Primær biliær cirrhose

OMSK STATE MEDICAL ACADEMY

Stå: Sykehusterapi med endokrinologisk kurs

Head. Avdeling: MD, Professor Sovalkin V.I.

Foredragsholder: PhD, Ass. Smirnova L.M.

Begrunnelse for diagnose og behandling av pasienten:

Goncharov Sergey Vladimirovich, 49 år (23.11.1964.)

Primær sykdom: Primær biliær cirrose, stadium av det utviklede kliniske kurset.

Komplikasjoner av hoveddiagnosen:. Metabolisk kardiomyopati. CHF 1. FC 1

Samtidig patologi: Kronisk cholecystitis, forverring. Kronisk pankreatitt. Cyst body bukspyttkjertelen. Kronisk gastritt, forverring. Kronisk duodenitt, eksacerbasjon. Divertikulær sykdom i tykktarmen: flere kolon divertikula. Kroniske hemorroider. Postinflammatorisk fibrose av øvre lobe på høyre lunge. DN 0-1.

604 gruppe, fakultet for generell medisin.

Differensiell diagnose og begrunnelse av diagnosen

I det kliniske bildet av sykdommen i denne pasienten kan følgende syndrom skelnes:

- Cholestasis syndrom: Hudens kløe av moderat intensitet, forverret av kvelden; Huden er gulsot; B / x blodprøve fra 02.21.2014 - AlAT 96 enheter / l., ALP 547 enheter / l.

- Abdominal smertsyndrom: klager på smerter i magen, hovedsakelig i høyre iliac-regionen.

Hovedsyndromet.

Bly i dette tilfellet er kolestasessyndrom. Dette syndromet oppstår med obstruksjon av ekstrahepatiske gallekanaler, primær skleroserende kolangitt, kronisk viral hepatitt, autoimmun hepatitt og primær biliær cirrhose. I denne forbindelse er pasientens sykdom Goncharova S.V. bør skille mellom:

Primær skleroserende kolangitt og hindring av ekstrahepatiske gallekanaler. Ved utførelse av endoskopisk kolangiografi i 2005. ikke mottatt data for bekreftelse av diagnosen.

Kronisk viral hepatitt. Må være bekreftet laboratorium. Blodprøver for HbsAg og aHCV av 02/21/2014: aHCV-negativ. HbsAg - negativ.

Autoimmun hepatitt. Diagnosen er bekreftet laboratorium. Resultatene fra 2008-undersøkelsen for markører av autoimmun hepatitt er negative.

Primær biliær cirrhose.

De sier til fordel for primær biliær cirrhose dataene fra laboratorie- og instrumentstudier: - B / x blodprøve fra 02.21.2014 - Om. kolesterol - 7,06 mmol / l, AlAT 96 e / l, ALP 547 enheter / l, GGT 263 enheter / l. - I 2008 Et positivt resultat ble oppnådd ved testing for M2-antigen

Etter den differensielle diagnosen av sykdommen hos den tilsynsførende pasienten, Goncharova S.V. sett følgende kliniske diagnose:

Primær sykdom: Primær biliær cirrose, stadium av det utviklede kliniske kurset.

Komplikasjoner av hoveddiagnosen:. Metabolisk kardiomyopati. CHF 1. FC 1

Begrunnelse av diagnosen

Diagnosen "Primær biliær cirrhose"Bekreft:

-klager til: vondt i høyre hypokondrium med bestråling til nedre rygg, forverret etter å ha spist, hud kløe, moderat intensitet, forverret av kvelden, generell svakhet, tretthet

-data for laboratorie og instrumentelle metoder for forskning: -B / x blodprøve fra 02.21.2014 - Om. kolesterol - 7,06 mmol / l, AlAT 96 e / l, ALP 547 enheter / l, GGT 263 enheter / l. - I 2008 Et positivt resultat ble oppnådd ved testing for M2-antigen

Vi behandler leveren

Behandling, symptomer, narkotika

Historie av primær biliær cirrhose

,,,., (120),, (37,2 0),.. 10 2., 2-3.

2015. (120).,. (,) (). (10 2).,,... - 2,5, 42, 63,; -,; III.,.

.. -.. 18..... 15. : -., 8-, 30, 1, 28. 8 (, 2, 4)...,. 20. 5, 2. 50.

..., 160, 60. = 23/2 ()... 36,2....,,,, 4. ()..., -.

2. -, 14 * 8.2 * 7, 12.0; 6.62.

3. - (14 * 8.2 * 7) (13.4-7.02).

5. -: (70.4 /), (89.1 /), (262 /).

6. () -,,, (462 /) (5,63 /),, (262 /).

Rp.: Caps. Omeprosoli 0,02

Rp.: Caps. Veroshperoni 0.1

Rp.: Caps. Urodesi 0,25

Rp.: Dr. Pankriatini 25 ED

Rp.: Sol. Sterofundini 500 ml

Rp.: Tab. Anaprilini 0,04

Rp.: Sol. Furosimidi 100 ml

IE 22 X matrise. 0,1403

: 14,0 (N 15) 12,0 (N 12,5) 8,2 (N 10) 6,62 (N 5 - 6)

: 2,35 (N 3,0), 1,6 (N 2,0), 1,8 (N 3,5)

, 13,4 * 7,02 (N 12,0 * 5,5)

. 28.23 / (28.00 - 44.00)

76.60 / (65.00 - 85.00)

.. 32.40 [>] / (1.70 - 20.00)

SLA / LP IgG 4,60 / (0,00 - 20,00);

-2 87,80 [>] / (0,00 - 10,00);

LKM-1 IgG 5,70 / (0,00 - 20,00);

. / 3/3 - (4),, 0,3. 12...

.. 36.7.. 100,,,,,.. 2-3... 130/80..., 17 /., 72./.,.,.,..

.. 36.6.. 130/80..., 18 /., 79./.,.,.,.. 109.

: 87,7 / (0,0-31,0), 63,8 / (0,0-34,0), 255 / (5-39), 462 / (30-120). / 32,4 (1,7-20,0) / 13,7 (0,0-4,6), 6,91 / (0,0-5,3)

2. Caps. Omeprosoli 0,02

Caps. Veroshperoni 0,1 2 3 /.

4. Caps. Ursodesi 0,25 1 3 /.

5. Dr. Pankriatini 25 ED 2 3 /.

6. Sol. Sterofundini 500ml 1 /.

7. - Tabl. Anaprilini 0,04 2

8. Sol. Furosimidi 100 ml 1 /

.. 36.7.. 135/80..., 18 /., 74./.,.,.,.. 92

:.. III. : -2 87,8 / (0,0-10,00).

01.09.2015 11.09.2015 (-) -. : (, III.,), I. ) -,: (,,, (2015.,.,. () (.).,.... - 2.5, 42, 63, -,: III.,.,.)). : (), - (), (), (), - (), (), ()....

4.: (0,4 1 + 1 + 0) (.2 3) 2, 2.

6. 1 3 7 - 0.5 2 2 / 0.5 1 2 /,: 1 2 15 2 2/2.

8. - (.) 0.01 2 (55) (100/60).

9.: () 300 / + 40-80 /. - 100-150 /, 40-80 2-3.

10. (-) 1., 200, 3, 10.

Les mer

Record Navigasjon

Legg til en kommentar Avbryt svar

Finn oss

adresse
123 Main Street
New York, NY 10001

timer
Mandag - fredag: 9: 00-17: 00
Lørdag og søndag: kl. 11-15-15

Om nettstedet

Det kan være et flott sted å introdusere deg selv, ditt nettsted eller uttrykke noe takknemlighet.

Om artikkelen

For henvisning: Kaplan MM, Gershvin M.E. Primær biliær cirrhose // brystkreft. 2007. №23. P. 1747

Primær biliær cirrhose (PBC) er en sakte progressiv autoimmun leversykdom som forekommer overveiende hos kvinner. Oftest utvikles galde cirrhose mellom 40 og 50 år og svært sjelden hos mennesker yngre enn 25 år. Histologisk undersøkelse viser inflammatoriske endringer i portalen og autoimmun ødeleggelse av de intrahepatiske gallekanaler. Dette fører til nedsatt gallestrøm og forsinkelsen av giftige stoffer i leveren, noe som medfører redusert leverfunksjon, fibrose, cirrose og leversvikt.
I primær biliær cirrhose vises anti-mitokondrielle antistoffer (hos 90-95% av pasientene), ofte lenge før de første kliniske symptomene på sykdommen. En uforklarlig funksjon av primær biliær cirrhose, som av mange andre autoimmune sykdommer, er at til tross for tilstedeværelsen av mitokondrier i alle celler i kroppen, er den patologiske prosessen begrenset til leveren. Mitokondrie antigener, antistoffer som produseres i primær biliær cirrhose, er godt etablert [1].
Klinisk bilde
Primær biliær cirrhose er for tiden diagnostisert i mye tidligere stadier enn i tidligere år (50-60% av pasientene har ingen kliniske manifestasjoner ved diagnostisering) [3,4]. Svakhet og kløe er de hyppigste tidlige klager [5], til stede hos henholdsvis 21% og 19% av pasientene [6,7]. Mindre symptomer utvikler seg hos de fleste pasienter innen 2-4 år etter sykdommen, mens omtrent en tredjedel av pasientene ikke har kliniske manifestasjoner i mange år [4,6]. Svakhet er observert hos 78% av pasientene og er en viktig årsak til funksjonshemning [8,9]. Svakhetens intensitet er ikke avhengig av graden av endringer i leveren, og det finnes for tiden ingen effektive metoder for behandling av det. Utseendet til kløe (i 20-70% av tilfellene) [10], som regel, ligger foran gulsott etter måneder eller år. Kløe kan være lokalisert eller generelt. Det er vanligvis mer uttalt om natten og øker ofte med kontakt med ull og andre vev, så vel som i varme. Årsakene til kløe er ukjente, men endogene opioider kan spille en viktig rolle i utviklingen. Alvorlighetsgrad i riktig hypokondrium er tilstede hos ca. 10% av pasientene [11].
Også pasienter med primær biliær cirrhose opplever ofte hyperlipidemi, hypothyroidisme, osteopeni og autoimmune sykdommer, inkludert Sjogrens syndrom og sklerodermi [12]. Portal hypertensjon utvikler seg vanligvis i de siste stadiene av sykdommen, malabsorpsjon, mangel på fettløselige vitaminer og steatorrhea bare i alvorlige former. I sjeldne tilfeller kommer pasienter med ascites, hepatisk encefalopati eller blødninger fra spiserørene i spiserøret [13]. Forekomsten av leverkreft er økt hos pasienter med langvarig primær biliær cirrhose [14]. Andre sykdommer assosiert med primær biliær cirrhosis er interstitial lungebetennelse, celiac sykdom, sarcoidose, renal tubulær acidose, hemolytisk anemi og autoimmun trombocytopeni.
Generell undersøkelse av pasienter uten symptomer, som regel, avslører ikke funksjoner, men når sykdommen utvikler seg, kan hudpigmentering, nevi og riper forekomme. Xanthelasma er observert hos 5-10% av pasientene, og hepatomegali i 70%. Tidlig splenomegali er sjelden observert, men kan utvikle seg når sykdommen utvikler seg. Gulsott er også en sen manifestasjon. På avanserte stadier kan atrofi av temporal og proksimal muskler i lemmer, ascites og ødem forekomme.
For påvisning av primær biliær cirrhose finnes for tiden tre kriterier: tilstedeværelsen i serum av antimitochondrial antistoff, forhøyede leverenzymer (primært alkalisk fosfatase) i mer enn 6 måneder og karakteristiske histologiske forandringer i levervevet. For en presumptiv diagnose er to av de tre endringene som er oppført, nødvendige, for de endelige, alle tre. Noen eksperter mener at det ikke er nødvendig å utføre leverbiopsi. Samtidig gir disse biopsiene oss mulighet til å bestemme scenen i prosessen, samt gi mulighet til å evaluere effektiviteten av behandlingen over tid. Anti-mitokondrielle antistoffer er fraværende hos 5-10% av pasientene, men ellers har de ingen forskjeller fra den klassiske sykdomsformen.
Morfologiske manifestasjoner
Primær biliær cirrhose er delt inn i fire histologiske stadier. Det skal bemerkes at selv etter en enkelt biopsi kan en pasient ha tegn på alle fire stadier på samme tid. Samtidig er diagnosen etablert på de mest alvorlige i dagens stadier. Karakteristisk for primær biliær cirrhosis er den asymmetriske ødeleggelsen av galdekanaler i området for portal-triader (figur 1). I den første fasen er betennelse begrenset til portal-triadområdet, i det andre reduseres antallet av vanlige gallekanaler, og den inflammatoriske prosessen strekker seg utover portalen triader inn i det omkringliggende parenchyma. I tredje fase vises fibrøs septa, som samler portal-triader og i fjerde fase et typisk histologisk bilde av cirrhose med regenereringssteder.
Klinisk kurs og prognose
Foreløpig er pasientene signifikant mer sannsynlige enn tidligere, når diagnosen er, er det ingen kliniske manifestasjoner [15]. Som et resultat av en tidligere behandlingstart er prognosen forbedret. Overlevelsesdata som indikerer en svært dårlig prognose ble oppnådd i studier utført for flere tiår siden da det ikke var effektive behandlinger. Nå mottar de fleste pasienter med primær biliær cirrhose behandling med ursodiol [16,17], andre stoffer brukes også [18-20]. Ikke mindre enn 25-30% av pasientene med primær biliær cirrhose har høy effekt av ursodiol [21], karakterisert ved normalisering av biokjemiske parametere og forbedring av det morfologiske bildet av leveren. Minst 20% av pasientene som får ursodiol, har ingen histologiske tegn på sykdomsprogresjon innen 4 år, og i noen til og med 10 eller flere år [22]. I en nylig studie som inkluderte 262 pasienter med primær biliær cirrhose som fikk ursodiol i gjennomsnitt 8 år, var pasientens overlevelse av stadier 1 og 2 ikke forskjellig fra den generelle befolkningen [23].
Imidlertid er ikke alle pasienter med primær biliær cirrhose påvist i de tidlige stadiene av sykdommen, og derfor reduseres effektiviteten av behandlingen [24]. For eksempel, i den ovennevnte studien, hadde pasienter med 3. og 4. trinn av sykdommen en betydelig økning (opptil 2,2) i forhold til den generelle populasjonsrelaterte risikoen for død eller levertransplantasjon til tross for behandling med ursodiol [23]. I en studie som inkluderte 770 pasienter fra Nord-England som hadde diagnose av primær biliær cirrhose fra 1987 til 1994, var gjennomsnittlig forventet levealder eller tid til levertransplantasjon bare 9,3 år [6], som ikke oversteg tallet beregnet for pasienter som ikke fikk behandling [25]. Det var ingen forskjeller i forventet levealder mellom pasienter med og uten kliniske manifestasjoner av sykdommen på diagnosetidspunktet (dette stemmer ikke overens med resultatene fra andre studier hvor pasienter uten symptomer hadde betydelig lengre forventet levealder) [3.28]. Faktorer som reduserte overlevelse var gulsott, irreversibelt tap av gallekanalene, cirrhose og tilstedeværelsen av andre autoimmune sykdommer. I to studier var gjennomsnittlig tid til sykdomsprogresjon fra stadium 1 eller stadium 2 til skrumplever blant pasienter som ikke fikk medisinbehandling, fra fire til seks år [22,29]. Hos pasienter med skrumplever nådde serum bilirubin nivåer 5 mg / dL (35,5 μmol / L) på ca. 5 år. Verken tilstedeværelse eller titer av antimitokondrielle antistoffer var ikke forbundet med sykdomsprogresjon, pasientoverlevelse og behandlingseffekt [30].
etiologi
Epidemiologiske og genetiske faktorer
Primær biliær cirrhose er mest vanlig i Nordeuropa. Frekvensen varierer betydelig i ulike regioner, fra 40 til 400 per million [31-33]. Primær biliær cirrhose er mye mer vanlig i neste slekt enn i befolkningen generelt. Tilgjengelige data indikerer at 1-6% av pasientene har minst ett familiemedlem som lider av denne sykdommen (oftest er en slik sammenheng tilstede hos mor - datter og søster - søsterpar) [34]. I monozygote tvillinger er konsistens i forhold til primær biliær cirrhose 63% [35]. Samtidig, i motsetning til de fleste andre autoimmune sykdommer, er primær biliær cirrhose ikke forbundet med noen alleler av det store histokompatibilitetskomplekset [36]. I tillegg, med unntak av en økt frekvens av polymorfisme av reseptorgenet for vitamin D, ble det ikke påvist andre genetiske faktorer forbundet med økt forekomst av primær biliær cirrhose [37,38]. Forholdet mellom kvinner og menn blant pasienter er 10: 1. I motsetning til sklerodermi primær biliær cirrhose ikke assosiert med utviklingsforstyrrelser foster [39], men de senere data tyder på at forekomsten blant kvinner infisert med høy frekvens på grunn av X-kromosomet monosomi i lymfoide celler [40].
Miljøfaktorer
Molecular mimicry er, som de fleste forskere mener, en mulig mekanisme for utvikling av en autoimmun prosess hos pasienter med primær biliær cirrose [41]. Bakterier, virus og kjemikalier kan være potensielle årsakssaker. Den største interessen er begrenset til bakterier, spesielt Escherichia coli, på grunn av tilstedeværelsen av data om økt forekomst av urinveisinfeksjoner hos pasienter med primær biliær cirrhose og konstantiteten av mitokondriale autoantigener. Antistoffer mot humant pyruvat-dehydrogenasekompleks reagerer med det analoge E. coli-enzymkomplekset.
Vi har studert den gramnegative bakterien Novosphingobium aromaticivorans [42]. Denne bakterien fanget vår oppmerksomhet av flere grunner: den er utbredt i miljøet; har fire lipoylmolekyler som er ekstremt lik humane lipoylerte autoantigener; kan detekteres ved bruk av polymerasekjedereaksjon i ca. 20% av mennesker; i stand til å metabolisere østrogener til aktiv østradiol. Hos pasienter med primær biliær cirrhose er antistofftitere til lipoylmolekylene av N. aromaticivoransrans ca. 1000 ganger høyere enn de av lipoylmolekylene i E. coli; Slike antistoffer kan detekteres både hos pasienter uten symptomer og hos pasienter i de tidlige stadiene av sykdommen. Andre bakteriers rolle, inkludert laktobaciller og klamydier, som har noen strukturelle likheter med autoantigener, antas også, men frekvensen og antistofftitrene til dem er signifikant lavere enn til E. coli og N. aromaticivorans. Det ble også rapportert at primær biliær cirrhose forårsaker et virus fra familien av retrovirus, som ligner på musviruset som forårsaker brysttumorer [43], men disse dataene er ikke bekreftet [44].
En annen mulig årsak er eksponering for kjemikalier fra miljøet. Nylig ble det vist at kjemikaliene som ligner på pyruvat dehydrogenase-komplekset, binder antistoffene isolert fra serum hos pasienter med primær biliær cirrhose, ofte affinitet autoantistoffer overfor disse stoffene er høyere enn mitokondrielle antigener [45]. Mange av disse stoffene er halogenerte karbohydrater, i stor grad distribuert i naturen, så vel som inneholdt i plantevernmidler og vaskemidler. Et av disse stoffene, bromheksanoatester, kombinert med bovin blodalbumin, forårsaker utseendet av høyt titere av antimitokondrielle antistoffer, som har kvantitative og kvalitative egenskaper som ligner på antimitokondrielle antistoffer hos mennesker. Samtidig, da det ble observert i 18 måneder, utviklet ikke leverskader hos dyr [46,47]. For tiden har det ikke blitt fastslått om slik kjemisk immunisering er viktig i utviklingen av primær biliær cirrhose.
Autoimmun respons
Anti-mitokondrielle antistoffer
Mitokondrie antigener for antistoffer er medlemmer av en familie av komplekser oksygenase-2-oksosyrer, inkludert enhet E2-komplekset pyruvat-dehydrogenase-komplekset 2-okso forgrenet dehydrogenase-komplekset og digidrolipoamidny ketoglutarat dehydrogenase-bindende protein [48]. Det er signifikante likheter mellom disse fire autoantigenene, i tillegg deltar de alle i oksidativ fosforylering og inneholder liposyre. I de fleste tilfeller reagerer antistoffer med E2-pyruvat-dehydrogenaskomplekset (MPC-E2). Alle antigenene er lokalisert i den interne mitokondrielle matriksen og katalyserer oksidativ dekarboksylering av keto syrer (figur 2). Enzymer fra E2-gruppen har en felles struktur. Den perifere delen av disse enzymene er ansvarlig for bindingen av E1- og E3-komponentene til hverandre, mens C-terminalen hvor det aktive senteret befinner seg, utfører acyltransferaseaktivitet.
Generelt er MPC - E2 en stor flerdimensjonal struktur bestående av ca 60 elementer sammenkoblet. Dens størrelse overstiger størrelsen på ribosomet, og den trenger liposyre for pyruvatmetabolismen. Primær biliær cirrhose er den eneste sykdommen der T- og B-celler som reagerer med MAC-E2, oppdages. I flere studier ved bruk av oligopeptider og rekombinante proteiner har det blitt vist at hovedpitopen som anti-mitokondrielle antistoffer binder seg til, befinner seg i regionen lipoylgrupper. I tillegg, ved bruk av rekombinante autoantigener i diagnostikk for å detektere mitokondrie-antistoffer er nesten entydig tillater påvisning av primær biliær cirrhose, eller i det minste indikerer at personen har en betydelig øket risiko for utvikling av primær biliær cirrhose i de neste 5-10 år [48 ]. Selv om antimitokondrielle antistoffer er den overvektige formen for autoantistoffer i primær biliær cirrhose, har nesten alle pasienter et økt nivå av immunoglobulin M.
Selv om galleveiene feilmekanisme er fremdeles uklar, spesifisiteten av patologiske forandringer i galleveier, tilstedeværelse av lymfocyttinfiltrering i portalen traktene og nærværet av antigener hoved kompleks klasse II vevforenlighets påfyll av galleveien antyder at den intense autoimmune prosess rettet til epitelet av galleganger. Det er rikelig bevis på at ødeleggelsen av gallekanalene hovedsakelig utføres av autoreaktive T-lymfocytter [49-51].
Antimitokondrielle T-lymfocytter
T-lymfocytter som infiltrerer leveren i primær biliær cirrhose er spesifikke for MPC-E2 [49.50]. Videre er hyppigheten av forekomsten av forløperne av autoreaktive CD4 + T-lymfocytter i leveren og regionale lymfeknuter 100-150 ganger høyere enn i blodet [51]. Innholdet av CD8 + T-lymfocytter, naturlige morderceller og B-lymfocytter, som reagerer med MPC-E2, er også høyere i leveren sammenlignet med blod. En detaljert studie av MPC-E2-molekylet viste at aminosyrer fra 163 til 176 er epitopen for T-lymfocytter. Dette nettstedet ligger i området lipoyl-elementer og på samme sted hvor autoantistoffer er bundet til MPC-E2-molekylet. Autoreaktive T-lymfocytter har reseptorer CD4, CD45RO, samt reseptorer av T-lymfocytter fra a / b-gruppen og interagerer med HLA-DR53. Mer detaljerte studier har vist at aminosyrene E, D og K i henholdsvis posisjonene 170, 172 og 173 er nødvendige for autoimmune T-lymfocytter for å binde til MPC-E2-molekyler. Av spesiell interesse er aminosyren K (lysin), da den binder liposyre.
Liposyre har en disulfidbinding som lett kan ødelegges, den ligger på overflaten av molekylet. Perifere blod autoreaktive T-lymfocytter som reagerer med en epitop, oppdages bare hos pasienter med tidlige stadier av sykdommen, noe som indikerer at antallet av autoantigener øker [51] når sykdommen utvikler seg. Bruken av tetramerer av hovedhistokompatibilitetskomplekset av klasse I viste at CD8 + T-lymfocytter som er spesifikke for MAC-E2, er 10-15 ganger mer vanlige i leveren sammenlignet med blod. En grundig studie av epitopen for HLA-A * 0201 viste binding til MPC-E2-aminosyrene fra 165 til 174, det vil si til samme sted som autoantistoffer og T-lymfocytter binder seg til. Disse dataene peker igjen på lipoylelementer og liposyre som de viktigste bindingsstedene.
Gallekanalceller og apoptose
Hovedparadoxet forbundet med primær biliær cirrhose er at mitokondriale proteiner er tilstede i alle celler som har kjerner, mens den autoimmune prosessen bare påvirker epitelet av galdekanaler. I denne forbindelse er forskjeller i MPC-E2 metabolisme under apoptose i galdeceller og i kontrollceller viktige. Tre nye funn om disse forskjellene er spesielt viktige for å forstå primær biliær cirrhose. En av disse fakta er at tilstanden til cellen, nemlig om lysin-lipoylregionen i E2-proteinet endres av glutation under apoptose, bestemmer muligheten for utseendet av autoantistoffer til MPC-E2 [52]. Det neste faktum er at i epitelceller, MPC-E2 metabolisme er forskjellig fra det i andre celler i kroppen - under apoptose binder ikke glutation til lysin-lipoyl-regionen. Til slutt, spesifikke endringer indre lysin lipoilovoy PDC-området E2 under påvirkning av xenobiotika førte til opptreden av immunreaktivitet av sera fra pasienter som igjen understreker viktigheten av den tilstand lysin-region lipoilovoy [47,52-54]. Disse dataene viser at gallekanalceller ikke bare er "ofre" for den autoimmune prosessen. Tvert imot forårsaker de selv en autoimmun prosess som følge av egenskapene til MPC-E2 metabolisme. Det skal også bemerkes at gallekanalceller syntetiserer en polyimmunoglobulinreseptor, som kan være en annen mekanisme for utvikling av en autoimmun prosess.
Antinukleære antistoffer
Autoantistoffer mot antigener av kjernen oppdages hos ca. 50% av pasientene med primær biliær cirrhose og ofte også hos pasienter som ikke har antimitokondrielle antistoffer. Ofte danner antistoffer en ring rundt kjernen, så vel som mange flekker dannet av autoantistoffer mot GP210 og nukleoporin 62 i nukleoporområdets område, så vel som til kjerneprotein sp100. Dette arrangementet av antistoffer er ekstremt spesifikt for denne sykdommen [55].
Behandling av symptomer og komplikasjoner
kløe
Tabell 1 presenterer legemidler som brukes til å behandle kløe hos pasienter med primær biliær cirrhose [5,56,57].
osteoporose
Osteoporose utvikler seg hos omtrent en tredjedel av pasientene [38,58]. Imidlertid er alvorlige former, ofte som fører til beinfrakturer, nå sjelden funnet [59.60]. For tiden er det ingen behandlinger for beinlesjoner i primær biliær cirrhose, med unntak av levertransplantasjon. Osteopeni kan forverres i løpet av de første seks månedene etter transplantasjonen, men beinmineraltettheten returnerer til baseline etter 12 måneder og forbedrer ytterligere. Alendronat kan øke bein mineral tetthet, men det er ingen tegn på langvarig effekt [61]. Østrogenerstatningsterapi kan redusere alvorlighetsgraden av osteoporose hos postmenopausale kvinner [62].
hyperlipidemi
Blodlipider kan økes betydelig hos pasienter med primær biliær cirrhose [63], men risikoen for dødsfall fra atherokirrhose økes ikke [63]. I de fleste tilfeller er bruk av rusmidler som reduserer kolesterol ikke nødvendig, men i vår erfaring er statiner og ezetimib helt trygge.
Portal hypertensjon
I motsetning til pasienter med andre leversykdommer, hos hvem blødning fra spiserørene i spiserøret utvikler seg i sent stadium, hos pasienter med primær biliær cirrose, forekommer denne komplikasjonen ofte i de tidlige stadiene, før utviklingen av gulsott eller cirrhose selv [64]. For tiden har endoskopisk ligering og den transjugulære intrahepatiske portosystemiske shunting med stenting erstattet distal splenorenal shunting og blitt implementert med ineffektiviteten til sistnevnte [65]. Pasienter kan leve i mange år etter blødning uten levertransplantasjon [64,65].
Behandling av den underliggende sykdommen
Ursodeoksykolsyre
Ursodeoxycholsyre (ursodiol), som er en epimer av kenodeoksykolsyre, er 2% av menneskelige gallsyrer og har koleretisk aktivitet. Ursodiol i en dose på 12 til 15 mg pr. Kg kroppsvekt er det eneste stoffet som er godkjent av Food and Drug Administration for behandling av primær biliær cirrhose (tabell 2). Det reduserer nivåene av bilirubin, alkalisk fosfatase, alaninaminotransferase, aspartataminotransferase, kolesterol og immunoglobulin M i blodserumet [26,66]. Ifølge arbeidet, hvor resultatene av tre kontrollerte studier ble kombinert, bestående av totalt 548 pasienter [26], reduserte ursodiol signifikant sannsynligheten for levertransplantasjon eller død innen fire år [27]. Ursodiol er trygt og har en liten mengde bivirkninger. Hos noen pasienter er det vektøkning, håravfall og i sjeldne tilfeller diaré og oppblåsthet. Ursodiol fortsetter å være effektiv i behandling i 10 år [67]. Det bremser utviklingen av leverfibrose i den tidlige primær biliær cirrhose [16,29] og utvikling av esophageal varicer [68], men ineffektive på senere stadier av sykdommen.
Ursodiol senker graden av sykdomsprogresjon hos de fleste pasienter og er svært effektiv hos 25-30% av pasientene [21]. Forventet levetid hos pasienter behandlet med ursodiol var i likhet med en tilsvarende aldersgruppe av friske mennesker når de ble observert i 20 år [71]. Imidlertid utviklet sykdommen ofte, noe som krevde utnevnelsen av flere stoffer.
Kolchicin og metotrexat
Disse stoffene brukes i lang tid i behandlingen av primær biliær cirrhose, selv om deres rolle ikke er helt klar. Colchicine reduserer serum alkalisk fosfatase, alaninaminotransferase og aspartataminotransferaseserum i henhold til flere dobbeltblind prospektive studier [72-74], men det er mindre effektivt enn ursodiol [73]. Kolchicin reduserer kløeintensiteten, ifølge to studier, og forbedrer det histologiske bildet av leveren, ifølge den tredje [73-75], men samtidig var kolchicin ikke effektiv i et annet arbeid [76]. En nylig meta-analyse viste at kolchicin reduserer forekomsten av alvorlige komplikasjoner, cirrhose, og øker tiden til levertransplantasjon [77].
I små doser, som brukes til behandling av primær biliær cirrhose (0,25 mg per kg per uke oralt), kan metotreksat ha en immunmodulerende, snarere enn antimetabolisk effekt [78]. Ifølge noen studier forbedrer metotreksat biokjemiske parametere og histologisk bilde av leveren når det kombineres med ursodiol hos pasienter med sistnevnte ineffektivitet. Bruk av metotrexat førte til vedvarende remisjon hos noen pasienter med prekrotisk primær biliær cirrhose [19,20]. Samtidig var det i andre studier ikke bruk av metotrexat som monoterapi, samt i kombinasjon med ursodiol [79-81]. Videre ble det ifølge en 10-årig studie utgitt i 2004 den overlevelsesgraden for pasienter som fikk metotrexat og ursodiol, det samme som blant de som fikk kolchicin og ursodiol [75] og var i tråd med prognosen basert på Mayo-modellen [25]. I en tredjedel av pasientene etter 10 års behandling var antall symptomer på primær biliær cirrhose liten. Ingen av pasientene som befant seg på prekirotisk stadium før behandlingsstart utviklet cirrose [75]. Metotrexat kan forårsake interstitial lungebetennelse, ligner det hos pasienter med revmatoid artritt.
Andre stoffer
Budesonid forbedrer biokjemiske parametere og reduserer alvorlighetsgraden av morfologiske endringer når det brukes i kombinasjon med ursodiol, men det kan forverre osteopeni [82-84]. Prednisolon er ineffektivt og øker forekomsten av osteoporose [85]. Silymarin, den aktive komponenten av sjøtistel, er ineffektiv [86]. Besafibrat (et fibratderivat som brukes til behandling av hypercholesterolemi) forbedrer biokjemiske indekser [87], og tamoxifen reduserte nivåene av alkalisk fosfatase hos to kvinner som tok den etter kirurgisk behandling for brystkreft [88]. Sulindak forbedret biokjemiske parametere i kombinasjon med ursodiol [89]. Andre legemidler som er, i henhold til forskning, eller er ineffektive eller giftig, består klorambucil [90] penicillamin [91], azatioprin [92] cyklosporin [93] malotilat [94], thalidomid [95] og mykofenolatmofetil [96].
Levertransplantasjon
Levertransplantasjon øker livet til pasienter med galde cirrhose og er den eneste effektive behandlingen for pasienter med leversvikt [97]. Overlevelse er henholdsvis 92 og 85% i et år og fem år. De fleste pasientene viser ingen tegn på leverskade etter operasjon, men anti-mitokondrielle antistoffer forblir. Primær biliær cirrhose gjenopptrer innen 3 år hos 15% av pasientene og innen 10 år i 30% [98].
Behandling diskusjon
Den optimale behandlingen for primær biliær cirrhose er ennå ikke bestemt. For hver pasient må tilnærmingen være individuell. Behandlingen starter med ursodiol. Colchicine er tilsatt dersom effekten av behandling med ursodiol i et år ikke er tilstrekkelig. Hvis kombinasjonen av ursodiol og kolchicin ikke er tilstrekkelig effektiv i behandling i et år, må du legge til metotrexat. Behandlingen anses å være effektiv i å forsvinne kløe, redusere nivået av alkalisk fosfatase til verdier som overskrider normen med ikke mer enn 50%, samt ved å forbedre det histologiske mønsteret i henhold til leverbiopsi. Metotreksat avbrytes dersom det ikke har noen effekt i løpet av året. Den mest sannsynlige positive effekten av administrasjon av kolchicin og metotrexat hos pasienter med en økning i alkalisk fosfatase nivå med fem eller flere ganger i forhold til normen og intensiv portal- og periportal betennelse.
Fremtidige forskningsveiledninger
Fraværet av en dyremodell av primær biliær cirrhose er et hinder for studien av denne sykdommen. Studier hos mennesker har vært rettet mot å forklare det faktum at antistoffer mot bredt distribuerte mitokondriale antigener bare påvirker epitel av galdeveiene. Studier har vist at post-translationell modifisering av MPC-E2 fører til nedsatt oppfatning av dette proteinet av immunsystemet. Det er for eksempel mulig at et brudd på lysin-lipoatmetabolismen i disse mitokondrieantigenene er den viktigste mekanismen som fører til utvikling av en autoimmun reaksjon. Det er også sannsynlig at denne reaksjonen videre innebærer epitel av galdeveien på grunn av galdekanalens unike biokjemiske egenskaper, inkludert tilstedeværelsen av en polyimmunoglobulinreceptor på epitelceller og karakteristikaene for apoptosen.

Sammendrag utarbeidet av V.V. Iremashvili basert på artikler av Kaplan M.M., Gershwin M.E. Primary Biliary Cirrhosis, New England Journal of Medicine 2005;
Nei. 353: s. 1261-1273.

litteratur
1. Gershwin ME, Mackay IR, Sturgess A, Coppel RL. Identifikasjon og spesifisitet av et cDNA som koder for det 70 kd mitokondriale antigenet som er anerkjent i biliær cirrhose. J Immunol 1987; 138: 3525-31.
2. Kaplan MM. Primær biliær cirrhose. N Engl J Med 1996; 335: 1570-80.
3. Pares A, Rodes J. Naturhistorie av primær biliær cirrose. Clin Liver Dis 2003; 7: 779-94.
4. Prince MI, Chetwynd A, Craig WL, Metcalf JV, James OF. Asymptomatisk primær biliær cirrhose: kliniske egenskaper, prognose og symptomprogresjon i en stor populasjonsbasert kohort. Gut 2004; 53: 865-70. [Erratum, Gut 2004; 53: 1216.]
5. Bergasa NV. Kløe og tretthet i primær biliær cirrhose. Clin Liver Dis 2003; 7: 879-900.
6. Prince M, Chetwynd A, Newman W, Metcalf JV, James OFW. Overlevelse og symptomprogresjon hos store geografisk baserte pasienter med primær biliær cirrhose: oppfølging i opptil 28 år. Gastroenterology 2002; 123: 1044-51.
7. Milkiewicz P, Heathcote EJ. Tretthet ved kronisk kolestase. Gut 2004; 53: 475-7.
8. Forton DM, Patel N, Prince M, et al. Forening av globus pallidus magnetiseringsoverføringsforhold og blodtrykksnivåer. Gut 2004; 53: 587-92.
9. Poupon RE, Chretien Y, Chazouilleres O, Poupon R, Chwalow J. Hepatologi 2004; 40: 489-94.
10. Talwalkar JA, Souto E, Jorgensen RA, Lindor KD. Naturhistorien til kløe i primær biliær cirrhose. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1: 297-302.
11. Laurin JM, DeSotel CK, Jorgensen RA, Dickson ER, Lindor KD. Biliær cirrhose assosiert med primær biliær cirrhose. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1840-3.
12. Watt FE, James OF, Jones DE. Mønster av autoimmunitet hos pasienter med primær biliær cirrose og deres familier: en populasjonsbasert kohortstudie. QJM 2004; 97: 397-406.
13. Nakanuma Y. Er esophagogastric varices av primær biliær cirrhosis? J Gastroenterol 2003; 38: 1110-2.
14. Nijhawan PK, Thernau TM, Dickson ER, Boynton J, Lindor KD. Forekomst av kreft i primær biliær cirrhose: Mayo-opplevelsen. Hepatologi 1999; 29: 1396-8.
15. Prins MI, James OF. Epidemiologi av primær biliær cirrhosis. Clin Liver Dis 2003; 7: 795-819.
16. Poupon RE, Lindor KD, Pares A, Chazouilleres O, Poupon R, Heathcote EJ. Kombinert analyse av behandling av ursodeoxycholsyre i primær biliær cirrhose. J Hepatol 2003; 39: 12-6.
17. Poupon R. Prøver i primær biliær cirrhose: Behov for de riktige stoffene til rett tid. Hepatologi 2004; 39: 900-2.
18. Lee YM, Kaplan MM. Effekten av kolchicin hos pasienter med primær biliær cirrhose er dårlig responsivt mot ursodiol og metotrexat. Am J Gastroenterol 2003; 98: 205-8.
19. Kaplan MM, DeLellis RA, Wolfe HJ. Vedvarende biokjemisk og biliær cirrhose som respons på medisinsk behandling. Ann Intern Med 1997; 126: 682-8.
20. Bonis PAL, Kaplan M. Methotrexat forbedret biokjemiske tester hos pasienter med primær biliær cirrhose som responderer ufullstendig på ursodiol. Gastroenterology 1999; 117: 395-9.
21. Leuschner M, Dietrich CF, You T, et al. Karakterisering av pasienter med primær biliær cirrhose som reagerer på langvarig ursodeoxycholsyrebehandling. Gut 2000; 46: 121-6.
22. Locke GR III, Therneau TM, Ludwig J, Dickson ER, Lindor KD. Tidssyklus av histologisk progresjon i primær biliær cirrose. Hepatologi 1996; 23: 52-6.
23. Corpechot C, Carrat F, Bahr A, Chretien Y, Poupon R - E, Poupon R. Gallecirrhosen. Gastroenterology 2005; 128: 297-303.
24. Degott C, Zafrani ES, Callard P, Balkau B, Poupon RE, Poupon R. Histopatologisk studie av gallecirrhose og ursodeoxycholsyrebehandling på histologisk progresjon. Hepatologi 1999; 29: 1007-12.
25. Therneau TM, Grambsch PM. Modellering overlevelsesdata: Utvidelse av Cox-modellen. New York: Springer, 2000: 261-87.
26. Heathcote EJ, Cauch - Dudek K, Walker V, et al. Den canadiske multicenter dobbeltblind randomisert kontrollert prøve av ursodeoxycholsyre i primær biliær cirrhose. Hepatology 1994; 19: 1149-56.
27. Poupon RE, Lindor KD, Cauch - Dudek K, Dickson ER, Poupon R, Heathcote EJ. Kombinert analyse av randomiserte kontrollerte studier av ursodeoksylsyre i primær biliær cirrose. Gastroenterology 1997; 113: 884-90.
28. Springer J, Cauch - Dudek K, O'Rourke K, Wanless I, Heathcote EJ. Asymptomatisk primær biliær cirrhose: En studie av naturhistorie og prognose. Am J Gastroenterol 1999; 94: 47-53.
29. Corpechot C, Carrat F, Bonnand AM, Poupon RE, Poupon R. Gallecirrhosen. Hepatology 2000; 32: 1196-9.
30. Van Norstrand MD, Malinchoc M, Lindor KD, et al. Kvantitativ måling av autoantistoffer mot rekombinante mitokondrieantigener hos pasienter med primær biliær cirrhose: Hepatologi 1997; 25: 6-11.
31. Parikh - Patel A, Gull EB, Worman H, Krivy KE, Gershwin ME. Risikofaktorer for primær biliær cirrhose i en kohorte av pasienter fra USA. Hepatologi 2001; 33: 16-21.
32. Howel D, Fischbacher CM, Bhopal RS, Grey J, Metcalf JV, James OF. En utprøvende populasjonsbasert case-kontroll studie av primær biliær cirrhosis. Hepatology 2000; 31: 1055-60.
33. Sood S, Gow PJ, Christie JM, Angus PW. Epidemiologi av primær biliær cirrhose i Victoria, Australia: høy prevalens i innvandrerpopulasjoner. Gastroenterologi 2004; 127: 470-5.
34. Bittencourt PL, Farias AQ, Abrantes - Lemos CP, et al. Pasienter med primær biliær cirrhose. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 873-8.
35. Selmi C, Mayo MJ, Bach N, et al. Primær biliær cirrhose hos monozygotiske og dizygotiske tvillinger: genetikk, epigenetikk og miljø. Gastroenterology 2004; 127: 485-92.
36. Invernizzi P, Battezzati PM, Crosignani A, et al. Særegne HLA-polymorfismer hos italienske pasienter med primær biliær cirrhose. J Hepatol 2003; 38: 401-6.
37. Jones DE, Donaldson PT. Genetiske faktorer i patogenesen av primær biliær cirrhose. Clin Liver Dis 2003, 7: 841-64.
38. Springer JE, Cole DE, Rubin LA, et al. Vitamin D - reseptorgenotyper av biliær cirrhose. Gastroenterology 2000; 118: 145-51.
39. Tanaka A, Lindor K, Gish R, et al. Fostermikroimerisme alene bidrar ikke til induksjon av primær biliær cirrhose. Hepatologi 1999; 30: 833-8.
40. Invernizzi P, Miozzo M, Battezatti PM, et al. Frekvensen av monosomi X hos kvinner med primær biliær cirrhose. Lancet 2004; 363: 533-5.
41. Selmi C, Gershwin EM. Bakterier og humant autoimmunitet: Ved primær biliær cirrhose. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 406-10.
42. Selmi C, Balkwill DL, Invernizzi P, et al. Pasienter med primær biliær cirrhose reagerer mot en allestedsnærværende xenobiotisk metaboliserende bakterie. Hepatologi 2003; 38: 1250-7.
43. Xu L, Shen Z, Guo L, et al. Har en biliær cirrhosis betavirus infeksjon? Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100: 8454-9.
44. Selmi C, Ross SA, Ansari A, et al. Mangel på muselys eller retrovirus i primær biliær cirrhose. Gastroenterology 2004; 127: 493-501.
45. Long SA, Quan C, Van de Water J, et al. Immunoreaktivitet av organisk E2-komponent i pyruvatdehydrogenase: forbinder xenobiotika med primær biliær cirrhose. J Immunol 2001; 167: 2956-63.
46. Leung PS, Quan C, Park O, et al. Immunisering med et xenobiotisk 6-bromohexan bovint serumalbumin-konjugat induserer antimitokondrielle antistoffer. J Immunol 2003; 170: 5326-32.
47. Bruggraber SF, Leung PS, Amano K, et al. Autoreaktivitet til lipoat og en konjugert biliær cirrhose. Gastroenterology 2003; 125: 1705-13.
48. Gershwin ME, Ansari AA, Mackay IR, et al. Primær biliær cirrhose: En orkestrert immunrespons mot epitelceller. Immunol Rev 2000; 174: 210-25.
49. Kita H, Matsumura S, He X-S, et al. En spesifikk autoreaktiv cytotoksisk T-lymfocytter i primær biliær cirrhose. J Clin Invest 2002; 109: 1231-40.
50. Kita H, Naidenko OV, Kronenberg M et al. Analyse av naturlige morderceller av celler i primær biliær cirrhose ved bruk av en human CD1d-tetramer. Gastroenterology 2002; 123: 1031-43.
51. Shimoda S, Van de Water J, Ansari A, et al. Identifikasjon av celleepitopmotiv i mitokondriale autoantigener i primær biliær cirrose. J Clin Invest 1998; 102: 1831-40.
52. Odin JA, Huebert RC, Casciola - Rosen L., LaRusso NF, Rosen A. Bcl - 2-avhengig oksidasjon av pyruvat dehydrogenase - E2, en primær biliær cirrhosis autoantigen, under apoptose. J Clin Invest 2001; 108: 223-32.
53. Amano K, Leung PS, Xu Q, et al. Biliary Cirrhosis er en reversibel Xenobiotic --------------------------- J Immunol 2004; 172: 6444-52.
54. Matsumura S, Kita H, He XS, et al. Omfattende kartlegging av HLA - A0201 - begrenset CD8 - T - celleepitoper på PDC - E2 i primær biliær cirrose. Hepatologi 2002; 36: 1125-34.
55. Worman HJ, Courvalin JC. Antinucleære antistoffer spesifikt for primær biliær cirrhose. Autoimmun Rev 2003; 2: 211-7.
56. Ghent CN, Carruthers SG. Behandling av kløe i primær biliær cirrose med rifampin: Resultat av en dobbeltblind, crossover, randomisert prøve. Gastroenterologi 1988; 94: 488-93.
57. Cohen LB, Ambinder EP, Wolke AM, Field SP, Schaffner F. Rolle av plasmaferese i primær biliær cirrose. Gut 1985; 26: 291-4.
58. Levy C, Lindor KD. Behandling av osteoporose, fettløselige vitaminmangel og hyperlipidemi i primær biliær cirrose. Clin Liver Dis 2003; 7: 901-10.
59. Ormarsdottir S, Ljunggren O, Mallmin H, Olsson R, Prytz H, Loof L. Langtidsbenetap hos postmenopausale kvinner med primær biliær cirrose og velbevart leverfunksjon. J Intern Med 2002; 252: 537-41.
60. Boulton - Jones JR, Fenn RM, West J, Logan RF, Ryder SD. Biliær cirrhose: ingen økning sammenlignet med generelle populasjons kontroller. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 551-7.
61. Guanabens N, Pares A, Ros I, et al. Det er viktig at pasienter med primær biliær cirrose har fått mer effektiv behandling. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2268-74.
62. Menon KV, Angulo P, Boe GM, Lindor KD. Biliær cirrhose. Am J Gastroenterol 2003; 98: 889-92.
63. Longo M, Crosignani A, Battezzati PM, et al. Hyperlipidaemisk tilstand og kardiovaskulær risiko for biliær cirrhose. Gut 2002; 51: 265-9.
64. Thornton JR, Triger DR. Variceal blødning er assosiert med alvorlig kolestase i primær biliær cirrose. Q J Med 1989; 71: 467-71.
65. Boyer TD, Kokenes DD, Hertzler G, Kutner MH, Henderson JM. Effekt av distal splenorenal shunt på pasienter med primær biliær cirrhose. Hepatology 1994; 20: 1482-6.
66. Pares A, Caballeria L, Rodes J et al. Resultatene av en dobbeltblind kontrollert multisentrisk prøve. J Hepatol 2000; 32: 561-6.
67. Poupon RE, Bonnand AM, Chretien Y, Poupon R. Tiårs overlevelse hos ursodeoxycholsyrebehandlede pasienter med primær biliær cirrhose. Hepatologi 1999; 29: 1668-71.
68. Lindor KD, Jorgenson RA, Therneau TM, Malinchoc M, Dickson ER. Ursodeoksyolsyre forsinker utbruddet av esophageal varices i primær biliær cirrhosis. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1137-40.
69. Goulis J, Leandro G, Burroughs AK. Randomiserte kontrollerte studier av ursodeoxycholsyrebehandling for primær biliær cirrhose: en meta-analyse. Lancet 1999; 354: 1053-60.
70. Gluud C, Christensen E. Ursodeoksykolsyre for primær biliær cirrhose. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1: CD000551.
71. Corpechot C, Carrat F, Bahr A, Poupon RE, Poupon R. Virkningen av ursodeoxycholic (UDCA) og bakkirrhose. Hepatologi 2003; 34: 519A. abstrakt.
72. Kaplan MM, Alling DW, Zimmerman HJ, et al. En prospektiv forsøk på kolchicin for primær biliær cirrhose. N Engl J Med 1986; 315: 1448-54.
73. Vuoristo M, Farkkila M, Karvonen AL, et al. En placebokontrollert studie av primær biliær cirrhosis behandling med kolchicin og ursodeoxycholsyre. Gastroenterology 1995; 108: 1470-8.
74. Kaplan MM, Schmid C, Provenzale D, Sharma A, Dickstein G, McKusick A. En bikarose. Gastroenterology 1999; 117: 1173-80.
75. Kaplan MM, Cheng S, Pris LL, Bonis PA. En randomisert kontrollert studie av kolchicin pluss ursodiol versus metotrexat pluss ursodiol i primær biliær cirrhose: tiårsresultat. Hepatologi 2004; 39: 915-23.
76. Almasio P, Floreani A, Chiaramonte M, et al. Multisenter randomisert placebokontrollert studie av ursodeoxycholisk syre biliær cirrhose. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1645-52.
77. Vela S, Agrawal D, Khurana S, Singh P. Colchicine for primær biliær cirrhose: en meta-analyse av potensielle kontrollerte studier. Gastroenterology 2004; 126: A671-A672. abstrakt.
78. Cronstein BN, Naime D, Ostad E. Den antiinflammatoriske mekanismen for metotreksat økt ved adenosinfrigivelse ved inflammerte steder reduserer leukocytakkumulering in vivo-modell for betennelse. J Clin Invest 1993; 92: 2675-82.
79. Hendrickse M, Rigney E, Giaffer MH, et al. Lav-dose metotreksat er ineffektiv i primær biliær cirrhose: langtidsresultater fra en placebo-kontrollert studie. Gastroenterology 1999; 117: 400-7.
80. Gonzalez - Koch A, Brahm J, Antezana C, Smok G, Cumsille MA. Kombinasjonen av ursodeoxycholsyre og metotrexat for primær biliær cirrhose er ikke bedre enn ursodeoxycholsyre alene. J Hepatol 1997; 27: 143-9.
81. Combes B, Emerson SS, Flye NL. Den primære biliærcirrhose (PBC) ursodiol (UDCA) pluss metotreksat (MTX) eller placebo-studien (PUMPS) - en multisenter-randomisert prøve. Hepatologi 2003; 38: 210A. abstrakt.
82. Leuschner M, Maier KP, Schlictling J et al. Oral Budesonid og Ursodeoksyolsyre til behandling av primær galliskirrhose: Resultat av et prospektivt dobbeltblindforsøk. Gastroenterology 1999; 117: 918-25.
83. Rautiainen H, Karkkainen P, Karvonen A-L et al. Budesonid kombinert med et UDCA for å forbedre leverhistologi i galopp cirrhose: en treårig randomisert prøve. Hepatologi 2005; 41: 747-52.
84. Angulo P, Jorgensen RA, Keach JC, Dickson ER, Smith C, Lindor KD. Oralt budesonid hos pasienter med gallecirrhose med en suboptimal respons på ursodeoxycholsyre. Hepatology 2000; 31: 318-23.
85. Mitchison HC, Palmer JM, Bassendine MF, Watson AJ, Record CO, James OF. En kontrollert prøve av prednisolonbehandling i primær biliær cirrhose: treårsresultat. J Hepatol 1992; 15: 336-44.
86. Angulo P, Patel T, Jorgensen RA, Therneau TM, Lindor KD. Silymarin til behandling av pasienter med primær biliær cirrhose med en suboptimal respons på ursodeoxycholsyre. Hepatology 2000; 32: 897-900.
87. Nakai S, Masaki T, Kurokohchi K, Deguchi A, Nishioka M., Kombinasjonsterapi for gallecirrhose: En foreløpig studie. Am J Gastroenterol 2000; 95: 326-7.
88. Reddy A, Prince M, James OF, Jain S, Bassendine MF. Tamoxiphen: en ny behandling for biliær cirrhose? Lever Int 2004; 24: 194-7.
89. Leuschner M, Holtmeier J, Ackermann H, Leuschner U. Pilotundersøkelsen. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1369-76.
90. Hoofnagle JH, Davis GL, Schafer DF, et al. Tilfeldig test av klorambukil for primær biliær cirrose. Gastroenterologi 1986; 91: 1327-34.
91. James OF. D - penicillamin for primær biliær cirrhose. Gut 1985; 26: 109-13.
92. Christensen E, Neuberger J, Crowe J, et al. Den endelige effekten av en internasjonal prøveversjon. Gastroenterology 1985; 89: 1084-91.
93. Lombard M, Portmann B, Neuberger J, et al. Syklosporin En behandling i primær biliær cirrhose: Resultat av en langtids-placebokontrollert studie. Gastroenterology 1993; 104: 519-26.
94. En randomisert dobbeltblind kontrollert test som evaluerer malotilat i primær biliær cirrhose. J Hepatol 1993; 17: 227-35.
95. McCormick PA, Scott F, Epstein O, Burroughs AK, Scheuer PJ, McIntyre N. Thalidomide asyl for primær biliær cirrhose: en dobbeltblind placebokontrollert pilotstudie. J Hepatol 1994; 21: 496-9.
96. Talwalkar JA, Angulo P, Keach J, Petz JL, Jorgensen RA, Lindor KD. Mykofenolat biliær cirrhose hos pasienter med ufullstendig respons på ursodeoxycholsyre. J Clin Gastroenterol 2005; 39: 168-71.
97. MacQuillan GC, Neuberger J. Levertransplantasjon for primær biliær cirrhose. Clin Liver Dis 2003; 7: 941-56.
98. Neuberger J. Levertransplantasjon for primær biliær cirrhose: indikasjoner og risiko for gjentakelse. J Hepatol 2003; 39: 142-8.

Innledning Evnen til antisekretoriske midler for å redusere de kliniske manifestasjonene av og fra.