dvs. operasjoner er alltid forbundet med høy risiko for å utvikle intra- og postoperative komplikasjoner, samt et brudd på sekretoriske og endokrine funksjoner i kjertelen. Spørsmålene om kompensasjon av bukspyttkjertelfunksjoner er svært komplekse, derfor bør disse faktorene også tas i betraktning ved valg av en operasjonsmetode, både når det gjelder volum og i forhold til inkludering av resten av bukspyttkjertelen i fordøyelsesprosessen. Valget av operasjonsmetode for galleblærekreft avhenger også av forekomsten av tumorprosessen og den generelle tilstanden til pasienten, dvs. fra tilstedeværelsen av generelle kontraindikasjoner.
4. Ordinær choleciocectomi kan betraktes som ganske radikal bare i tilfelle kreft, som ved et histologisk undersøkelse av en ekstern galleblære ble oppdaget etter operasjon. Hvis operasjonen kan makroskopisk diagnostisere en svulst i galleblæren, bør den allerede suppleres ved fjerning av galleblæren. Når svulsten vokser inn i det serøse dekselet til blæren, bør operasjonen suppleres med kilereseksjon av det tilstøtende leverenvevet. Når proksimal kreft i de ekstrahepatiske gallekanalene er lokalisert, kan reseksjon av kanalen være den eneste radikale operasjonen (en avstand er ikke mindre enn 1 cm fra tumorkanten) ved fjerning av lymfatisk apparatur i regionen av hepatoduodenal ligament og dannelse av en anastomose mellom leverkanalen og mage-tarmkanalen.
5. Ifølge noen forfattere, i tilfelle kreft i den store duodenale papillen, hvis svulsten ikke har gått utover organets grenser, kan transduodenal papillektomi utføres eller en av varianter av utvidet papillektomi. Og tilstedeværelsen av duodenal kreft er allerede en indikasjon på duodenektomi.

Den lave prosentdelen reseksjon, store tekniske vanskeligheter og høy risiko for å utføre radikale operasjoner er årsakene til at de fleste kirurger foretrekker å utføre palliative inngrep for kreft i organene i bukspyttkjertelen, selv om svulsten kan fjernes. Videre er palliativ kirurgi på et bestemt stadium, form for vekst og alder av pasienten ofte den eneste mulige typen kirurgisk hjelpemiddel.
Palliativ kirurgi har følgende mål:
eliminering av gulsot;
forbedre passasjen av intestinal innhold
inkludering i fordøyelsen av galle og bukspyttkjertel juice;
smertelindring.
Den viktigste rollen her tilhører opprettelsen av å skille mellom typer biliodigastriske anastomoser. Når en svulst er lokalisert i den proksimale gallekanalen, er imidlertid en slik operasjon ikke alltid gjennomførbar, og i slike situasjoner er det nødvendig å ty til ekstern fjerning av galle eller omanalyse av hovedgallekanalene i avløpene av forskjellige typer.
Den raske utviklingen de siste årene av teknologiske fremskritt innen medisin har ført til utviklingen av en ny type palliativ kirurgi for kreft i organene i pankreatoduodenal sonen: endoskopisk papillosinkterotomi for kreft i den store duodenale papillen, distal felles gallekanal og bukspyttkjertel; Røntgen endobiliary intervensjoner i kreft i de proksimale ekstrahepatiske gallekanalene. I de siste årene har metoden for kryoforstyring av bukspyttkjerteltumorer blitt utviklet i eksperiment og har blitt anvendt i praktisk medisin. Cryodestruction av svulsten kan redusere smerte, og forårsaker også devitalization av tumorceller. Kanskje over tid kan krypeskjerting av bukspyttkjerteltumorer være valget for lokaliserte svulster hos pasienter med alvorlige comorbiditeter, når risikoen for gastropankreatoduodenal reseksjon eller total pankreatisk ektomi synes ekstremt høy.
Imidlertid kan utvidelsen av operasjonens omfang, søken etter en ny type operasjon, ikke signifikant påvirke pasientens forventede levealder, selv tilsynelatende etter radikale operasjoner. Derfor er forsøk på medisinske og strålingseffekter på svulster i pankreatoduodenalområdet ganske naturlig.

For tiden er kjemoterapeutisk behandling av pankreatoduodenal kreft under utvikling, og for praktisk anvendelse kan ingen av behandlingsregimer anbefales, men ifølge noen forfattere er kombinasjonen av mitomycin C, streptozotocin og 5-fluorouracil mest effektivt for kreft i bukspyttkjertelen.

Metoder og strålingsbehandlinger utvikles også. Radioterapi av inoperabel kreft i bukspyttkjertelen lindrer smerte og 2,5 ganger forlenger pasientens levetid sammenlignet med palliative operasjoner. Men det optimale for radioterapi er en kombinasjon av en tidligere utført operasjon med dannelsen av en biliodigastrisk anastomose med etterfølgende bestråling til SOD 50-70 g. Ifølge noen utenlandske forfattere, bør den kombinerte behandlingen (radikal kirurgi + postoperativ adjuverende strålebehandling) bli mer brukt i behandling av operable former for kreft i bukspyttkjertelen og større duodenal papilla.

For å evaluere resultatene av behandling av kreft i organene i bukspyttkjertelområdet bør være basert på mange faktorer: tumorens størrelse, dens histologiske struktur, graden av anaplasi, dybden av invasjonen. Således, i tilfelle av galdeblærenes kreft, observeres de verste resultatene under spiring av et serøst deksel av blæren ved en svulst, spesielt i dårlig differensiert kreft. Infiltrerende tumorvekst, dens lavdiffus struktur, samt metastaser i regionale lymfeknuter, forverrer prognosen for kreft i bukspyttkjertelen.

Derfor er en av måtene å forbedre resultatene av behandling av pankreatoduodenal kreft rettidig: sen behandling av pasienter for medisinsk behandling, langvarig observasjon av dem før sykehusinnleggelse på grunn av fravær av patognomonsymptomer i tidlige stadier av sykdommen, med utvikling av gulsott urimelig lang undersøkelse av pasienter på smittsomme sykehus.

For tiden varierer 5 års overlevelse etter tilsynelatende radikale operasjoner, ifølge ulike forfattere, fra 0 til 14% i kreft i bukspyttkjertelen og fra 24 til 50% i kreft i den store duodenale papillen. Gjennomsnittlig levetid for kreft i galleblæren og ekstrahepatiske gallekanaler er bare måneder.

38. Mekanisk gulsott. Årsakene. Differensiell diagnose. Behandling av obstruktiv gulsott. Cholangitis. Klinikk, diagnose, behandling.

Gulsott kalles farging av hud, slimhinner og sclera i gul farge på grunn av akkumulering av bilirubin i vevet, hvorav nivået i blodet øker. Tre typer gulsott: hemolytisk, mekanisk, parenkymal. Mekanisk eller obstruktiv gulsott utvikler seg som følge av delvis eller fullstendig obstruksjon av galdeveien, brudd på gallepassasje i tarmen. Obstruktiv gulsott er ofte forårsaket av koledokolithiasis, stricture av kanalene, stenose av den store duodenale papillen, svulst i bukspyttkjertelen og galdevegen.

Intravaskulær og intracellulær hemolyse, infarkt av organer (lunge), store hematomer

Hepatitt, cirrhose, Gilbert syndrom, etc.

Gallsteinsykdom, svulster og strenge i leverenes port, en svulst i bukspyttkjertelen eller Vater papilla.

Moderat hos noen pasienter

Biokjemiske blodprøver: • bilirubin

Økt på grunn av ukonjugert (indirekte)

Økt på grunn av ukonjugert (indirekte) og konjugat (direkte)

Økt på grunn av konjugert (direkte)

Normal eller økt

Normal eller moderat forhøyet

Behandling. Obstruktiv gulsott er en absolutt indikasjon for kirurgi.

Operasjoner som brukes i obstruktiv gulsott:

1. Holedokotomi med kanaldrenering er indikert for gulsott forårsaket av koledokolithiasis.

2. Når glemt kalkulator i koledokus tydeligere tyder på endoskopisk retrograd fjerning. Ekstraksjon av kalkulator gjennom en T-formet drenering ved hjelp av en Dormia-løkke, vasking av kanalen gjennom en drenering med løsninger av gallsyrer, heparin, etc., benyttes også.

3. Den transduodenale papillosinkterotomi er indikert i tilfeller av stenotisk papillitt, kalkulasjon som er strangulert i den terminale delen av den vanlige gallekanalen. For tiden utføres endoskopisk papillosinkterotomi vanligvis for å ekstrahere calculi og gjenopprette ductal patency.

Biliodigestive anastomoser danner for utslipp av galle fra galdekanaler til tynntarm med godartede sykdommer. Cholecystoenterostomi utføres ved patentering av den cystiske kanalen med uvirksomme svulster som dekker lumen i den distale delen av den vanlige gallekanalen.

CHOLANGITIS - akutt eller kronisk bakteriell betennelse i det intrahepatiske og ekstrahepatiske galdevev. Forekommer hyppigst med koledokolithiasis, så vel som med andre sykdommer som involverer mekanisk gulsott. Cholestase bidrar til utviklingen av infeksjon i gallen, murene i galdekanene blir betent.

Klassifisering. I følge naturen til de morfologiske forandringene i gallekanalens vegger, utmerker katarral og purulent kolangitt, og i henhold til klinisk kurs, akutt og kronisk. Det er latent, tilbakevendende, langsiktig septisk, abscess og skleroserende former for kronisk kolangitt.

klinikk akutt kolangitt utvikler seg plutselig og er preget av en Charcot triad: høy kroppstemperatur, smerte i riktig hypokondrium og gulsott. Ved akutt kolangitt øker rusen raskt, svakhet utvikler seg, appetitten forverres, hodepine, kvalme med oppkast, diaré. På bakgrunn av gulsott utvikler kløe.

Kliniske manifestasjoner av kronisk kolangitt er utryddet, men progressiv. Sykdommen kjennetegnes av kjedelige smerter i høyre side av lav intensitet, en følelse av ubehag og distention i epigastrium. Gulsott i kronisk kolangitt utvikler seg sent og indikerer en endring som har kommet. Vanlige lidelser i kronisk kolangitt inkluderer subfebril, tretthet, svakhet.

Biokjemiske tester indirekte indikerer kolestase med kolangitt en økning i nivået av bilirubin, alkalisk fosfatase, transaminaser, a-amylase. For å identifisere årsakene til kolangitt utføres fraksjon duodenal høres ut med bakteriologisk såing av galle. For å utelukke parasittisk invasjon, en studie av avføring helminth egg og den enkleste.

Visualiseringsmetoder for diagnostisering av cholangitt inkluderer Abdominal ultralyd og leveren, ultralyd av biliary tract, CT. Med hjelpen er det mulig å skaffe seg et bilde av galdekanaler, for å identifisere ekspansjonen, for å bestemme tilstedeværelsen av strukturelle og fokale endringer i leveren.

Blant instrumentelle metoder for diagnostisering av cholangitt, spilles hovedrolle av endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi, magnetisk resonanscholangiografi (MRPHG) perkutan transhepatisk kolangiografi.

Differensial diagnostikk kolangitt er nødvendig med GIB, ikke-kalkuløs cholecystitis, viral hepatitt, primær biliær cirrhose, empyema pleura, høyre side lungebetennelse.

Konservativ behandling av pasienten med kolangitt er å sikre funksjonell hvile (sengestøtte, sult), utnevnelse av antispasmodiske, antiinflammatoriske, antibakterielle, antiparasitiske midler, infusjonsbehandling, hepatoprotektorer. Cefalosporiner i kombinasjon med aminoglykazider og metronidazol brukes ofte i bakteriell flora; ved å identifisere en orm eller de enkleste - antiparasitiske midler. Ved alvorlig forgiftning indikeres plasmaferes. Under behandling med kolangitt er fysioterapeutisk behandling mye brukt: Induktotermi, UHF, mikrobølgebehandling, elektroforese, diatermi, slambad, ozoceritoterapi, parafinbehandling, natriumkloridbad.

Kirurgisk behandling: endoskopisk papilfosinotomotomi, utvinning av gallekanalstener, endoskopisk koledokstenting, perkutan transhepatisk gallekanaldrenering, ekstern drenering av gallekanalene og andre inngrep. Den mest effektive behandlingen for skleroserende kolangitt er levertransplantasjon.

Diagnose og behandling av obstruktiv gulsott

Gulsot er et symptomkompleks karakterisert ved en økning i innholdet av bilirubin i blodet. Dens ledende funksjon er en endring i hudtone og slimhinner. De kan være oransje eller lyse sitronfarge. Gulsot observeres hos både voksne og nyfødte. Hos spedbarn i den første uka i livet har den en fysiologisk opprinnelse, da den utvikler seg på grunn av den massive ødeleggelsen av fosterhemoglobin.

En av varianter av gulsott regnes som en mekanisk form. På bakgrunn av gallesteinsykdom er den registrert i 40% av tilfellene, og i tumorer i leveren og bukspyttkjertelen - i 95%.

Årsaken til ictericity (oransje farge) av integumentet er akkumuleringen av bilirubin i vevet. Den er syntetisert fra hemoglobin, som frigjøres fra ødelagte røde blodlegemer (sistnevnte lever i ca 120 dager).

Bilirubin, kombinert med proteiner, transporteres av blod til hepatocytter (leverceller). På dette stadiet har det en ubundet (fri eller indirekte) form. Her er det i kontakt med glukuronsyre, som gjør det mulig å være forberedt på bruk, hvorpå den går i direkte form og med galle utskilles i tarmen. Med avføring utskilles bilirubin i form av sterilogenogen. På grunn av absorpsjon i blodet, blir den delvis utskilt i urinen, noe som gir den en mørk gul fargetone.

Hva er obstruktiv gulsott?

Obstruktiv eller mekanisk gulsott er en konsekvens av et brudd på utløpet av galle gjennom galdeveien. Årsaken til dette kan være en tumorformasjon, cyste, kalkulasjon og adhesjon, som dannes i postoperativ periode. Gitt mekanismen for utvikling av patologi, kalles den også ekstrahepatisk kolestase.

Alvorligheten av gulsott avhenger av alvorlighetsgraden av hyperbilirubinemi, hvor økningsraten skyldes årsaken til sykdommen. Således, med fullstendig obstruksjon av galdeveien, kan den daglige økningen nå 40 μmol / L. Det er følgende grader av alvorlighetsgrad:

• lys når nivået av bilirubin ligger i området 50-85 μmol / l;
• moderat økning til 170 μmol / l;
• tunge høyere poeng.

Sværheten av isterisk farging av huden avhenger av konsentrasjonen av bilirubin, samt blodtilførselen til vevet. Først av alt endrer fargene på scleraen - derfor undersøker legen først slimete øyne.

Årsaker til obstruktiv gulsott

Alle årsakene til den mekaniske formen for gulsott kan deles inn i godartet, noe som med rettidig behandling ikke forårsaker irreversible forandringer i hepatobiliærkanalen, så vel som ondartet, noe som utfordrer et komplisert forløb av patologi. Den første gruppen inkluderer:

1. arr (adhesjoner) dannet i den postoperative perioden, noe som begrenser lumen i galdeveien;
2. skleroserende kolangitt;
3. inflammatorisk infiltrasjon, klemme kanaler;
4. parasittiske cyster (echinokokker);
5. anomalier av galdevekstutvikling;
6. gallesteinsykdom når en stor kalkulator blokkerer kanalens lumen.

Når det gjelder de ondskapsfulle årsakene, inkluderer de:

1. primære svulster;
2. metastaser, som dannes som et resultat av spredning av kreftceller fra hovedkreftsenteret.

I mangel av medisinsk pleie og bevaring av obturasjon (blokkering) av galdekanaler, oppnår huden gradvis en grønn fargetone på grunn av transformasjonen av bilirubin til biliverdin. Deretter endres fargen til bronse, noe som indikerer forsømmelsen av den patologiske prosessen.

Hvilke typer gulsott er der?

Diagnose bidrar til å etablere årsaken og formen av sykdommen. Det finnes flere typer gulsott, grunnlaget for separasjonen som er en provokerende faktor:

• mekanisk (subhepatisk). Navnet på dette skjemaet angir "lokalisering" av årsaken. Patologi utvikles på grunn av komplett eller delvis overlapping av galdeveien. Dette kan observeres i nærvær av cyster eller svulster i bukspyttkjertelen, gallesteinsykdom, skleroserende kolangitt, samt adhesjoner, der innsnevring av kanalene oppstår. Tilstedeværelsen av blokken fører til blære overløp med galle og absorpsjon i blodet;
• parenkymal (hepatisk) type er en konsekvens av hepatitt eller cirrhose. I de fleste tilfeller blir årsaken til patologien virusinfeksjon eller giftig skade på kjertelen. Blant provoserende faktorer er alkoholisme, mononukleose, leptospirose, en septisk tilstand, forgiftning med sopp eller kjemiske forgiftninger verdt å markere. I tillegg kan hepatitt utvikle seg på grunn av langvarig bruk av giftige medisiner i store doser. Dette gjelder cytostatika, nitrofuraner, antikonvulsiva midler, antibakterielle stoffer og antidepressiva. Grunnlaget for utviklingen av sykdommen er en metabolsk forstyrrelse og pigmenttransport, noe som fører til at hepatocytter dør og akkumulering av galle (kolestase). Som et resultat av ødeleggelse av leverceller, blir bilirubin frigjort i blodet, som er ledsaget av hudens yellowness.
• suprahepatisk form. Grunnlaget for forekomsten er hemolysen av røde blodlegemer. En økning i hemoglobinnivå skjer som et resultat av massiv destruksjon av røde blodlegemer mot bakgrunnen av miltssykdommer (hypersplenisme av primær eller sekundær opprinnelse). I tillegg kan årsaken være hemolytisk anemi, autoimmune eller arvelige sykdommer. Utseendet på lyse sitronfarget hud på grunn av manglende mulighet til å behandle hele mengden indirekte bilirubin i leveren.

Symptomer på obstruktiv gulsott

Å mistenke patologi er ikke så vanskelig. Diagnostisering av gulsott gir ikke noen spesielle problemer, da sykdommen har typiske symptomer. Først og fremst legger legen oppmerksomheten til fargen på pasientens slimhinner og hud. De får en lyst gul eller oransje fargetone. Selv på scenen av fysisk undersøkelse kan du ta forutsetninger om sykdomsformen.

Gulsottsklinikken inneholder også tegn på leverdysfunksjon:

1. dyspeptiske lidelser som er uttrykt av kvalme, oppkast og tarmlidelse (diaré);
2. ømhet i leveren, som utstråler til den epigastriske regionen;
3. kløe;
4. dårlig appetitt;
5. vekttap;
6. hypertermi;
7. fecal bleking;
8. sykdomsfølelse;
9. frysninger;
10. kroppssmerter;
11. mørk urin.

Under fysisk undersøkelse avslørte hepatomegali (en økning i leveren), så vel som kolesterolplakk på øyelokkene.

Differensial diagnostikk

Mistenker gulsott hos en pasient, legen skal utføre en diagnose mellom sykdomsformene. Dette krever en grundig objektiv undersøkelse, analyse av anamneseinformasjon, samt tilleggsundersøkelse.

Ikke glem falsk gulsott, som utvikler seg som et resultat av akkumulering av karoten i huden. Det er rikelig med gulrøtter, gresskar og sitrusfrukter. Dens viktigste forskjell er bevaring av scleraens normale farge.

Diagnose av obstruktiv gulsott utføres med suprahepatiske og parenkymale former. Nedenfor er en tabell over hovedtrekkene.