Sakshistorie
Viral hepatitt B

Medisinsk historie: Viral hepatitt B

Diagnose ved inntak: Viral hepatitt.

Klinisk diagnose: Viral hepatitt B, moderat alvorlighetsgrad.

STATUS FORFERMER SUBJECTIVUS

Klager: alvoret i øvre høyre kvadrant, en hodepine som oppstår i kveld, overnatting forstyrrelser, munntørrhet, kvalme, svakhet, mørk urin, og i lightening av avføring, på gulfarging av hud.

Han anser seg selv som en pasient siden 27 januar 1997, da det var en aversjon mot røyking, dårlig appetitt, forstyrrelse av overnatting, verkende kneledd, mørkfarging av urinen. 30. januar la merke til gulingen av huden. Den 31. januar økte hudens yellowness, urinen ble mørkere, avføringen ble lys og grøtaktig. I denne forbindelse vendte han seg til den lokale polyklinikken. Etter undersøkelsen ble pasienten med en foreløpig diagnose: "Viral hepatitt" sendt til sykehuset. Botkin. Under sitt opphold på sykehuset pasientens tilstand har forverret: økt gulsott, det var klager på hodepine, tørr munn, kvalme, svakhet, tyngde i øvre høyre kvadrant.

Seksuelt overførte sykdommer, malaria, tyfus og tuberkulose benekter. I løpet av de siste seks månedene ble ingen blod overført, ingen injeksjoner ble gjort, og han reiste til Hviterussland. I desember 1996 og begynnelsen av januar 1997 ble han behandlet av en tannlege. I miljøet av smittsomme pasienter merker ikke. Han hadde ingen kontakt med dyr. Arbeidet er knyttet til et lengre opphold i transport.

Født 1952 i byen Kosovo, Brest-regionen, i en arbeiderklassefamilie med 1. barn. Fysisk og intellektuelt utviklet normalt, lagde ikke bak sine jevnaldrende. Fra 7 år gikk jeg til skolen. Han studerte godt. Etter å ha forlatt skolen studerte han på en teknisk skole. Deretter tjente han i hæren. Etter tjenesten jobbet han i sin spesialitet - som byggherre. Nå er arbeidet knyttet til et lengre opphold i transport. Finansielt sikret, bor i en to-roms leilighet alene. Måltider er vanlige, 3 ganger om dagen, full, variert.

SARS, ondt i halsen. På 15 år var en brudd på underarmen.

Enkelt, ingen barn.

Røyker siden 18 år. Alkohol forbrukes ikke. Narkotika bruker ikke.

Allergiske reaksjoner på rusmidler og matvarer er ikke kjent.

Siste sykefravær fra 31. januar 1996.

STATUS PRAESENS MÅL

8 dagers sykdom. 4 dagers sykehusopphold. Kroppstemperatur 36.8 ° C.

Staten av moderat alvorlighetsgrad. Bevissthet er tydelig. Posisjonen er aktiv. Normostert kroppstype, moderat ernæring. Utseendet tilsvarer alderen. Huden er gul, normal fuktighet. Elastisk hud, vev turgor bevart. Dermagrofizm hvit ustabil. Enkelte telangiectasier som er plassert på brystet blir oppdaget; palmar erytem. Subkutant fettvev uttrykkes tilfredsstillende, foldetykkelsen på nålens nivå er 1,5 cm. Kappen er jevn, symmetrisk, tilsvarer gulvet. Neglene er ovale, rosa i farge, rene.

Slimete øyne er gul, fuktig, ren. Icteric sclera. Kinnens slimhinne, den myke og harde ganen, den bakre faryngealvegen og palatinbuene, er gul, fuktig, ren. Tonsils går ikke utover palassebueens ganger. Tannkjøttet blir ikke endret. Tenner uendret. Tungen er av normal størrelse, fuktig, belagt med hvit blomst, brystvorter uttrykt.

Palpable submandibulære lymfeknuter og hake oval form, størrelse 1 til 0,5 cm, elastisk konsistens, med underliggende vev ikke er loddet, smertefri.

Stilling er korrekt, gang uten egenskaper. Leddene i den vanlige konfigurasjonen, symmetrisk, bevegelser i dem i sin helhet, smertefri. Muskler utvikles tilfredsstillende, symmetrisk, muskeltonen bevares. Høyde 172 cm, vekt 70 kg.

Apikal impuls oppdages ikke visuelt.

Pulsen er symmetrisk, med en frekvens på 54 slag per minutt, rytmisk, tilfredsstillende spenning og fylling. Apikal impuls er ikke påtrukket.

Grenser med relativ kardial sløvhet:

Høyre i det fjerde intercostal rommet 1 cm utover fra høyre kant av brystbenet

Toppnivå på den tredje kanten mellom l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Venstre - i femte intercostal plass, 1,5 cm medialt fra midclavicular linje

Grensene for absolutt kardial sløvhet:

Høyre - på venstre kant av brystbenet

Toppnivå 4 ribbe

Venstre - 1 cm til innsiden av grensen av relativ kardial sløvhet

Den vaskulære bunten strekker seg ikke ut over brystbenet i 1. og 2. mellomrom

Hjertelyder er rytmiske, klare, sonorøse.

Blodtrykk 110/70 mm RT. Art.

Puste gjennom nesen, fri, rytmisk, overfladisk. Type puste er abdominal. Frekvensen av respiratoriske bevegelser 16 per minutt. Formen på brystet er vanlig, symmetrisk, begge halvdeler av brystet er like involvert i pusten. Strømbein og scapulae er symmetriske. Skulderbladene tett mot baksiden av brystet. Rundene på ribber er skråt. Supraclavicular og subclavian fossa uttrykt godt. Intercostal mellomrom er sporbare.

Borst elastisk, smertefri. Stemme tremor symmetrisk, ikke endret.

Den nedre grensen til høyre lunge:

ved l. parasternalis - øvre kant av den 6. ribben

ved l. medioklavicularis - den nedre kanten av 6. ribben

ved l. axillaris anterior-7 edge

ved l. axillaris media-8 kant

ved l. axillaris posterior-9 kant

ved l. scapuiaris- 10 ribbe

ved l. paravertebralis- på nivået av spinous prosessen av 11. thorac vertebra

Den nedre grensen til venstre lunge:

ved l. parasternalis- -------

ved l. medioklavicularis- -------

ved l. axillaris anterior-7 edge

ved l. axillaris media-9 kant

ved l. axillaris posterior-9 kant

ved l. scapuiaris- 10 ribbe

ved l. paravertebralis- på nivået av spinous prosessen av 11. thorac vertebra

Øvre grenser av lungene:

Foran 3 cm over kragebenet.

Bak på nivået av spinous prosessen 7 av livmorhalsen.

Aktiv mobilitet av den nedre lungekanten av høyre lunge i den midterste aksillære linjen:

Aktiv mobilitet av den nedre lungekanten av venstre lunge i den midterste aksillære linjen:

Over de symmetriske områdene i lungevevvet bestemmes av en klar lungelyd.

Fremfor alt høres auskultatoriske punkter av vesikulær pust. Ingen wheezing.

Magen av den riktige formen, symmetrisk, deltar i pusten, navlen trekkes tilbake.

overflate: Magen er myk, smertefri. Det er smerte på palpasjon av riktig hypokondrium.

dyp: Sigmoid kolon palperes i det venstre hofteområdet i form av elastisk sylinder med en glatt overflate bredde på 1,5 cm, mobilt, uten summing, smertefri. Cecum er palperes i en typisk plassering i en sylinder av elastisk konsistens, med en glatt overflate, en bredde på 2 cm, mobilt, uten summing smertefri. Tverrgående tykktarmen er ikke palpert. Magen er ikke håndgripelig.

Den nedre kanten av leveren er skarp, jevn, tett elastisk, smertefull, strekker seg fra under kanten av costalbukken 3 cm; Overflaten av leveren er glatt. Gallbladder er ikke håndgripelig. Symptomer på Murphy, Ortner, Frenicus - Negativ. Milten er ikke palpabel.

Dimensjoner på leveren Kurlovu :. Sedneklyuchichnoy rette linjer 13 cm, sredinnoylinii10sm foran, på den venstre kyst buen 8 cm milt øvre grenselinje til venstre sredneoksilyarnoy na9rebre, den nedre kant 11.

Ingen synlige endringer i lumbalområdet. Nyrene er ikke håndgripelige. Symptom mens lacrimation på lumbale regionen er negativ.

Bevissthet er klart, talen blir ikke endret. Følsomhet er ikke ødelagt. Gait uten funksjoner. Faryngeal, abdominal og sen-periosteal reflekser lagret. Skjede symptomer er negative. Øyebollet, elevens tilstand og pupillære reflekser er normale.

FORELØPENDE DIAGNOST OG DERES RETTIGHET

Basert på pasientens klager (hodepine som oppstår om natten, et brudd på overnatting, tørr munn, svakhet, kvalme, mørk urin og lightening av avføring, yellow av huden, tyngde i øvre høyre kvadrant), data historie av sykdommen, som gjenspeiler den typiske utviklingen av et tilbakefall av sykdommen: gradvis angrep, nærvær predzheltushnogo periode flyter på blandet (asteniske-vegetative-aversjon til røyking, dårlig appetitt, ccomodation og artralgicheskomu-verke i kneleddene) type for fire der symptomer på forgiftning påfølgende gulsott periode, med utseende av gulsott velvære for pasienten forringes, epidemiologiske historie (i desember 1996 og tidlig i 1997, hadde blitt behandlet av en tannlege) og formålet med undersøkelsen data: identifikasjon av ikteriske sklera, gulsott synlige slimhinner og hud, isolerte telangiectasic på brystet, palmar erytem, ​​hvit blomst overlappet språk, bradykardi, smerter ved palpering av den høyre ribben, øket leverstørrelse er 3 cm, eeboleznennostipri na patsii, mistenkes viral hepatitt pasient, og blandet karakter predzheltushnogo periode veksten tilstand av tyngdekraften etter fremveksten av gulsott og tidligere behandling gjør det mulig for tannlegen å tenke på viral hepatitt med parenteral transmisjonsmekanisme (B, C eller G).

1. Klinisk analyse av blod. Tilordne for å identifisere symptomer som er karakteristiske for virale lesjoner, det vil si leukopeni, det kan være en økning i monocytter, akselerert ESR.

2. Biokjemisk analyse av blod. I det er vi interessert i indikatorer for mengden av totalt protein, proteinfraksjoner, indikatorer for protein sedimentære prøver, aminotransferaseaktivitet (de må økes). Nødvendig indikator bilirubin. Siden leverfunksjonen er svekket, ser vi definitivt på nivået av protrombin.

3. Urinanalyse. Siden vi mistenker leverpatologi i urinen, kan det være gallepigmenter og urobilin.

4. Analyse av avføring på ormegg.

5. Virologisk forskning. ELISA for å detektere HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.

RESULTATER AV LABORATORIEK-VERDENS FORSKNINGER

Laboratorie resultater:

1. Klinisk analyse av blod.

Farge. indikator - 0,98

I perifert blod oppdages leukopeni, forårsaket av viral skade på kroppen og moderat monocytose, som kan observeres i viral hepatitt, hovedsakelig B.

2. Biokjemisk analyse av blod.

Tot. protein 66,3 g / l

Globuliner: a ₁ -6,0%, a ₂ -7,1%, b -10,8%, g -27,0%

Thymol test 11.6 ALL

Sublim 1.5

Bilirubin totalt. 202 μmol / l

80% protrombinindeks

Fibrinogen 2,9 g / l

Hepatittviruset infiserer hepatocytter, derfor vil biokjemiske indekser være karakteristiske for cytolytiske, kolestatiske og mesenkymale inflammatoriske syndrom, i strid med mange leverfunksjoner. Hypodisproteinemi med forekomsten av gamma-globuliner, økt aktivitet av AlAT, redusert sublimatprøve og økt tymol-test, hyperbilirubinemi, redusert protrombinindeks detekteres.

Farget mettet gult Protein 0

Transparent Gjennomsiktig Sukker 0

Reaksjonssur Urobilinoids 2

Sp. Vekt 1,026 Bilirubin 2

3-4 leukocytter i sikte

Epithelium flat 0-1 i sikte

Endringer i urin på grunn av hyperbilirubinemi og leverskade. Vi finner urobilin og gallepigmenter, som gir en mørk urinfarve.

4. Studien av avføring.

Ingen ormer egg funnet

5. Serologisk undersøkelse.

Hep. A - HAV IgM (-) negativ

Hep. C - HCV-området (-) negativt

Hep. B - HBsAg (+) positiv

Å finne HBsAg bekrefter diagnosen viral hepatitt B og sier at pasienten er i den første fasen av sykdommen.

Klager av tyngde i riktig hypokondrium, tørr munn, kvalme, svakhet. Middels tung tilstand. Bevissthet er tydelig. Huden er gul. Icteric sclera. Synlig slim gul, fuktig, ren. Tungen er belagt med hvit blomst. Enkel telangiektasi på brystet. Palmar erytem. Pulse 58 slag / min. Hjerte lyder er klare, sonorøse, rytmiske. Vesikulær puste. Det er smerte i riktig hypokondrium under palpasjon. På andre områder er magen myk, smertefri. Kanten av leveren har en tett elastisk konsistens, akutt, strekker seg fra under kanten av kalkbommen med 3 cm, og overflaten av leveren er glatt. Stolen er lys, grøtaktig - 1 gang per dag.

Modus 1-2 # Kosthold nummer 5 # Alkalisk drikk # Tab. Ascorutini 1 tablett 3 ganger om dagen # Sol. NaCl 0,9% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenøs drypp 1 gang per dag.

Klager av tyngde i riktig hypokondrium, svakhet, tørr munn. Staten av moderat alvorlighetsgrad. Bevissthet er tydelig. Hud og synlig slimete gul. Icteric sclera. Palmar erytem og isolerte telangiektasier på brystet oppdages. Pulse 60 slag / min. Hjerte lyder er klare, rytmiske. Vesikulær puste. Magen er myk, smertefri. Kanten av leveren har en tett elastisk konsistens, akutt, som strekker seg 3 cm fra kanten av costalbuen. Milten er ikke håndgripelig. Urin er mørk gul, avføringen er lyst innredet.

Modus 1-2 # Kosthold nummer 5 # Alkalisk drikk # Tab. Ascorutini 1 tablett 3 ganger om dagen # Sol. Glukosi 5% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenøs drypp 1 gang per dag.

Hele symptomkomplekset i denne pasienten tillater oss å gjøre en diagnose av viral hepatitt med en parenteral transmisjonsmekanisme. Men for den endelige diagnosen krever en differensial diagnose mellom lignende sykdommer, både smittsomme (isteriske former for leptospirose, pseudotuberkulose) og ikke-smittsom (akutt alkoholisk hepatitt, giftig hepatitt, mekanisk gulsott).

Vi vil skille mellom viral hepatitt og isterisk form av leptospirose, siden gulsott, smertefull utvidet lever og høy bilirubinemi oppdages i disse sykdommene. Men for leptospirose er dataene i den epidemiologiske historien viktige: Svømming i forurenset vann, kontakt med dyr ca. 30 dager før sykdommen, som pasienten nekter. Han har en epidemiologisk historie av tannlegen sin behandling. Preikteriske perioder er også forskjellige. Ved leptospirose er toksiske manifestasjoner mer uttalt og har egenskaper: pasienter klager over høy kroppstemperatur, alvorlig hodepine, stor svakhet; veldig karakteristisk - myalgi, spesielt kalvemuskler; Temperaturen varer hele preikteriske perioden, og herpesutslett, polymorf utslag og lymfatisk svelling kan detekteres. Med hepatitt B eller C (og pasienten), kan alvorlig feber ikke være tilstede, blir flere astheniske symptomer oppdaget (aversjon mot røyking, appetittløp, innkjøpssvikt), artralgier - smerte i kneleddene. Ved forekomst av gulsott, reduseres symptomene på rusmidler med leptospirose. I viral hepatitt B eller C, tvert imot, øker de, som vi ser i pasienten: tillegg av nye klager på hodepine, tørr munn, kvalme. Men med leptospirose i isterperioden kan vi oppdage blødninger og nyreskade (anuria, smerte i lumbalområdet, proteinuri, azotemi), som vi ikke ser hos pasienten. En objektiv undersøkelse avslørte telangiektasi og palmar erytem, ​​som ikke ofte ses i leptospirose. For sistnevnte er bradykardi, som er tilstede i pasienten og er patomonisk for hepatitt, ikke typisk. Laboratoriemetoder vil til slutt otdefirintsirovat disse sykdommene. I den kliniske analysen av blod i hepatitt av viral etiologi oppdager vi leukopeni, senker ESR, det kan være en liten monocytose (de samme endringene i pasienten). Når leptospirose i blodet bestemmes av nøytrofil leukocytose og akselerert ESR. Biokjemiske indikatorer er svært viktige: med høyt nivå av bilirubin med leptospirose, blir aktiviteten av AlAT og AsAT moderat økt, i motsetning til hepatitt. Med leptospirose er det en økning i alkalisk fosfataseaktivitet, en svak nedgang i protrombinindeksen, og prøver av protein-sediment endres vanligvis ikke. Pasienten har en høy aktivitet av AlAT med høyt nivå av bilirubin, alkalisk fosfatase innen normal rekkevidde, protrombinindeksen er signifikant redusert, proteinsedimentprøver endres, noe som gir et annet "pluss" til fordel for virus hepatitt. Og til slutt avslører laboratorietester for å identifisere årsaksmidlet (bakteriologisk, serologisk) HBsAg hos en pasient, noe som gjør det mulig å endelig diagnostisere virus hepatitt B og ekskludere leptospirose.

Differensialdiagnostikk i denne pasienten av viral hepatitt og obstruktiv gulsott er svært vanskelig, siden sykdomsutbruddet er gradvis, uten uttalt symptomer på rus, gulsott, lindring av avføring, mørkere urin, og et høyt nivå av totalt bilirubin er tilstede, som er karakteristisk for begge sykdommene. Mekanisk gulsott utvikler seg som et resultat av delvis eller fullstendig obstruksjon av galdeveien i strid med galleinngangen i tarmen. Det er oftest forårsaket av koledokolithiasis, strenge av den store duodenale papillen, bukspyttkjertelen og biliary tumor svulst. I motsetning til hepatitt, har obstruktiv gulsot ikke en spesifikk epidemiologisk historie. Sykdommer utvikles gradvis, men sykliskhet er typisk for hepatitt (preikterisk periode, gulsott, gjenopprettingstid, som vi ser hos pasienten), for mekanisk gulsott - en langsom, progressiv økning i symptomer. Så med subhepatisk gulsott blir huden gulaktig-grønn i farge, og med okklusive svulster er den karakteristiske skyggen jordisk. Med veldig lang mekanisk gulsott blir huden svartbronse. I viral hepatitt er hudfargen gul med en saffronskygge, bare dens intensitet endres. I suprahepatisk gulsott forårsaket av kolelithiasis, opptrer karakteristiske paroksysmale smerter av typen galdekolikk ved sykdomsutbrudd, noen ganger vises gulsott på bakgrunn av akutt cholecystitis. Smerter med hepatitt, hvis de oppstår, er konstante, trekker i naturen, eller pasienten føler tyngde i riktig hypokondrium (som denne pasienten). Men med svulster i pankreatoduodenal sonen, vises gulsott uten tidligere smerte, noe som kompliserer differensialdiagnosen. Men de avslører et positivt symptom på Courvoisier, som ikke er typisk for hepatitt og ikke oppdages hos pasienten. Pruritus med mekanisk gulsott er uttalt, med hepatitt, det kan bare være med kolestase, og observeres ikke hos en pasient. Leveren med obstruktiv gulsott er ofte ikke forstørret, smertefri og elastisk konsistens. I en pasient er den forstørret, smertefull, tett elastisk, som er karakteristisk for hepatitt. I analysen av blod er en økning i ESR kjent, leukocytose (i akutt cholecystit i kombinasjon med kolelithiasis). Med hepatitt og pasienten - leukopeni er ESR normal eller redusert. En biokjemisk studie avslørte aldri hypo- og dysproteinemi hos en pasient med mekanisk gulsott, som det er tilfellet med hepatitt, siden den proteindannende funksjonen i leveren er svekket og det er tydelig oppdaget hos pasienten. Transaminaser økte svært lite med obstruktiv gulsott, men aktiviteten av alkalisk fosfatase økte flere ganger, proteinsedimentprøver endres ikke. Med hepatitt og hos en pasient, omvendt. Avgjørende i differensial diagnose av disse sykdommene vil være instrumentelle metoder (for å bekrefte obstruktiv gulsot) og serologisk (for å bekrefte viral hepatitt og dens identifikasjon). Data for skade på leveren parenchyma og å finne HBsAg lar deg avvise mekanisk gulsott i denne pasienten.

KLINISK DIAGNOSE OG DENS MOTIVERING

Tatt i betraktning pasientens klager: hodepine som oppstår om kvelden, inntaksforstyrrelser, tørr munn, tyngde i riktig hypokondrium, svakhet, mørkere urin og lette avføring. ta hensyn til informasjon fra sykdommens historie, som reflekterer sykdommens sykliske karakter (gradvis utbrudd, forekomsten av preicteric perioden, som går langs den blandede typen (astheno-vegetativ og artralgisk) i 4 dager med milde forgiftningssymptomer, den etterfølgende gulsottperioden med forverring av pasientens helsetilstand); Tatt i betraktning den epidemiologiske historien: behandling i desember 1996 og tidlig januar 1997 med en tannlege; Særlig oppmerksomhet på dataene i en objektiv undersøkelse: Deteksjon av hud og synlige slimhinner, ikterichnost sclera, enkelt telangiectasias i brystet, palmar erytem, ​​i en studie av kardiovaskulærsystemet, deteksjon av bradykardi, lavt blodtrykk i studien av fordøyelsessystemet påvisning av en skarp, jevn, tett elastisk smertefull leverskala, som strekker seg fra under kanten av costalbukken med 3 cm, jevn overflate av leveren, leverstørrelse Kurlov (13h10h8sm); og laboratoriedata: normal ESR, leukopeni, moderat monocytose i perifert blod, påvisning av hypodisproteinemi med overvekt av gammaglobuliner, høye nivåer av totalt bilirubin, økt aktivitet av AlAT, redusert suleomprøve og økt tymol-test, redusert protrombinindeks under biokjemisk forskning blod, tilstedeværelsen av urobilin og gallepigmenter i urinen, og til slutt på påvisning av HBsAg under en serologisk studie - vi kan med viss sikkerhet si at pasienten har Hepatitt B. Og moderate symptomer på rusmidler (hodepine, tørr munn, svakhet, inntaksforstyrrelser), bilirubinnivåer over 200 μmol / l, reduksjon av sublimatprøven til 1,5 og reduksjon av protrombinindeks under 75% tillater pasienten å være middels tung sykdomsform.

Klinisk diagnose: Viral hepatitt B, moderat alvorlighetsgrad.

FORECAST OG DENS RETTIGHET

Prognosen for livet er relativt gunstig, siden det allerede er morfologiske endringer i levervevet, om enn av en inflammatorisk natur. Tatt i betraktning av pasientens alder (44 år), middels tung form av sykdommen er vanskelig å behandle, tilstrekkelig oppførselen til pasienten, hans mangel av avhengighet til alkohol og medikamenter, mangel av samtidige, tilfredsstillende leveforhold, kan vi si at prosessen kan fullstendig regress, inntil fullføre klinisk gjenoppretting av pasienten, underlagt riktig diett. Men pasienten har hepatitt B, som ofte kan forvandles til kroniske former, med videre utvikling av levercirrhose, med påvirkning av uønskede faktorer (røyking, manglende følge av kostholdet, drikking av små mengder). Det er mulig at pasienten i utvinningsperioden kan utvikle post-hepatitt syndrom med astheno-vegetative klager. Etter klinisk og morfologisk utvinning er full utvinning mulig.

Pasienten ble innlagt på sykehus 31 januar 1997 på femte dagen av sykdom, den andre dagen av gulsott med klager av tyngde i høyre ribben, svakhet, forstyrrelse av overnatting, mørkfarging av urinen, lyn avføring, gulfarging av hud, med en foreløpig diagnose: "Viral hepatitt "i en tilstand av moderat alvorlighetsgrad. På sykehuset, med veksten av gulsott, ble pasientens tilstand forverret. Pasienten ble undersøkt og laboratorietester ble utført (kliniske og biokjemiske blodprøver, urinanalyse, serologisk undersøkelse). Det viste seg at pasienten 2 måneder siden ble behandlet på tannlege - Epidemiology bekreftelse avslørte gulhet i huden og synlig slimete, ikterichnost sklera, isolert telangiectasier på brystet, palmar erytem, ​​bradykardi, hypotensjon, akutt, glatt, plotnoelasticheskoy, smertefull kant av leveren, som kommer ut fra undersiden av kyst margin på 3 cm, leukopeni, moderat monocytose, gipodisproteinemiya med overvekt av gammaglobulin, høye nivåer av total bilirubin-202 pmol / l, forhøyet ALT-1 421 U / l, redusert s sublimere prøvene 1,5 og øke tymol, 11,6, redusert protrombin indeksen opp til 70% i urin- og gallepigmenter urobilin, HBsAg for serologisk undersøkelse, som tillot å bekrefte og raffinere diagnostisering av hepatitt B, moderat alvorlighetsgrad. Pasienten ble foreskrevet behandling: kostholdsterapi, alkalisk drikke, askorutin, intravenøs drypps glukose med vitaminer. Behandlingen forbedret pasientens trivsel: symptomer på rus og gulsot redusert. Pasienten vil bli utslettet fra sykehuset med normalisering av biokjemiske parametere. Det anbefales at pasienten overvåkes av en smittsom sykdom lege ved en polyklinisk i minst 6 måneder og fulgte en diett med unntak av alkohol, krydret, fet, stekt.

Sakshistorie - smittsomme sykdommer (akutt viral hepatitt B)

MINISTERIET OM HELSE AV DEN RUSSISKE FEDERASJONEN

IVANOVO STATS MEDICAL ACADEMY

DEPARTMENT OF INFECTIOUS DISEASES AND EPIDEMIOLOGY

Head. Instituttleder V.F. mørk-browed

Lærer røv. SE Lebedev

Klinisk diagnose: Akutt viral hepatitt B,

under moderat alvorlighetsgrad.

Kurator: Student 8. Gruppe IV-kurs

Bashlachev Andrei Alexandrovich.

Tilsynsdato: 8 / IX 1997

I. PASSPORT DEL

Hoved yrke: barnehage lærer.

Arbeidssted: Lezhnevskiy barnehage.

Bosted: pos. Lezhnevo, st. Utbytte, d.28.

Opptak til klinikken: 7. september 1997

Direkte diagnose: viral hepatitt.

1. Klager ved opptak til klinikken.

Klaget over ubehag i den øvre høyre kvadrant, epigastrisk, tilbakevendende smerte, ikke forbundet med matinntak, kvalme, mørk urin, svakhet, tap av appetitt.

2. Klager på tilsynsdagen.

På tilsynsdagen gjør pasienten de samme klager.

III. ANAMNESIS MORBI

Ifølge pasienten viste de første symptomene på sykdommen om morgenen 5 / IX i 1997, da temperaturen steg til 37,5 grader Celsius, oppstod epigastrisk smerte, appetitten var borte. Om kvelden hadde temperaturen steget til 38 grader Celsius. Pasienten merket at urinen ble mørkt. For å redusere temperaturen tok hun aspirin. 6 / IX temperaturen ble økt (37,5-38 grader Celsius), smerten vedvarer, kvalme, svakhet dukket opp. Oppkast var ikke. 7 / IX-tilstanden er den samme. Fargen på huden endret ikke, utslett, kløe var ikke. Pasienten gikk til legen og ble innlagt på infeksjonssykehuset i 1 fjell. sykehus diagnostisert med viral hepatitt.

IV. EPIDEMIOLOGISK ANAMNESIS

Kontakt med to pasienter med viral hepatitt som ble innlagt på 1 fjell. sykehuset i slutten av juli og 2. september 1997.

Fra medisinske manipulasjoner for perioden før sykdommen, noteres den medisinske undersøkelsen for opptak til arbeid (inkludert gynekologisk undersøkelse, blodprøvetaking for analyse).

V. ANAMNESIS VITAE

Pasienten vokste og utviklet etter alder. I barndommen hadde hun forkjølelse. For tiden markerer utseendet av herpes labialis med hypotermi. Tuberkulose, hepatitt, venøs sykdom nekter.

Bor i et privat hus.

Materielle levekår er tilfredsstillende. Det er ingen matinnstillinger.

Sexlivet lever ikke.

Arvelighet er ikke belastet.

VI. ALLERGOLOGISK ANAMNESIS

Reaksjoner på rusmidler, profylaktiske vaksinasjoner eller andre allergener i seg selv eller slektninger er ikke angitt.

VII. STATUS PRESESENS

1. Den generelle tilstanden til pasienten.

Den generelle tilstanden er tilfredsstillende, helsetilstanden er tilfredsstillende. Bevissthet er tydelig. Posisjonen er aktiv. Høyde - 170 cm. Vekt - 53 kg. Bygget i henhold til normostenisk type, proporsjonal. Det er ingen patologiske forandringer i hodet. Kroppstemperatur 36.8.

2. Tilstanden av huden.

Huden er mørk, ren, litt fuktig. Subkutant fett er moderat uttrykt, jevnt fordelt. Tykkelsen på hudfoldene på underkant av underlivet er 2 cm. Tekstur er elastisk. Mykt vev turgor lagret. Pastoznost og ingen ødem.

Det er ingen patologiske elementer. Neglene blir ikke endret.

Markerte subictericity synlige slimhinner og sclera.

3. Status av lymfeknuter.

Forstørrelse occipital, BTE, submandibulære, genial, bak og foran halsen, over-og subclavian, thorax, aksillær, albue, inguinale og popliteale lymfeknuter der. På palpasjon er de fremre livmorhalsene, ryggmuskulaturene, avrundede knuter avrundet, opptil 1 cm, elastiske, smertefri, ikke sveiset til hverandre og med det omkringliggende vevet.

De resterende gruppene av noder er ikke klare.

4. Muskuloskeletalsystem.

Utviklingen av muskler i stammen og lemmer er moderat. Muskelgruppene med samme navn utvikles symmetrisk. Atrofi og hypertrofi av musklene der. Tonen på flexors og extensor lemmer lagret. Det er ingen parese og lammelse. Muskelstyrken er uttalt, det er ingen smerte på palpasjon.

Beinskjelettet er proporsjonalt, symmetrisk utviklet, grunnloven er riktig. Sårhet på palpasjon av brystbenet, rørformede bein, ryggraden fraværende. Konfigurasjonen av leddene endres ikke. Det er ingen hevelse, ingen hevelse. Det er ingen smerte på palpasjon av leddene. Volumet av aktive og passive bevegelser i leddene lagret.

5. Åndedrettssystemet.

Formen på nesen endres ikke, strupehodet blir ikke deformert. Puste gjennom nesen er fri, ikke løsbar. Heshet, aphonia, ingen hoste.

Pusten er rytmisk, frekvensen av respiratoriske bevegelser - 20 / min., Brystpuste. Thorax sylindrisk, symmetrisk.

Palpasjon av brystet elastisk, smertefri; Stemme tremor er svak, i de symmetriske områdene i lungene er det samme. Med komparativ perkusjon over de symmetriske delene av lungene, høres en tydelig lungelyd.

Under auskultasjon i vesikler høres vesikulær pust; bronkofoni er ikke tydelig hørt; ingen skadelig respiratorisk støy oppdaget.

6. Kardiovaskulær system.

Pulse tilstrekkelig fylling og spenning, synkron, rytmisk. Pulshastighet 80 slag / min. Blodtrykk 120/80 mm Hg

Den apikale impuls er lokalisert i V intercostal plass, bredde - 2 cm, ikke-resistent. Hjerteimpuls er ikke bestemt. Den epigastriske krusningen blir ikke observert.

Hjertelyder er rytmiske, myke. Det er ingen accentuering, patologisk støy, splitting og splittetoner.

7. Systemet av fordøyelsesorganer.

Appetitt redusert. Tusen, svelging og overføring av mat gjennom esophagus blir ikke krenket. Belching, halsbrann nr. Når temperaturen øker kvalme, oppkast. Det var ingen stol.

Zev, mandler, svelg uendret. Tungen er dekket med gråhvit blotting. Slimhinnene er våte, deres subictericity er notert.

Formen på magen er avrundet. Peristalsis er ikke ødelagt. Magen er involvert i pusten. Ascites er ikke.

Ved perkusjon av den fremre bukveggen høres tympanisk lyd i leveren og milten - lårbenet.

Med overfladisk orientalsk palpasjon er magen myk, det er smerte i den epigastriske regionen. Symptomer på peritoneal irritasjon er negative. Det er lite spenning i musklene i den fremre bukveggen. Diastase direkte muskel er ikke. Navlens ring er ikke utvidet. Overfladiske tumorer som ikke er håndgribelige.

Resultatene av dyp glidende palpasjon:

- sigmoid kolon - betraktelig i form av en sylinder med en diameter på 2 cm, smertefri, forskyvbar; overflaten er jevn, glatt, elastisk konsistens; neurchaschaya.

- cecum - betraktelig som en streng med en diameter på 2,5 cm, smertefri, bevegelig; overflaten er jevn, glatt, elastisk konsistens; neurchaschaya.

- tverrgående tykktarmen - betraktelig i form av en sylindrisk diameter på 3 cm, smertefri, forskyvbar; jevn, jevn overflateoverflate elastisk konsistens; nynner.

- stigende og synkende tykktarm - synlig i en videosylinder med en diameter på 2,5 cm, smertefri, forskyvbar; overflate, glatt; elastisk konsistens; neurchaschie.

- større krumning i magen - palpert som en rulle 3 cm over navlen, er det ubehag under palpasjon; overflate, glatt; elastisk konsistens; følelsen av å glide svamp.

Den øvre grensen til leveren sammenfaller med den nedre grensen til høyre lunge, mens den nedre passerer under den høyre kulebenet. Leveransens dimensjoner i henhold til Kurlov: 10, 9, 8 cm. Den nedre kanten av leveren er palpert 2 cm under ribbagen, elastisk, avrundet, smertefull. Overflate, glatt.

Galleblæren er ikke synlig. Gallbladder symptomer er negative.

Milten er ikke palpabel. Percussion: longitudinell størrelse - 8 cm, tverrgående -

Auscultatory peristaltisk støy normal.

8. Urogenital organer.

Smerter og ubehag i organene med urinering, nedre rygg, perineum, over pubis nr. Urinering er ikke vanskelig. Dysuri, natturinering nr. Urin er mørk. Det er ingen ødem. Det er ingen smerte når du trykker på nedre rygg. Nyrene er ikke håndgripelige. SymptomPasternack negativ på begge sider. Blæren er smertefri.

9. Endokrine system.

Svette er ikke økt, det er ingen skjelving av lemmer. Hårdekket er jevnt fordelt. Skjoldbruskkjertelen er ikke palpabel, okular symptomer på tyrotoksikose observeres ikke. Anomalier i avsetning og avsetning av fett er ikke.

10. Nervesystemet.

Minne, søvn er ikke forstyrret. Bevissthet er tydelig. Holdningen til sykdommen er tilstrekkelig. Hørsel, smak, lukt, nei.

Pupillære reflekser er normale. Nystagmus er det ikke. Elevenes reaksjon på konvergens og innkvartering er hensiktsmessig. Tendonreflekser, patologiske reflekser, klonus nr. Meningeal symptomer er negative. Overfladisk og dyp følsomhet lagres.

VIII. FORELØPENDE DIAGNOS

Tilstedeværelsen av pasientens forgiftning (feber, svakhet) og izdepepsicheskoe (tap av appetitt, smerte i epigastrisk region og høyre hypokondrium, kvalme) syndromer gjør det mulig å mistenke en infeksjon. En økning i leverenes størrelse indikerer en generalisert karakter.

Mørking av urin (koluri) og isterisk sclera og slimhinner snakker om en svekket utveksling av gallepigmenter, som kan være forårsaket av leverskade (hepatitt).

I den epidemiologiske historien er det tegn på både kontakt med viral hepatitt B, samt medisinsk manipulasjon.

På grunnlag av data om anamnese og objektiv undersøkelse er det således mulig å anta at pasienten har viral hepatitt, men det er ikke helt klart hvilken (A eller B).

IX. LABORATORIUM OG INSTRUMENTAL OPPLYSNINGSPLAN

For å bekrefte diagnosen er det nødvendig å gjennomføre følgende studier:

- Urinanalyse

- fullfør blodtall

- biokjemisk blodprøve

- serologiske metoder (RIA, IMP) for påvisning av spesifikke markører: IgM anti-HAV eller anti-HBs, HBsAg.

X. RESULTATER AV LABORATORIUM OG SÆRLIGE FORSKNINGSMETODER

1. Urinprøve fra 8 / IX 97g.

Farge er dyp gul

Spesifikke tyngdekraften - liten urin

Aceton - litt positiv

Gallepigmenter - negativ

Urobilin - kraftig positiv

Flat epitelceller - mange

Leukocytter - 6-10-12 i sikte

Konklusjon: misfarging (koluri), turbiditet, proteinuri, acetonuri (?), Urrobilinuri, forhøyede nivåer av flate epitelceller og leukocytter.

2. Biokjemisk analyse av blod fra 8 / IX 97g.

Totalt bilirubin - 50,2 μmol / l

rett linje - 35,9 mikromol / l

Støtteprøve - 1,88 ml

Thymol test - 5 enheter.

Konklusjon: hyperbilirubinemi, økt aktivitet av ALT, tymol test - øvre grense for normal.

3. Blodprøver for antigener fra 8 / IX 97g.

Konklusjon: HBsAg oppdaget.

4. Blod på Wasserman-reaksjon fra 8 / IX 97g.

5. Fullfør blodtall fra 9 / IX 97g.

Erytrocytter - 4,32 T / L

Hemoglobin - 133 g / l

Fargeindikator - 0,8

Leukocytter - 7,4 G / l

Konklusjon: En nedgang i fargeindeks, lymfocytose.

6. Biokjemisk analyse av blod fra 10 / IX 97g.

Totalt bilirubin - 64,6 μmol / l

rett linje - 50,2 μmol / l

Støtteprøve - 1,68 ml

Thymol test - 18 enheter.

Konklusjon: hyperbilirubinemi, økt ALT-aktivitet, en økning i tymol-testen, en reduksjon i sublimatprøven.

XI. DIFFERENTIAL DIAGNOST

Viral hepatitt A og B må differensieres hverandre, så vel som med mekanisk (subhepatisk) gulsott, siden disse sykdommene har et lignende klinisk bilde:

- Iterisk sclera, slimhinner, hud;

- misfarging av urin (koluri);

Samtidig har pasienten følgende tegn som ikke er typiske for obstruktiv gulsott:

- kjedelig svak smerte i epigastrium og høyre hypokondrium;

- en liten økning i leverens størrelse;

- økt aktivitet av enzymer (ALT) i serum (syndrom

- noe økning i verdien av tymol-testen (mesenkymal

- hyperbilirubinemi skyldes begge deler av bilirubin (indirekte,

I tillegg mangler pasienten slike karakteristiske tegn på obstruktiv gulsott som:

- intens kløe;

- hyppig intens smerte (i nærvær av en stein i kanalen eller svulsten);

- en signifikant økning i leveren;

- hyperbilirubinemi på grunn av indirekte fraksjon av bilirubin.

I pasientens epidemiologiske historie er det indikasjoner på infeksjon med både viral hepatitt A (kommunikasjon med pasienter med viral hepatitt og mulighet for kontakt-daglig kommunikasjon) og hepatitt B (medisinske prosedyrer). I pasientens blod ble imidlertid HBsAg detektert, noe som er et ubestridelig tegn på viral hepatitt B.

XII. Sluttdiagnose og dets begrunnelse

Akutt viral hepatitt B, isteriode, for moderat.

Diagnosen er basert på følgende data:

1. Akutt utbrudd av sykdommen.

2. Tilstedeværelsen av en pasientforgiftning og dyspeptiske syndromer.

3. Tilstedeværelse av ubehag, kjedelig, svak smerte i epigastrium og høyre bryst.

4. Tegn på nedsatt pigmentmetabolisme - hyperbilirubinemi (på bekostning av begge deler av bilirubin), holuri (urobilinuri), ikterichnost sclera og slimhinner.

5. Økt serum-ALT-aktivitet (cytolysesyndrom), en økning i verdien av tymol-test og en reduksjon i verdien av sublimetest (mesenkym-inflammatorisk syndrom).

6. Detektering av HBsAg i blodet.

7. En historie med medisinske manipulasjoner som medførte en parenteral infeksjonsvei.

Punkt 1-5 angir nærvær av en pasient med akutt viral hepatitt. Punkt 4 taler om sykdomsperioden, sykdommens alvorlige biokjemiske endringer har moderat alvorlighetsgrad. Fra punkt 6 og 7 følger det at dette er hepatitt B.

Ekstradiagnostisk tegn er relativ lymfocytose.

XIII. PATHOGENESIS OF CLINICAL SYMPTOMS

Sykdommen som forårsaker sykdommen er hepatitt B-viruset (HBV).

Leverskade er bestemt av styrke og natur av immunresponsen mot ekspresjonen av HBV antigener.

I fremkallingen av cytolyse blir en viktig rolle tilordnet immunopatologiske reaksjoner indusert av virale antigener i hepatocytmembraner.

Med immune betennelse utvikles cytolytiske, mesenkymal-inflammatoriske og kolestatiske syndrom i leveren.

Det er hydropisk dystrofi av hepatocytter, iscenesatt nekrose.

Siden etiotropiske legemidler ikke er fullt undersøkt og ikke brukt, er den mest realistiske formen for medisinsk behandling en rasjonell korreksjon av vanlige og private skader i kroppen, det vil si behandlingen er patogenetisk og symptomatisk.

For å avlaste leveren må du tilordne en diett N 5 (protein 80-100 g, fett 80 g, karbohydrater 450-500 g, 3000-3500 kcal).

Tilstrekkelig væske anbefales, alkalisk mineralvann kan brukes. Hvis nødvendig, forskrive intravenøs fysiologisk oppløsning, glukoseoppløsning (med anoreksi).

I alvorlige tilfeller bør infusjonsavgiftningsbehandling foreskrives.

Alkohol, alle rusmidler, spesielt rusmidler, smertestillende midler, beroligende midler, bør utelukkes. Sedative bør også foreskrives, siden utskillelsen av leverenceller er svekket.

1. Løsning av glukose (Sol. Glukosae).

Det brukes til å normalisere de metabolske prosessene i leveren, forbedre den toksiske funksjonen.

Rp. Sol. Glukosae 10% - 400 ml

Substitusjonsgrad IV drypp.

2. En oppløsning av natriumklorid isotonisk (Sol. Natrii chloride 0,9%).

Den brukes i dehydrering av kroppen, brukes også som avgiftningsmiddel.

Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml

Substitusjonsgrad IV drypp.

Når temperaturen stiger til 38 grader Celsius, brukes en klassisk blanding (analgin + dimedrol). Analgin (Analginum) har en utprøvd antipyretisk effekt, lindrer smerteopplevelser. Dimedrol (Dimedrolum) har en desensibiliserende, beroligende og mild hypnotisk effekt.

Rp.: Sol. Analgini 50% __

Sol. Dimedroli 1% aa 2 ml

Substitusjonsgrad Intramuskulært når temperaturen stiger til 38 grader.

XV. REGLER UTTREKK AV RESONSAL FRA HOSPITALEN

Utslipp fra sykehuset skal gjøres ikke tidligere enn 21 dager etter gulsottens begynnelse eller ikke tidligere enn 28 dager etter sykdomsutbrudd før normalisering av klinisk bilde og biokjemiske parametere. Leveren skiller seg ut under kransens bue ikke mer enn 2 cm, det er ingen gulsott, ALT-nivået er mindre

XVI. SIKKERHETSPRODUKT

Prognosen for liv, helseutvinning, arbeidsevne er som regel gunstig, men utviklingen av kronisk hepatitt eller forekomsten av ulike komplikasjoner er mulig.

Etter uttømming fra sykehuset er det nødvendig med dispensarobservasjon etter 1, 3, 6 og 12 måneder.

Det er nødvendig for 3 måneder å følge kostholdet N 5, og i fremtiden for å unngå stekte krydderetter, etc. Alkohol anbefales ikke.

XVII. Dagbok av observasjoner

Pulse - 60 / min, respirasjonsfrekvens - 18 / min, temperatur om morgenen 36,6, om kvelden 38,6.

Samlet tilstand er tilfredsstillende.

Klager av vedvarende ubehag i epigastrium, mangel på appetitt, svakhet. Med en økning i temperaturen - kvalme, oppkast. Urinen er mørk. Det var ingen stol.

- Sol. Glucosae 10% 400 ml intravenøst.

- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml intravenøst.

- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% med 2 ml øker temperaturen til 38 grader intramuskulært.

Pulse - 60 / min, respirasjonsfrekvens - 16 / min, temperatur om morgenen 36,6, om kvelden 37.

Samlet tilstand er tilfredsstillende.

Epigastriske smerter er redusert, vises om kvelden; klager av mangel på appetitt, svakhet. Økt icterus sclera slim. Leveren økte litt. Smerte i palpasjon av epigastrium og lever. Urinen er mørk. Det var ingen stol.

- Sol. Glucosae 10% 400 ml intravenøst.

- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml intravenøst.

- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% med 2 ml øker temperaturen til 38 grader intramuskulært.

Pulse - 72 / min, respirasjonsfrekvens - 16 / min, temperatur om morgenen 36.6.

Samlet tilstand er tilfredsstillende.

Mild epigastriske smerter vises om kvelden med en økning i temperaturen; klager av svakhet; appetitt vises. Øker icteric sclera og slimhinner. Leveren økte litt. Smerte i palpasjon av epigastrium og lever. Urinen er mørk. Stolen er normal.

- Sol. Glucosae 10% 400 ml intravenøst.

- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml intravenøst.

- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% med 2 ml øker temperaturen til 38 grader intramuskulært.

x, 17 år gammel, er i ambulant behandling i infeksjonssykdomsavdelingen til det første byhospitalet for akutt hepatitt B i ekterisk periode med en gjennomsnittlig grad av alvorlighetsgrad.

Pasienten ble innlagt med ubehag i riktig hypokondrium, epigastrisk region, intermitterende smerte, ikke forbundet med binyrene, kvalme, mørk urin, svakhet, tap av appetitt.

En objektiv undersøkelse avslørte icteric sclera og slimhinner, ømhet til palpasjon av den epigastriske regionen, en økning i størrelse og ømhet til palpasjon av leveren.

Følgende studier ble utført: biokjemisk analyse av blod (konklusjon: hyperbilirubinemi, økt ALT-aktivitet, tymol-test - normens øvre grense), urinalyse (konklusjon: misfarging (holuria), turbiditet, proteinuri, acetonuri (?), Urrobilinuri, forhøyede nivåer epitelceller og leukocytter), blodprøve for antigener (konklusjon: HBsAg oppdaget), blodprøve for Wasserman (konklusjon: negativ) fullstendig blodtall

(konklusjon: reduksjon i fargeindeks, lymfocytose), biokjemisk blodprøve (gjentatt) (konklusjon: hyperbilirubinemi, økt ALT-aktivitet, økning i verdien av molarprøven, reduksjon i sublimatprøven).

Følgende behandling ble foreskrevet: En løsning av glukose 10% og en oppløsning av natriumklorid 0,9% hver 400 ml intravenøst; Når temperaturen stiger til 38 grader Celsius, er løsningen for analgin 50% og løsningen for dimedrol er 1% 2 ml intramuskulært. Behandlingen tolereres uten komplikasjoner.

I observasjonsperioden ble det observert en endring i tilstanden: smertene i epigastria reduserte, kvalme bekymret sjeldnere. Kveldstemperaturøkning fortsetter. Økt økologisk sclera slim. Leveren økte litt.

1. Fortsett foreskrevet behandling.

2. Etter uttak fra sykehuset - dispensarobservasjon etter 1,3, 6 og 12 måneder.

3. 3 måneder for å følge kostholdet N 5, og i fremtiden for å unngå stekte, krydrede retter, etc. Alkohol anbefales ikke.

XIX. BRUKT LITERATUR

* Blyuger A.F., Novitsky I.N. Viral hepatitt. - Riga: Zvaigzne,

* Dunaevsky O.A. Differensiell diagnose av leversykdom.

Ed. 2. Pererab. og tillegg - L.: Medicine, 1985.-264 s.

* Zhdanov V.M., Ananiev V.A., Stakhanova V.M. Viral hepatitt / AMS

USSR.- M.: Medicine, 1986.-256 s.

* Komarov F.I., Kukes V.G., Smetnev A.S. og andre. Interne sykdommer.

Lærebok. Ed. 2. Pererab. og ytterligere - M.: Medicine, 1991.-688 s.

* Mashkovsky MD Legemidler. Ed. 8. Pererab. og

tillegg.- M.: Medisin, 1977, t. I, II.

* Podymova S.D. Leversykdommer En veiledning for leger. Ed. andre,

Revidert. og ytterligere - M.: Medicine, 1993.-544 s.

* Sorinson S.N. Viral hepatitt. - L.: Medisin. Leningr.otd-set,

* Chernobrovy V.F., Voronina N.A. Klinisk undersøkelse og

saksbehandling i et smittsomt sykehus. metodisk

veibeskrivelse for studenter, praktikanter, kliniske innbyggere og

smittsomme sykdomsleger. Ivanovo, 1994.- 16 s.

* Shuvalov E.P. Smittsomme sykdommer. Lærebok. Ed. 3. Pererab. og

Historie av smittsomme sykdommer, diagnose - Hepatitt B

Fullt navn Zhuk Vladimir Mikhailovich

Bosted: Ave. Moskva, d.195, ca. 1

Arbeidssted: Fungerer ikke

Opptaksdato: 31. januar 1997

Diagnose ved inntak: Viral hepatitt.

Klinisk diagnose: Viral hepatitt B, moderat alvorlighetsgrad.

STATUS FORFERMER SUBJECTIVUS

Klager: alvoret i øvre høyre kvadrant, en hodepine som oppstår i kveld, overnatting forstyrrelser, munntørrhet, kvalme, svakhet, mørk urin, og i lightening av avføring, på gulfarging av hud.

Han anser seg selv som en pasient siden 27 januar 1997, da det var en aversjon mot røyking, dårlig appetitt, forstyrrelse av overnatting, verkende kneledd, mørkfarging av urinen. 30. januar la merke til gulingen av huden. Den 31. januar økte hudens yellowness, urinen ble mørkere, avføringen ble lys og grøtaktig. I denne forbindelse vendte han seg til den lokale polyklinikken. Etter undersøkelsen ble pasienten med en foreløpig diagnose: "Viral hepatitt" sendt til sykehuset. Botkin. Under sitt opphold på sykehuset pasientens tilstand har forverret: økt gulsott, det var klager på hodepine, tørr munn, kvalme, svakhet, tyngde i øvre høyre kvadrant.

Seksuelt overførte sykdommer, malaria, tyfus og tuberkulose benekter. I løpet av de siste seks månedene ble ingen blod overført, ingen injeksjoner ble gjort, og han reiste til Hviterussland. I desember 1996 og begynnelsen av januar 1997 ble han behandlet av en tannlege. I miljøet av smittsomme pasienter merker ikke. Han hadde ingen kontakt med dyr. Arbeidet er knyttet til et lengre opphold i transport.

Født 1952 i byen Kosovo, Brest-regionen, i en arbeiderklassefamilie med 1. barn. Fysisk og intellektuelt utviklet normalt, lagde ikke bak sine jevnaldrende. Fra 7 år gikk jeg til skolen. Han studerte godt. Etter å ha forlatt skolen studerte han på en teknisk skole. Deretter tjente han i hæren. Etter tjenesten jobbet han i sin spesialitet - som byggherre. Nå er arbeidet knyttet til et lengre opphold i transport. Finansielt sikret, bor i en to-roms leilighet alene. Måltider er vanlige, 3 ganger om dagen, full, variert.

SARS, ondt i halsen. På 15 år var en brudd på underarmen.

Enkelt, ingen barn.

Røyker siden 18 år. Alkohol forbrukes ikke. Narkotika bruker ikke.

Allergiske reaksjoner på rusmidler og matvarer er ikke kjent.

Siste sykefravær fra 31. januar 1996.

STATUS PRAESENS MÅL

8 dagers sykdom. 4 dagers sykehusopphold. Kroppstemperatur 36.8 ° C.

Staten av moderat alvorlighetsgrad. Bevissthet er tydelig. Posisjonen er aktiv. Normostert kroppstype, moderat ernæring. Utseendet tilsvarer alderen. Huden er gul, normal fuktighet. Elastisk hud, vev turgor bevart. Dermagrofizm hvit ustabil. Enkelte telangiectasier som er plassert på brystet blir oppdaget; palmar erytem. Subkutant fettvev uttrykkes tilfredsstillende, foldetykkelsen på nålens nivå er 1,5 cm. Kappen er jevn, symmetrisk, tilsvarer gulvet. Neglene er ovale, rosa i farge, rene.

Slimete øyne er gul, fuktig, ren. Icteric sclera. Kinnens slimhinne, den myke og harde ganen, den bakre faryngealvegen og palatinbuene, er gul, fuktig, ren. Tonsils går ikke utover palassebueens ganger. Tannkjøttet blir ikke endret. Tenner uendret. Tungen er av normal størrelse, fuktig, belagt med hvit blomst, brystvorter uttrykt.

Palpable submandibulære lymfeknuter og hake oval form, størrelse 1 til 0,5 cm, elastisk konsistens, med underliggende vev ikke er loddet, smertefri.

Stilling er korrekt, gang uten egenskaper. Leddene i den vanlige konfigurasjonen, symmetrisk, bevegelser i dem i sin helhet, smertefri. Muskler utvikles tilfredsstillende, symmetrisk, muskeltonen bevares. Høyde 172 cm, vekt 70 kg.

Apikal impuls oppdages ikke visuelt.

Pulsen er symmetrisk, med en frekvens på 54 slag per minutt, rytmisk, tilfredsstillende spenning og fylling. Apikal impuls er ikke påtrukket.

Grenser med relativ kardial sløvhet:
Høyre i fjerde intercostal plass 1 cm utover fra høyre kant av brystbenet
Toppnivå på den tredje kanten mellom l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Venstre i det femte intercostalområdet 1,5 cm innover fra midklavikulærlinjen

Grensene for absolutt kardial sløvhet:
Høyre venstre sternum
Toppnivå 4 ribbe
Venstre 1 cm innover fra grensen av relativ kardial sløvhet

Den vaskulære bunten strekker seg ikke ut over brystbenet i 1. og 2. mellomrom

Hjertelyder er rytmiske, klare, sonorøse.

Blodtrykk 110/70 mm RT. Art.

Puste gjennom nesen, fri, rytmisk, overfladisk. Type puste er abdominal. Frekvensen av respiratoriske bevegelser 16 per minutt. Formen på brystet er vanlig, symmetrisk, begge halvdeler av brystet er like involvert i pusten. Strømbein og scapulae er symmetriske. Skulderbladene tett mot baksiden av brystet. Rundene på ribber er skråt. Supraclavicular og subclavian fossa uttrykt godt. Intercostal mellomrom er sporbare.

Borst elastisk, smertefri. Stemme tremor symmetrisk, ikke endret.

Den nedre grensen til høyre lunge:
ved l. parasternalis - øvre kant av den 6. ribben
ved l. medioklavicularis - den nedre kanten av 6. ribben
ved l. axillaris anterior-7 edge
ved l. axillaris media-8 kant
ved l. axillaris posterior-9 kant
ved l. scapuiaris- 10 ribbe
ved l. paravertebralis- på nivået av spinous prosessen av 11. thorac vertebra

Den nedre grensen til venstre lunge:
ved l. parasternalis- -------
ved l. medioklavicularis- -------
ved l. axillaris anterior-7 edge
ved l. axillaris media-9 kant
ved l. axillaris posterior-9 kant
ved l. scapuiaris- 10 ribbe
ved l. paravertebralis- på nivået av spinous prosessen av 11. thorac vertebra

Øvre grenser av lungene:
Foran 3 cm over kragebenet.
Bak på nivået av spinous prosessen 7 av livmorhalsen.

Aktiv mobilitet av den nedre lungekanten av høyre lunge i den midterste aksillære linjen:
inhalerer 4 cm
pust ut 4 cm

Aktiv mobilitet av den nedre lungekanten av venstre lunge i den midterste aksillære linjen:
inhalerer 4 cm
pust ut 4 cm

Over de symmetriske områdene i lungevevvet bestemmes av en klar lungelyd.

Fremfor alt høres auskultatoriske punkter av vesikulær pust. Ingen wheezing.

Magen av den riktige formen, symmetrisk, deltar i pusten, navlen trekkes tilbake.

Overflate: Magen er myk, smertefri. Det er smerte på palpasjon av riktig hypokondrium.

Dyp: Sigmoid kolon er palpert i venstre ileal region i form av en elastisk sylinder, med en flat overflate 1,5 cm bred, mobil, ikke rommelig, smertefri. Cecum er palperes i en typisk plassering i en sylinder av elastisk konsistens, med en glatt overflate, en bredde på 2 cm, mobilt, uten summing smertefri. Tverrgående tykktarmen er ikke palpert. Magen er ikke håndgripelig.

Den nedre kanten av leveren er skarp, jevn, tett elastisk, smertefull, strekker seg fra under kanten av costalbukken 3 cm; Overflaten av leveren er glatt. Galleblæren er ikke synlig. Symptomer på Murphy, Ortner, Frenicus - Negativ. Milten er ikke palpabel.

Dimensjonene av leveren Kurlovu :. Sedneklyuchichnoy rette linjer 13 cm på den fremre midtlinjen 10 cm, på den venstre kyst buen 8 cm milt øvre grenselinje til venstre sredneoksilyarnoy kant 9, 11 ved den nedre kant.

Ingen synlige endringer i lumbalområdet. Nyrene er ikke håndgripelige. Symptom mens lacrimation på lumbale regionen er negativ.

Bevissthet er klart, talen blir ikke endret. Følsomhet er ikke ødelagt. Gait uten funksjoner. Faryngeal, abdominal og sen-periosteal reflekser lagret. Skjede symptomer er negative. Øyebollet, elevens tilstand og pupillære reflekser er normale.

FORELØPENDE DIAGNOST OG DERES RETTIGHET

Basert på pasientens klager (hodepine som oppstår om natten, et brudd på overnatting, tørr munn, svakhet, kvalme, mørk urin og lightening av avføring, yellow av huden, tyngde i øvre høyre kvadrant), data historie av sykdommen, som gjenspeiler den typiske utviklingen av et tilbakefall av sykdommen: gradvis angrep, nærvær predzheltushnogo periode flyter på blandet (asteniske-vegetative-aversjon til røyking, dårlig appetitt, ccomodation og artralgicheskomu-verke i kneleddene) type for fire der symptomer på forgiftning påfølgende gulsott periode, med utseende av gulsott velvære for pasienten forringes, epidemiologiske historie (i desember 1996 og tidlig i 1997, hadde blitt behandlet av en tannlege) og formålet med undersøkelsen data: identifikasjon av ikteriske sklera, gulsott synlige slimhinner og hud, isolerte telangiectasic på brystet, palmar erytem, ​​hvit blomst overlappet språk, bradykardi, smerter ved palpering av den høyre ribben, øket leverstørrelse er 3 cm, dens ømhet som n lpatsii, er det mistanke om viral hepatitt pasient, og blandet karakter predzheltushnogo periode veksten tilstand av tyngdekraften etter fremveksten av gulsott og tidligere behandling gjør det mulig for tannlegen å tenke på viral hepatitt med parenteral transmisjonsmekanisme (B, C eller G).

Abstrakt publisert: 15.04.2005 (23102 lest)