Behandling av galdevevdysfunksjon hos barn

Dette skyldes først og fremst vanskelighetene med å forstå begrepet "funksjonell patologi" som sådan, dens uenighet, med mangel på ensartede kliniske og diagnostiske kriterier, terapeutiske tilnærminger.

Foreløpig forstås dysfunksjoner i galdeveien for å svekke evrolueringsfunksjonen til galleblæren, gallekanalen og Oddis sphinctertone, som fører til gallestasis [5,79,12].

Ofte forekommer dysfunksjon i galdeveiene hos barn med flere foci av sekundær infeksjon, med orminfeksjon, etter viral hepatitt, dysenteri, med feil dagbehandling (stillesittende livsstil, overarbeid på skolen), nedsatt diett (uregelmessige eller sjeldne måltider med store intervaller ), er resultatet av neurose, kraftmating, konfliktsituasjoner på skolen, familie [1,4,5].

I henhold til den internasjonale klassifikasjonen er dysfunksjonene i galdeveien delt inn i to typer: galdeblæredysfunksjon og Oddi sfinkterdysfunksjon [3]. Det er primære og sekundære dysfunksjoner i galdeveien [3,6].

Primær biliære dysfunksjoner inkluderer sykdommer som er basert på funksjonsforstyrrelser i galde systemet på grunnlag av sykdommer i neurohumoral regulatoriske mekanismer som forårsaker et brudd på utløpet av galde og / eller bukspyttkjertelen sekret i duodenum i fravær av organiske hindringer [16].

Sekundære dyskinesier i galdeveien er kombinert med organiske endringer i galleblæren, Oddins sphincter, eller forekommer refleksivt i ulike sykdommer i bukorganene [1315].

Det er flere alternativer for brudd på motoraktiviteten til galdeblæren og sfinkterapparatet i galdeveien: hypotonisk, hypertonisk og hyperkinetisk. Hos barn med overvekt av sympatisk nervesystemtone er hypomotoriske dysfunksjoner i galdeveien mer vanlige, med en overvekt av de parasympatiske hypermotorene. Imidlertid bør det bemerkes at gitt enheten galleblæren, det vil si umuligheten av å bestemme sitt innledende volum på grunn av den konstante reabsorpsjon av vann fra galleblæren, har denne enheten en mer klinisk betydning. Pasienter har smertsyndrom som skyldes strekking av galleblæren, noe som bidrar til overdreven frigjøring av acetylkolin, noe som signifikant reduserer dannelsen av cholecystokinin i tolvfingertarmen. Dette reduserer kontraktile funksjonen til galleblæren [2,5,10,11].

Den mest nøyaktige metoden når det gjelder å differensiere ulike former for galde dysfunksjon er dynamisk hepatobiliær scintigrafi, som det er mulig å diagnostisere de første funksjonelle forandringene i galdeveien, tilbakeløp i galdekanaler, for å bestemme den ikke-fungerende galdeblæren. Men hos barn er bruken av denne metoden mulig bare fra 12 år. Et av de ledende stedene i diagnosen av galdeveiene er bilens ultralyd (ekkografi). Det gir deg mulighet til å bestemme galleblærenes plassering og form, dens ytre konturer, tilstanden til galleblæren, intravesiske patologiske strukturer (partisjoner, kalkulater, polypper osv.), Bestemme tilstanden til galdekanalene, samt leveren, bukspyttkjertelen, milten, for å identifisere funksjonshemmet galleblæren og dens årsaker [10,1416]. Metoden kan brukes på et barn i alle aldre og har praktisk talt ingen kontraindikasjoner. Fremtredende ved diagnose av galdeveier er syklus (oral og intravenøs). For tiden, relativt sjelden, på grunn av invasiviteten og komplekse toleransen av metoden, er fraksjonal duodenal lyding brukt til å diagnostisere dyskinetiske lidelser i galdeveien.

Gitt det ovenfor er større kompleksitet den differensierte behandlingen av galde dysfunksjoner. Det er kjent at tilstanden for leverfunksjonenes normale funksjon, og dermed hele hepatobiliærsystemet, er den absolutte integriteten til membranene og den fysiologiske strukturen av cellorganeller. Stabilisering av cellemembraner gir fysiologisk utskillelse av galle, og restaurering av intercellulære forbindelser normaliserer utstrømningen. Derfor var formålet med dette arbeidet å utvikle optimale behandlingsregimer for galde dysfunksjon ved hjelp av moderne multifunksjonelle legemiddel hepabene.

Materialer og metoder

Vi observerte 130 barn fra 4 til 14 år med biliardysfunksjon: 30 barn fra 4 til 7 år, 50 barn fra 7 til 10 år, 50 barn over 10 år.

Diagnosen ble basert på resultatene av en klinisk undersøkelse av pasienter, laboratorium (coprogram, biokjemisk blodprøve) og instrumentelle undersøkelsesmetoder (ultralyd i leveren, galleblæren, bukspyttkjertelen). Samtidige sykdommer i fordøyelsesorganene (gastritt, duodenitt, magesår, funksjonsforstyrrelser i tarmene) ble påvist hos pasienter.

Hypertensive dysfunksjon ble fastslått hos 90 barn (69,2%), hvorav 63 tilfeller (70,0%) var eldre i 10 år. Den hypotoniske formen ble funnet hos 40 barn (30,8%), hvorav 23 barn (57,5%) var over 10 år gammel. Overskuddene av galleblæren ble påvist hos 41 barn (31,5%). Tegn på betennelse i galleblæren ble diagnostisert i 21 tilfeller (16,2%), hvorav 13 barn (61,9%) var eldre enn 10 år.

Klinisk ble dysfunksjon i galdeveiene hos barn under 7 år ledsaget av nedsatt appetitt, unormal avføring (hovedsakelig forstoppelse) og sporadisk sykdomsproblemer. I 22 barn i denne gruppen ble magesmerter observert, hovedsakelig av paroksysmal karakter, som regel etter å ha spist. I 20 barn i denne gruppen (66,7%) viste ultralyd endringer i bukspyttkjertelen (økningen, moderat heterogenitet av ekkostruktur, utseendet av nøytralt fett). I 11 barn i denne gruppen ble det observert funksjonelle endringer i kardiovaskulærsystemet, ledsaget av dempet hjertetoner, en myk funksjonell systolisk murmur, en reduksjon av blodtrykket. Et elektrokardiogram (EKG) viste en økning i hjertefrekvensen, forkortelse av PQ-intervallet, reduksjon i spenning, i 5 og 6 brystledninger, T-bølgen er en høy, spiss, lav P-bølge i II-standardledningen.

Funnene antyder til fordel for syndromet av vegetativ dysfunksjon, mot hvilken det er manifestasjoner av galdevevsdysfunksjon. Samtidig er overvekt av vagotoni ledsaget av hyperkinetisk form for galdevevdysfunksjon. I den hypotoniske formen av galdeblærens dysfunksjon var smerten oftere sløv i naturen og var langvarig.

Hos barn over 10 år, i 13 tilfeller (26,0%), ble det oppdaget inflammatoriske endringer i galleblæren mot bakgrunnen av vegetativ dysfunksjon, og i 5 tilfeller ble merket fibrose av bukspyttkjertelen påvist ved ultralyd, en stor mengde nøytral fett, jodofil flora og såpe i et coprogram. Det vil si at hos barn fra 7 til 10 år på bakgrunn av galde dysfunksjon, øker risikoen for å utvikle betennelsesforandringer i galleblæren, som er diagnostisert av ultralyd som en fortykning av veggen, utseendet av sediment i hulrommet.

Studier viser at dannelsen av galdevevdysfunksjon hos barn har et nært forhold til alvorlighetsgraden og varigheten av autonom dysfunksjonssyndrom og manifesterer som funksjonsnedsettelse i førskolealderen, utvikler seg i tidlig skoleperiode, og over 10 år er det ofte registrert som en kronisk sykdom..

Omfattende behandling i daghospitalforhold inkluderte korreksjon av autonom dysfunksjon: begrensning av emosjonell og fysisk stress, gjennomføring av fysioterapi kurs, fysioterapeutisk behandling, massasje av nakkeområdet, vannbehandlinger (kontrastdusjer, beroligende bad med essensielle oljer av medisinske urter). Intermitterende kolleretisk behandling ble utført: veksling av koleretiske legemidler og avkok av koleretiske urter. Ifølge vitnesbyrd ble det gjennomført intermitterende studier av enzymterapi, myotrope antispasmodika (Duspatalin).

Under behandling av hyperkinetisk form av galde dysfunksjon ble sedative og antispasmodiske stoffer (duspatalin, noshpa) brukt.

Når en bøyning eller kolecystografi ble påvist med overskudd, gingivalforstyrrelser, ble antispasmodiske legemidler foreskrevet gjentatte kurs på 1014 dager i måneden i 34 måneder. I fremtiden, ifølge vitnesbyrd om kurset i kvartalet. Røret er ikke vist. Treningsbehandling utnevnes etter fjerning av fenomenet forverring.

Med hypotoniske former for galdevektdysfunksjoner ble Demianovs bulger brukt 23 ganger i uken (i løpet av 1012 prosedyrer), kombinert med koleretisk 2 uker per måned i seks måneder, fysisk terapi med tonisk type med en gradvis økning i trening, fysioterapi, vitaminer.

Vi studerte effekten av stoffet gepabene på funksjonen av galdeformasjon og galdeutskillelse i galde dysfunksjoner hos barn. Legemidlet ble mottatt av 40 pasienter fra studiegruppen i alderen 6 til 14 år, som lider av galdevevdysfunksjon.

Avhengig av alder ble stoffet gitt til hepabene i en dose på 1 caps. x 2 ganger (barn fra 6 til 10 år) til 1 caps. x 3 ganger (barn over 10 år) etter å ha spist i 1014 dager. Ved analysering av de oppnådde dataene ble det avslørt: smertesyndromet forsvant 3-4 dager etter begynnelsen av legemiddelinntaket; normalisering av avføringen med en tendens til forstoppelse ble observert i 5-6 dager fra starten av legemidlet; 21 barn av 30 (70%) med redusert appetitt - forbedret appetitt ved slutten av 1. uke med behandling; copprogrammet bemerket forsvinningen av fettsyrer hos 16 barn ut av 24 (66,7%), der innholdet ble notert fra moderate til store mengder; nøytral fett i avføring redusert fra moderat og høyt til ubetydelig hos 18 av 26 (69,2%); Leverstørrelsen gikk ned i alle barn (34 pasienter) som hadde en økning fra 1,5 til 3,0 cm under kanten av costalbuen ved opptakstidspunktet. En reduksjon i størrelsen på den forstørrede galleblæren ble observert hos 25 barn av 32 (78,1%), som hadde økt ved opptakstidspunktet. forekomsten av sediment i galleblæren ble observert hos 12 pasienter, etter 2 uker fra behandlingsstart, ble dets forsinkelse observert hos 3 barn (25,0%), noe som nødvendiggjør videreføring av behandlingsforløpet; nivået av totalt bilirubin redusert fra 14,8 ± 3,8 μmol / l til 7,5 ± 2,3 μmol / l; nivået av direkte bilirubin redusert fra 3,5 ± 1,2 μmol / l til det forsvant helt; ALT nivåer redusert fra 25 ± 5,0 IE / L til 17,0 ± 2,0 IE / L.

Resultatene fra studiene viser at hos barn med galde dysfunksjon under behandling med inkludering av hepabene i terapeutisk kompleks, observeres klinisk forbedring i løpet av sykdommen, ledsaget av nedsatt smerte, normalisering av avføring, forbedret appetitt og redusert leverstørrelse. Resultatene fra laboratorieundersøkelser viste en forbedring i programmeringsindikatorer i form av en reduksjon i mengden av nøytral fett og fettsyrer, en reduksjon i nivået av bilirubin og ALT i biokjemiske blodprøver; Størrelsesreduksjon av galleblæren med ultralyd i 78,1% tilfeller, og i noen tilfeller forsvinner sediment i galleblæren (i 25% tilfeller).

I løpet av behandlingen tolererte barna stoffbrønnen i hepabene, ingen allergiske reaksjoner og bivirkninger ble funnet. Det er imidlertid ikke anbefalt for pasienter med Wilson Konovalovs sykdom som et hepatoprotektivt middel på grunn av akkumulering av kobber i melketistel, som er en integrert del av legemidlet.

Dermed kan urtepreparatet hepabene bli anbefalt for behandling av galde dysfunksjon hos barn som et koleretisk, antispasmodisk og hepatoprotektivt middel.

1. Antropov Yu.F. Neurotisk depresjon hos små barn. Barnets Gastroenterologi 2001. Innsamling av materialer fra den 8. konferansen Faktiske problemer med magesykdommen hos barn. Fra 2934.

2. Diagnostiske programmer for ulike sykdommer og fysiologiske normer i barnets kropp. (Baranov A.A., Shilyaev R.R., Chemodanov V.V., Baklushin A.E., Bezmaterny N.A., Lomoskov V.A., Fadeeva O.Yu., Kopilova E.B.) Ivanovo, 1997, s. 83.

3. Internasjonal Bulletin: Gastroenterologi. 2001. nr. 5

4. Neudakhin E.V. Patogenetisk rolle av kronisk stressrespons i utviklingen av abdominal patologi hos barn. Barnets Gastroenterologi 2001. Innsamling av materialer fra den 8. konferansen Faktiske problemer med magesykdommen hos barn. Siden 1012.

5. Ursova N.I. Dysfunksjonelle forstyrrelser i gallrøret hos barn: Kriteriene for diagnose og korreksjon Consilum. Vedlegg Pediatri, 2002, №1, s. 2324

6. Beckingham I. J. BMJ 2001; 322: 9194.

7. Corazziari, E., Shaffer, E.A., Hogan, W.J. ved al. Funksjonsforstyrrelser i gallrøret og bukspyttkjertelen. 1999. Vol. 45 (suppl. 2). P. 1148 1154.

8. Crawford JM, Gollan JL. Transcellulær transport av organiske hepatocytter: fortsatt en lang vei å gå. Hepatologi 1991; 14: 192.

9. Cullingford G, Davidson B, Dooley J et al. Saksrapport: hepatolithiasis assosiert med uregelmessig galdeanatomi og en vaskulær komprimering. H.P.B. Surg. 1991; 3: 129.

10. Flecktnstein JF, Frank SM, Thuluvath PJ. Tilstedeværelse av autonom nevropati er en prognostisk indikator med avansert leversykdom. Hepatologi 1996; 23: 471.

11. Helse- og politikkutvalg, amerikansk. College of Physi dans. Hvordan studere galleblæren. Ann. Intern. Med. 1988; 109: 752.

12. Hofmann AF. Galle lipidsekresjon hos mennesker. Hepatologi. 1990; 12; 17S

13. Hopman WPM, Jansen JBMJ, Rosenbusch G et al. Rolle av kolecystokinin og det kolinergiske systemet i intestinal stimulering av galleblærens sammentrekning hos mennesker. J. Hepatology. 1990; 11: 261.

14. Lundgren O, Svanvik J, Jivegard L. Enterisk nervesystem ii. Fysiologi og patofysiolog av galleblæren. Dig. Dis. Sci. 1989; 34: 284..;

15. Meier PJ. Gallsalt-sekretorisk polaritet av hepatocytter. J. Hepatol. 1989; 9: 124.

16. Shiffman ML, Sugtrman HJ, Moore EW. Human galleblæren mucosal funksjon. Gastroenterologi 1990; 99: 1452.

Publisert med tillatelse fra administrasjonen av den russiske medisinske tidsskriftet.

Bilveysdysfunksjon hos barn

Under dette komplekse medisinske begrepet bør forstås et brudd på det muskelformede laget av galleblæren og / eller galdevegen. Dysfunksjon i galdeveien kan oppdages hos barn i ulike aldre, det kan være et resultat av medfødte lidelser eller en oppkjøpt tilstand som følge av infeksiøse og ikke-smittsomme sykdommer. Behandlingen bruker en integrert tilnærming basert på ernæringskorreksjon, fysioterapeutiske teknikker og tar visse medisiner.

Årsaker til galdevevdysfunksjon

Til nå er de eksakte årsakene til denne sykdommen ikke kjent. Det er bare en gruppe predisponerende faktorer som kan ha en provoserende effekt. Disse inkluderer:

• komplisert graviditet eller fødsel i moren (spesielt viktig for barn under 1 år);
• kunstig fôring, samt brudd på innføring av utfyllende matvarer, dårlig ernæring av det eldre barnet;
• Tilstedeværelsen av kronisk patologi av fordøyelseskanalen (magesår, gastritt, duodenitt);
• tidligere smittsomme sykdommer, spesielt viral hepatitt, helminthic og parasitære invasjoner;
• Tilstedeværelsen av lignende sykdommer hos andre familiemedlemmer;
• allergiske sykdommer (atopisk dermatitt, matintoleranse) tilstede i barnet, patologi av de nervøse og endokrine systemene.

Alle de ovennevnte grunnene kan provosere et midlertidig eller permanent brudd på innerveringen av galdekanaler og blære, noe som fører til et brudd på innerveringen av denne sonen og følgelig utilstrekkelig arbeid av disse organene.

Klassifisering og muligheter for flyt

Moderne barneleger bruker samme klassifisering for alle små pasienter. Ifølge henne er biliardysfunksjon delt inn i:

• lokalisering (med overveiende skade på galleblæren selv eller spalten av Oddi, som ligger ved siden av den vanlige gallekanalen i tolvfingertarmen);
• etter opprinnelse (primær og sekundær);
• av funksjonelle funksjoner (redusert eller økt funksjon).

Det er også en mer kompleks versjon av klassifiseringen, som innebærer behandling av alle deler av galdeveien og deres funksjonalitet (for eksempel normal galdeblæretone og redusert sphinctermotilitet). Dette alternativet er svært vanskelig for oppfatning og brukes kun av smale spesialister.

Kliniske symptomer på sykdommen

Symptomer på biliardysfunksjon er ganske varierte hos barn i alle aldre, men på den annen side kan lignende symptomer bli observert i mange andre sykdommer.

Brudd på utslipp av galle skal mistenkes, hvis nevnt:

• redusert eller selektiv appetitt (barnet kategoriserer nektet alle typer mat);
• Barnet klager over smerter i overlivet (vanligvis på høyre side); smerte kan være akutt (umiddelbart etter å ha spist) og vondt (om natten eller på tom mage);
• etter overdreven konsum av fete og stekte matvarer, kvalme og gjentatt oppkast (uten feber);
• et barn i hvilken som helst alder har en tendens til en ustabil stol (oftere umotivert diaré, mindre ofte - forstoppelse);
• Ofte biliardysfunksjon assosiert med autonome sykdommer (søvnforstyrrelser, spenning, svette, nedsatt ytelse);

Den endelige diagnosen galde dysfunksjon kan kun opprettes ved resultatene av en omfattende undersøkelse. Vanligvis forsker en barnelege (gastroenterolog)

• biokjemisk blodprøve;
• Ultralyd av alle mageorganer;
• kontrast imaging tomografi;
• barn over 12 år - Røntgenundersøkelse med spesielle isotoper, samt probing etterfulgt av å studere egenskapene til galle.

Generelle prinsipper for terapi

Behandling av ulike muligheter for å krenke utslipp av galle gir først og fremst korreksjonen av arbeidsregimet og resten av et barn i alle aldre og diettmat, og bare sist av alt - tar medisiner.

Generelle anbefalinger, uavhengig av dysfunksjonen, inkluderer:

• utelukkelse av fysisk og følelsesmessig overbelastning;
• Kostholdsmåltider i små porsjoner om dagen (5-7 ganger);
• fysioterapi i remisjon (magnetfelt, mikrobølgeovn og UHF terapi);
• løpet av å ta mineralvann av lav og medium mineralisering;

Medikamentterapi inkluderer

• antispasmodik for hyperkinetisk dysfunksjon (no-shpa, odeston);
• prokinetikk (dompreridon) og kolagogue-midler (artisjokk, gepabene) med hypokinetisk variant av dysfunksjon.

Dr. Komarovsky understreker behovet for å utelukke andre farligere sykdommer for barnet, som ligner på klinikk for biliardysfunksjon. Den kjente legen insisterer på behovet for de minst foreskrevne legemidlene for et barn i alle aldre.

Pediatriske gastroenterologer mener at galde dysfunksjon ikke er den alvorligste sykdommen som krever litt oppmerksomhet fra foreldrene. Etter hvert som barnet vokser opp, kan dysfunksjonen i galdeveien forsvinne spontant.

Dysfunksjoner i galdesystemet hos barn

Blant de kroniske sykdommene i fordøyelsessystemet, som har vært stadig økende i hele verden de siste årene, har legemet i galdesystemet et betydelig sted, oftest basert på funksjonelle dysfunksjoner av galdeblæren (dyskinesi) og sphincterapparatet i galdekanalerne (dystoni) [7].

I den internasjonale klassifiseringen av funksjonelle sykdommer (Roma-kriterium-2), er sykdomsproblemer og tonen i sphincterapparatet delt, etter vår mening, feilaktig. Poenget er ikke bare at det er vanskelig å diagnostisere en isolert overtredelse av Oddins sfinkter, i tillegg til Oddins sfinkter er det også Lutkens og Moritzs sphincter, som også den normale galleveien avhenger av. Det viktigste er at passasje av galle avhenger av den kombinerte aktiviteten til galleblæren (kinetikk) og sphincterapparatet (tonen), som i siste instans bestemmer arten av sykdomsproblemer. Fra dette synspunkt er det fire mulige brudd på galleblærenes kinetikk og tonen til sphincterapparatet (først og fremst tonen til Oddi-sfinkeren):

• gallbladder hyperkinesi -> hypotensjon av Oddi-sfinkteren;
• galleblæren hyperkinesi -> Oddi er sphincter hypertensjon;
• galdeblærehypokinesi -> hypotoni av Oddi-sfinkteren;
• galleblæren hypokinesi -> Oddi sphincter hypertensjon.

Hver av disse formene (varianter) av et brudd på gallevegen langs galdeveien har spesifikke kliniske manifestasjoner, og brudd på gallsekresjon bør vurderes ut fra dette synspunktet.

Naturligvis går brudd på kinetikken til galleblæren og / eller tonen av Oddins sphincter på et eller annet tidspunkt i isolasjon, men det er fire mulige sammenhenger mellom dem:

• normokinesi av galleblæren -> Oddi sfinkterhyptonus;
• normokinesi av galleblæren -> hypotesen til Oddi sfinkteren;
• hyperkinesi av galleblæren -> normotonium av Oddi sfinkteren;
• hypokinesi av galleblæren -> normotonium sphincter Oddi.

Siden biliære systemet er en enkelt kompleks mekanisme, er isolerte forstyrrelser i galleblærenes kinetikk eller Odins sphincter i kort tid sjeldne. I de fleste tilfeller er motilitetsforstyrrelser i gallesystemet forbundet med både kinetiske og toniske lidelser, noe som skyldes dysregulering av galdeformasjon og galdeutskillelse, som har sine egne egenskaper i barndommen.

Funksjonelle sykdommer i galleblæren og galdeveiene (biliære dysfunksjoner) er definert som et kompleks av kliniske symptomer som varer over tre måneder, utviklet som følge av motoriske og toniske dysfunksjoner av galleblæren, cystisk kanal og sphincterisk apparat i galdeveien.

En annen definisjon synes å være mer nøyaktig, mer spesifikt som beskriver kjernen i prosessen: Funksjonell dysfunksjon er ukoordinert, tidlig, utilstrekkelig eller overdreven sammentrekning av galleblæren (dyskinesi) og / eller nedsatt sphinctertone (dystoni) som varer mer enn tre måneder, hvor de viktigste kliniske symptomene er magesmerter med lokalisering i riktig hypokondrium.

Siden ICD-10 bruker termer dyskinesi (for galleblæren og cystisk kanal) og spasmer (for Oddis sphincter), kan det konkluderes med at både hyperkinesi og hypokinesi anses å være en patologisk tilstand av motilitet for galleblæren.

Fra et praktisk synspunkt er det viktig å vurdere når forskrives differensiert koleretisk terapi: ved hyperkinetisk hypertensiv dyskinesi og isolert spasme av spalten av Oddi, kolespasmolytika, i hypokinesi-hypotensjon, cholekinetikk; I tilfeller der kinetikken til galleblæren og tonen i spalten av Oddi har motsatt retning (hypokinesi-hypertensjon eller hyperkinesi-hypotensjon), er kombinasjonsterapi nødvendig med hensyn til det dominerende kliniske syndromet.

Etiologi og patogenese

Den rytmiske aktiviteten til galleblæren og dens sphincter, kanalenes tilstand reguleres av det vegetative nervesystemet. Overvekt av vagus nerve tone bidrar til eksitering av motilitet (hyperkinesi) av galleblæren og hypotensjonen (insufficiency) av sphincterapparatet. Overvekt av sympatisk nervesystemtone hemmer blæremotilitet (hypokinesi) og forårsaker spasmer av sphincter. Faktisk er en av de viktigste patogenetiske mekanismene for dyskinesi dannelse vegetativ neurose, som fører til diskoordinering av sammentrekninger av galleblæren og sfinkterapparatet.

Den andre mekanismen for dyskinesi er hormonell. I reguleringen av gallsekresjon spiller en stor rolle av hormoner, hovedsakelig intestinal: gastrin, cholecystinin, secretin. Hypofysehormoner øker galleblærens kontraktile aktivitet og slapper av Oddi sfinkteren; I motsetning til dem hemmer glukagon, kalsiotonin og anticholecystokinin galleblærenes motilitet. Under fysiologiske forhold, prosesser av hemming og arousal selvregulere. Uønskede faktorer som påvirker det autonome nervesystemet og hormonreguleringen, fører til nedsatt motilitet, som lett oppstår på bakgrunn av belastet arvelighet.

Dyskinetiske endringer i galleblæren går gjennom stadier av utvikling fra hyper- til hypokinesi med utvikling av galstasis - kolestase. Ved sykdomsutbrudd råder hyperkinetiske former for galleblæren dyskinesi, og i lange perioder, på grunn av ubalansen i adaptiv kapasitet, reduseres galleblærens motor- og sekretoriske funksjoner og hypokinetiske dyskinesier dominerer. Motordysfunksjonene bryter mot galle og dets komponenter i hepatintarmen, og endrer de fysisk-kjemiske og bakteriostatiske egenskapene til galle.

Faktorer som bidrar til utviklingen av dyskinesier er spiseforstyrrelser, overspising, kraftmating, misbruk av fettstoffer eller krydret mat, fysisk inaktivitet, smittsomme sykdommer (shigellose, salmonellose, viral hepatitt), allergisk diatese, belastet arvelighet. En viktig rolle er spilt av funksjoner i det sentrale og vegetative nervesystemet, et ugunstig psykologisk klima i et lag eller en familie (stress, nervøse overbelastninger).

Dysfunksjoner i galdeveien er delt inn i primær og sekundær, avhengig av årsaken til dem. Primære dyskinesier er basert på funksjonelle forandringer i galdeveien på grunn av svekkede neurohumorale mekanismer av galleblærers motilitetsregulering mot bakgrunnen av nevroser (vegetoneurose) eller dyshormonose. Primær dysfunksjon av galleblæren og sfinkteren av Oddi, som forekommer uavhengig, er relativt sjeldne - i 10-15% av tilfellene.

Sekundære dyskinesier forekommer refleks ved type viscero-viscerale reflekser og følger mange sykdommer i fordøyelseskanalen, samt systemiske sykdommer som diabetes, myotoni og hormonelle lidelser. I forekomsten av dyskinesier spiller vennligheten av sphincterforstyrrelser, som manifesteres ikke bare av nedsatt motilitet av galleblæren og sphincterapparatet, men også gastroøsofagale og duodenogastriske tilbakeløp, en viss rolle.

klinikk

Hyperkine biliær dyskinesi, som nevnt, forekommer i to former: som hyperkinesi galleblæren - hypotensjon sphincter av Oddi og hyperkinesi galleblære - sphincter av Oddi hypertensjon. Teoretisk sett kan vi anta det tredje alternativet - normokinesi av galleblæren - hypertensjon av Oddi sfinkteren.

Hos pasienter med hyperkinesi-hypotensjon dominerer tonen i det parasympatiske nervesystemet og aktiviteten til hormonene gastrin, cholecystokinin, secretin. Fra et klinisk synspunkt er dette en relativt kompensert variant, det samme kan sies om isolert hypertensjon av Oddi-sfinkteren.

Hyperkinesi-hypertensjon av sphinctrene forårsaker vegetativ dystrofi og hormonell dysregulering (diskoordinering), noe som fører til mer utprøvde kliniske manifestasjoner av sykdommen.

Det er ekstremt viktig at i alle varianter av hyperkinetisk hypertensiv dyskinesi danner koleospasmolytika grunnlaget for koleretisk (i dette tilfellet patogenetisk) terapi.

Det ledende kliniske syndromet er smerte: Kjennetegnet ved intens paroksysmal smerte i riktig hypokondrium, som noen ganger utstråler til høyre skulder og høyre scapula. Smerte, som regel, vises etter feil i kosthold, fysisk anstrengelse, følelsesmessig stress. Et smertefullt angrep er mer uttalt i hyperkinetisk hypertensiv dyskinesi, vanligvis kortvarig og som regel lett stoppet av antispasmodiske midler. Under et angrep av smerte, kan kvalme oppstå, mindre ofte oppkast. På palpasjon av magen under et angrep av smerte og etter det, er smerten mest uttalt ved projeksjon av galleblæren (Kerah symptom). Utenfor forverring av palpasjon av magen, er smertefri eller smertefull følsomhet i riktig hypokondrium ubetydelig. Leveren er ikke forstørret. Det er varierende grader av manifestasjoner av asthenisk-vegetativt syndrom - emosjonell ustabilitet, tegn på vegetodistoni.

Hypokinetisk dyskinesi. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, utvikler naturen for motilitet, utvikler hypokinetisk dyskinesi av galleblæren, forekommer i to hovedvarianter: hypokinesi-hypotensjon og hypokinesi-hypertensjon. I det første tilfellet er diskoordinering forbundet med vegetativ dystoni og dyshormonose, i andre tilfelle, sympatisk innervering og påvirkning av hormonene glukagon, calciotonin og anticholecystokinin dominerer. Stretching av galleblæren bidrar til frigjøring av anti-cholecystokinin, som hemmer dannelsen av cholecystokinin i tolvfingertarmen, noe som resulterer i langsom galleblærermotilitet.

Klinisk er hypokinetisk dyskinesi manifestert av konstant, ikke-intensiv smerte av en klingende karakter i området med riktig hypokondrium, noen ganger av en følelse av tyngde, spredning i dette området. Under påvirkning av ugunstige faktorer øker smertesyndromet, men anfall som ligner biliær kolikk i intensitet er sjeldne. På grunn av konstante, ikke-intense magesmerter, opplever pasienter vanligvis dyspeptiske fenomener: kvalme, bitter smak i munnen, tap av appetitt. Palpasjon av magen er bestemt av smerte i det cystiske punktet, hvor alvorlighetsgraden avhenger av sykdommens periode. I noen pasienter blir en mobil smerteløs lever, forstørret i størrelse, myk-elastisk konsistens, palpert, og størrelsen minker eller normaliserer etter duodenal lyding eller tar cholekinetikk ("stillestående leveren").

I dyskinesier på grunn av forstyrrelser i den homeostatiske balansen i kroppen, kan pasientene utvikle funksjonelle endringer i luftveiene, kardiovaskulær, nervøs og andre systemer. Konsentrasjonen av lipoproteinkomplekset av galle avtar, verdien av disse i prosessene for fordøyelse og absorpsjon av fett er ganske stor. Ikke-sugefett omslutter matvarmen, hindrer virkningen av intestinaljuice på den, noe som gjør det vanskelig å fordøye proteiner. Fordøyelsessykdommer bidrar til utvikling av tarmdysbiose, noe som reduserer syntese av vitaminer, tarmperistalitet. Som et resultat kan barnet oppleve et lag i kroppsmasse, fysisk og seksuell utvikling.

Kolestase (hypokinesi-hypertensjon og hypokinesi-hypotensjon) er en av de viktigste mekanismer for utvikling av det fysisk-kjemiske stadium av kolelithiasis. Stagnasjon av galle øker absorpsjonen av væske og vannløselige emulgerte stoffer, noe som resulterer i økte konsentrasjoner av kolesterol og bilirubin i galle, og gallsyrer - reduserer (cholecystogenic dyscholium). Kliniske manifestasjoner av dette stadiet har ingen spesifikke manifestasjoner og er bestemt av dyskinesi (hypokinesi).

diagnostikk

Diagnosen av biliær dyskinesi er etablert på grunnlag av karakteristiske kliniske symptomer og bekreftet av resultatene av laboratorie- og instrumentstudier. Den mest informative og moderne metoden er ultralyd, noe som gjør det mulig å bestemme galleblærens form og størrelse, detektere deformiteter, medfødte utviklingsavvik, inflammatoriske forandringer, konkrementer i galleblæren og gallekanaler, type dyskinetiske lidelser. Gassblærens motor-evakueringsfunksjon regnes som normal dersom volumet reduseres med en tredjedel eller halvparten av originalen innen 40-60 minutter etter administrering av koleretisk middel. Når spalten av Oddi dysfunksjon etter koleretisk frokost øker diameteren av den vanlige gallekanalen og spasmen fjernes, men denne tolkningen er ikke alltid overbevisende på grunn av den lille diameteren av den vanlige gallekanalen hos barn, noe som er ekstremt vanskelig å oppdage. Mer informativ multi-moment fraksjonal ultralyd, som gjør det mulig å bestemme både kinetikken til galleblæren og tonen i spalten av Oddi.

Ved hjelp av høyoppløselige ekkografier er det mulig å diagnostisere dyskoliske og diskriminerende forandringer i galle som er typiske for de fysisk-kjemiske (innledende, forstivelses) stadier av kolelithiasis: "slam" - en suspensjon av små partikler som produserer lav-amplitude ekko, men uten akustisk skygge; partiklene er lecithin-kolesterolstrukturer som er nær væske-krystallene, samt kolesterolmonohydratkrystaller innhyllet i mucin og strukturelt relatert til det. I tillegg er det mulig å identifisere "gallesediment" - mikro-trinn i form av sandkorn, som gir punktøko av økt akustisk tetthet og "flak av galle" i hulrommet i galleblæren, betraktet som kolestase med en tendens til litogenese. Diagnose av galleendringer karakteristisk for det fysisk-kjemiske stadium av kolelithiasis på bakgrunn av dyskinesi er av stor praktisk betydning, siden målrettet terapi i denne sykdomsperioden forhindrer dannelsen av galdekreft.

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi gjør det mulig å diagnostisere Oddi sfinkterhyptonus og skille disfunksjonen med en mekanisk hindring i den distale delen av den vanlige gallekanalen. På grunn av teknisk kompleksitet, invasivitet og strålingseksponering, er denne metoden sjelden brukt i pediatri.

Metoden for dynamisk cholescintigrafi, basert på selektiv absorpsjon av hepatocytter fra blodet og utskillelse av 99m Tc radioaktive legemidler i sammensetningen av galle, er lovende for å studere funksjonell tilstand av galdesystemet. Verdien av fremgangsmåten ligger i muligheten for kontinuerlig langtidsovervåking av den omfordeling av det radioaktive farmasøytiske i det hepatobiliære system, under fysiologiske betingelser, noe som gjør det mulig å bedømme indirekte den funksjonelle tilstand av hepatocytter, for å kvantifisere evakuering kapasitet av galleblæren, så vel som for å identifisere brudd på utstrømningen av galle, relatert til både mekaniske hindringer i gallesystemet, så med spasm av Oddi sfinkteren.

For å vurdere motorisk funksjon av galleblæren, gallegangene, og tonen i lukkemuskelen apparat av galle systemet tillater en mange brøk duodenal intubasjon, men denne metoden er invasiv, krever en lang tid, stor forsiktighet i tekniske termer og ikke alltid gi tilfredsstillende resultater.

Røntgenundersøkelse (cholecystography) er en verdifull metode for diagnostisering av galdepatologi, først og fremst dyskinesi, men på grunn av sin invasivitet er bruken i pediatrisk praksis begrenset.

Av de biokjemiske forskningsmetoder for diagnose av dyskinesi er det mest informative at bestemmelsen i galle B og C deler av konsentrasjonen av gallsyrer, kolesterol og bilirubin. I hyperkinetisk dyskinesi av galleblæren, er det en reduksjon i konsentrasjonen i del B. Under hypokinetisk dyskinesi av galleblæren øker konsentrasjonen av kolesterol, bilirubin og gallsyrer i del B; Det bør tas hensyn til den mulige reduksjonen i konsentrasjonen av gallsyrer i bakgrunnen av den inflammatoriske prosessen.

I de fleste tilfeller er diagnosen dyskinesi etablert klinisk og bekreftes av ultralyd.

Differensiert behandling av galde dysfunksjoner hos barn

Behandling av galde dysfunksjon utføres på bakgrunn av diettregimet. Patogenetisk terapi ved bruk av koleretisk, kollekinetisk, kolespasmolytisk er strengt differensiert avhengig av typen dyskinesi.

I de fleste tilfeller bør pasienter med dysfunksjon i gallesystemet undersøkes og behandles på poliklinisk basis, men med alvorlige kliniske symptomer og behovet for komplekse instrumentelle studier, er sykehusinnleggelse på sykehuset (bedre daglig) tilrådelig i 10-14 dager.

Fôr behandling består i organiseringen av dietten - er en brøk mat 4-5 ganger om dagen, streng overholdelse av måltidene ekskludert fet, stekt, krydret retter, kjøtt og fisk kjøttkraft, fett kjøtt og fisk, røkt, hermetisert, produkter fra fancy deig, sjokolade, iskrem. På hypokinetisk dyskinesi tilrådelig å bruke produkter med holekineticheskim handling: vegetabilsk olje, melk, rømme, mild ost, egg, frisk frukt og grønnsaker (kål, rødbeter, gulrøtter, agurker, pærer, plommer, epler, aprikoser).

Drug terapi for biliær dysfunksjon å normal neurohumorale reguleringsmekanismer av galle, eliminering dystoni autonome nervesystemet og patologisk reflekser muskulaturen av galleblæren, gallegangene, og sphincter.

Når hyperkine dyskinesi (hyperkinesi galleblære - sphincter av Oddi hypertensjon, hyperkinesi galleblære - hypotensjon sphincter av Oddi sphincter av Oddi hypertensjon, isolert) danne grunnlag for behandling holespazmolitiki som vanligvis kombinert med koleretisk. Behandlingen utføres på bakgrunn av beroligende terapi: natriumbromid inne i 0,25-0,5 g 3-4 ganger om dagen; tinktur av valerian med en hastighet på 1 dråp per år av livet til barnet 3 ganger om dagen; diazepam - 2-5 mg / dag. Valget av legemiddel og varigheten av behandlingen (2-4 uker) bestemmes av alvorlighetsgraden av nevrotiske lidelser. God effekt har psykoterapi økter, akupunktur.

Fra holespazmolitikov i pediatrisk praksis å foretrekke å bruke myotrope spasmolytika: drotaverin (Nospanum, Nospanum forte), bencyclan (Halidorum), hyoscine butylbromid (Buscopan) mebeverin (duspatalin) otiloniya bromid meteospazmil (alverina citrat + simetikon), trimebutin (debridat) i aldersdosen. Varigheten av behandlingen med hyperkinesi i galleblæren er 2-3 uker.

Når lukke av Oddi hypertensjon, er det medikament som anses gimekromon (Odeston) som tilveiebringer selektivt spasmolytisk virkning mot stenge av Oddi sphincter og galleblæren, den forsterkende dannelse og utskillelse av galle og hindre utfelling av kolesterolkrystaller og dannelse av gallesten. Odeston foreskrives 30 minutter før et måltid, 200 mg (1 tablett) 2-3 ganger daglig i henhold til alderen. Behandlingsforløpet er vanligvis 1-3 uker.

Spasmolytisk medisin kombinert med koleretisk, med preferanse for pediatriske pasienter som ble gitt sann koleretisk, stimulerer dannelsen av galle og gallesyresyntese i leveren, øker deres konsentrasjon i galle: konvaflavin, holenzim, Nicodin, flamen, febihol, deholin, oksafenamid, allohol, berberin. Disse legemidlene, unntatt allohol, foreskrevet før måltider, kurset - ikke mer enn 2-3 uker (for å unngå avhengighet), om nødvendig, fortsett behandlingen, foreskrives det foreskrevne legemidlet til et annet. Hydrokoloretikk som forbedrer galleformasjonen, hovedsakelig på grunn av vannkomponenten (heksamin, salisylisk natrium, mineralvann), brukes vanligvis etter ekte koleretikere for å konsolidere terapeutisk effekt; med samme formål, bruk av medisinske urter av koleretisk virkning og preparater laget på grunnlag av medisinske planter.

Den sanne koleretikene av planteopprinnelse inkluderer: vanlig barbær, sandy immortelle, mais silke, peppermynte, malurt, calendula medisinske, rose hip. Peppermynte, vanlig barbær, større celandine har kolespasmolytiske effekter. Gitt den komplekse opprinnelsen til dyskinetiske lidelser, er det tilrådelig å ikke bruke enkelte medisinske planter, men samlinger av dem, som har en variert effekt.

1. Mais silke - 50 g, gress slirekne - 10 g, malurt urt -. 10 g skjeen samling kokt vann, oppvarmet på et dampbad i 15 minutter, avkjølt ved romtemperatur i 45 minutter, filtrert. Ta 1/4 kopp 3 ganger daglig før måltider.
2. Myntblader - 30 g, enebærfrukter - 10 g, hestesorgrødder - 10 g. Spiseskje av samling helles med et glass kokende vann, oppvarmet i et vannbad i 30 minutter, avkjølt ved romtemperatur i 10 minutter, filtrert. Ta 1/2 kopp 3 ganger daglig før måltider.
3. Linden blomster - 20 g, kamille blomster - 10 g, calendula blomster - 10 g. Spiseskje av samling er strømmet med et glass kokt vann, oppvarmet i et vannbad i 15 minutter, avkjølt ved romtemperatur i 45 minutter, filtrert. Ta 1 / 2-1 glass 3 ganger om dagen en halv time før måltider.

Antispasmodisk effekt har holagum, bestående av krydderjord, peppermynteolje, gurkemeie. Legemidlet lindrer spasmen av galleblæren, slemmer den, har en spasmolytisk effekt på glatte muskler i mage-tarmkanalen, akselererer dannelsen av galle i leveren. Ta 1 kapsel oralt 3 ganger daglig, under måltider, med en liten mengde væske.

Overveiende antispasmodisk og hepatotropisk effekt har gepabene, som består av ekstrakter av røykfylt og melketistel. Ta stoffet etter måltid 1 kapsel 3 ganger daglig i 2-3 uker. Gepabene er mye brukt til å behandle barn i barnas gastroenterologiske avdeling på klinisk barnehospital nr. 19 i Kharkov med god terapeutisk effekt. Andre forfattere rapporterer også om den positive effekten av gepabene i gallepatologi hos barn.

Fra mineralvann med hydrokaretisk virkning, anbefales lav saltholdighet og lav gassmetningsvann på 3-5 ml per kg kroppsvekt til administrasjon 3 ganger daglig. Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Yessentuki nr. 4 og nr. 20, etc., er fullstendig oppvarmet i en måned.

Fra fysioterapeutiske prosedyrer for hyperkinetisk dyskinesi anbefales det at hovedsakelig termisk (ozoceritt, parafinbad, diatermi) påføres riktig hypokondriumregion. Induktotermi, elektroforese av antispasmodik i høyre hypokondriumregion og ultralyd brukes også. Behandlingsforløpet er 10-12 prosedyrer.

Når hypokinetisk dyskinesi (hypokinesi galleblære - hypotensjon sphincter av Oddi, hypokinesi galleblære - normotoniya sphincter av Oddi) samtidig med de tilsvarende diettkur foreskrevne muligheter: aloe subkutant 0,5-1,0 ml daglig, 20-25 injeksjoner per behandlingsforløpet ; tinktur av ginseng eller en løsning av pantokrin med en hastighet på 1 dråp per år av pasientens levetid i resepsjonen 2-3 ganger daglig i 3-4 uker.

Choleretic drugs anbefaler cholekinetics i kombinasjon med koleretics. Cholekinetikk eliminerer stagnasjonen av galle i galleblæren og øker prosessen med tømningen. Irriterende tolvfingertarmen og den øvre del av tynntarmen, bidra til frigjøring av cholecystokinin holekinetiki som kommer inn i blodet fører galleblæren sammentrekning og avslapning av sphincter av Oddi, noe som resulterer i utstøting av galle i tolvfingertarmen.

Stoffene i kalsinetisk virkning omfatter magnesiumsulfat, sorbitol, xylitol, mannitol, rå eggeplomme, betesaft, vegetabilske oljer. Hovedrett holekineticheskoy terapi består vanligvis av oppdraget 10-25% løsning av xylitol eller sorbitol 1-2 ss 3 ganger om dagen i 30 minutter før inntak av mat eller matolje for dessert eller spiseskje 3 ganger daglig etter måltider i 3-4 uker. Samtidig må blindefølelse (tubage) utføres minst to ganger i uken. Som cholekinetikk når du utfører tubure, kan du bruke rå eggeplommer (1-2), vegetabilske oljer i varm form (15-30 ml), 25% løsning av sorbitol eller xylitol (30-50 ml), sukkerroesaft (50-100 ml). Etter avslutningen av hovedklinikken ved kalsinettbehandling, er medisinske planter med en cholekinetisk effekt (rowan, kamilleblomster, centaurygress) og kostnader foreskrevet.

1. Immortelle blomster - 20 g, løvetannrøtter - 20 g, trebladsklokkeblader - 10 g. To spiseskjeer i samlingen er strømmet med et glass kokende vann, oppvarmet i et vannbad i 15 minutter, avkjølt ved romtemperatur, filtrert. Ta 1/4 kopp 3 ganger om dagen 30 minutter før måltider.
2. Calamus rhizomes - 30 g, Hypericum urt - 30 g, kamille blomster - 10 g, centaury gress - 10 g. Fremgangsmåte for tilberedning, som i oppskrift nr. 1. Ta 1 / 2-1 glass om morgenen og kvelden.
3. Rabarbra røtter - 10 g, anis frukt - 10 g, karve - 10 g, nesle blader -. 10 g skjeen samling kokt vann, oppvarmet på et dampbad i 30 minutter, avkjølt ved romtemperatur i 10 minutter og filtrert. Ta 1/2 kopp 3 ganger daglig før måltider.

Av stoffene utviklet på grunnlag av plantematerialer og som hovedklesinetisk effekt, anbefales Hofitol - et ekstrakt fra bladene til artisjokkens vanlige. Det har en hepatoprotektiv effekt, reduserer intrahepatisk kolestase. Ta legemidlet 1 tablett 3 ganger daglig før måltider (2-3 uker) eller intramuskulært i 1 ampul 1 gang per dag (8-15 dager).

Hepatofalk planta (melke tistel, celandine, gurkemeie) er bedre kjent som en hepatoprotector av vegetabilsk opprinnelse. Den koleretiske effekten av den uttrykkes ved å akselerere og øke tømningen av galleblæren under kolestase og en økning i galdedannelsen av leverenceller. Ta 1 kapsel 3 ganger daglig før måltider, ikke klokt, med litt væske i 2-3 uker.

I nærvær av galde "slam" - den fysisk-kjemiske fasen av kolelithiasis - legemidlet av galsten, som har en cholekinetic effekt, normaliserer den biokjemiske sammensetningen av galde, har vist seg godt. Galstena bidrar også til restaurering av leverceller (hepatoprotektiv effekt) og har anti-inflammatorisk effekt. Legemidlet er foreskrevet fra 2-4 dråper i en ss vann (barn over 2 år) til 10 dråper (barn over 12 år) 3 ganger daglig 30 minutter før eller en time etter måltider i tre eller flere uker.

Samtidig med cholekinetics, er koleretika foreskrevet. De viktigste behandling choleretic medikamenter, medikamenter skiftende hver 2 uker, kan gjennomføres i sykehuset eller poliklinisk basis for en måned, og som grunnlag for behandling som grunnleggende terapi er foretrukket å anvende syntetiske cholagogue eller preparater på basis av medisinske planter. Vedlikeholdsbehandling utføres i minst tre måneder (2 uker hver måned) differensielt, med tanke på typen dyskinesi, hovedsakelig innsamling av medisinplanter, med obligatorisk endring av innsamling hver 2. uke.

Fra mineralvann med hypokinetisk dyskinesi anbefales høyt saltvann, karbonert, kaldt, 2-3 ganger om dagen.

Faradisering av den rette phrenic nerve, galvanisering av galleblæren, diadynamisk terapi er også vist, terapeutisk fysisk trening er mye brukt.

Klinisk tilsyn med pasienter med galde dysfunksjon utføres i tre år siden siste eksacerbasjon. Pediatrisk gastroenterolog undersøker pasienter 2 ganger i året, barnelege - 1 gang i 3 måneder. Klinisk blod- og urintest, coprogram, avføringstester for ormer og protozoer, galle biokjemisk undersøkelse, ultralydsundersøkelse utføres 1 gang pr. År. anti-tilbakefall behandling (koleretisk behandling, vitaminer, fysioterapeutiske prosedyrer) - 2 ganger i året (i første oppfølgingsår), senere - en gang i året. Sanatorium-resort behandling anbefales 3-6 måneder etter forverring i balneal og mudresorter i Ukraina (Truskavets, Transcarpathian gruppe skianlegg, Mirgorod, Berezovsky mineralvann).

Referanser er redigert.