Medisinsk historie: Viral hepatitt B
Diagnose ved inntak: Viral hepatitt.
Klinisk diagnose: Viral hepatitt B, moderat alvorlighetsgrad.
STATUS FORFERMER SUBJECTIVUS
Klager: alvoret i øvre høyre kvadrant, en hodepine som oppstår i kveld, overnatting forstyrrelser, munntørrhet, kvalme, svakhet, mørk urin, og i lightening av avføring, på gulfarging av hud.
Han anser seg selv som en pasient siden 27 januar 1997, da det var en aversjon mot røyking, dårlig appetitt, forstyrrelse av overnatting, verkende kneledd, mørkfarging av urinen. 30. januar la merke til gulingen av huden. Den 31. januar økte hudens yellowness, urinen ble mørkere, avføringen ble lys og grøtaktig. I denne forbindelse vendte han seg til den lokale polyklinikken. Etter undersøkelsen ble pasienten med en foreløpig diagnose: "Viral hepatitt" sendt til sykehuset. Botkin. Under sitt opphold på sykehuset pasientens tilstand har forverret: økt gulsott, det var klager på hodepine, tørr munn, kvalme, svakhet, tyngde i øvre høyre kvadrant.
Seksuelt overførte sykdommer, malaria, tyfus og tuberkulose benekter. I løpet av de siste seks månedene ble ingen blod overført, ingen injeksjoner ble gjort, og han reiste til Hviterussland. I desember 1996 og begynnelsen av januar 1997 ble han behandlet av en tannlege. I miljøet av smittsomme pasienter merker ikke. Han hadde ingen kontakt med dyr. Arbeidet er knyttet til et lengre opphold i transport.
Født 1952 i byen Kosovo, Brest-regionen, i en arbeiderklassefamilie med 1. barn. Fysisk og intellektuelt utviklet normalt, lagde ikke bak sine jevnaldrende. Fra 7 år gikk jeg til skolen. Han studerte godt. Etter å ha forlatt skolen studerte han på en teknisk skole. Deretter tjente han i hæren. Etter tjenesten jobbet han i sin spesialitet - som byggherre. Nå er arbeidet knyttet til et lengre opphold i transport. Finansielt sikret, bor i en to-roms leilighet alene. Måltider er vanlige, 3 ganger om dagen, full, variert.
SARS, ondt i halsen. På 15 år var en brudd på underarmen.
Enkelt, ingen barn.
Røyker siden 18 år. Alkohol forbrukes ikke. Narkotika bruker ikke.
Allergiske reaksjoner på rusmidler og matvarer er ikke kjent.
Siste sykefravær fra 31. januar 1996.
STATUS PRAESENS MÅL
8 dagers sykdom. 4 dagers sykehusopphold. Kroppstemperatur 36.8 ° C.
Staten av moderat alvorlighetsgrad. Bevissthet er tydelig. Posisjonen er aktiv. Normostert kroppstype, moderat ernæring. Utseendet tilsvarer alderen. Huden er gul, normal fuktighet. Elastisk hud, vev turgor bevart. Dermagrofizm hvit ustabil. Enkelte telangiectasier som er plassert på brystet blir oppdaget; palmar erytem. Subkutant fettvev uttrykkes tilfredsstillende, foldetykkelsen på nålens nivå er 1,5 cm. Kappen er jevn, symmetrisk, tilsvarer gulvet. Neglene er ovale, rosa i farge, rene.
Slimete øyne er gul, fuktig, ren. Icteric sclera. Kinnens slimhinne, den myke og harde ganen, den bakre faryngealvegen og palatinbuene, er gul, fuktig, ren. Tonsils går ikke utover palassebueens ganger. Tannkjøttet blir ikke endret. Tenner uendret. Tungen er av normal størrelse, fuktig, belagt med hvit blomst, brystvorter uttrykt.
Palpable submandibulære lymfeknuter og hake oval form, størrelse 1 til 0,5 cm, elastisk konsistens, med underliggende vev ikke er loddet, smertefri.
Stilling er korrekt, gang uten egenskaper. Leddene i den vanlige konfigurasjonen, symmetrisk, bevegelser i dem i sin helhet, smertefri. Muskler utvikles tilfredsstillende, symmetrisk, muskeltonen bevares. Høyde 172 cm, vekt 70 kg.
Apikal impuls oppdages ikke visuelt.
Pulsen er symmetrisk, med en frekvens på 54 slag per minutt, rytmisk, tilfredsstillende spenning og fylling. Apikal impuls er ikke påtrukket.
Grenser med relativ kardial sløvhet:
Høyre i det fjerde intercostal rommet 1 cm utover fra høyre kant av brystbenet
Toppnivå på den tredje kanten mellom l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Venstre - i femte intercostal plass, 1,5 cm medialt fra midclavicular linje
Grensene for absolutt kardial sløvhet:
Høyre - på venstre kant av brystbenet
Toppnivå 4 ribbe
Venstre - 1 cm til innsiden av grensen av relativ kardial sløvhet
Den vaskulære bunten strekker seg ikke ut over brystbenet i 1. og 2. mellomrom
Hjertelyder er rytmiske, klare, sonorøse.
Blodtrykk 110/70 mm RT. Art.
Puste gjennom nesen, fri, rytmisk, overfladisk. Type puste er abdominal. Frekvensen av respiratoriske bevegelser 16 per minutt. Formen på brystet er vanlig, symmetrisk, begge halvdeler av brystet er like involvert i pusten. Strømbein og scapulae er symmetriske. Skulderbladene tett mot baksiden av brystet. Rundene på ribber er skråt. Supraclavicular og subclavian fossa uttrykt godt. Intercostal mellomrom er sporbare.
Borst elastisk, smertefri. Stemme tremor symmetrisk, ikke endret.
Den nedre grensen til høyre lunge:
ved l. parasternalis - øvre kant av den 6. ribben
ved l. medioklavicularis - den nedre kanten av 6. ribben
ved l. axillaris anterior-7 edge
ved l. axillaris media-8 kant
ved l. axillaris posterior-9 kant
ved l. scapuiaris- 10 ribbe
ved l. paravertebralis- på nivået av spinous prosessen av 11. thorac vertebra
Den nedre grensen til venstre lunge:
ved l. parasternalis- -------
ved l. medioklavicularis- -------
ved l. axillaris anterior-7 edge
ved l. axillaris media-9 kant
ved l. axillaris posterior-9 kant
ved l. scapuiaris- 10 ribbe
ved l. paravertebralis- på nivået av spinous prosessen av 11. thorac vertebra
Øvre grenser av lungene:
Foran 3 cm over kragebenet.
Bak på nivået av spinous prosessen 7 av livmorhalsen.
Aktiv mobilitet av den nedre lungekanten av høyre lunge i den midterste aksillære linjen:
Aktiv mobilitet av den nedre lungekanten av venstre lunge i den midterste aksillære linjen:
Over de symmetriske områdene i lungevevvet bestemmes av en klar lungelyd.
Fremfor alt høres auskultatoriske punkter av vesikulær pust. Ingen wheezing.
Magen av den riktige formen, symmetrisk, deltar i pusten, navlen trekkes tilbake.
overflate: Magen er myk, smertefri. Det er smerte på palpasjon av riktig hypokondrium.
dyp: Sigmoid kolon palperes i det venstre hofteområdet i form av elastisk sylinder med en glatt overflate bredde på 1,5 cm, mobilt, uten summing, smertefri. Cecum er palperes i en typisk plassering i en sylinder av elastisk konsistens, med en glatt overflate, en bredde på 2 cm, mobilt, uten summing smertefri. Tverrgående tykktarmen er ikke palpert. Magen er ikke håndgripelig.
Den nedre kanten av leveren er skarp, jevn, tett elastisk, smertefull, strekker seg fra under kanten av costalbukken 3 cm; Overflaten av leveren er glatt. Gallbladder er ikke håndgripelig. Symptomer på Murphy, Ortner, Frenicus - Negativ. Milten er ikke palpabel.
Dimensjoner på leveren Kurlovu :. Sedneklyuchichnoy rette linjer 13 cm, sredinnoylinii10sm foran, på den venstre kyst buen 8 cm milt øvre grenselinje til venstre sredneoksilyarnoy na9rebre, den nedre kant 11.
Ingen synlige endringer i lumbalområdet. Nyrene er ikke håndgripelige. Symptom mens lacrimation på lumbale regionen er negativ.
Bevissthet er klart, talen blir ikke endret. Følsomhet er ikke ødelagt. Gait uten funksjoner. Faryngeal, abdominal og sen-periosteal reflekser lagret. Skjede symptomer er negative. Øyebollet, elevens tilstand og pupillære reflekser er normale.
FORELØPENDE DIAGNOST OG DERES RETTIGHET
Basert på pasientens klager (hodepine som oppstår om natten, et brudd på overnatting, tørr munn, svakhet, kvalme, mørk urin og lightening av avføring, yellow av huden, tyngde i øvre høyre kvadrant), data historie av sykdommen, som gjenspeiler den typiske utviklingen av et tilbakefall av sykdommen: gradvis angrep, nærvær predzheltushnogo periode flyter på blandet (asteniske-vegetative-aversjon til røyking, dårlig appetitt, ccomodation og artralgicheskomu-verke i kneleddene) type for fire der symptomer på forgiftning påfølgende gulsott periode, med utseende av gulsott velvære for pasienten forringes, epidemiologiske historie (i desember 1996 og tidlig i 1997, hadde blitt behandlet av en tannlege) og formålet med undersøkelsen data: identifikasjon av ikteriske sklera, gulsott synlige slimhinner og hud, isolerte telangiectasic på brystet, palmar erytem, hvit blomst overlappet språk, bradykardi, smerter ved palpering av den høyre ribben, øket leverstørrelse er 3 cm, eeboleznennostipri na patsii, mistenkes viral hepatitt pasient, og blandet karakter predzheltushnogo periode veksten tilstand av tyngdekraften etter fremveksten av gulsott og tidligere behandling gjør det mulig for tannlegen å tenke på viral hepatitt med parenteral transmisjonsmekanisme (B, C eller G).
1. Klinisk analyse av blod. Tilordne for å identifisere symptomer som er karakteristiske for virale lesjoner, det vil si leukopeni, det kan være en økning i monocytter, akselerert ESR.
2. Biokjemisk analyse av blod. I det er vi interessert i indikatorer for mengden av totalt protein, proteinfraksjoner, indikatorer for protein sedimentære prøver, aminotransferaseaktivitet (de må økes). Nødvendig indikator bilirubin. Siden leverfunksjonen er svekket, ser vi definitivt på nivået av protrombin.
3. Urinanalyse. Siden vi mistenker leverpatologi i urinen, kan det være gallepigmenter og urobilin.
4. Analyse av avføring på ormegg.
5. Virologisk forskning. ELISA for å detektere HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
RESULTATER AV LABORATORIEK-VERDENS FORSKNINGER
Laboratorie resultater:
1. Klinisk analyse av blod.
Farge. indikator - 0,98
I perifert blod oppdages leukopeni, forårsaket av viral skade på kroppen og moderat monocytose, som kan observeres i viral hepatitt, hovedsakelig B.
2. Biokjemisk analyse av blod.
Tot. protein 66,3 g / l
Globuliner: a 1 -6,0%, a 2 -7,1%, b -10,8%, g -27,0%
Thymol test 11.6 ALL
Sublim 1.5
Bilirubin totalt. 202 μmol / l
80% protrombinindeks
Fibrinogen 2,9 g / l
Hepatittviruset infiserer hepatocytter, derfor vil biokjemiske indekser være karakteristiske for cytolytiske, kolestatiske og mesenkymale inflammatoriske syndrom, i strid med mange leverfunksjoner. Hypodisproteinemi med forekomsten av gamma-globuliner, økt aktivitet av AlAT, redusert sublimatprøve og økt tymol-test, hyperbilirubinemi, redusert protrombinindeks detekteres.
Farget mettet gult Protein 0
Transparent Gjennomsiktig Sukker 0
Reaksjonssur Urobilinoids 2
Sp. Vekt 1,026 Bilirubin 2
3-4 leukocytter i sikte
Epithelium flat 0-1 i sikte
Endringer i urin på grunn av hyperbilirubinemi og leverskade. Vi finner urobilin og gallepigmenter, som gir en mørk urinfarve.
4. Studien av avføring.
Ingen ormer egg funnet
5. Serologisk undersøkelse.
Hep. A - HAV IgM (-) negativ
Hep. C - HCV-området (-) negativt
Hep. B - HBsAg (+) positiv
Å finne HBsAg bekrefter diagnosen viral hepatitt B og sier at pasienten er i den første fasen av sykdommen.
Klager av tyngde i riktig hypokondrium, tørr munn, kvalme, svakhet. Middels tung tilstand. Bevissthet er tydelig. Huden er gul. Icteric sclera. Synlig slim gul, fuktig, ren. Tungen er belagt med hvit blomst. Enkel telangiektasi på brystet. Palmar erytem. Pulse 58 slag / min. Hjerte lyder er klare, sonorøse, rytmiske. Vesikulær puste. Det er smerte i riktig hypokondrium under palpasjon. På andre områder er magen myk, smertefri. Kanten av leveren har en tett elastisk konsistens, akutt, strekker seg fra under kanten av kalkbommen med 3 cm, og overflaten av leveren er glatt. Stolen er lys, grøtaktig - 1 gang per dag.
Modus 1-2 # Kosthold nummer 5 # Alkalisk drikk # Tab. Ascorutini 1 tablett 3 ganger om dagen # Sol. NaCl 0,9% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenøs drypp 1 gang per dag.
Klager av tyngde i riktig hypokondrium, svakhet, tørr munn. Staten av moderat alvorlighetsgrad. Bevissthet er tydelig. Hud og synlig slimete gul. Icteric sclera. Palmar erytem og isolerte telangiektasier på brystet oppdages. Pulse 60 slag / min. Hjerte lyder er klare, rytmiske. Vesikulær puste. Magen er myk, smertefri. Kanten av leveren har en tett elastisk konsistens, akutt, som strekker seg 3 cm fra kanten av costalbuen. Milten er ikke håndgripelig. Urin er mørk gul, avføringen er lyst innredet.
Modus 1-2 # Kosthold nummer 5 # Alkalisk drikk # Tab. Ascorutini 1 tablett 3 ganger om dagen # Sol. Glukosi 5% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenøs drypp 1 gang per dag.
Hele symptomkomplekset i denne pasienten tillater oss å gjøre en diagnose av viral hepatitt med en parenteral transmisjonsmekanisme. Men for den endelige diagnosen krever en differensial diagnose mellom lignende sykdommer, både smittsomme (isteriske former for leptospirose, pseudotuberkulose) og ikke-smittsom (akutt alkoholisk hepatitt, giftig hepatitt, mekanisk gulsott).
Vi vil skille mellom viral hepatitt og isterisk form av leptospirose, siden gulsott, smertefull utvidet lever og høy bilirubinemi oppdages i disse sykdommene. Men for leptospirose er dataene i den epidemiologiske historien viktige: Svømming i forurenset vann, kontakt med dyr ca. 30 dager før sykdommen, som pasienten nekter. Han har en epidemiologisk historie av tannlegen sin behandling. Preikteriske perioder er også forskjellige. Ved leptospirose er toksiske manifestasjoner mer uttalt og har egenskaper: pasienter klager over høy kroppstemperatur, alvorlig hodepine, stor svakhet; veldig karakteristisk - myalgi, spesielt kalvemuskler; Temperaturen varer hele preikteriske perioden, og herpesutslett, polymorf utslag og lymfatisk svelling kan detekteres. Med hepatitt B eller C (og pasienten), kan alvorlig feber ikke være tilstede, blir flere astheniske symptomer oppdaget (aversjon mot røyking, appetittløp, innkjøpssvikt), artralgier - smerte i kneleddene. Ved forekomst av gulsott, reduseres symptomene på rusmidler med leptospirose. I viral hepatitt B eller C, tvert imot, øker de, som vi ser i pasienten: tillegg av nye klager på hodepine, tørr munn, kvalme. Men med leptospirose i isterperioden kan vi oppdage blødninger og nyreskade (anuria, smerte i lumbalområdet, proteinuri, azotemi), som vi ikke ser hos pasienten. En objektiv undersøkelse avslørte telangiektasi og palmar erytem, som ikke ofte ses i leptospirose. For sistnevnte er bradykardi, som er tilstede i pasienten og er patomonisk for hepatitt, ikke typisk. Laboratoriemetoder vil til slutt otdefirintsirovat disse sykdommene. I den kliniske analysen av blod i hepatitt av viral etiologi oppdager vi leukopeni, senker ESR, det kan være en liten monocytose (de samme endringene i pasienten). Når leptospirose i blodet bestemmes av nøytrofil leukocytose og akselerert ESR. Biokjemiske indikatorer er svært viktige: med høyt nivå av bilirubin med leptospirose, blir aktiviteten av AlAT og AsAT moderat økt, i motsetning til hepatitt. Med leptospirose er det en økning i alkalisk fosfataseaktivitet, en svak nedgang i protrombinindeksen, og prøver av protein-sediment endres vanligvis ikke. Pasienten har en høy aktivitet av AlAT med høyt nivå av bilirubin, alkalisk fosfatase innen normal rekkevidde, protrombinindeksen er signifikant redusert, proteinsedimentprøver endres, noe som gir et annet "pluss" til fordel for virus hepatitt. Og til slutt avslører laboratorietester for å identifisere årsaksmidlet (bakteriologisk, serologisk) HBsAg hos en pasient, noe som gjør det mulig å endelig diagnostisere virus hepatitt B og ekskludere leptospirose.
Differensialdiagnostikk i denne pasienten av viral hepatitt og obstruktiv gulsott er svært vanskelig, siden sykdomsutbruddet er gradvis, uten uttalt symptomer på rus, gulsott, lindring av avføring, mørkere urin, og et høyt nivå av totalt bilirubin er tilstede, som er karakteristisk for begge sykdommene. Mekanisk gulsott utvikler seg som et resultat av delvis eller fullstendig obstruksjon av galdeveien i strid med galleinngangen i tarmen. Det er oftest forårsaket av koledokolithiasis, strenge av den store duodenale papillen, bukspyttkjertelen og biliary tumor svulst. I motsetning til hepatitt, har obstruktiv gulsot ikke en spesifikk epidemiologisk historie. Sykdommer utvikles gradvis, men sykliskhet er typisk for hepatitt (preikterisk periode, gulsott, gjenopprettingstid, som vi ser hos pasienten), for mekanisk gulsott - en langsom, progressiv økning i symptomer. Så med subhepatisk gulsott blir huden gulaktig-grønn i farge, og med okklusive svulster er den karakteristiske skyggen jordisk. Med veldig lang mekanisk gulsott blir huden svartbronse. I viral hepatitt er hudfargen gul med en saffronskygge, bare dens intensitet endres. I suprahepatisk gulsott forårsaket av kolelithiasis, opptrer karakteristiske paroksysmale smerter av typen galdekolikk ved sykdomsutbrudd, noen ganger vises gulsott på bakgrunn av akutt cholecystitis. Smerter med hepatitt, hvis de oppstår, er konstante, trekker i naturen, eller pasienten føler tyngde i riktig hypokondrium (som denne pasienten). Men med svulster i pankreatoduodenal sonen, vises gulsott uten tidligere smerte, noe som kompliserer differensialdiagnosen. Men de avslører et positivt symptom på Courvoisier, som ikke er typisk for hepatitt og ikke oppdages hos pasienten. Pruritus med mekanisk gulsott er uttalt, med hepatitt, det kan bare være med kolestase, og observeres ikke hos en pasient. Leveren med obstruktiv gulsott er ofte ikke forstørret, smertefri og elastisk konsistens. I en pasient er den forstørret, smertefull, tett elastisk, som er karakteristisk for hepatitt. I analysen av blod er en økning i ESR kjent, leukocytose (i akutt cholecystit i kombinasjon med kolelithiasis). Med hepatitt og pasienten - leukopeni er ESR normal eller redusert. En biokjemisk studie avslørte aldri hypo- og dysproteinemi hos en pasient med mekanisk gulsott, som det er tilfellet med hepatitt, siden den proteindannende funksjonen i leveren er svekket og det er tydelig oppdaget hos pasienten. Transaminaser økte svært lite med obstruktiv gulsott, men aktiviteten av alkalisk fosfatase økte flere ganger, proteinsedimentprøver endres ikke. Med hepatitt og hos en pasient, omvendt. Avgjørende i differensial diagnose av disse sykdommene vil være instrumentelle metoder (for å bekrefte obstruktiv gulsot) og serologisk (for å bekrefte viral hepatitt og dens identifikasjon). Data for skade på leveren parenchyma og å finne HBsAg lar deg avvise mekanisk gulsott i denne pasienten.
KLINISK DIAGNOSE OG DENS MOTIVERING
Tatt i betraktning pasientens klager: hodepine som oppstår om kvelden, inntaksforstyrrelser, tørr munn, tyngde i riktig hypokondrium, svakhet, mørkere urin og lette avføring. ta hensyn til informasjon fra sykdommens historie, som reflekterer sykdommens sykliske karakter (gradvis utbrudd, forekomsten av preicteric perioden, som går langs den blandede typen (astheno-vegetativ og artralgisk) i 4 dager med milde forgiftningssymptomer, den etterfølgende gulsottperioden med forverring av pasientens helsetilstand); Tatt i betraktning den epidemiologiske historien: behandling i desember 1996 og tidlig januar 1997 med en tannlege; Særlig oppmerksomhet på dataene i en objektiv undersøkelse: Deteksjon av hud og synlige slimhinner, ikterichnost sclera, enkelt telangiectasias i brystet, palmar erytem, i en studie av kardiovaskulærsystemet, deteksjon av bradykardi, lavt blodtrykk i studien av fordøyelsessystemet påvisning av en skarp, jevn, tett elastisk smertefull leverskala, som strekker seg fra under kanten av costalbukken med 3 cm, jevn overflate av leveren, leverstørrelse Kurlov (13h10h8sm); og laboratoriedata: normal ESR, leukopeni, moderat monocytose i perifert blod, påvisning av hypodisproteinemi med overvekt av gammaglobuliner, høye nivåer av totalt bilirubin, økt aktivitet av AlAT, redusert suleomprøve og økt tymol-test, redusert protrombinindeks under biokjemisk forskning blod, tilstedeværelsen av urobilin og gallepigmenter i urinen, og til slutt på påvisning av HBsAg under en serologisk studie - vi kan med viss sikkerhet si at pasienten har Hepatitt B. Og moderate symptomer på rusmidler (hodepine, tørr munn, svakhet, inntaksforstyrrelser), bilirubinnivåer over 200 μmol / l, reduksjon av sublimatprøven til 1,5 og reduksjon av protrombinindeks under 75% tillater pasienten å være middels tung sykdomsform.
Klinisk diagnose: Viral hepatitt B, moderat alvorlighetsgrad.
FORECAST OG DENS RETTIGHET
Prognosen for livet er relativt gunstig, siden det allerede er morfologiske endringer i levervevet, om enn av en inflammatorisk natur. Tatt i betraktning av pasientens alder (44 år), middels tung form av sykdommen er vanskelig å behandle, tilstrekkelig oppførselen til pasienten, hans mangel av avhengighet til alkohol og medikamenter, mangel av samtidige, tilfredsstillende leveforhold, kan vi si at prosessen kan fullstendig regress, inntil fullføre klinisk gjenoppretting av pasienten, underlagt riktig diett. Men pasienten har hepatitt B, som ofte kan forvandles til kroniske former, med videre utvikling av levercirrhose, med påvirkning av uønskede faktorer (røyking, manglende følge av kostholdet, drikking av små mengder). Det er mulig at pasienten i utvinningsperioden kan utvikle post-hepatitt syndrom med astheno-vegetative klager. Etter klinisk og morfologisk utvinning er full utvinning mulig.
Pasienten ble innlagt på sykehus 31 januar 1997 på femte dagen av sykdom, den andre dagen av gulsott med klager av tyngde i høyre ribben, svakhet, forstyrrelse av overnatting, mørkfarging av urinen, lyn avføring, gulfarging av hud, med en foreløpig diagnose: "Viral hepatitt "i en tilstand av moderat alvorlighetsgrad. På sykehuset, med veksten av gulsott, ble pasientens tilstand forverret. Pasienten ble undersøkt og laboratorietester ble utført (kliniske og biokjemiske blodprøver, urinanalyse, serologisk undersøkelse). Det viste seg at pasienten 2 måneder siden ble behandlet på tannlege - Epidemiology bekreftelse avslørte gulhet i huden og synlig slimete, ikterichnost sklera, isolert telangiectasier på brystet, palmar erytem, bradykardi, hypotensjon, akutt, glatt, plotnoelasticheskoy, smertefull kant av leveren, som kommer ut fra undersiden av kyst margin på 3 cm, leukopeni, moderat monocytose, gipodisproteinemiya med overvekt av gammaglobulin, høye nivåer av total bilirubin-202 pmol / l, forhøyet ALT-1 421 U / l, redusert s sublimere prøvene 1,5 og øke tymol, 11,6, redusert protrombin indeksen opp til 70% i urin- og gallepigmenter urobilin, HBsAg for serologisk undersøkelse, som tillot å bekrefte og raffinere diagnostisering av hepatitt B, moderat alvorlighetsgrad. Pasienten ble foreskrevet behandling: kostholdsterapi, alkalisk drikke, askorutin, intravenøs drypps glukose med vitaminer. Behandlingen forbedret pasientens trivsel: symptomer på rus og gulsot redusert. Pasienten vil bli utslettet fra sykehuset med normalisering av biokjemiske parametere. Det anbefales at pasienten overvåkes av en smittsom sykdom lege ved en polyklinisk i minst 6 måneder og fulgte en diett med unntak av alkohol, krydret, fet, stekt.
Kronisk viral hepatitt i sykdommens historie
Institutt for smittsomme sykdommer
prof. Sologub T.V.
Fullt navn: Belsky Victor Alexandrovich
Diagnose: "Viral hepatitt A, HAV + Ig M".
student 531 gr. LF
Fullt navn: Belsky Victor Alexandrovich.
Alder: 22 år.
Bosted: Pushkin.
Arbeidssted, stilling: student.
Dato for oppføring: 04/26/97
Diagnosen som pasienten ble henvist til sykehuset på:
Klinisk diagnose: "Viral hepatitt A, HAV + Ig M".
Klager: Sår smerte og tyngde i riktig hypokondrium.
Anser seg syk siden 16.04.97, da svakhet dukket opp, hodepine, appetitt var borte, kroppstemperaturen steg til 39 0 C.
Innen 4 dager reduserte kroppstemperaturen, til tross for antipyretisk terapi.
23.04.97g. mørk urin, smerte og tyngde i riktig hypokondrium.
25.04.97g. pasienten la merke til yellowness av sclera og hud.
26.04.97g. Han vendte seg til en lege ved en klinikk i samfunnet der han ble diagnostisert med viral hepatitt på grunnlag av klager og undersøkelser. Etter behandling ble pasienten straks sendt til Botkins infeksjonssykdomssykehus.
Under hans opphold i sykehus notater forbedring.
Ved intervjuing nekter pasienten kontakt med smittsomme pasienter. Det er ingen pasienter med viral hepatitt som er omgitt av pasienten.
Leveforholdene til pasienten er tilfredsstillende, og bor i en sovesalatype fra instituttet (LITI). Tilstedeværelsen av gnagere i boliger nekter.
Maten er god, full.
Om sommeren dro jeg til Arkhangelsk-regionen.
Det var ingen blodtransfusjoner de siste 6 månedene, ingen kirurgiske inngrep ble utført. Innføringen av narkotiske og andre rusmidler nekter intravenøst.
Tuberkulose, viral hepatitt, seksuelt overførbare sykdommer nekter.
Født i 1974 i Arkhangelsk-regionen. Fysisk og intellektuell utvikling fra tidlig barndom var normal. Jeg gikk i skole i en alder av 7 år. Han uteksaminert fra 10. klasse, gikk inn på St. Petersburg Railway Institute, studier på 4. år.
Materielle levekår er tilfredsstillende, og bor i sovesalig leilighetstype. Måltider er vanlige og fullstendige.
Dårlige vaner: Røyker, (en pakke sigaretter per dag), bruker ikke narkotiske stoffer. Alkohol bruker kun på helligdager.
I 1980 en operasjon ble utført på navlestrengene.
I 1992 appendektomi.
Gift, har en datter.
Allergiske reaksjoner på medisinske stoffer og matvarer er ikke kjent. Allergiske sykdommer hos foreldre, søstre og barn blir også nektet.
Fysiske undersøkelsesdata:
Sykdomsdag: 15.
Inpatient dag: 5
Kroppstemperatur: 36,9 0 C
Generell tilstand - moderat alvorlighetsgrad. Bevisstheten er klar, aktiv. Huden er moderat ister, vev turgor bevart. Kløe, riper, telangiektasi, utslett, herpes blir ikke observert. Subkutant fettvev på nålens nivå 2 cm.
Perifere lymfeknuter er smertefri, ikke forstørret. Muskler er smertefri, god tone. Benene deformeres ikke. Ledd i vanlig form, bevegelse i leddene i sin helhet, smertefri.
Sirkulasjonssystemet.
Når du ser fra hjerteområdet uendret. Formen på brystet i hjertet endres ikke. Pulse 74 slag per minutt, symmetrisk, rytmisk, tilfredsstillende fylling, ikke spent.
Ved palpasjon av hjerteområdet bestemmes den apikale impuls i det femte intercostalområdet 0,5 cm medialt fra den venstre midklavikulære linjen: en lengde på 2 cm med tilfredsstillende styrke.
Grensene for relativ hjertefetthet: Høyre 1,5 cm innover fra høyre kant av brystbenet i fjerde intercostal plass, toppen er på nivået av den tredje ribben mellom brystbenet og de nære brystlinjene; igjen - i femte intercostal plass 1,5 cm innover fra venstre midclavicular linje.
Grensen til den vaskulære bunten i det andre interkostale rommet strekker seg ikke utover brystbenet.
Auskultasjon: Hjertelyder er klare, rytmiske, forholdet mellom toner er bevart.
Blodtrykk er 120/80 mm Hg.
Åndedrettssystem.
Thorax vanlig form, symmetrisk. Puste rytmisk, grunne, puste rate - 20 min. Palpasjon av brystet er smertefri, elastisk.
Nasal puste, ingen neseutslipp. Svelget er ikke hyperemisk, mandlene er ikke betent, rosa i farge.
Telefonering er ikke ødelagt.
Nedre bundet av lungene:
øvre kant av den sjette ribben
nederste kant av den sjette ribben
lin. axillaris anterir
lin. axillaris media
lin. axillaris posterior
spinous prosess av XI thoracic vertebra
Øvre kant: front:
høyre og venstre 4 cm over kragebenet;
tilbake: på nivå av spinous prosessen 7 cervical vertebra.
Den aktive mobiliteten til lungemarginene til høyre og venstre på 7 cm
Sammenlignende perkusjon: Over hele brystets overflate bestemmes av en klar lungelyd.
vesikulær respirasjon er hørt over hele lungebunnen, det er ingen hvesing.
Systemet av fordøyelsesorganer.
Appetitten er god, svelging er ikke vanskelig, det er ingen tørr munn. Oral slimhinne er svakt rosa i farge, uten betennelse.
Tilstanden til tennene og tannkjøttet er bra. Tungen fuktig, ikke belagt, rosa. Svelger gratis.
Magen av riktig form, symmetrisk, deltar jevnt i pusten. Palpasjon av magen er myk, smertefri i alle avdelinger.
Med dyp palpasjon:
· I venstre ilealområde er en smertefri, jevn, tett elastisk konsistens av sigmoid-tykktarmen bestemt;
· Cecum er palpabel i det høyre ilealområdet smerteløst, mobil, litt rommelig;
· Tverrgående kolon normal konsistens bestemmes på nivellivået.
Stolen er vanlig, dekorert, uten patologiske urenheter.
Lever: Størrelser i henhold til Kurlov - 11,5 x 10 x 8 cm. Den nedre kanten av leveren er komprimert, smertefri, stikker 1,5 cm fra under buen. Symptom Courvoisier er negativ. Størrelsen på luftveiene i leveren - 5 cm.
Milten er ikke palpabel, perkusjon bestemmes av den mid-aksillære linjen mellom IX og XI ribber. Symptom på Ragoza - negativ.
Når man så på lumbaleområdet, ble det funnet synlige endringer. nyrer er ikke håndgripelige, palpasjon langs urinerne smertefri. Ploping rundt lumbalområdet er smertefritt på begge sider. Diuresis er tilstrekkelig.
Bevissthet er tydelig. Dyp søvn. Hodepine bry ikke. Meningeal symptomer er negative. Funksjonene i kranialnervene er ikke svekket.
Basert på pasientens klager (svakhet, smerte og tyngde i riktig hypokondrium, mørk urin, tap av appetitt), historikkdata, som reflekterer den typiske utviklingen av sykdommen med sykliskhet: gradvis begynnelse, forekomsten av preikurumperioden på 7 dager med rusksymptomer, den etterfølgende isterperioden (med fremkomsten av gulsott, pasientens velvære ble ikke bedre), den epidemiologiske historien og resultatene av den fysiske undersøkelsen (moderat yellowness av sclera og hud, Undersøkelse av leveren med 1,5 cm
Viral hepatitt med fekal-oral overføringsmekanisme (A).
Urinanalyse fra 04/26/97.
Farge - dyp gul
Spesifikk vekt - 1020
Klinisk analyse av blod fra 26. 04. 97g
Røde blodlegemer - 5 x 10 12 l
Hemoglobin - 159 g l
Fargeindikator - 0.95
Hvite blodceller - 5 x 10 9 l
Biokjemisk analyse av blod fra 04/27/97.
Totalt bilirubin - 71
ALT - 3982 nmol l
tymol-test - 12,4
sublim test - 1.4
ELISA (+) Hepatitt A - HAV IgM
Wasserman-reaksjonen er negativ.
F - 50 - negativ.
Analysen av avføring på ormens egg: negativ.
Klager av smerte i riktig hypokondrium, svakhet.
Staten av moderat alvorlighetsgrad, klart sinn, appetitt reddet, moderat yellowness av sclera og hud.
Magen er myk, følsom i riktig hypokondrium. Lever + 1,5 cm.
Kroppstemperatur 36,8 C
- drikke rikelig med mineralvann
Sol. Natrii kloridi 0,9% - 500,0
Sol. Papaverini 2% - 2,0
-for smerte i riktig hypokondrium:
Tab. Papaverini 0,04 x 2 ganger om dagen.
Tilstanden av moderat alvorlighetsgrad, gulsott ikke falmer (moderat yellowness av sclera og hud. Sov rolig).
Magen er myk, smertefri. Lever + 1,5 cm. Kroppstemperatur 36,8 0 C.
- drikke rikelig med mineralvann
Sol. Hemodi 200,0
- vitaminer "Revit" 2 tabletter 2 ganger om dagen
1. med leptospirose
Dif.diagnosis av viral hepatitt med pseudotuberculosis..
Sakshistorie for smittsomme sykdommer. Diagnose: Forverring av kronisk hepatitt B.
Diagnose: Forverring av kronisk hepatitt B.
klager
Klager på tidspunktet for tilsyn: Nei.
Klager ved opptakstidspunktet: Periodisk trekking av kjedelig smerte i riktig hypokondrium, uavhengig av måltidet, dag og natt, som går uavhengig. Kvalme, hyppige avføring (opptil 5 ganger daglig), tap av appetitt, generell svakhet, redusert arbeidsevne.
Historien om denne sykdommen
Han anser seg som pasient siden desember 1995, da han først led akutt hepatitt B. For hvilken han ble behandlet ved ICB №1. I senere år begynte å feire nedgang i appetitt, svakhet. Etter seks måneder begynte mindre smerter å forekomme i riktig hypokondrium. Pasienten tok ikke noe, smertene gikk alene. Påfølgende tid følte seg bra. Den 23. oktober 2001 ble smertene mer intense, kvalme dukket opp, det oppsto engangsoppkast og hyppige uformede avføring (opptil 3-4 ganger per dag). Om morgenen gikk jeg til klinikken på bostedet. Hvor ble det gjort: inspeksjon, blodprøver, urin, ultralyd. En økning i leveren, moderat farging av huden i gul farge, ble en økning i nivået av gamma-glutaminpeptidase detektert. På en planlagt måte ble pasienten innlagt på Medsanchast nr. 1 i gastroenterologiavdelingen med en foreløpig diagnose av forverring av xr. hepatitt.
Livshistorie
Født 1959 i byen Moskva, det eneste barnet i familien. Jeg gikk i skole i en alder av 7, lagde ikke bak mine jevnaldrende i mental og fysisk utvikling, etter å ha fullført 8 klasser videregående skole jobbet jeg som en laster på fabrikken. Fra 1972 til 1993 jobbet han som en laster i butikken, og jobbet da som en tekniker.
Familiehistorie: Gift siden 1973, har en sønn på 22 år.
Arv: Fader og mor døde av et slag (led av hypertensjon).
Profesjonell historie: arbeidet begynte på 15 år. Arbeidsdagen ble alltid normalisert, arbeidet var alltid forbundet med tung fysisk anstrengelse, dårlige arbeidsforhold (kaldt, fuktig, utkast) Det siste arbeidsstedet for en rørlegger på et vannverktøy. Ferie ble gitt årlig, som regel, om sommeren.
Husholdningshistorie: Bor i en egen leilighet med alle fasiliteter, økonomisk gitt relativt tilfredsstillende. Det spiser 3 ganger om dagen ikke regelmessig.
Epidemiologisk historie: infeksiøs hepatitt i 1995. Tyfus og tyfus tyfus, tarm infeksjon sykdom nekter. Tuberkulose, syfilis og seksuelt overførbare sykdommer nekter.
Vanlige rusmidler: Fra en alder av 15 røyker han en pakke sigaretter om dagen, etter at sykdomsbegrepet begrenser seg til røyking (en pakke i 2-3 dager), bruker alkohol moderat.
Allergisk historie: intoleranse mot narkotika nr.
Nåværende tilstand
Pasientens tilstand er tilfredsstillende. Posisjonen er aktiv. Grunnloven er riktig, det er ingen deformasjoner av skjelettet. Høyde 175 cm, vekt 69,5 kg. Subkutant fett er moderat uttrykt (tykkelsen av den subkutane fettfold over navlen er 2 cm). Blek hud med en isete tinge. Hud turgor er bevart, huden er ganske tørr, elastisiteten er ikke redusert. Synlig slim lyseblå farge.
Muskuloskeletale system. Den generelle utviklingen av muskelsystemet er bra, det er ingen ømhet når man føler musklene. Deformiteter av bein, smerte når man føler leddene er det ikke. Ledd i den vanlige konfigurasjonen. Formen på brystet er riktig.
Lymfeknuter: occipital, anterior og posterior cervical, submandibular, axillary, albue, inguinal, popliteal, ikke palpable.
Skjoldbruskkjertelen er ikke forstørret, forsiktig elastisk konsistens. Symptomer på tyrotoksikose er fraværende.
Kardiovaskulær system. Pulse 75 slag per minutt, rytmisk, ikke-stresset, tilfredsstillende fylling, det samme på høyre og venstre hånd.
Palpasjon av lemmerne og nakken: Puls på hovedarteriene i øvre og nedre ekstremiteter (på brachial, femoral, popliteal, dorsal arterie av foten), samt på nakke (ekstern halspulsårer) og hode (temporal arterie) blir ikke svekket. HELL 110/70 mm. Hg. Art.
Palpasjon av hjerteområdet: Den apikale impuls til høyre er 1 cm bak midklavikulærlinjen i det femte intercostalområdet, diffus, ikke styrket, ikke forhøyet.
Hjerteslag er ikke definert. Epigastrisk pulsasjon svekkes ved høyde av innånding.
Pulsering i området av den stigende delen av aortabuen, er lungearterien ikke.
Hjerteslag: Grenser for relativ hjertefetthet
Slagverk grenser av absolutt kardial sløvhet
Hjerte auskultasjon: Muffled hjerte lyder, forholdet mellom toner bevares på alle punkter av auscultation, svekket ved toppunktet, rytmisk. Det er ingen systolisk støy på toppen og punktet til Botkin. På fartøy i nakken og i okselområdet utføres ikke.
Under auskultasjon av store arterier ble det ikke oppdaget støy. Pulsen er palpert på de store arteriene i øvre og nedre ekstremiteter, så vel som i projeksjonene av de tidsmessige og halshinnede arterier.
Åndedrettssystem. Formen på brystet er riktig, begge halvdelene er like involvert i pusten. Puste rytmisk. Respiratorisk hastighet 18 per minutt.
Palpasjon av brystet: Brystet er smertefritt, uelastisk, talstremming utføres over hele overflaten av lungene.
Lunger perkusjon: Med komparativ perkusjon av lungene over hele overflaten av lungefeltene, bestemmes en klar lungelyd.
Topografisk perkusjon av lungene:
11 thorax vertebra
11 thorax vertebra
Høyde på stående topper av lungene:
Lungemarginalmobilitet
Auskultasjon av lungene: Puster hardt, svekket i de nedre delene av lungene. Ingen wheezing.
Bronchofoni er definert like på begge sider.
Systemet av fordøyelsesorganer.
Undersøkelse av munnhulen: leppene er tørre, den røde grensen på leppene er blek, den tørre overgangen til lemens slimete del er uttalt, tungen er fuktig, dekket av en gråaktig blomst. Gummi rosa, ikke bløt, uten betennelse. Tonsils for palatinbuen stikker ikke ut. Faryngeal mucosa er fuktig, rosa, ren.
BELLY. Undersøkelse av magen: magen er symmetrisk på begge sider, mageveggen er involvert i pusten. Med overfladisk palpasjon er magen myk, følsom i riktig hypokondrium.
Med dyp palpasjon i venstre iliac-region bestemmes en smerteløs, jevn, tett elastisk konsistens av sigmoid-kolon. Blind og tverrgående tykktarm ikke håndgripelig. Ved tilnærmet perkusjon blir ikke fri gass og væske i bukhulen oppdaget. Auskultasjon: Intestinal motilitet er normal.
mage: ingen grenser er oppdaget; støyende støy er notert, ingen synlig peristalitet er notert. Tarmen. Følelsen av tykktarmen er smertefri, det er ikke oppdaget sprutstøy.
Lever og galleblæren. Den nedre kanten av leveren kommer ut av hypokondrium
på 2cm. Leveransgrensene Kurlov 11,9,8. På palpasjon er leveren litt smertefull, tett, kjedelig kant. Galleblæren er ikke påviselig. Symptomer Mussi, Murphy, negativ. Frenicus symptom er negativt. Bukspyttkjertelen er ikke påviselig.
milt ikke betraktelig, milt slagverk: øvre 9 og nedre 11 intercostal plass i mid-aksillary linje.
Genitourinary system. Nyrene og projeksjonsområdet på urinrørene blir ikke palpert, mens lumbaleområdet er smertefritt. Eksterne kjønnsorganer utvikles riktig, testiklene er palpert i pungen, med en tett elastisk konsistens.
Neuropsykisk status. Bevissthet er klar, forståelig tale. Pasienten er fokusert i rom, rom og tid. Sove og minne lagret. Fra motoren og følsomme områder av patologien er ikke avslørt. Gait uten funksjoner. Tendon reflekser uten patologi.
Planlegg undersøkelse av pasienten.
- klinisk blodprøve
- urinalysis
- blodprøve HIV og RW
- biokjemisk blodanalyse: ALT, AST, kolesterol, lipoproteiner, kreatinin, bilirubin, natrium, klor, kalium.
- Ultralyd undersøkelse av mageorganer (grundig lever, milt)
- Konsulent kirurg.
- EKG
Laboratorie data:
Klinisk analyse av blod.
hemoglobin 146 g / l
røde blodceller 4,7 x 10 til 12 grader per liter
fargeindikator 0.96
leukocyttall 11 x 10 til 9 grader per liter
Urinanalyse
spesifikk vekt 1012
leukocytter 1-2 i sikte
røde blodlegemer friske 0-2 i sikte
1-3 flatt epitel i sikte
Biokjemisk blodprøve:
Albuminer 39% K - 5.3
Alfa 1 - 1,7 Natrium - 143
Alfa 2 - 9,9 Glukose - 4,2
Beta 21 Prothrombin Index 65%
Gamma 14 Thymol test 13.1
Totalt protein 91 g / l
urea 5,4 mmol / l
bilirubin totalt 30,5 μmol / l
Abdominal ultralyd
leveren økt (venstre lobe tykkelse 111 mm, høyre 106mm)
Konturene er glatte, klare. Strukturen er heterogen, diffus. Ekko er økt. Intrahepatiske kanaler blir ikke utvidet. Portalens vene er ikke utvidet. Bunnhulen c. ikke utvidet. Vaskulært mønster er normalt.
Konklusjon: Hepatomegali. Diffuse endringer i leveren.
Behandlingsplan:
Sengemodus - for å redusere fysisk aktivitet og følgelig forbruket av glukose og glykogen i leveren. Tabell - 5. (protein 80-100 g, fett 80 g, karbohydrater 450-500 g, 3000-3500 kcal). Det er nødvendig å gi et tilstrekkelig nivå av væske i kroppen ved å drikke rikelig eller ved intravenøs infusjon av løsninger av NaCl, glukose, etc., om nødvendig.
- Glukoseoppløsning (5% - 500 ml) - intravenøst. Denne avtalen er nødvendig for å forbedre de metabolske prosessene i leveren, forbedre energiforsyningen.
- Reopoliglyukin (400 ml) - intravenøst. Denne avtalen er nødvendig for å forbedre mikrocirkulasjonen i vev, inkludert i leveren, samt øke volumet av væske i kroppen for å redusere konsentrasjonen av giftige stoffer, både frigjort under utviklingen av den patologiske prosessen og normalt desinfisert av leveren, for å skape betingelser for rask eliminering av toksiner. fra kroppen.
Ved utilstrekkelig diurese (som ikke tilsvarer volumet av injisert væske og tap på andre måter), kan diuretika administreres, spesielt lasix for å opprettholde diurese.
- Det anbefales å utpeke hepatoprotektorer, slik som Essentiale, Liv-52, silymarin for å forbedre de metabolske prosessene i leveren celler, akselerere reparative prosesser i leveren celler.
- Vitaminterapi er også indikert, fordi på grunn av den patologiske prosessen i hepatocytter, reduseres leverenes evne til å akkumulere vitaminer eller syntetisere dem. Det største behovet for leveren er i askorbinsyre, som foreskrives i en dose på opptil 1 g per dag. Også viktig er vitamin B1, som bidrar til detoksifiseringsfunksjonen i leveren, vitamin PP, som er involvert i glykogendannelse.
- For å forbedre metabolske prosesser kan du tildele Ribboxin 1-2 tabletter per dag.
- For å forebygge kaliumtap, spesielt når det gjelder bruk av diuretika, anbefales det å bruke kaliumpreparater, for eksempel panangin intravenøs 10 ml i en dråpegummi eller tabletter.
- Ifølge indikasjoner er det symptomatisk å foreskrive en no-silo for smerte i leveren, forårsaket av den spastiske tilstanden i galdeveien, samt ved overbelastning av leverkapselet, analgin og difenhydramin for alvorlig smerte eller søvnløshet.
Klinisk diagnose: Forverring av kronisk hepatitt B.
For manglende funksjon av hepatocytter, sier: laboratoriedata (dysproteinemi, kolesterolreduksjon, protrombinindeks 65), samt skade på hepatocytter, indikerer et hengende nivå av aminotransferaser i blodet.
Kronisk viral hepatitt i sykdommens historie
Primær sykdom:
Kronisk hepatitt av uspesifisert etiologi.
Relaterte sykdommer:
I. Passport del
Etternavn, navn, patronymic: pasient K
Kjønn: Kvinne
Fødselsdato: 14. august 1973 (36 år gammel)
Fast bosted: Moskva
Yrke: Husmor
Dato for mottak: 01/17/11
Tilsynsdato: 02/10/11
· Stiger i kroppstemperatur om kveldene (opp til 37,2 ° C);
· Episoder av kjedelig smerte i riktig hypokondrium.
III. Historien om den nåværende sykdommen (Anamnesis morbi)
I 2003 ble det utført en rhinoplastisk operasjon. Pasienten avslørte antistoffer mot hepatitt C-viruset. Bestemmelsen av HCV-RNA ved PCR ga et negativt resultat.
Hun betrakter seg som pasient siden januar 2010, da hun merket utseendet på svakhet, rask tretthet, kvalme, ubehag i riktig hypokondrium, en økning i temperaturen til 37,2 ° C og gulsott. I klinikken på bostedet ble det diagnostisert med akutt viral hepatitt A. Testen for HCV Ab er positiv, HBs Ag er negativ, HCV-RNA er ikke påvist. I mai 2010 ble det utført en biokjemisk blodprøve, alle indikatorer er normale. I september 2010 er nivået av ALT 32,8 U / l (N 0-31,0 U / l), AST 26,3 U / l (N 0-32,0 U / l); i oktober 2010 er ALT 48,3 U / l, AST 34,1 U / l, GGT, ALP, blodbilirubin normalt; i desember er ALT 92,3 U / l, AST 43,7 U / l. I en immunologisk studie fra desember 2010 er ASMA, AT til LKM-1 negativ, IgG 23,5 g / l (N 6,0-20,0 g / l), IgM 2,1 g / l (N 0,4 -2,0 g / l), IgA 3,9 g / l (N 0,5-3 g / l), SLA / LP 3,9 IE / ml (N2.
Hjerteimpuls, epigastrisk pulsasjonspalpasjon er ikke definert.
Skjelving i hjerteområdet ved toppunktet, på grunnlag av hjertet, er ikke bestemt.
Patologiske pulseringer i det andre interkostale rommet til høyre, venstre, i jugulært fossa blir ikke detektert. Det er ingen palpasjon ømhet i precordial regionen.
Border av relativ sløvhet i hjertet: til venstre - 1 cm innover fra mid-klavikulærlinjen (i V-mellomrom), ovenfra - på nivået av den tredje ribben, til høyre - 0,5 cm utover fra høyre kant av brystbenet. Diameteren til den relative sløyfen i hjertet er 11 cm, den vaskulære buntens bredde er 6 cm. Konfigurasjonen av hjertet er normalt.
Rytmen er riktig, antall hjerteslag er 72 i 1 minutt. I og II toner er ikke dempet, splitting, ingen splittelse. Accent av den andre tonen er ikke. Ytterligere toner, galopprytme blir ikke hørt.
Hjertemykler og perikardiale friksjonslyder blir ikke hørt.
Pulseringen av de perifere arteriene er bevaret, rytmisk. Arterier er elastiske, ikke tortuøse, arterielle vegger er glatte. Pulsering av aorta i jugulær fossa blir ikke oppdaget, det høres støy på halspulsårene.
Lyder eller patologiske toner over halspulsårene (Traube's dobbelton, Vinogradov-Durozier dobbel støy, etc.) blir ikke hørt.
Arteriell puls i de radiale arteriene er den samme til høyre og venstre, rytmisk, tilfredsstillende fylling og spenning, 72 / min. Det er ingen pulsunderskudd.
Det arterielle trykket på brachiale arterier er 120/75 mm Hg.
Det er ingen åreknuter. Sårhet, seler langs venene oppdages ikke. "Støy av et gyroskop" på krukkeårene blir ikke hørt, det er ingen hevelse, det er ingen positiv venøs puls.
Mage-tarmkanalen
Appetitt er bra, det er ingen motvilje mot noen produkter. Stolen vanlig, 1 gang per dag, moderat, dekorert, brun. Det er ingen tegn på blødning.
Ved undersøkelse: Tungen er fuktig, ikke foret, papillærlaget er bevart, det er ingen sprekker, det er ingen sår. Tenner sanitized. Gummi, myk, hard gane rosa, blødninger, ingen sårdannelse.
Magen er symmetrisk, deltar i pusten; Det er ingen synlig peristaltikk, det er ingen venøs collaterals. Hernia hvit linje og navlestang, strekkmerker på den fremre bukvegg nr. Mageomkrets på navel nivå - 72 cm.
Over hele overflaten av magen er bestemt tympanisk slagverkslyd; Fritt eller innkapslet fluid i bukhulen er ikke definert.
Med overfladisk palpasjon, er magen myk, moderat smertefull i høyre iliac-regionen og på palpasjon til høyre for navlen. Symptom Shchetkina-Blumberg, Mendel negativ.
Sigmoid, blind, tverrgående tykktarm er ikke håndgripelig.
De stigende og nedadgående delene av tykktarmen er ikke palpert.
Live peristalsis høres på hele overflaten av magen, 1-2 peristaltiske støy per 1 sek. Friksjonsstøy i bukhinnen, vaskulær støy blir ikke hørt.
leveren
Endringer i farge av avføring, urin, kløe, nr.
Bulging i riktig hypokondrium, er det ingen begrensninger av dette området i pusten.
Leveransgrensene Kurlov:
Den øvre grensen for absolutt sløvhet i leveren langs den høyre mid-klavicularlinjen er på nivået av VII-ribben. Den nedre grensen for absolutt leverdullhet: langs den høyre mid-klavikulære linjen - i nedre kant av costalbuen langs midterlinjen - ved grensen til den øvre og midtre tredje avstanden fra xiphoid-prosessen til navlen, langs den venstre kulebenet - langs den venstre parasternale linjen. Leverens størrelse i henhold til Kurlov: 10 / 0-9-8 Leverandets nedre kant er avrundet, overflaten er glatt, elastisk, smertefulle opplevelser i høyre iliac-regionen under palpasjon.
galleblæren
Ikke betraktelig, ingen smerte. Symptom Kera, Murphy, Mussi, Vasilenko, Lepene, Courvoisier, Ortner - negativ.
Det er ingen friksjonsstøy i bukhinnen i det høyre hypokondriumområdet.
milt
Bulging i venstre hypokondrium, er det ingen begrensninger av dette området ved puste.
Med perkusjon er lengdestørrelsen på milten langs X ribben 8 cm, miltets laterale størrelse er 4 cm. Milten er ikke palpabel.
Det er ingen friksjonsstøy i bukhinnen i det venstre hypokondriumområdet.
bukspyttkjertelen
Projeksjonsområdet i bukspyttkjertelen på den fremre bukveggen er smertefri.
Systemet av urinorganer
Urinering fri, smertefri. Ingen dysuriske lidelser. Urin gul farge.
Det er ingen hevelse, bulging, hyperemi i huden, begrenset bulging i suprapubisk området. Simtom Pasternatskogo negativ på begge sider
Nyrene er ikke håndgripelige. Blæren er ikke håndgripelig. Sårhet til palpasjon langs urineren er ikke definert.
Endokrine system
Det er ingen forstyrrelser i vekst, konstruksjon og proporsjonalitet av enkelte kroppsdeler. Tørst, følelser av sult, konstant følelse av varme, kulderystelser, kramper, ingen økning i kroppstemperatur.
På palpasjon av skjoldbruskkjertelen er skjoldbruskens isthmus ikke definert. Høyre og venstre lobes er ikke palpable.
Nervesystem og følelsesorganer
Bevissthet er tydelig, fokusert på innstilling, sted og tid. Intellekt lagret. Pasienten er balansert, sosial, rolig. Merker en nedgang i ytelsen. Gangen er rask. Ingen taleforstyrrelser. Søvnforstyrrelser, motorisk svekkelse, skjelving, ingen kramper. Tegn på vegetativ labilitet: svette, ingen dermatografi. Smak, lukt, hørsel er ikke ødelagt. Følsomhet lagret. Grove nevrologiske symptomer: diplopi, ptosis, nasolabial fold-asymmetri, svelgingssvikt, språkavvik, dysfoni, oppdages ikke. Det er ingen meningeal symptomer, Rombergs holdning er stabil, det er ingen endring i muskeltonen.
VI. Resultatene av laboratorie og instrumentelle metoder for forskning