Mekanisk gulsott

Obstruktiv (obturation - blokkering) gulsott - en farlig tilstand som utvikler seg hos pasienter på grunn av et brudd på utløpet av galle, knyttet til forekomsten av en mekanisk hindring for sin nåværende tilstand. Derfor kalles det ofte obstruktiv gulsott. Siden en hindring for utløpet av galle dukker opp etter leveren, kalles denne gulsott også subhepatisk.

Det er mange grunner til obturation av galdekanalen hos voksne pasienter. Dette er:

• medfødte misdannelser av galdekanaler, som under visse forhold manifesterer seg,
• Tilstedeværelsen av kolelithiasis,
• inflammatoriske sykdommer i galdeveien,
• bukspyttkjertel sykdommer,
• svulster, begge godartede, som, på grunn av deres plassering eller størrelse, klemmer eller overlapper gallegangene og ondartet.

I tillegg kan helminthisk invasjon forårsake brudd på utløpet av galle, tidligere kirurgiske inngrep og så videre. Men i de fleste tilfeller er årsaken til blokkering fortsatt maligne sykdommer.

Vanligvis strømmer galle gjennom kanalene i henhold til trykkgradienten. Isolasjonen fra leveren skjer under et trykk på 300-350 mm Hg. Art., Videre akkumulert i galleblæren, blir den presset ut av den, takket være reduksjonen under trykk på 250 mm Hg. Art., Og hvis Oddins sphincter er avslappet, utløper fritt i tolvfingertarmen, hvor det blandes med bukspyttkjertelsjuice og innkommende mat.

Bilirubinen inneholdt galle, som kommer inn i tarmene, under påvirkning av enzymer av bakterier som lever i tarmene, blir stercobilinogen, som flekker avføringen brunt. Med en reduksjon i mengden av galle som kommer inn i tarmen, blir avføring lettere. Og med full blokkering får de en hvit og grå farge.

Mekanismer for utvikling av obstruktiv gulsott

Gulsott utvikler seg fordi den naturlige utstrømningen av galle er redusert eller stoppet, og leveren fortsetter å produsere galle, til tross for mekanisk hindring. Som et resultat blir galleveier inn i galleblæren og kanalene, og gallepigmenter (bilirubin) kommer inn i blodet og lymfesystemet (cholemia). Sclera, hud, slimhinner blir gul.

Den giftige effekten av gallsyrer har en effekt:

• på hjernen sinus node, noe som fører til en reduksjon i rytmen (bradykardi oppstår);
• på midten av vagusnerven på blodkarets vegger - blodtrykket avtar.
• Sentralnervesystemet lider - deprimert stemning oppstår, søvn er forstyrret, hodepine, tretthet og svakhet bekymringer.
• Alvorlig kløe forårsaket av irritasjon av hudreseptorene med gallsyrer.

Hvis det oppstår en obstruksjon i galdekanalene, blir den normale strømmen av galle avbrutt, og gallen kommer ikke inn i tarmen, avføringen blir lys (acholisk). Intestinal fordøyelse er opprørt. Absorberingen av fett er nedsatt, avføringen blir fett (steatorrhea) og fettløselige vitaminer - tokoferol, vitamin K, retinol - absorberes ikke. Som et resultat av mangel på vitamin K oppstår et brudd på blodkoagulasjon i kroppen, og det er økt blødning, så vel som mange symptomer på annen avitaminose.

På grunn av det faktum at nyrene prøver å frigjøre blod fra overflødig bilirubin, blir mørkere sterkt mørkt i urinen. Gallsyrer reduserer overflatespenningen av urin, som følge av at den skummer tungt ("øl" urin).

Symptomer på obstruktiv gulsott

Så med obstruktiv gulsott er tilgjengelig:

• gul farge (kanariefarge med jordet fargetone) av huden, sclera og slimhinner,
• kløe er karakteristisk,
• lett kal,
• mørk urin
• asthenovegetative lidelser
• bradykardi og en reduksjon i A / D.

Andre symptomer er forbundet med den underliggende sykdommen eller er en komplikasjon av sykdommen. smerte:

• Hvis årsaken til obstruksjonen av galdekanaler er en svulst som utvikler seg i dem, i området av den store duodenale papillen eller i bukspanspistolen, er smerten kjedelig, lokalisert i epigastrium og gir tilbake. Bare 20% av pasientene med en slik lokalisering av svulsten klager ikke over smerte i det hele tatt.
• Smerten av kanalens obstruksjon er ganske annerledes. De er skarpe (kolikk), lokalisert til høyre i hypokondriumet, gitt under scapulaen, under armen, bak brystbenet.

1-2 dager etter et smertefullt angrep, vises gulsott.

• Hypertermi oppstår når betennelse legger seg i galdeveien (kolangitt). Temperaturen er febril i naturen og kan forekomme i et hvilket som helst stadium av sykdommen.
• Leveren kan ofte vokse.
• Arr og hematomer finnes på huden, selv med mindre skader.
• Pasienter på øyelokkene har xanthomer, kolesterolinnsatser, som rager over huden, har en gulaktig farge, er godt omtalt omtrent 5-6 mm i diameter.

Pasientens tilstand forverres skarpt når obstruktiv gulsott oppstår og kan gi alvorlig trussel for livet. Derfor, ved de første tegn på utseendet av denne tilstanden, er det derfor nødvendig å gå til sykehuset for diagnose og førstehjelp.

Grunnleggende metoder for diagnostisering av obstruktiv gulsott

laboratorium

Studien av blodbiokjemi. Det er en økning:

• Direkte bilirubin (mer enn 20 μmol / l);
• alkalisk fosfatase;
• aminotransferaser (litt økt);
• kolesterol.

Mens tymol-testen er negativ.

instrumental

Hovedmål for den instrumentelle studien er å oppdage årsaken som førte til hindringen av galdekanalene, dens beliggenhet, natur og størrelse. I tillegg, for å finne tegn som er funnet i subhepatisk gulsott - dette er de forstørrede gallekanalene, hvor innholdet er heterogent, og veggene er tykkere.

Brukes som en screening for differensial diagnose av lever og mekanisk gulsott.

Ultralydskriterier som man kan trygge diagnostisere den mekaniske årsaken til gulsott, er: galleblærens deformitet eller økning, utvidelse (mer enn 8 mm) av den vanlige gallekanalen, andre kanaler over 4 mm, deteksjon av kalk i kanalene eller i galleblæren og påvisning av hodevulster bukspyttkjertel eller annen lokalisering i galdeveiene. Hvis kanalene ikke endres, mens leveren er diffust endret, er dette til fordel for levergulsot, snarere enn obstruktivt.

Men ifølge statistikk, ifølge en ultralydsskanning, kan obstruktiv natur av gulsott kun opprettes i 75% av tilfellene.

• radiodiagnostika

Abdominal CT-skanning i boluskontrast

Det er den mest nøyaktige metoden for å oppdage gallekanal, bukspyttkjertel eller duodenumtumorer som fører til gulsott. Dessverre avslører datatomografi ikke alltid små, ikke-kontrastfylte steiner, selv om de førte til blokkering av galdekanalen. En MR er mer egnet for dette formålet.

MR-kolangiografi

Denne metoden for forskning brukes som regel i tillegg til CT-skanning av bukhulen for å forsøke å studere galdeveien nøye. Det bidrar til å identifisere årsaken til obstruksjonen: steiner, kanalstrengninger eller innsnevring. Det gir også en ide om parenkymorganene: leveren og bukspyttkjertelen.

Endoskopisk Ultrasonografi

Denne metoden er en kombinasjon av ultralyd og endoskopisk, som lar deg utforske organene i mage-tarmkanalen fra innsiden ved hjelp av ultralyd. Bukspyttkjertelen og hodet, gallkanaler, esophagusmur, mage etc. er godt visualisert fra tolvfingertarmen. Siden ultralydssensoren ligger i nærheten av organene, er oppløsningen meget stor, noe som gjør det mulig å få mye viktig informasjon. Men du trenger spesialutstyr, forskning tar lang tid.

Hvis ikke-invasive metoder ikke gir et klart diagnostisk bilde, brukes invasive teknikker.

1. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP)

Denne metoden er endoskopisk og utføres i 2 trinn i et røntgenrom. Siden den store duodenale papillen befinner seg på baksiden av indre veggen av den nedadgående delen av tolvfingertarmen 12, undersøkes den ved bruk av et endoskop med lateraloptikk. En kanyle settes inn i BDS, hvorved en radiopaque substans injiseres i galdekanaler. Deretter utfører fluoroskopi av galle og bukspyttkjertelkanaler.

Å gjennomføre denne teknikken krever en spesiell dyktighet og god medisinsk forberedelse av pasienten fra endoskopistlegen, da prosedyren er lang og har visse kontraindikasjoner.

Denne prosedyren utføres ikke hos pasienter med alvorlige somatiske sykdommer, akutt pankreatitt og iodintoleranse. Teknikken brukes ikke hvis utgangsseksjonen av den vanlige gallekanalen er helt okkludert når MDP er i området av et stort divertikulum eller ikke er tilgjengelig av andre mekaniske årsaker.

Ved diagnostisk ERCP kan en terapeutisk intervensjon brukes - endoskopisk papillosinkterotomi (EPST) for å dekomprimere galdeveien og endoskopisk fjerne calculi (choledocholitoextraction), samt ballongutvidelse av innsnevring av galdekanaler.

Komplikasjoner er mulig i 3-10% av tilfellene med ERCP: som akutt pankreatitt, kolangitt. Med papillotomi (sjelden -1%) kan det forekomme blødning og perforering av tolvfingertarmen. Derfor, oftest, planlegging av en slik studie, impliserer umiddelbart gjennomføringen av etterfølgende medisinsk inngrep.

2. Perkutan transhepatisk kolangiografi (CPHG) med perkutan transhepatisk kolangiostomi (CPHC)

Når koledok er "lav" blokkert, og ERCP ikke virker, er en perkutan transhepatisk kolangiografi (CCHG) indikert. I denne studien utføres punktering med en tynn spesiell nål ved punkt 8-9 i intercostalområdet langs høyre mid-aksillære linje. Nålen er satt inn 10-11 cm i retning av XI-XII-ryggvirvelene under ultralydskontroll, dens horisontale retning. Når nålen er i en avstand på 2 cm til høyre for ryggraden, blir nålen sakte fjernet, noe som skaper negativt trykk i sprøyten. Øyeblikkets utseende betyr at nålespissen er i lumen av galdekanalen. Galgen er fjernet, og kanalene er fylt med vannoppløselig kontrast og fluoroskopi utføres.

Denne studien gir informasjon om strømmen av kontrastbevegelse i fysiologisk retning, slik at du kan spore lokaliseringen og omfanget av obstruksjon, i motsetning til ERCP. Studien er mer informativ med utvidede gallekanaler (i 90% av tilfellene er det mulig å få informasjon).

Imidlertid, siden prosedyren er invasiv og er forbundet med leverpekning, har den flere kontraindikasjoner. En slik undersøkelse bør ikke utføres i pasientens generelle alvorlige tilstand, i strid med blodkoagulasjonssystemet, leverhemangiomer, når tarmen ligger mellom den fremre bukvegg og leveren, med ascites og intoleranse mot jodpreparater.

Mulige komplikasjoner: biliær peritonitt, blodinntrengning i gallekanalene, blødning, fisteldannelse etc.

Etter ChCHHG utføres ofte den medisinske prosedyren CHCHD (hyppig perkutan transhepatisk drenering av galdeveien), som er en palliativ minimal invasiv kirurgi. Essensen av metoden er at galle gis enten til utsiden (ekstern drenering) eller til tolvfingertarmen (internt drenering), på grunn av hvilket det er mulig å oppnå dekompresjon i galdekanaler og arrestere den obstruksive gulsott, eliminere kolangitt. Etter at gulsott er eliminert og tilstanden er normalisert, vil de fleste pasienter kunne utføre radikal kirurgisk behandling. Slike trening gjør det mulig å redusere forekomsten av komplikasjoner og dødelighet etter radikal operasjon hos pasienter med subhepatisk gulsott.

3. Fistulokolecystocholangiography

I noen tilfeller, når obstruktiv gulsott er ledsaget av en betydelig ekspansjon av galleblæren, er det en svulst i bukspyttkjertelen, eller distale deler av galdekanaler påvirkes, når tradisjonelle kirurgiske prosedyrer ikke kan utføres på grunn av pasientens alvorlige tilstand, blir kolecystostomi brukt. Dette kan gjøres ved punktering under ultralydskontroll, ved hjelp av laparoskopi, eller kirurgisk. Hvis utløpet av galle gjenopprettes, kan galletreet motvirkes ved bruk av cholecystostomi.

I henhold til individuelle indikasjoner brukes hepatobiliær scintigrafi, leverbiopsi, elastografi, retrograd endoskopisk eller perkutan transhepatisk koledokoskopi med biopsi for diagnose.

Endotoxemia Syndrome

Skader på leverenes struktur og brudd på dens antitoksiske funksjon fører til det faktum at giftige stoffer, som aldehyder, fenoler, indol, skatole, akkumuleres i kroppen. Disse stoffene og de direkte skadelige effektene av galpigmenter på kroppen, på grunn av cholemia, fører til forstyrrelse av metabolisme generelt. Lider nervøs, kardiovaskulær, ekskretorisk og andre systemer.

Nederlaget for organer og systemer er så seriøst at selv om det er mulig å gjenopprette den normale strømmen av galle ved kirurgi, er ond sirkelen ikke alltid mulig å avbryte. Derfor, jo før behandlingen starter, jo bedre er resultatet.

Spesielt ofte under langvarig eksistens av gulsott, oppstår progression på bare lever, men også nyresvikt, som ikke kan stoppes, og dette er dødelig.

Behandling av obstruktiv gulsott

Erfarne kirurger vet at å utføre en operasjon på toppen av alvorlig gulsott fører ofte til døden. Nylig har en taktikk av 2-trinns behandling blitt utviklet.

I første fase er det nødvendig å oppnå eliminering av kolestase. I dette tilfellet brukes minimalt invasive tiltak i kombinasjon med konservative behandlingsmetoder. Endoskopiske eller transdermale dreneringsmetoder brukes til å utføre dekompresjon av galdeveien.

I den andre fasen, mot bakgrunnen av demping av gulsott, gjennomføres radikale kirurgiske metoder.

Det er klart at den radikale behandlingen av denne tilstanden avhenger av årsaken til obstruksjonen.

For eksempel reduseres behandling av gallstonesykdom til behovet for å fjerne steiner fra galdekanaler, hvor de forårsaket obstruksjon, og deretter - galleblæren som en kilde til overføring av steiner inn i kanalene. Med koledokolithiasis brukes ERCP. Under endoskopisk tilgang er et spesielt ballonkateter satt inn gjennom Oddi-sfinkteren, med hjelp av hvilken kanalen blir utvidet og kalkulatoren er fjernet. Hvis stenen er stor og dermed ikke fjernes, blir koledokotomi eller sphincterotomi påført. Ved hjelp av ERCP er behandlingen vellykket i 85% av tilfellene. Hvis en stein har en størrelse større enn 18 mm, blir den pre-knust med en litotripter, ved mekanisk, laser- eller magnetbølgehandling. Dette gjør at du kan øke effektiviteten til RCPG opptil 90%.

Hvis gallestein blir oppdaget, blir den fjernet. Foreløpig utføres dette vanligvis ved laparoskopisk metode.

I tilfelle at årsaken til obstruktiv gulsott er en svulst, etter eliminering og forbedring av pasientens tilstand, utføres radikale onkologiske operasjoner.

Hvis det er umulig å utføre en radikal operasjon (stadium 4 av kreft), blir endoprosteseutskifting (stenting) av galdekanaler utført.

Et komplett spekter av diagnostikk, kirurgisk og endoskopisk behandling av kolelithiasis og komplikasjoner er utført i vårt senter. Kirurgisk behandling utføres i de fleste tilfeller minimalt invasivt ved bruk av laparoskopisk, endoskopisk og endovaskulær teknologi.

Du kan få råd og bestemme den individuelle taktikken for å behandle sykdommen fra legene til vår kirurgiske avdeling ved klinikken for høye medisinske teknologier oppkalt etter N.I. Pirogov.

Gjør en avtale med kirurg og endoskopi: +7 (812) 676-25-25 eller online.

Forfatteren av artikkelen: Svetlana Leonidovna Nepomnyaschaya, kirurg av kirurgisk avdeling, den høyeste kvalifikasjonskategorien, Ph.D., lektor.

Medisinsk rekord

En dårlig lege behandler en sykdom, en god lege helbreder en sykdom.

gulsott

Hvis huden din er gullig, bør du umiddelbart konsultere en lege. Alle bør vite at gulsott manifesterer seg som følge av alvorlige helseproblemer. Mekanisk (obstruktiv eller subhepatisk) gulsott oppstår på grunn av dårlig utstrømning av galle når kanalene er blokkert. På grunn av dette skjer guling av hud og slimhinner.

Årsaker til gulsott

• gallestein
• onkologi
• Bukspyttkjertel sykdommer
• Primær skleroserende kolangitt
• Gallekanalcyst
• Duodenum divertikulum
• Medfødte patologier i galdeveien
• Parasittiske organismer
• Sykdommer i den store duodenale papillen

Manifestasjoner av obstruktiv gulsott

Hvordan gulsott manifesterer seg ofte avhenger av årsaken til forekomsten. Hvis svulster dannes i kroppen, begynner den umerkelig og "får styrke" over tid. Ved forekomst av steiner i galleblæren, kan symptomene oppstå, og deretter falme bort, forsvinner helt.

Når en sykdom blir gul, blir ikke bare det ytre epitel og slimhinnen: urinen blir mørk, avføring, tvert imot - lys, og selve huden er kløe.

Medfølgende symptomer på gulsott er feber, tretthet, oppblåsthet og plutselig vekttap, smerte i brystet, under ribbeina, kolesterol innskudd.

Hvordan blir gulsott diagnostisert

Det skal bemerkes at i tilfelle mistanke om obstruktiv gulsott, er det nødvendig å utføre diagnostikk for andre typer: hemolytisk, parenkymalt.

For nøyaktig diagnostisering av sykdommen, brukes følgende forskningsmetoder:

• Invasiv: perkutan, transhepatisk kolangiografi, endoskopisk retrograd kolangiografi.
• Ikke-invasiv: diagnose i laboratoriet, ultralyd, magnetisk resonanscholangiografi, datastyrt tomografi.

Gullbehandling

Dessverre, i de fleste tilfeller kan sykdommen uten kirurgisk inngrep ikke gjøre. En svært liten prosentandel som har denne sykdommen, kan behandles med medisinering. Farmasøytisk behandling foreskrives av en spesialist i en sykehusinnstilling, og prosessen foregår under det obligatoriske tilsynet med behandlende lege.

Kirurgi for obstruktiv gulsott

Nesten umiddelbart etter diagnosen er pasienten forberedt på operasjon. Målet med legene er å eliminere årsaken til gulsott så fort som mulig og for å forhindre rus av kroppen.

Kirurgisk inngrep utføres for:

1. Sikre den normale strømmen av galle (inkludert fjerning av kroppene som hindrer det);
2. normalisering av trykk i galle strømmer.

Kirurgisk inngrep kan utføres i form av en fullverdig operasjon med betydelige snitt i bukområdet eller bestå av endoskopiske manipulasjoner. Moderne teknikker tillater oss å bestemme den mest hensiktsmessige metoden for hvert tilfelle separat.

Heldigvis blir farlige operasjoner som truer pasientens helse og etterlater arr og arr etter innsnitt eller punkteringer, blitt mindre vanlige. Denne typen behandling har erstattet endoskopi, som ikke alvorlig skader kroppen, og det er mye lettere for pasienter å overføre det.

Endoskopisk behandling av obstruktiv gulsott inkluderer:

• protesekirurgi;
• endoskopisk papillosfinerotomi;
• litotripsy og litoextraksjon.

Sammen med disse metodene, som ennå ikke er massivt anvendt, utføres operasjoner for å fjerne divertikula, cicatricial strengninger og galleblæren med steiner. I onkologi, ofte organer og vev som er direkte forbundet med det berørte organet ofte krever kirurgi: tarmene, lymfeknuter. Hvis pasienten fer til hjelp fra leger sent, utfører eksperter en kunstig utstrømning av galle.

Innovasjoner i behandlingen av obstruktiv gulsott

I utviklingsprosessen er apparatene for strålebehandling, som kombineres med operasjoner på syke organer og vev.

Lokale metoder for kjemoterapi av de berørte områdene i kroppen.

Sykdomsforebygging

Enn å behandle mekanisk gulsott, er det bedre å unngå det på forhånd. Den beste måten er en spesialisert vaksine som beskytter mot viral hepatitt. I ti år etter vaksinasjon kan ikke være redd for denne sykdommen. I tillegg, for å unngå gulsot, må du håndtere produktene og drikke eksepsjonelt rent vann. Husk at du kan bli smittet og i kontakt med pasientens væsker.

Tilstedeværelsen i kroppen av den nødvendige mengden vitaminer vil også redusere risikoen for sykdom betydelig. Bruk multivitaminkomplekser, mineraler og askorbinsyre.

Husk at obstruktiv gulsott er en svært alvorlig lidelse, der det er nødvendig å umiddelbart konsultere en lege. Det er viktig å eliminere ikke bare de ytre manifestasjonene, men også å helbrede kilden til gulsott. Ikke bli syk!

Behandling av obstruktiv gulsott

Årsakene til gulsot i obstruktiv gulsott er blokkering eller stagnasjon i galdekanaler.

Som et resultat avløper gallebeløpet helt eller stopper helt, og konverterer stillestående galle til steiner. I sin tur tillater ikke de resulterende konkretjonene at neste gruppe galle kommer inn i tarmen, som er årsaken til kolestase eller obstruktiv gulsott av kolangitt. Under slike forhold utvikler betennelse i galdekanaler, galleblærer og lever. Det er en stor frigjøring av galle inn i blodet, noe som provoserer guling av huden og sclera.

I tillegg til gulsott er de viktigste symptomene på obstruktiv gulsott:

• Periodisk akutt hepatisk kolikk;
• Svak kvalme (oppkast mulig);
• Den manifestasjon av hudens yellowness og de hvite øynene etter kolikken;
• Forstørret milt og lever.

Alternativer for utvikling av obstruktiv gulsott

Ifølge den medisinske statistikken om moderne kirurgi, kan obstruktiv gulsott være av to typer: godartet og ondartet. Det første tilfellet blir observert ved diagnosen 55% av alle pasienter med obstruksjon av galdeveiene.

Årsakene til godartet gulsott kan være:

1. choledocholithiasis;
2. Cicatricial strengninger i ekstrahepatisk biliary;
3. pankreatitt;
4. Tilstedeværelsen av parasitter i leveren og galdeveiene;
5. Godartede lesjoner i den store predudale papillen.

Dessverre, i de resterende 45% av tilfellene, er obstruktiv gulsott av ondartet natur.

• Kreft i brystkreftens hode;
• Gallblærekreft;
• Kreft i duodenal papilla;
• lokalisering av kreftceller og svulster fra andre organer til leveren.

I begge tilfeller er det kun vist kirurgisk behandling av obstruktiv gulsott, med sikte på å eliminere årsakene til obstruksjon av galdeveier og diett. Det skal huskes at nødoperasjon har mer alvorlige konsekvenser (komplikasjoner) for pasienten, i motsetning til den planlagte operasjonen.

Når de ubehagelige symptomene som er nevnt ovenfor vises, må du ikke overstretch med en appell til en spesialist. Det kan redde et liv!

Prinsipp for behandling av obstruktiv gulsott

Algoritmen og taktikken til å håndtere obstruktiv gulsott kan deles inn i fem faser:

1. Differensial diagnostikk rettet mot å finne ut årsakene til brystet og ta noen palliative (midlertidige) tiltak;
2. Preoperativ forberedelse ved å ta mikroskopiske preparater;
3. Eliminering av symptomer på obstruktiv gulsott ved minimalt invasiv intervensjon med obstruktiv gulsott.
4. Drift og fjerning av årsaker til obstruksjon av galdeveier
5. Regenerativ terapi og streng diett.

La oss se nærmere på handlingsprinsippet til moderne leger i behandlingen av obstruktiv gulsott.

Preoperativ forberedelse i behandling av obstruktiv gulsot vil inkludere flere stadier og konstrueres i henhold til følgende taktikk:

• Normalisering av vann- og elektrolyttbalanse i pasientens kropp ved hjelp av metoden for intravenøse injeksjoner og drippere;
• Økning av blodkoagulasjon ved hjelp av mikromikrobiell injeksjonsmetode Vikasol;
• Rensing av giftige stoffer ved hjelp av metoden for tvungen diurese;
• Innføring av antimikrobielle stoffer for å lindre symptomer på infeksjon;
• Terapeutisk terapi rettet mot å forbedre mikrosirkulasjonen av leveren parenchyma;
• Delvis eller komplett midlertidig dekompresjon av urinveiene, som en av de palliative tiltakene i behandlingen av brystkreft. For denne mest brukte endoskopiske metoden eller metoden for perkutan / transhepatisk gall. Slike taktikker ved bruk av moderne utstyr gjør det mulig å eliminere manifestasjoner av obstruktiv gulsott for midlertidig å lindre pasientens tilstand.
• Den neste handlingen i behandlingen av brystkreft er kirurgi. Dens teknikk, varighet og kompleksitet vil avhenge av årsakene til gallestasis i galdeveien.
• Så, hvis det er konkretjoner i kanalene, blir de enten helt fjernet eller knust og tvunget til å fortsette bevegelsen på en naturlig måte. Maligne svulster vil sannsynligvis bli fjernet og grundig kjemoterapi utført. I noen tilfeller anbefales levertransplantasjon.

Ernæring av pasienten med brystkreft

Det er verdt å vite at når en pasient har obstruktiv gulsott, overføres pasienten til et spesielt kosthold 5. Denne dietten består hovedsakelig av frokostblandinger med melk eller vann, fettfattige meieriprodukter, kokte eller bakt grønnsaker og frukt.

I tillegg bør næring av pasienten med brystet være hyppig (minst 4-5 ganger om dagen) og i små porsjoner.

Det er verdt å huske at diett er den viktigste måten å opprettholde pasientens kropp under pre- og postoperative perioder. Behandling av obstruktiv gulsott med folkemidlene kan ekstremt komplisere pasientens tilstand.

Mulige komplikasjoner etter behandling av obstruktiv gulsott

Hovedgarantisten for utvinning av en pasient med bryst er en kompetent og riktig utført kirurgisk operasjon. Imidlertid er det ifølge statistikker feil av unge kirurger under en ganske enkel cholecystektomi. Mens mer komplekse operasjoner vanligvis utføres av mer erfarne og dyktige kirurger. Dermed veksten av negativ statistikk når det gjelder behandling av obstruktiv gulsott og forekomsten av ulike komplikasjoner.

Den hyppigste av komplikasjonene er iatrogen skade på gallekanalene. Denne bivirkningen skyldes utilstrekkelig erfaring fra kirurgen, rush under operasjonen, utilstrekkelig tilstrekkelig tilnærming til gallekanalene eller den tekniske kompleksiteten av operasjonen.

1. Venstre og uløste steiner i gallekanalene;
2. Utelatelse og tilsyn med svulster og andre strukturer, samt indurativ pankreatitt;
3. Traumer til galdekanaler eller fartøyer;
4. Feil drenering av galdeveiene;
5. Utilstrekkelig behandling av den cystiske kanalen;
6. Ufaglært og utilstrekkelig drenering i peritoneumområdet;
7. Svak hemostase.

Alle disse komplikasjonene kan oppstå som følge av nøyaktig feil operasjon. Det er imidlertid verdt å huske at en feil utført kirurgisk inngrep kan være ikke bare en konsekvens av kirurgens uerfarenhet.

Den avgjørende rolle spilles av slike grunner:

• inflammatoriske prosesser og endringer i hepatoduodenal ligament,
• ikke-standardisert struktur av galdeveiene hos en pasient.

Det er en rekke andre komplikasjoner etter behandling av obstruktiv gulsot, som ikke er relatert til kvaliteten på den kirurgiske operasjonen.

• peritonitt;
• Hepatisk svikt;
• Lungebetennelse eller pleurisy;
• tromboembolisme;
• Forskjellige suppurations, etc.

Men til tross for så mange mulige komplikasjoner, er en operasjon på galdekanalen og en streng oppfølging diett de eneste alternativene for å forbedre pasientens tilstand.

Derfor ikke utsette besøket til legen. Det er bedre å sjekke helsen din i tide og gjøre alt som er mulig for å redde deg livets glede og levetid! Overholde en sunn livsstil og riktig kosthold, og sykdom vil omgå deg! Husk at behandling av mekanisk gulsott med folkemidlene er ikke anbefalt!

Mekanisk gulsott

Gulsott - et klinisk syndrom som utvikler seg som et resultat av brudd på utstrømningen av galle av galleveier i tolvfingertarmen og manifestert ikteriske farging av hud og slimhinner, smerter i den øvre høyre kvadrant, mørk urin, avføring aholichny, så vel som en økning i konsentrasjonen av bilirubin i blodserum.

Oftest utvikler obstruktiv gulsott som en komplikasjon av gallesteinsykdom, men kan skyldes andre patologier i fordøyelseskanalens organer. Hvis det foreligger en tidlig medisinsk behandling, kan denne tilstanden provosere utviklingen av leversvikt og føre til dødelig utgang.

Årsaker til obstruktiv gulsott

Den direkte årsaken til obstruktiv gulsott er obstruksjon (blokkering) av galdeveien. Det kan være delvis eller fullstendig, som bestemmer alvorlighetsgraden av syndromets kliniske manifestasjoner.

Obstruktiv gulsott kan skyldes følgende sykdommer:

• kolecystitt;
• cholangitis;
• cystene i galdeveien;
• gallesteinsykdom;
• gallekanalstreng eller arr;
• hepatitt, levercirrhose;
• pankreatitt;
• svulster i leveren, tolvfingertarm, mage eller bukspyttkjertel;
• parasitære invasjoner;
• mirizzi syndrom;
• forstørrede lymfeknuter plassert i portalfissuren;
• kirurgi på galdeveien.

Den patologiske mekanismen for utviklingen av obstruktiv gulsott er komplisert. Det er i de fleste tilfeller basert på inflammatorisk prosess som påvirker gallrøret. På bakgrunn av betennelse oppstår ødem og fortykkelse av slimhinnene i kanalene, noe som fører til en reduksjon av deres lumen. Denne prosessen er i seg selv i strid med gallepassasjen. Hvis i øyeblikket selv en liten kalkulator kommer inn i kanalen, kan utløpet av galle langs det til og med helt stoppe. Ved å akkumulere og stagnere i galdeveiene, bidrar galle til utvidelse, ødeleggelse av hepatocytter, innføring av bilirubin og gallsyrer i systemisk sirkulasjon. Bilirubin fra galdekanalen som trer inn i blodet, er ikke forbundet med proteiner - dette forklarer dets høye toksisitet for kroppens celler og vev.

Opphør av gallsyrer i tarmen bryter opp absorpsjon av fett og fettløselige vitaminer (K, D, A, E). Som et resultat er blodproppingsprosessen forstyrret, utvikler hypoprothrombinemi.

Langvarig stagnasjon av galle i de intrahepatiske kanalene bidrar til en uttalt ødeleggelse av hepatocytter, som gradvis fører til dannelse av leversvikt.

Faktorer som øker risikoen for obstruktiv gulsott er:

• skarpt vekttap eller tvert imot fedme;
• infeksjoner i leveren og bukspyttkjertelen;
• kirurgi på leveren og galdeveiene;
• skader på høyre øvre kvadrant i magen.

Symptomer på obstruktiv gulsott

Akutt utbrud er sjelden, oftest utvikles det kliniske bildet gradvis. Symptomer på obstruktiv gulsott er vanligvis ført av betennelse i galdeveien, hvor symptomene er:

Senere vises isterisk farging av hud og slimhinner, noe som øker med tiden. Som et resultat får pasientens hud en gulaktig-grønn farge. Andre tegn på obstruktiv gulsott er mørk farging av urin, misfarging av avføring, kløende hud.

Hvis pasienten ikke får medisinsk hjelp, så er det i bakgrunnen for den massive døden av hepatocytter, leverfunksjonene forstyrret, og leversvikt utvikler seg. Klinisk presenteres det med følgende symptomer:

• økt tretthet;
• døsighet;
• koagulopatisk blødning.

Etter hvert som leversvikt utvikler seg, blir pasientens hjerne, nyre, hjerte og lunger svekket, det vil si at flere organsvikt utvikler seg, noe som er et negativt prognostisk tegn.

Oftest utvikler obstruktiv gulsott som en komplikasjon av gallesteinsykdom, men kan skyldes andre patologier i fordøyelseskanalens organer. Se også:

diagnostikk

En pasient med mekanisk gulsott er innlagt på Institutt for gastroenterologi eller kirurgi. Ultralyd av biliary og bukspyttkjertelen utføres som en del av den første diagnosen. Hvis en forlengelse av de intrahepatiske gallekanalene og koledokusen (galdekanalen) detekteres, kan tilstedeværelsen av konkrementer i tillegg tilordnes beregnet tomografi av galdekanalen og magnetisk resonans pankreatoholangiografi.

Dynamisk scintigrafi av hepatobiliærsystemet og perkutan transhepatisk kolangiografi utføres for å identifisere graden av obstruksjon av galdeveien, egenskapene til plasseringen av kalkulatoren og utløpet av galle.

Den mest informative diagnostiske metoden for obstruktiv gulsott er retrograd kolangiopankreatografi. Metoden kombinerer røntgen- og endoskopiske studier av galdeveiene. Hvis det i løpet av studien er funnet konkrementene i koledoklumen, blir de fjernet (ekstrahert), det vil si at prosedyren overføres fra diagnosen til den medisinske. Når en tumor som forårsaker obstruktiv gulsott oppdages, utføres en biopsi etterfulgt av en histologisk analyse av biopsien.

Laboratorieundersøkelser for obstruktiv gulsott inkluderer følgende studier:

• koagulogram (protrombintidsforlengelse oppdages);
• biokjemiske blodprøver (økt transaminase, lipase, amylase, alkalisk fosfatase, direkte bilirubinnivåer);
• fullstendig blodtelling (en økning i antall leukocytter, et skifte av leukocyttformelen til venstre, en økning i ESR, det er mulig å redusere antall blodplater og røde blodlegemer);
• coprogram (det er ingen gallsyrer i avføringen, en betydelig mengde fett er tilstede).

Etter hvert som leversvikt utvikler seg, blir pasientens hjerne, nyre, hjerte og lunger svekket, det vil si at flere organsvikt utvikler seg.

Behandling av obstruktiv gulsott

Den viktigste metoden for behandling av obstruktiv gulsott er kirurgi, som har til formål å gjenopprette strømningen av galle inn i tolvfingertarmen. For å stabilisere pasientens tilstand utføres detoksifisering, infusjon og antibakteriell terapi. For midlertidig å forbedre strømmen av galle, brukes følgende metoder:

• koledokostomi - opprettelse av drenering ved å påføre ekstern fistel på gallekanalen;
• cholecystostomi - dannelsen av galdeblærens eksterne fistel;
• perkutan punktering av galleblæren;
• nasobiliary drainage (installering av et kateter i galdeveien under retrograd kolangiopankreatografi).

Dersom pasientens tilstand, til tross for forsøket på behandling av obstruktiv gulsot, ikke forbedres, er perkutan transhepatisk drenering av galdekanaler indikert.

Etter stabilisering av pasientens tilstand, er neste trinn av behandling av obstruktiv gulsott løst. Endoskopi er foretrukket fordi de er mindre traumatiske. I tilfelle av tumorstrenge og cicatricial stenose utføres biliation av galdeveien, etterfulgt av installering av stenter i deres lumen, det vil si endoskopisk stenting av choledochus utføres. Når man blokkerer Oddi-sfinkteren med en stein, går de til endoskopisk ballongutvidelse.

I tilfeller der endoskopiske metoder ikke klarer å eliminere hindringen for utstrømning av galle, ta det til den tradisjonelle, åpne bukoperasjonen. I den postoperative perioden, for å forhindre gallekanal i bukhulen gjennom suturene, utføres ekstern drenering av gallekanalene langs Halstead (montering av et polyvinylkloridkateter i cystisk kanalstump) eller ekstern drenering av galdekanalen langs Keru (installasjon av et spesielt T-formet rør i dem).

Kosthold for obstruktiv gulsott

I den komplekse behandlingen av obstruktiv gulsott, er det gitt viktig betydning for klinisk ernæring. I preoperativ perioden bør dietten gi en reduksjon i belastningen på leveren celler, og etter operasjon - for å fremme rask gjenoppretting av kroppen.

Pasienten anbefales å drikke minst to liter væske per dag, dette bidrar til rask fjerning av bilirubin, og reduserer dermed den negative effekten på sentralnervesystemet, nyrene og lungene.

Den preoperative pasientmenyen skal inneholde karbohydratrike drikkevarer (glukoseoppløsning, kompott, søt, svak te). Dette gjør at du kan møte energibehovet til kroppen og samtidig ikke forårsake overbelastning av leveren, bidrar til å forbedre metabolske prosesser.

Etter å ha utført kirurgi og forbedrer pasientens tilstand, blir kostholdet sakte utvidet, gradvis innføring av fruktjuicer, melkegrønnsaker, grønnsaksuppe i dietten. Mat bør tas i loslitt form og ha romtemperatur. Under normal mattoleranse er fisk eller kjøttretter (damp eller kokt) inkludert i dietten.

Fett i kostholdet er betydelig begrenset. Med god toleranse kan pasienten gis i en liten mengde smør og vegetabilsk olje. Animalfett er kontraindisert.

Etter at pasientens tilstand stabiliseres stabilt, er det lov til å inkludere gårdsdagens eller tørket hvitt brød, fettfattige meieriprodukter i dietten.

forebygging

Forebygging av obstruktiv gulsot inkluderer følgende områder:

• rettidig deteksjon og aktiv behandling av kolelithiasis, kroniske infeksjoner i hepatobiliærsystemet;
• riktig næring (begrensning av stekt, fet og rik på ekstraherende stoffer mat, overholdelse av dietten);
• nekte å misbruke alkohol
• leder en aktiv livsstil;
• normalisering av kroppsvekt.

Andre tegn på obstruktiv gulsott er mørk farging av urin, misfarging av avføring, kløende hud.

Mulige komplikasjoner

Med rettidig behandlingstart er prognosen gunstig. Det forverres ved kompresjon av galdekanalen ved en ondartet svulst. Hvis pasienten ikke behandles øyeblikkelig med kirurgisk behandling, utvikles alvorlige komplikasjoner:

• levercirrhose;
• bilirubin encefalopati;
• sepsis;
• akutt (med fullstendig obstruksjon av galdekanalen) eller kronisk (med delvis obstruksjon) leversvikt.

Behandling av pasienter med obstruktiv gulsott. Del 1

Behandlingsmål

Målet med å behandle en pasient med obstruktiv gulsott er å eliminere kolestase og forhindre nyre- og leverfeil. Gitt den høye dødeligheten under operasjoner på høyden av gulsott, er en to-trinns behandlingstilgang generelt akseptert.

En to-trinns tilnærming til behandling av obstruktiv gulsott

• Den første fasen. Utfør en omfattende konservativ behandling og utfør minimalt invasive tiltak for å eliminere kolestase. Ved uoppløst eller økende gulsott, bør dekompressive tiltak utføres snarest innen 2-3 dager fra sykehusinnleggelsestidspunktet.
• Den andre fasen. Minimalt invasive inngrep i 20-40% av tilfellene er de endelige behandlingsmetodene. I andre tilfeller utføres den andre behandlingsfasen - kirurgiske inngrep utføres som gulsott er løst under gunstigere forhold.

Fra den første dagen av pasientens opphold på sykehuset utføres alle diagnostiske aktiviteter mot bakgrunnen til en omfattende konservativ terapi rettet mot forebygging av lever- og nyresvikt. Den viktigste indikatoren for det kliniske kurset som tilnærming til behandling av pasienter med obstruktiv gulsott avhenger, er graden av leversvikt. Ifølge kliniske data og laboratoriedata er det tre grader av alvorlighetsgraden (tabell 45-2).

Tabell 45-2. Kriterier for alvorlighetsgrad av leversvikt

Graden av leversvikt

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Pasienter med diagnose av obstruktiv gulsott, uavhengig av tid og alvorlighetsgraden av sykdommen, skal innlegges.

Narkotikabehandling

Hvis pasienten kommer til leversvikt i klasse III, utføres behandlingen i intensivavdelingen.

Tilordnet en diett (tabell 5a), beriket med karbohydrat og protein mat. I nærvær av tegn på encefalopati reduseres mengden protein som forbrukes (til 20-30 g / dag). For å begrense absorpsjonen av ammoniakk, høy rensing enemas, antibakteriell dekontaminering av tarmen (vancomycin), oral administrasjon av laktulosepreparater (duphalac) er effektive. Nøytralisering av ammoniakk som allerede er dannet i blodserumet, utføres med glutaminsyre, L-ornitin-aspartat (heparum) preparater.

For å avgifte og etterfylle energibalansen utføres intravenøs infusjon av glukoseoppløsninger med tilsetning av elektrolytter og vitaminer (akorbinsyre, B-vitaminer, kalsiumglukonat, kaliumklorid). Ved alvorlig forgiftning utføres infusjonsbehandling i modus for tvungen diurese. Ifølge indikasjoner brukes ekstrakorporeale avgiftningsmetoder (plasmaferese, hemodiafiltrering, MARS-terapi). For forebygging av kolangitt foreskrevet antibiotika, helst cefalosporiner. En viktig komponent i behandlingen av obstruktiv gulsot er forebygging av erosjoner, sår og blødninger fra mage-tarmkanalen. Til dette formål foreskrives protonpumpehemmere og medikamenter som omslutter mageslimhinnen.

I tilstedeværelse av kliniske og laboratorie tegn på akutt kolangitt, bør dekompresjon av ekstrahepatiske gallekanaler og komplisert konservativ behandling utføres i nødstilfelle og i sin helhet (se nedenfor).

Kirurgisk behandling

Grunnlaget for behandling av pasienter med obstruktiv gulsott er en iscenesatt behandling. I første fase oppnås oppløsning eller reduksjon av gulsott alvorlighetsgrad ved hjelp av minimalt invasive instrumentale metoder for duktal dekompresjon, i andre etappe utføres kirurgiske inngrep som er rettet mot den endelige restaureringen av galleutstrømning. Med den gunstige naturen av obstruktiv gulsott hos 50% av pasientene, lar minimal-invasive instrumentelle metoder å eliminere obstruktiv gulsot helt og er de endelige behandlingsmetoder. Den andre halvparten av pasientene utfører direkte kirurgiske inngrep på forskjellige tidspunkter etter instrumental dekompresjon av galdekanaler ettersom gulsotet løser og funksjonen til de viktigste organene og systemene gjenopprettes.

Dekompresjon av gallekanalene
Typen av dekompresjon av galdekanalen avhenger av nivået og naturen av hindringen av galleutstrømning. De vanligste metodene for dekompresjon av gallekanalene:

• epST;
• perkutan transhepatisk kolangiostomi
• kirurgisk cholecystostomi og mikrocholecystostomi;
• protesekirurgi;
• intraoperativ dekompresjon.

Hver metode for instrumental dekompresjon av galdekanaler har sine egne indikasjoner og begrensninger. Som regel utføres de som en fortsettelse av ulike diagnostiske studier, som også bestemmer muligheten for å bruke en eller annen metode for dekompresjon av ekstrahepatisk biliary.

EPST er en minimal invasiv metode for å velge å eliminere gulsot forårsaket av koledokolithiasis (figur 45-7).

Fig. 45-7. Endoskopisk papillosinkterotomi. Endoskopisk bilde, og - et kateter settes inn i dissekert papilla; b - utvinning av stein.

Indikasjonene for oppfyllelse og prediksjon av utfallet av EPST er basert på en nøyaktig ide om hvilken type hindring av galleutstrømning (steinstørrelsen, deres plassering og nummer, tilstanden til munnen til den vanlige gallekanalen, etc.). Når steinstørrelsen ikke overskrider diameteren av den vanlige gallekanalen, som observeres hos 90% av pasientene, betraktes dette som gunstige tekniske forhold for vellykket utførelse av EPST, fjerning av steiner og gjenoppretting av gallevev i duodenum. I noen tilfeller anbefales det å bruke Dormia-løkken for dette (Fig. 45-8).

Fig. 45-8. Kontroll røntgen under fjerning av steinen fra den vanlige gallekanalsløyfen Dormia.

Store steiner i gallekanalene som en årsak til obstruktiv gulsott gir et spesielt problem i galdeoperasjonen. Når du prøver å endoskopisk fjerne gallestein som er mer enn 2 cm i størrelse, som betydelig overskrider diameteren av galdeveggets lumen, oppstår det spesielle tekniske vansker (figur 45-9).

Fig. 45-9. Stor stein i den vanlige gallekanalen (endoskopisk retrograd kolangiopancreaticography).

I slike tilfeller går steinene ikke spontant, det er vanskelig å fjerne dem med den vanlige Dormia-løkken, selv etter EPST. Ekstraksjon av slike steiner er mulig bare etter pre-litotripsy. Hvis det er nødvendig å utføre mekanisk intradukt lithotripsy, brukes forskjellige typer mekaniske litotriptorer og stenter.

Etter selektiv kanylering av den vanlige gallekanalen og røntgenundersøkelsen, avhengig av egenskapene til papillens anatomiske struktur, utføres forskjellige papillosinkterotomi ved hjelp av forskjellige teknikker. Lengden på innsnittet av papillen bestemmes av de synlige og radiologiske tegnene (lengden på den langsgående folden, plasseringen av den første tverrfalsen, størrelsen på den indre delen og diameteren av den vanlige gallekanalen, størrelsen på steinene). Bestemme den mest hensiktsmessige snittlengden under papillosinkterotomi for store steiner i den vanlige gallekanalen er en kompleks og avgjørende fase i operasjonen. Et stort snitt med EPST er farlig for blødning og retroduodenal perforering. Ved fjerning av store steiner eller deler skal det tas i betraktning at gjentatt kraftig bevegelse av steiner gjennom en utilstrekkelig størrelse av en stein dannet på slutten av EPST, fører munningen til den vanlige gallekanalen faren for skade på intervensjonsstedet. Med de forventede komplikasjoner av mekanisk litotripsy og litoextraksjon, bør intervensjon begrenses til bilioduodenal protese eller nasobiliær drenering, som ikke krever omfattende EPST, men tilstrekkelig for innføring av dreneringsinstrumenter.

Litotripsy og litoextraksjonsteknikk.
Etter å ha utført EPST, gjennomføres en høy-styrke kurv kurv grep, dekket med et teflon tilfelle, gjennom endoskop kanalen inn i gallekanalen over steinen. Stenen gripes i kurven og forflyttes til den distale delen av den vanlige gallekanalen (Figur 45-10).

Fig. 45-10. Stadier av endoskopisk litotripsy: a - beslaget og reduksjon av steinen med en spesiell kurv; b - holder et metallhus i - deler av den ødelagte steinen i den vanlige gallekanalen.

Videre holdes stenen som er plassert i kurven, og Teflon-huset er fjernet fra kurvtaket, etterfulgt av et fleksibelt, slitesterkt metallhus nedover endoskopkanalen til steinen. Den proksimale enden av grepet er ordentlig fast i håndtaket på enheten for å lukke kurven. Når kurven gradvis lukkes og den fangede steinen presses, opptrer litotripsy. Deler av den ødelagte steinen fjernes med en konvensjonell Dormia-sløyfe eller med et ballonkateter for litoextraksjon. Om nødvendig gjentas prosedyren flere ganger til fullstendig ødeleggelse av steinene eller deres store deler.

Store vanskeligheter oppstår når normal sløyfe med Dormia med en stein settes inn i den distale felles gallekanalen, hvoretter det er umulig å fjerne steinen i tolvfingertarmen eller flytte den til de øvre delene av kanalen for å frigjøre og fjerne instrumentet. Veien ut av denne situasjonen er som følger: endoskopet er fjernet, etterlater en stein med en sløyfe kastet på den i lumen av kanalen, deretter utføres en nødoperasjon (laparotomi, koledokolithotomi, utvinning av steinen sammen med sløyfen gjennom det koledokotomiske hullet).

Ytterligere teknikker tillater endoskopisk mekanisk litotripsy å utføres når en felles sløyfe settes inn i den vanlige gallekanalen med en stein. Når en stein er festet i kanalen med en sløyfe kastet over den, blir håndtaket kuttet og endoskopet fjernet. Et fleksibelt metallhus (ca. 1 m lengde) settes på verktøyets metallkabel, som under røntgenstyring reduseres langs sløyfekabelen til en stein (figur 45-11).

Fig. 45-11. Fjerning av en klemt stein fra den distale felles gallekanalen: a - plassering; b - holder metallhuset etter fjerning av endoskopet; innspenning loop "tilbakekallelig" enhet.

Den proksimale delen av instrumentet er festet i en spesiell strammende "tilbakekallende" enhet, og når kurven er stengt, utføres litotripsy. Deretter fjernes lithotripsy-komplekset utenfor, hvorpå endoskopet gjeninnføres og deler av steinen blir fjernet i tolvfingertarmen. Med en tett struktur og store steiner er slike inngrep traumatiske og er farlige på grunn av utviklingen av alvorlige komplikasjoner (blødning, pankreatisk nekrose, kolangitt, skalpete felles gallekanalsår, retroduodenal perforering).