Leverpekkebiopsi: typer, komplikasjoner, vurdering av resultater

Leverbiopsi (BP) - ekstraksjon av et lite stykke leverenvev for å etablere eller klargjøre diagnosen. PD kan utføres ved histologisk (vev), cytologisk (celle) og bakteriologisk undersøkelse. Hovedverdien av en biopsi er evnen til å nøyaktig bestemme etiologien (årsakene til sykdommen), stadiet av leverbetennelse, nivået av dets skade og mengden fibrose.

Typer av leverbiopsi:

• Perkutan leverbiopsi (PCBP);
• Finsnål sug BP (TIBP) under kontroll av ultralyd eller CT;
• Transjugulær (transvenøs) leverbiopsi (TBPT);
• Laparoskopisk PD (LBP);

Leverbiopsipreparasjon

Forberedelse for denne diagnostiske hendelsen bør foregå, slik at resultatene er så nøyaktige som mulig, og det er ingen konsekvenser for kroppen.

En omtrentlig handlingsplan er som følger:

1. Syv dager før studien er det tilrådelig å slutte å ta ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer (Ibuprofen, Ibuprom, Aspirin), med mindre legen foreskriver noe annet.
   Pass på å advare legen din om å ta antikoagulantia!
2. Tre dager før studien, bør produkter som stimulerer gassdannelse (svart brød, melk, rå frukt og grønnsaker) utelukkes fra kostholdet. For problemer med fordøyelsen kan enzymer tas, helst anbefales 2-4 kapsler Espumisan å sikre ingen oppblåsthet.
3. På kvelden for prosedyren skal det siste måltidet være senest 21:00 (lys middag). Ofte anbefaler legen en kvelden rensende enema.
4. På operasjonsdagen blir en fullstendig blodtelling + koagulering tatt fra pasienten, og en kontroll-ultralyd er utført for å bestemme det endelige biopsiområdet.
5. Leverbiopsi gjøres strengt på tom mage. Hvis du bruker regelmessig medisinering, som ikke bør hoppes over, kontakt legen din dersom du kan drikke medisinen om morgenen.

Perkutan leverbiopsi (PCBP)

PCV er gjort på få sekunder og er gjort under lokalbedøvelse. Dermed forårsaker prosedyren ikke mye ulempe og smerte for pasienten.

For tiden er det to hovedmetoder for gjennomføringen:

1. Den klassiske "blinde" metoden, når du bruker ultralydmaskinen, velger bare et sted for punktering;
2. Bruk ultralyd eller CT-kontroll direkte for veiledning av punkteringsnålen. Effektiviteten av perkutan leverpunkment under ultralydveiledning er 98,5%.

Til analyse blir prøver av levervev tatt fra 1-3 cm lange og 1,2-2 mm i diameter - dette er bare ca. 1/50 000 av organets totale masse. En biopsi som inneholder minst 3-4 portalkanaler anses å være informativ.

For å bestemme graden av fibrose riktig, ta en klutkolonne på mer enn 1 cm i lengden. Men selv med alle kravene til å ta biopsi materiale, må man huske på at dette fortsatt er en liten del av det største organet til en person. Konklusjonen av histologen er basert på studiet av en liten prøve som kan fanges med en punkteringsnål. Det er ikke alltid mulig å trekke nøyaktige konklusjoner om den virkelige tilstanden til leveren som helhet fra et slikt vevssted.

Indikasjoner for resept av ChKPB

Denne typen studie er tildelt under følgende forhold:

• Hepatolienal syndrom (forstørret lever og milt) av ukjent etiologi;
• Gulsott av ukjent opprinnelse;
• Diagnose av virussykdommer (hepatitt A, B, C, D, E, TT, F, G);
• Diagnose av levercirrhose;
• Utelukkelse og differensial diagnose av samtidig leversykdom (autoimmune lesjoner, hemokromatose, alkoholisk leversykdom, etc.);
• Dynamikk for behandling av viral hepatitt;
• Diagnose av tumorprosesser i kroppen;
• Overvåkning av leverstatus etter transplantasjon og vurdering av tilstanden til donororganet før transplantasjon.

Kontra

Kontraindikasjoner til en slik diagnose kan være absolutte og relative.

Leverbiopsi: indikasjoner, metoder og adferd, etter prosedyren

Leverbiopsi er in vivo-opptak av et fragment av et organ for etterfølgende histologisk undersøkelse. Hovedformålet med en biopsi er å klargjøre diagnosen når ikke-invasive diagnostiske metoder, som ultralyd, CT eller MR, ikke tillater en å nøye dømme sykdommens art, dets aktivitet, graden av endring av parenkymen og organets stroma.

Leverbiopsi er ikke vanlig for et stort antall pasienter, selv om leverproblemer er ganske vanlige. Dette skyldes det faktum at prosedyren er smertefull og er forbundet med en rekke komplikasjoner i tilfeller der strukturen i leveren vev er sterkt forandret. I tillegg er det i mange tilfeller mulig å bestemme patologien ved hjelp av laboratoriedata og instrumentelle undersøkelser uten å ty til biopsi.

Hvis legen har sendt for en slik undersøkelse, betyr det at det fortsatt er spørsmål, og for å løse dem må man bokstavelig talt "se" på organets mikroskopiske struktur, som kan gi en stor mengde informasjon om tilstanden til cellene, intensiteten av deres reproduksjon eller nekrose, bindevevstromens natur, Tilstedeværelsen av fibrose og dens grad.

leverbiopsi

I noen tilfeller tillater en biopsi deg å bestemme arten av behandlingen og spore effekten av allerede foreskrevne legemidler, ekskludere eller bekrefte tumorens natur i patologien, identifisere sjeldne sykdommer i leverenvevet.

En biopsi er smertefull og kan føre til komplikasjoner, så indikasjonene for det er tydelig formulert og grundig evaluert for hver pasient. Hvis det er fare for forstyrrelse av leveren etter prosedyren eller farlige komplikasjoner, vil legen foretrekke å nekte pasienten av sikkerhetsmessige grunner. I tilfelle når henvisningen til en biopsi overføres til pasienten, er det ikke nødvendig å få panikk: en biopsi betyr ikke at den patologiske prosessen kjører eller uhelbredelig.

Når er det nødvendig og hvorfor kan du ikke gjøre en leverbiopsi?

Leverbiopsi utføres på pasienter som allerede har gjennomgått en ultralydsskanning, en databehandling eller MR-skanning av et organ, som en klargjørende diagnostisk metode. Indikasjoner for det er:

• Kroniske inflammatoriske endringer - for differensial diagnose av årsaken (alkohol, virus, autoimmunisering, medisiner), for å avklare nivået av betennelsesaktivitet;
• Differensiell diagnose av hepatitt, cirrose og fett hepatose i klinisk vanskelige tilfeller;
• Økt levervolum i en uspesifisert grunn;
• Gulsott av uforklarlig natur (hemolytisk eller hepatisk);
• Skleroserende kolangitt, primær biliær cirrhose - for å analysere endringer i galdeveien;
• Parasittiske invasjoner og bakterielle infeksjoner - tuberkulose, brucellose, etc.;
• sarkoidose;
• Leverbeten;
• Medfødte misdannelser av orgelet;
• Systemisk vaskulitt og patologi av hematopoietisk vev;
• Metabolisk patologi (amyloidose, porfyri, Wilson-Konovalov sykdom) - for å avklare omfanget av skade på hepatisk parenkyma;
• Lever-neoplasma for å ekskludere eller bekrefte maligniteten til prosessen, metastatisk natur av tumor nodulene, avklare den histologiske strukturen til neoplasia;
• Antiviral behandling - fastsetter tidspunktet for utbruddet og analyserer dets effektivitet;
• Definisjon av prognose - etter levertransplantasjon, re-infeksjon med hepatotropiske virus, med rask utvikling av fibrose, etc.;
• Analyse av egnetheten til en potensiell donorlever for transplantasjon.

Leverbiopsi-prosedyren foreskrives av en høring av leger som en del av en onkolog, en gastroenterolog, en infeksiolog, som hver av dem må avklares for å bestemme den mest effektive terapien. På tidspunktet for indikasjonene har pasienten allerede resultater fra en biokjemisk blodprøve, ultralyd og andre undersøkelsesmetoder som bidrar til å eliminere mulige farer og hindringer for utnevnelse av biopsi. Kontraindikasjoner er:

1. Alvorlig patologi av hemostase, hemorragisk diatese;
2. Purulent-inflammatoriske endringer i magen, pleura, lever seg selv på grunn av risikoen for spredning av infeksjonen;
3. Pustulære, eksemmatiske prosesser, dermatitt ved punktene til den tilsiktede punkteringen eller snittet;
4. Høy portal hypertensjon;
5. En stor mengde væske for ascites;
6. Lidelser av bevissthet, koma;
7. Psykiske sykdommer der kontakt med pasienten er vanskelig og hans kontroll over hans handlinger.

De listede hindringene blir ansett som absolutt, det vil si hvis de eksisterer, må biopsien bli overladt kategorisk. I noen tilfeller er det relative kontraindikasjoner som kan overses dersom fordelene ved en biopsi er høyere enn risikoen, eller de kan elimineres ved tidspunktet for den planlagte manipulasjonen. Disse inkluderer:

• Generelle infeksjoner - biopsi er kontraindisert bare til de er fullstendig herdede;
• Hjertesvikt, hypertensjon til pasienten er kompensert;
• Cholecystitis, kronisk pankreatitt, gastrisk eller duodenalt sår i det akutte stadiet;
• anemi,
• fedme;
• Allergi til bedøvelse;
• Kategorisk avvisning av emnet fra manipulering.

Leverbiopsi uten ultralydkontroll er kontraindisert i eksisterende lokale tumorlignende prosesser, hemangiomer, cystiske hulrom i organets parankyma.

Forberedelse for studien

Biopsi i leverpekken krever ikke sykehusinnleggelse og utføres oftest på poliklinisk basis, men hvis pasientens tilstand forårsaker bekymring eller risikoen for komplikasjoner er høy, blir han plassert i klinikken i flere dager. Når punktering ikke er nok til å skaffe levervev, men andre måter å ta materialet på er nødvendig (laparoskopi, for eksempel), blir pasienten innlagt på sykehus og prosedyren utføres under operasjonsrom.

Før en biopsi på klinikken i samfunnet, kan du gjennomgå nødvendige undersøkelser, inkludert tester, som blod, urin, koagulogram, infeksjonsforsøk, ultralyd, EKG i henhold til indikasjoner, fluorografi. Noen av dem - en blodprøve, koagulogram og ultralyd - blir duplisert umiddelbart før du tar leveren vev.

Når du forbereder en punktering, forklarer legen pasientens mening og formål, beroliger og gir psykologisk støtte. I tilfelle stor bekymring er sedativer foreskrevet før og på undersøkelsesdagen.

Etter en leverbiopsi lar eksperter ikke sjåføren sitte bak rattet, så etter pasientundersøkelse bør pasienten på forhånd tenke på hvordan han kommer hjem og hvem av hans slektninger vil kunne følge med.

Anestesi er en uunnværlig tilstand for leverbiopsi, som pasienten må fortelle legen om han er allergisk mot anestetika og andre legemidler. Før undersøkelsen skal pasienten bli kjent med noen prinsipper for å forberede seg til en biopsi:

1. ikke mindre enn en uke før testen, blir antikoagulanter, antiplateletmidler og stadig tatt ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler avbrutt;
2. 3 dager før prosedyren må du endre kostholdet, unntatt produkter som forårsaker oppblåsthet (friske grønnsaker og frukt, bakverk, belgfrukter, brød);
3. dagen før studien bør unngå å besøke badstuen og badet, varmt bad og dusj, løfte vekter og utføre tungt fysisk arbeidskraft;
4. med oppblåst tatt enzympreparater og midler som reduserer gassdannelse (espumizan, pankreatin);
5. det siste måltidet minst 10 timer før biopsien;
6. på kvelden før det ble et rensende emal lagt.

Etter at de ovennevnte forholdene er fullført, tar emnet dusj, bytter klær og legger seg. Om morgenen på dagen for prosedyren spiser han ikke, drikker ikke, igjen tar han en blodprøve, gjennomgår en ultralydsskanning, måler sykepleieren blodtrykk og puls. På klinikken, samtykker pasientene til å gjennomføre studien.

Varianter av leverbiopsi og funksjoner ved gjennomføringen

Avhengig av metoden for vevsprøvetaking for studien, er det flere alternativer for leverbiopsi:

• punktering;
• såret:
• Gjennom laparoskopi;
• transvenøs;
• Fin nål.

Perkutan biopsi

Perkutan leverbiopsi krever lokalbedøvelse og tar noen sekunder. Det utføres blindt hvis punkteringsstedet bestemmes ved hjelp av ultralyd, og det kan styres av ultralyd eller en datamomografi, som under prosedyren "overvåker" nålens løpet.

For histologisk analyse, ta en søylekolonne et par millimeter tykk og opptil 3 cm lang. Informativ vil være et slikt fragment av parenchymen, der det mikroskopisk vil være mulig å bestemme minst tre portbaner. For å vurdere alvorlighetsgraden av fibrose bør lengden på biopsien være minst 1 cm.

Siden fragmentet tatt for studien er en svært liten del av hele leveren, vil morfologens konklusjon dreie seg om det, derfor er det ikke alltid mulig å få nøyaktige konklusjoner om forandringen i hele orgelet.

En perkutan biopsi er indikert for uspesifisert gulsott, en uforklarlig utvidelse av milten og leveren, tilstedeværelsen av en viral lesjon, organscirrhose, svulster og også for å overvåke behandlingen som utføres, tilstanden til leveren før og etter transplantasjonen.

Et hinder for punktering av biopsi kan være et brudd på hemokoagulering, tidligere blødninger, umuligheten av blodtransfusjon til en pasient, en diagnostisert hemangiom, en cyste, en kategorisk motvilje mot å bli undersøkt. Med alvorlig fedme, opphopning av væske i magen og allergier mot bedøvelse, er spørsmålet om en biopsi er mulig løses individuelt.

Blant komplikasjonene ved leverpekning er blødning, smerte, perforering av tarmveggen. Blødning kan utvikle seg umiddelbart eller i de neste par timene etter manipulasjonen. Sårhet er et vanlig symptom på perkutan biopsi, noe som kan kreve bruk av smertestillende midler. På grunn av galde traumer innen tre uker fra øyeblikk av punktering, kan hemobiliene utvikles, manifestert av smerte i hypokondriet, guling av huden, mørk farge av avføringen.

Den perkutane biopsi teknikken innebærer flere trinn:

1. Legge pasienten på ryggen, høyre hånd bak hodet;
2. Smøring av punkteringsstedet med antiseptika, innføring av bedøvelse;
3. Ved 9-10 punkteres intercostalplassen med en nål til en dybde på ca. 4 cm, oppsamles en saltoppløsning i sprøyten som trer inn i vevet og forhindrer fremmedlegemer i å komme inn i nålen;
4. Før du tar en biopsi, inntar og puster pasienten pusten, legen fjerner sprøyten på sprøyten helt opp og setter raskt nålen inn i leveren, og den nødvendige mengden vev oppsamles om et par sekunder.
5. Rask nålfjerning, antiseptisk hudbehandling, steril dressing.

Etter punktering vender pasienten tilbake til menigheten, og etter to timer skal han kontrollere en ultralydundersøkelse for å sikre at det ikke er væske i punkteringsstedet.

Fine Needle Aspirate Biopsy

Når aspirering av leveren vev til pasienten kan være smertefullt, derfor, etter at huden er behandlet med et antiseptisk middel, injiseres en lokalbedøvelse. Denne typen biopsi lar deg ta vev til cytologisk undersøkelse, det kan brukes til å avklare arten av lokale formasjoner, inkludert tumornoder.

Aspiratbiopsi i leveren er den sikreste måten å ta vev fra kreftpasienter på, siden det eliminerer spredning av kreftceller i nabolandene. Også aspiratbiopsi er indikert for vaskulære forandringer og hepatisk ekkinokokkose.

Ved aspirering av leveren vev ligger pasienten på ryggen eller venstre side, punkteringspunktet i huden er smurt med en antiseptisk, lokalbedøvelse utføres. Strengt under kontroll av ultralyd eller CT-enhet, er det planlagt en nålinnsatsrute, et lite snitt er laget på huden. Nålen trenger inn i leveren også ved avbildning ved ultralyd eller røntgenstråler.

Når nålen har nådd det planlagte området, er en aspirator fylt med saltoppløsning festet til den, hvoretter legen gjør forsiktig bevegelser og samler vev. På slutten av prosedyren fjernes nålen, huden smøres med et antiseptisk stoff og en steril dressing påføres. Før han overfører pasienten til menigheten, trenger han en kontroll ultralydundersøkelse.

Transvenøs leverbiopsi

transvenøs leverbiopsi

En annen måte å få levervev på er en transvenøs biopsi, som er indisert for hemostaseforstyrrelser, folk på hemodialyse. Dens essens ligger i innføringen av et kateter direkte inn i leverveien gjennom jugularen, noe som minimerer sannsynligheten for blødning etter manipulering.

Transjugulær biopsi er lang og tar opp til en time, og EKG-overvåking er obligatorisk under hele prosedyren på grunn av risikoen for hjerterytmeforstyrrelser. Manipulering krever lokalbedøvelse, men pasienten kan fortsatt bli skadet i høyre skulder- og leverpunktsone. Denne smerten er ofte kortvarig og bryter ikke over den generelle tilstanden.

Alvorlige koagulasjonsforstyrrelser, en stor mengde ascitisk væske i magen, en høy grad av fedme, en diagnostisert hemangiom, et mislykket tidligere forsøk på en finnålbiopsi, betraktes som grunner for en transvenøs biopsi.

Hindringene for denne typen biopsi er cyster, trombose av leverener og utvidelse av intrahepatiske gallekanaler og bakteriell kolangitt. Blant konsekvensene er mest sannsynlig intraperitoneal blødning med perforering av organkapselet, mye mindre ofte - pneumothorax, smertesyndrom.

Når du utfører en transvenøs biopsi, ligger motivet på ryggen, etter hudbehandling og innføring av bedøvelsen, utføres en disseksjon av huden over jugularvenen, hvor vaskulærføreren er plassert. Under kontrollen av røntgenstråling styres kateteret inne i karet, i hjertehulen, vena cavaen er dårligere til den rette hepatiske.

I det øyeblikk bevegelsen av lederen inne i hjertet, kan rytmen bli forstyrret, og når du tar materiale fra orgelet, kan det bli smertefullt i høyre skulder og hypokondrium. Etter aspirasjon av vevet blir nålen fjernet raskt, huddisseksjonsstedet blir behandlet med alkohol eller jod og dekket med en steril klut.

Laparoskopisk og incisional teknikk

laparoskopisk leverbiopsi

Laparoskopisk biopsi utføres i operasjonen i diagnosen abdominal patologi, uspesifisert opphopning av væske i magen, hepato- og splenomegali uten en klarert årsak, for å etablere stadium av maligne tumorer. Denne typen biopsi innebærer generell anestesi.

Laparoskopisk leverbiopsi er kontraindisert i alvorlig hjerte- og lungesykdom, intestinal obstruksjon, bakteriell betennelse i bukhinnen, alvorlig hemokoagulasjonsforstyrrelse, alvorlig fedme, store herniale fremspring. I tillegg må prosedyren bli forlatt dersom pasienten selv er kategorisk mot studien. Komplikasjoner av laparoskopi inkluderer blødning, gallekomponenter som kommer inn i blodet og gulsott, miltbrudd, langvarig smerte.

Teknikken til laparoskopisk biopsi inkluderer små punkteringer eller snitt i bukveggen på steder for innføring av laparoskopisk instrumentering. Kirurgen tar vevsprøver ved hjelp av biopsitang eller en løkke, med fokus på bildet fra skjermen. Før du fjerner instrumentene, koagulerer de blødende karene, og ved slutten av operasjonen såres sårene med en steril dressing.

Den incisional biopsien utføres ikke i en separat form. Det er hensiktsmessig i prosessen med operasjoner for neoplasmer, levermetastaser som en av stadiene av kirurgisk inngrep. Leverstedene blir skåret ut med en skalpell eller en koagulator under kirurgens øye, og deretter sendt til laboratoriet for undersøkelse.

Hva skjer etter en leverbiopsi?

Uansett metode for vævsprøving, vil pasienten etter manipuleringen tilbringe ca. to timer på sin høyre side, og trykke på punkteringsstedet for å forhindre blødning. Kald brukes på punkteringsstedet. Den første dagen viser sengestil, mild næring, unntatt varme måltider. Det første måltidet er mulig ikke før 2-3 timer etter biopsien.

På den første observasjonsdagen etter prosedyren måles pasienten hver 2. time ved trykk og frekvens av hjertekontraksjoner, og blodprøver tas regelmessig. Etter 2 timer og en dag senere trenger du en kontroll ultralyd.

Hvis det ikke er noen komplikasjoner etter biopsien, så neste dag kan emnet gå hjem. Ved laparoskopi bestemmes varigheten av sykehusinnleggelsen av type operasjon og arten av den underliggende sykdommen. I løpet av uken etter studien anbefales det ikke å løfte vekter og engasjere seg i tung fysisk arbeid, for å besøke badet, badstuen og ta et varmt bad. Mottak av antikoagulanter gjenopptas også etter en uke.

Resultatene av en leverbiopsi kan oppnås etter en detaljert mikroskopisk studie av dens struktur og celler, som vil bli reflektert i konklusjonen av patologen eller cytologen. To metoder brukes til å vurdere tilstanden av leverparenkymet - Metavir og Knodel-skalaen. Metavir-metoden er egnet for leverskader med hepatitt C-viruset, Knodel-skalaen tillater en detaljert studie av arten og aktiviteten til betennelse, graden av fibrose og tilstanden av hepatocytter i de mest varierte patologiene.

Ved vurdering av leverbiopsi ved Knodel beregnes en såkalt histologisk aktivitetsindeks som reflekterer alvorlighetsgraden av betennelse i organets parenchyma, og graden av fibrose er bestemt, noe som indikerer kronisk virkning og risikoen for cirrotisk leverdegenerasjon.

Avhengig av antall celler med tegn på dystrofi, forandrer området av nekrose, arten av den inflammatoriske infiltreringen og dens alvorlighetsgrad, fibrose, beregnes totalpoengsummen, som bestemmer histologisk aktivitet og stadium av organfibrose.

På Metavir-skalaen vurderes sværheten av fibrose i punkter. Hvis ikke, vil det konkluderes med stadium 0 med vekst av bindevev i portalen - stadium 1, og hvis det har spredt seg utenfor deres grenser - fase 2 med uttalt fibrose - fase 3, er identifisert sirrhose med strukturell justering vanskeligst, fjerde stadium. På samme måte uttrykkes graden av inflammatorisk infiltrering av leveren parenchyma i punkter fra 0 til 4.

Resultatene av en histologisk vurdering av leveren kan oppnås 5-10 dager etter prosedyren. Det er bedre å ikke panikk, ikke å lete etter svar på Internett på spørsmål som stammer fra konklusjonen, men å gå til legen som sendte deg for en biopsi for avklaring.

Anmeldelser av pasienter som har gjennomgått leverbiopsi er ofte positive, siden prosedyren, utført med en korrekt vurdering av indikasjoner og kontraindikasjoner, tolereres godt og gir sjelden komplikasjoner. Fagene bemerket nesten fullstendig smertefrihet, som oppnås ved lokalbedøvelse, men følelsen av ubehag kan vedvare i omtrent en dag etter biopsien. Det er mye mer smertefullt, ifølge mange, å forvente et resultat av en patolog, som både er i stand til å roe og indusere legen til en aktiv medisinsk taktikk.

Leverbiopsi. Metodikken i

Metodiske anbefalinger
Moskva 2004

Leverbiopsi: indikasjoner, kontraindikasjoner, metoder for gjennomføring: metodiske anbefalinger / redigert av MD, prof. LB Lazebnik. Utarbeidet av: L.Yu. Ilchenko, I.P. Dyakova, MD prof. BD Komarov et al. - M.: Anaharsis, 2004. - 16 s. - 500 eksemplarer
ISBN 5 901352-43-2.

Retningslinjer er ment for gastroenterologer og kirurger.

Foreløpig har levetids morfologisk undersøkelse av levervevet blitt utbredt i klinisk praksis. Dette skyldes den diagnostiske verdien av metoden, sjeldenhet av komplikasjoner og den relativt enkle teknikken for implementering. Eksisterende metoder for funksjonell diagnostikk er ikke i stand til å svare på spørsmålene om den faktiske naturen til de morfologiske forandringene i leveren i sine forskjellige lesjoner. Disse problemene kan kun løses ved in vivo studier av levervev. Forstå arten av den patologiske prosessen i leveren, oppnådd i studien av biopsi materiale, faller i de fleste tilfeller sammen med obduksjonsdataene.

Leverbiopsi lar deg bekrefte, avklare og ofte endre den kliniske diagnosen. Ved hjelp av denne teknikken er det mulig å overvåke resultatene av behandling av diffuse leversykdommer i ulike etiologier. Morfologisk studie av hepatobioptata er ofte en metode for tidlig diagnose av kroniske leversykdommer.

I Sentralforskningsinstituttet for Gastroenterologi, som har mer enn 30 års erfaring med denne metoden, ble 7899 blinde perkutane biopsi-prosedyrer utført. En foreløpig diagnose av kronisk hepatitt ble bekreftet hos bare 40% av pasientene. I 43% av pasientene med morfologisk bekreftet kronisk hepatitt ble det gjort endringer i klinisk diagnose når det gjelder å vurdere aktivitetsgraden av prosessen: 25% ble diagnostisert med mildere og 15% hadde en mer alvorlig fase av leverskade.

I ca. 4,5% av tilfellene tillater studien av materialet i leverpunktsbiopsier oss å avsløre relativt sjeldne sykdommer (Gaucher-sykdom, hemokromatose, sarkoidose, amyloidose, autoimmun hepatitt, tuberkulose) under histologisk undersøkelse.

Komplikasjoner av perkutan leverbiopsi

Frekvensen av komplikasjoner under perkutan leverbiopsi, ifølge verdenslitteraturen, er 0,06-2%. Disse inkluderer intra-abdominal blødning, intrahepatisk og subkapsulær hematom, biliær peritonitt, pneumothorax, død, lokal metastase langs punkteringskanalen med en biopsi av ondartede neoplasmer. En av de hyppige komplikasjonene er traumet av grenene av phrenic nerve, noe som forårsaker smerte ved punkteringsstedet, i de epigastriske og supraclavikulære områdene, så vel som i området med høyre skulderbelte. For å unngå denne komplikasjonen tillater god psykologisk forberedelse av pasienten og riktig anestesi.

I løpet av perioden med biopsier i Sentralforskningsinstituttet for radiologi ble følgende komplikasjoner observert:

• subkapsulær hematom-dannelse - i 28 (0,35%) tilfeller;
• begrenset biliær peritonitt - i 1 (0,013%) tilfelle;
• pleuralreaksjoner - i 6 (0,076%) tilfeller, i 2 (0,025%) hvorav reaktiv pleurisol utviklet;
• dødelig utfall som et resultat av blødning fra en atypisk lokalisert intercostal arterie i 1 (0,013%) tilfelle;
• intra-abdominal blødning - i 3 (0,04%) tilfeller.

Ved utførelse av blind perkutan biopsi i CNIIG var komplikasjonsfrekvensen således 0,52% (41 tilfeller).

Med redusert lever (oftere med levercirrhose) og med ascites, er det umulig å være helt sikker på å skaffe biopsi. Punktering kan også være mislykket ("tom biopsi") med mangel på erfaring og manglende evne til å følge prosedyren, som vanligvis registreres i 2-16% tilfeller. I TsNIIG er hyppigheten av "tomme biopsier" 1,1% (87 tilfeller).

1. Indikasjoner for leverbiopsi

Bruken av halvkvantitative metoder i den morfologiske studien av levervev gir mulighet for maksimal objektivering av den histologiske konklusjonen, samlende tilnærminger for å vurdere alvorlighetsgraden av den patologiske prosessen og spore dens dynamikk over tid. Dette er svært viktig når man bestemmer seg for utnevnelsen av de mest optimale behandlingsmetodene for et bestemt stadium, og gjør det mulig å faktisk forutsi kurs og utfall av leversykdom. Den mest utbredte metoden for halvkvantitativ vurdering av den histologiske aktiviteten av kronisk hepatitt er metoden til Knodel [R.G. Knodell et al., 1981].

Metoden er basert på tildeling av følgende diagnostiske parametere: alvorlighetsgraden av dystrofiske og nekrotiske forandringer i hepatocytter, alvorlighetsgraden av inflammatorisk infiltrering av portalkanalene og spredning av bindevev i leveren. Alvorlighetsgraden av hver av disse diagnostiske parametrene er estimert i punkter, og summering av poeng gir en integrert kvantitativ karakteristikk - det histologiske aktivitetsindekset (IGA).

IGA-verdier fra 1 til 3 gir oss mulighet til å angi minimum aktivitetsgrad. Når IGA 4-8 snakker om kronisk hepatitt med mild aktivitet. Høyere frekvenser av IHA - 9-12 og 13-18 indikerer henholdsvis moderat og høy aktivitet av kronisk hepatitt.

Diagnostiske kriterier for evaluering
Histologisk Aktivitetsindeks (ved R.G. Knodell)

Dermed er oppførelsen av målrettet biopsi av fokaldannelse av leveren vist med det formål å differensialdiagnose, samt å avklare arten av diffus leverskade.

2. Regler for leverbiopsi

2.1. Foreløpig eksamen

Beslutningen om muligheten for leverbiopsi er laget i fellesskap av den behandlende legen og instituttleder, samt instituttleder eller konsultasjonssjef.

Før manipuleringen er det nødvendig med en laboratorie og instrumentell undersøkelse av pasienten, som inkluderer en klinisk blodprøve med definisjonen av blodplater, blodkoagulasjonsparametere, blodtype, Rh-faktor, PB, HIV.

Ultralyd i mageorganene lar deg spesifisere størrelsen på leveren, for å bestemme dens anatomiske struktur, anatomiske og topografiske forbindelser med naboorganer, for å identifisere tilstedeværelse av fokal leverdannelse, samt å avklare lokaliseringen av galleblæren. Dette vil bidra til å forhindre mulig skade på de store fartøyene i porten til leveren, galleblæren og andre indre organer.

Preliminær undersøkelse gjør det mulig å identifisere kontraindikasjoner for manipulasjonen, å bestemme metoden for å gjennomføre studien (perkutan blind biopsi eller målrettet biopsi under ultralydskontroll).

Å få informert samtykke fra pasienten til å gjennomføre studien.

2.2. Absolutte kontraindikasjoner for leverbiopsi

• Hemoragisk diatese, blødningstendens (reduksjon i protrombintid 1,2, APTT> 35 sekunder, Blødningstid> 7 min), trombocytopeni - blodplateantal 140-150 og 80-90 mm Hg. v.).
• Anemi.
• Ascites.
• Inflammatoriske sykdommer av ekstrahepatisk lokalisering i den akutte fasen (ARVI, bronkitt, lungebetennelse, cholecystitis, pankreatitt, magesår i akutt stadium, blærebetennelse, pyelonefrit, etc.).
• I nærvær av relative kontraindikasjoner utføres leverbiopsi, om nødvendig, etter spesiell forberedelse av pasienten og utførelse av narkotikakorreksjon.

3. Perkutan intervensjon (PCI) under ultralydskontroll

3.1. Organisasjon og teknisk støtte

For å utføre punkteringsintervensjoner under kontroll av ultralyd, er følgende forhold nødvendige:

1. Spesialist i ultralyddiagnostikk, eid PCI eller kirurg med tilstrekkelig erfaring i å arbeide med ultralyddiagnostisk utstyr og i stand til å utføre tiltak under kontrollen.
2. Ultralydsenhet med en punkteringsføler med en frekvens på 3,5-5,0 MHz eller med en enhet for retningspunkter for en standard sensor.
3. Spesielle nåler for materiale som er egnet for histologisk eller cytologisk undersøkelse.
4. Drenering og spesielle katetre, guider og bukter av forskjellige typer og størrelser.
5. Røntgenutstyr utstyrt med en elektron-optisk omformer for utførelse av kombinerte radiopaque studier.
6. Evne til å vurdere biopsien av en kvalifisert morfolog, cytolog, histolog.
7. Muligheten for observasjon av pasienten etter CSD-kirurg.

Avhengig av formålet med materialet og kaliber av nålene som brukes, er en biopsi delt inn i følgende typer:

1. Målet med finpinnepåvirkningspopsjon (PTAB) med det formål å skaffe materiale kun for cytologisk undersøkelse (vævsstruktur av biopsien er ikke bevart). Kaliber av nåler som brukes er mellom 25 og 21 G.
2. PTAB for å oppnå et materiale som er egnet for mikrohistologisk studie (vævsstruktur av biopsien er delvis bevart). Kaliber av nåler som brukes er fra 20 til 18 G.
3. Tykk nålbiopsi (vævsstruktur av biopsien beholdes for histologisk undersøkelse). Kaliber av nåler som brukes er fra 17 til 14 G.

For nålbiopsi i leveren, Chiba, Franseen, Turner og andre nåler brukes, samt en sprøytesuger. Det anbefales å bruke punkteringsnåler fra 17 til 14 G, noe som gjør det mulig å bevare biopsiets histologiske struktur.

Det skal bemerkes at økningen i nåldiameter og mangfoldet av punkteringer er direkte proporsjonal med både nøyaktigheten av morfologisk diagnose og sannsynligheten for komplikasjoner. Valget av verktøy er gjort på tvers av inngripen, med tanke på oppgavene til forskeren.

3.2. Betingelser for leverbiopsi under ultralydskontroll

Siktende punktering av biopsi og andre kirurgiske prosedyrer under kontroll av ultralyd utføres under forholdene til en operativ enhet, et lite operasjonsrom eller et rent omkledningsrom, mens man observerer standard aseptiske og antiseptiske standarder.

3.3. Metodikk for å utføre målbiopsi under ultralydskontroll

3.3.1. For pasienten. På tærskelen til observasjonspunktet til en fokalformasjon eller cyste, er det nødvendig med en foreløpig ultralydsundersøkelse på dagen eller på manipulasjonsdagen for å bekrefte diagnosen og bestemme den tekniske muligheten for å punktere denne formasjonen.

Klargjøre pasienten for målrettet biopsi under ultralydkontroll utføres på samme måte som for planlagt kirurgi på mageorganene. På kvelden før intervensjonen utføres en rensende emalje, om morgenen blir pasienten servert i operasjonen rommet strengt på en tom mage. Som med enhver kirurgisk inngrep, om morgenen på operasjonsdagen må du shave ut det kirurgiske feltet.

3.3.2. Transport av pasienten. I operasjonsrommet på pasienten skal serveres i en horisontal stilling naken. Pasienten passer komfortabelt på operasjonstabellen i en stilling på baksiden eller på venstre side.

3.3.3. Behandling av det kirurgiske feltet. Det kirurgiske feltet behandles tre ganger med 70% etylalkohol med klorhexidinoppløsning (0,5%) eller andre standard antiseptika på behandlingsdagen av det kirurgiske feltet. Det kirurgiske feltet er dekket med sterile håndklær. Sensoren til ultralydsenheten og punkteringsanordningen behandles med 70% etylalkohol eller lystoloppløsning.

3.3.4. Anestesi. Med målrettet biopsi utføres lokalbedøvelse. Anestesi er gitt ved innføring av 10-15 ml av en 0,5% oppløsning av novokain. Før manipulering er det ønskelig å utføre standard premedikasjon (promedol + atropin + dimedrol), spesielt hos pasienter med labilt nervesystem.

I nærvær av kontraindikasjoner er det mulig å utføre manipulasjon uten sedasjon av narkotiske analgetika.

3.4.5. Nålebiopsi. Legen som utfører manipulasjonen, skisserer punkteringen av punkteringen ved hjelp av en ultralydsenhet. Etter å ha skissert et punkteringspunkt, utfører legen infiltrasjon av vevet opp til bukhinnen med lokalbedøvelse, og gjør deretter en punktering av huden med en skalpell. Innføringen av punkteringsnålen utføres under kontroll av ultralyd. Ved å nå den punkterte formasjonen fjernes nålens stilett, og en sprøytesuger fylt med 3 ml fysiologisk saltoppløsning er festet til nålpaviljongen. Et vakuum er opprettet i aspiratorsprøyten, hvoretter flere translasjonsbevegelser utføres med sprøyte-nålekomplekset, hvoretter en vevstolpe suges inn i punkteringsnålen. Nålen fjernes, såret behandles med en antiseptisk oppløsning. Aseptisk dressing påføres. Før du transporterer pasienten fra operasjonsrommet til avdelingen, gjentas en ultralydssøking for fri eller begrenset væske i intervensjonsområdet.

3.3.b. Den postoperative perioden. I den postoperative perioden er sulten foreskrevet i 2 timer, kald for intervensjonsområdet, observasjon av legen i tjeneste, overvåkning av hemoglobin, hematokrit og leukocytter, gjentatt ultralyd 24 timer etter manipuleringen.

Kunstnere. Punksjon under kontroll av ultralyd utføres av en lege som har et sertifikat for ultralyddiagnoser. Om nødvendig bistår pasientens behandlende lege.

4. Utfør en blind perkutan leverbiopsi

4.1. Teknisk støtte

For en blind, perkutan biopsi, brukes en disponibel leverbiopsi kit, inkludert en Menghini nål, en sprøyte og en skalpell. Menghini-nålen har en lengde på 88 mm og en arbeidsdel på 70 mm lang. På enden av nålen er det laget et skråt snitt (45 °), og inne er det et stopp som ikke tillater å få stykker av stoff lenger enn 4 cm.

4.2. Betingelser for å gjennomføre blind perkutan leverbiopsi

Prosedyre i et prosedyrisk (manipulasjon) rom. Rommet må oppfylle alle hygieniske og hygieniske krav (gulvet er belagt med linoleum, veggene til taket er flislagt, taket er malt med oljemaling). Foreløpig og endelig sanitær behandling av skapet er utført, inkludert vasking av gulv og vegger med en 0,05% analytoppløsning, overflatebehandling (tørkeskap, bord, sofaer med en 0,05% analytløsning) og kvartsering av rommet i 60 minutter. Etter 60 min. Skapet er klar for manipulering. Legge materialet til sterilisering, slikke metall verktøy i en 0,5 prosent løsning av klorhexidin og sanitær behandling av lokalene utføres av en prosedyre sykepleier som har riktig sertifikat.

4.3. Metodikk for perkutan leverbiopsi

4.3.1. Klargjøre pasienten. En foreløpig laboratorie- og instrumentundersøkelse før leverbiopsi utføres av den behandlende legen.

Den behandlende legen sender inn en søknad, sertifisert av instituttleder. Om morgenen før prosedyren undersøker pasienten pasienten, registrerer hans tilstand, hjertefrekvens, blodtrykk og kroppstemperatur i tilfellehistorikken, som angir tidspunktet for undersøkelsen.

Perkutan leverbiopsi utføres på tom mage. Pasienten er plassert på ryggen med en liten vri på bagasjerommet til venstre. Hodet dreies til venstre, høyre hånd sår bak hodet.

4.3.2. Velge et punkteringssted. Punktet utføres i 9-10 interkostale rom, i zonen av leverspiralitet i mid-aksillærlinjen.

4.3.3. Behandling av det kirurgiske feltet og anestesi. Huden behandles med jodoppløsning, 70% alkohol. For anestesi av huden og dypere lag av vevet ved siden av leveren, anvendes 10,0-20,0 ml av en 0,5% oppløsning av novokain eller 4,0-8,0 ml av en 2% -løsning av lidokain. Spesiell oppmerksomhet til anestesi i leveren kapsel.

4.3.4. Leverbiopsi. Før punkteringen trekkes 3 ml fysiologisk saltvannsløsning inn i sprøyten, som forhindrer penetrering av forskjellige vev og lumen av nålen under punkteringen, og senere under aspirasjon muliggjør produksjonen av levervev. For å lette passasjen av nålen, er huden punktert med en stylet eller den er hakket med en skalpell. Gjennom det forberedte hullet over den underliggende ribben, settes nålen inn i det subkutane vevet gjennom en kanal som tidligere ble holdt under anestesi, til en dybde på 3-4 cm, før den penetrerte parietal peritoneum samtidig som det var før saltvann. Nålen er orientert vinkelrett, men i forhold til ribbenene.

Deretter injiseres 1,5 ml av den fysiologiske løsningen i sprøyten for å frigjøre nålen fra vevet, muligens tilstede i dens lumen. Pasienten blir bedt om å puste ut mens du holder pusten. Sprøytekolven trekkes så langt det går, noe som skaper negativt trykk i sprøyten. Deretter gjør du raskt en gjennomtrengende bevegelse i leveren til en dybde på 2 -3 cm, og fjern straks nålen. Nålens spiss bør rettes mot epigastrisk vinkel, noe som unngår skade på et stort blodkar og gallekanaler. Hullets hellingsvinkel varierer avhengig av formen på pasientens bryst. Punktet i seg selv tar 1-2 sekunder.

Punktet av levervev 2-3 cm langt holdes i nålen, hvorfra det lett fjernes ved vask med saltvann. Det er nødvendig å sikre nålens integritet etter endt manipulasjon. I fravær av levervev med blind biopsi er det tilrådelig å utføre en målrettet leverbiopsi.

Mengden vev som oppnås er ca. 1/30000 av leverenes masse. Etter punktering påføres en aseptisk dressing på punkteringsstedet.

4.3.5. Overvåke pasienten. Pasienten plasseres på rullen i 2 timer. Det er mulig å bruke en ispakke. I løpet av denne tiden er det forbudt å drikke, spise. Etter 2 timer fjernes rullen, pasienten får drikke, spise. Pasienten må overholde senger i 8-10 timer.

Pasienten forblir under tilsyn av pliktmedisinsk personale i løpet av dagen. Hvert 2 timer måles blodtrykket. I tillegg er det nødvendig å kontrollere nivået av hemoglobin, hematokrit, leukocytter og etter 2 og 24 timer etter prosedyren, en ultralyd i bukhulen.
Overvåking av pasient etter leverbiopsi utføres av behandlende lege.

Kunstnere. En perkutan blind leverbiopsi utføres av en lege som har gjennomgått passende trening på grunnlag av et sykehus ved hjelp av denne teknikken.

5. Taktikk for å gjennomføre pasienten i tilfelle deteksjon av komplikasjoner

Ved detektering av komplikasjoner under leverbiopsi, blir pasienten raskt hørt av pliktkirurgen og, avhengig av alvorlighetsgraden av tilstanden, overføres til kirurgisk avdeling eller intensivavdelingen.

5.1. Hvis det er mistanke om intraperitoneal blødning, utføres en beredskapsundersøkelse: En klinisk blodprøve (hemoglobin, røde blodlegemer, hematokrit), abdominal ultralyd for tilstedeværelse av fri væske og abdominal punktering i perkussområdet. Ved bekreftelse av denne komplikasjonen får pasienten hemostatisk og substitusjonsbehandling, kirurgisk behandling.

5.2. Dersom en subkapsulær hematom er mistenkt, utføres en klinisk blodprøve (hemoglobin, erytrocytter, hematokrit, leukocytter), lever-ultralyd i dynamikken, hemostatisk og antibakteriell terapi.

5.3. Hvis peritonitt mistenkes, utføres ultralydstester for tilstedeværelse av fri væske, en klinisk blodprøve (leukocyttall) og nødlaparoskopi for å bekrefte diagnosen og dreneringen av bukhulen.

5.4. Hvis det er mistanke om pneumorax, vises en røntgenrøntgenrøntgen, og drenering i pleurhulen er vist i henhold til Belau.

5.5. Ved brudd på en del av lederen, nålen, stylet eller rive av en del av katetret, er endoskopisk (laparoskopi) fjerning av fremmedlegemer angitt.

Kapittel 3. Leverbiopsi

Det antas at leverens punkteringsbiopsi ble utført første gang i 1883. Ehrlich i Tyskland (Tabell 3-1) for å studere glykogeninnholdet i leveren i diabetes mellitus [14] og deretter i 1895. Lucatello i Italia for diagnose av amebisk leverabscess.

Resultatene fra serielle biopsier for diagnose av cirrose og levertumorer ble først publisert i 1907. Shupfer i Frankrike [42]. Metoden ble imidlertid ikke utbredt før 30-årene, da Heward et al., I Frankrike [22] og Baron i USA [3] begynte å anvende leverbiopsi for generelle diagnostiske formål. Under andre verdenskrig økte antall leverbiopsier dramatisk; Leverbiopsi ble mye brukt til å studere viral hepatitt med et gunstig kurs som rammet de krigende partis hærer [23, 43].

For tiden, nesten alle unge lege under treningen under oppsyn av erfarne fagfolk mastering teknikken for punktering biopsi av leveren. Indikasjonene for biopsi og dens teknikk ble endret, anerkjennelsen av komplikasjoner forbedret, og risikoen forbundet med den ble redusert. Fortolkningen av biopsi data er en viktig del av patologens trening.

Utvelgelse og forberedelse av pasienten

Pasienter er vanligvis innlagt på sykehus for å utføre en leverbiopsi. Poliklinisk biopsi utføres bare i fravær av gulsott eller tegn på dekompensering som ascites eller encefalopati. En poliklinisk biopsi skal ikke utføres med cirrhose eller levertumorer [38]. En poliklinisk biopsi er primært foreskrevet basert på pasientens ønske og å redusere kostnadene. Ifølge anbefalingene fra American Gastroenterological Association bør legene selv bestemme om det skal utføres biopsi på poliklinisk eller ambulant basis, og forsikringsselskapsinteresser bør ikke påvirke denne beslutningen [24].

Prothrombintiden etter intramuskulær injeksjon av 10 mg vitamin K bør ikke overstige kontrolltiden med mer enn 3 sek. Antall blodplater skal være over 80 • 10 9 / l.

I trombocytopeni avhenger risikoen for blødning mer om blodplasternes funksjonelle tilstand enn på deres antall. En pasient med hypersplenisme og blodplateantall på mindre enn 60 x 10 9 / L er mindre sannsynlig å bløde enn en pasient med leukemi med samme blodplateantall. Denne tilstanden bør spesielt tas i betraktning hos pasienter med blodsykdommer eller etter organtransplantasjon ved spesifisering av effekten av cytostatisk terapi, virus, andre smittefarlige midler, graft versus verts sykdom på leveren. I slike pasienter anses biopsi å være trygt hvis man bruker trombocytransfusjoner, er det mulig å øke tallet til mer enn 60 x 10 9 / l. Pasienter etter alkoholforstyrrelser krever også økt oppmerksomhet, der det kan være en nedgang i antall blodplater, deres

Tabell 3-1. Historisk informasjon om leverbiopsi [44]

Studie av leverglykogen

Diagnose amsbna leverabscess

Diagnose av levercirrhose

Ivssrssn og Roholm

Aksnfsld og Brass

dysfunksjon, spesielt når man tar acetylsalisylsyre. Blødningstiden kan nå 25 minutter med en blodplateantall på 100 • 10 9 / l og en økning i protrombintiden på bare 3 s sammenlignet med kontrollindikatoren.

Du må kjenne pasientens blodtype og alltid være klar for blodtransfusjon.

Leverbiopsi anbefales ikke for anstrengte ascites, da det ikke er mulig å oppnå en prøve av levervev.

Av de 155 biopsiene som ble utført hos pasienter med hemofili, ble 12,5% komplisert ved alvorlig blødning [1]. Leverbiopsi i hemofili A bør ikke utføres dersom det ikke er noen vitale indikasjoner, og det er mulig å øke nivået av faktor VIII til ca. 50% og holde det i det minste for 48t.

Ofte er det variasjoner i den anatomiske strukturen og størrelsen på leveren. Med en liten lever kan nålen ikke nå orgelet, i strid med de anatomiske korrelasjonene, er det mulig å punktere galleblæren eller store blodkar i leverporten. Hvis det er mulig, bør en ultralydsskanning (ultralyd) utføres før biopsien for å klargjøre leverens størrelse, lokaliteten av galleblæren og anatomiske abnormiteter [11].

Menghini-nålen lar leverenvevet bli oppnådd ved aspirasjon (figur 3-1). [33]. "Trucut" -nålen brukes også, noe som er en modifikasjon av den utdaterte Silverman-nålen. Dens bruk er spesielt verdifull i levercirrhose [9]. Med en Mengini biopsi er fragmenteringen av vevskolonnen mer uttalt, men prosedyren er enklere og raskere. Antall komplikasjoner er mindre enn med en Trucut biopsi [38].

Fig. 3-1. Lengdeavsnitt av en nål med Mengini for leverbiopsi. Inne i nålfatet er det en stang [33].

En biopsi med en Menghini-nål "på ett sekund" (se figur 3-1). Det brukes en nål med en diameter på 1,4 mm. Ved pediatrisk praksis, bruk en forkortet nål. Nålen har en skrå og litt konveks utad kutting, utstyrt med en stang som er plassert inne i stammen, og forhindrer overdreven rask aspirasjon av levervev i sprøyten, dets fragmentering eller ødeleggelse.

En steril løsning (3 ml) trekkes inn i sprøyten, nålen etter anestesi i huden settes inn i intercostalområdet uten å passere gjennom det helt. En del av løsningen (2 ml) renser nålen fra hudfragmentene. Deretter dras stempelet av sprøyten av og skaper en konstant aspirasjon. Dette er den tregeste delen av prosedyren. Når pasientens pust blir holdt under utløpet, injiseres en nål som ligger vinkelrett på hudoverflaten i leveren med rask bevegelse og fjernes. Dette er en rask prosedyre trinn. Nålespissen er plassert på sterilt filterpapir, den gjenværende løsningen vaskes forsiktig på den med en klutkolonne og overføres til fikseringsløsning.

Premedikasjon før biopsi utføres ikke, da det kan påvirke kontakten med pasienten. Imidlertid er smertelindring etter prosedyren nødvendig i noen tilfeller.

Intercostal-tilgang er oftest brukt [44]. Mangler er sjelden observert. Det er nødvendig med en nøye vurdering av leverens størrelse ved lysslag. Utfør foreløpig ultralyd eller datatomografi (CT). Fibermodifisert lever av liten størrelse er en kontraindikasjon for biopsi. Etter lokalbedøvelse er nålen satt inn i det åttende eller niende intercostalområdet i mid-aksillærlinjen mens pasienten puster rolig ved utløpet. Nålen er rettet litt tilbake og kranialt for å unngå punktering av galleblæren. I nærvær av palpabel utdanning i den epigastriske regionen eller lesjon av leverkroppen i leveren (i henhold til instrumentelle studier) brukes anterior tilnærming.

Transjugulær biopsi i leveren. En spesiell "Trucut" nål er plassert i et kateter, som føres gjennom jugularvenen i leverenveien. Deretter setter nålen inn i leveren vev, piercing veggen av leverenveien (figur 3-2).

Denne biopsiteknikken er indikert for koagulasjonsforstyrrelser, massive ascites, liten lever eller ingen kontakt med pasienten, samt for fulminant leversvikt for å bestemme prognosen og behovet for levertransplantasjon [12, 30]. Fordelen med metoden er muligheten for samtidig måling av fri venøs

Fig. 3-2. Transjugulær leverbiopsi. Kateteret er plassert i leverenveien, og et kontrastmiddel settes inn for å etablere plasseringen av kateteret. En biopsi utføres med Trucut nål (angitt med en pil).

trykk og kiletrykk i leverenveiene. Prosedyren kan utføres hvis forsøk på perkutan biopsi mislyktes (Tabell 3-2).

Hos pasienter med fibrose eller levercirrhose oppnås tilstrekkelig vevvolum i 81-97% tilfeller [28, 30]. Hyppigheten av komplikasjoner varierer fra 0 til 20%. Dødeligheten er ekstremt lav, men perforering av leverkapsel kan være dødelig [28]. med perkutan biopsi En transjugulær biopsi av leveren er en dyrere og teknisk vanskelig studie. Selv om biopsi vanligvis er vellykket, er noen ganger levervevfragmenter svært små.

Målbiopsi. Lesjonen gjenkjennes ved hjelp av avbildningsundersøkelser - ultralyd, CT, angiografi (Figur 3-3) - og punkterte den med Trucut nål (etter vurdering av blodkoagulasjon og i fravær av kontraindikasjoner). Hos pasienter med nedsatt blodkoagulasjon, etter å ha fjernet en nål fra en kanyle med en vevskolonne, injiseres gelatinøst skum i punkekanalen for å forsegle punkteringskanalen [50], som bidrar til å forhindre betydelig blødning. Ved hjelp av målrettet biopsi i leveren er det oftere mulig å oppnå en høyere prosentandel positive resultater enn ved blind perkutan biopsi. Nøyaktigheten av å diagnostisere kroniske leversykdommer i henhold til resultatene av disse to typer biopsi er henholdsvis 95 og 81%.

Tabell 3-2. Indikasjoner for levertransjugulær biopsi

Blodkoagulasjonsforstyrrelser

Fulminant nedsatt leverfunksjon før levertransplantasjon

Massiv ascites Liten lever

Måling av kiletrykk i leverenveiene

Manglende kontakt med pasienten

Enheten for biopty-pistol, styrt av en hånd, bruker en modifisert nål "Trucut" nr. 14 eller 18 (figur 3-4 og 3-5). Enheten aktiveres av en rask og kraftig fjærmekanisme, slik at du kan stille nålen nøyaktig, prosedyren er mindre smertefull enn med en konvensjonell nålbiopsi. Bruken av denne enheten for fokale lesjoner er spesielt verdifull [48].

Målrettet biopsi med en fin nål. Ved hjelp av en nål som svarer til nr. 22swg (0,7 mm), forbedres biopsisikkerheten. Dens bruk er spesielt indikert for diagnostisering av fokale leverlesjoner, selv om det ikke alltid er informativ [5,7 |. Fin nålbiopsi er ikke anvendelig for diagnose av diffuse leversykdommer, særlig kronisk hepatitt og cirrhose.

Leverbiopsi med en Surecut-nål (0.66mm) utføres med kontraindikasjoner til bruk av en Menghini-nål. Risikoen for komplikasjoner er minimal selv ved punktering av en hydatidcyst eller hemangiom [27].

Cytologisk undersøkelse av aspiratet utføres for å fastslå type svulst [17].

Observasjon etter biopsi. Blødning er mest sannsynlig i de første 3-4 timer etter biopsi [25]. Puls og blodtrykk registreres hvert 15. minutt for 1. time og hver 30min for de neste 2t.

På pasienter med sykehus fortsetter de å overvåke puls i 24 timer, legen undersøker pasienten 4 og 8 timer etter biopsien. Meget nøye observasjon av pasienten er nødvendig. Det er viktig å opprettholde sengestil i 24 timer.

Poliklinikker for biopsi er tatt inn på barnehage klokken 9.00 En biopsi utføres senest klokken 1 om morgenen. Puls og blodtrykk registreres på samme måte som hos pasienter med sykehus. Pasienten må ligge til 16h, han undersøkes i

Fig. 3-3. Datortomogram av en 45 år gammel mann med levercirrhose forårsaket av HBV. Uregelmessigheten av konturene i leveren og splenomegali er tydelig synlig. En målrettet biopsi av den mistenkte svulsten i venstre lebe av leveren gjorde det mulig å diagnostisere hepatocellulær karsinom.

Fig. 3-5. Trucut nålen har en ekstern kanyle og en skjærenåle som er plassert i den. Først settes en nål inn i vevet, og deretter skjæres prøven ut.

16 timer 30 min og klokka 17 timer, gå hjem med bil med ledsageren. Samtidig er det nødvendig at pasienten bodde nær sykehuset (ikke mer enn 30 minutter unna), bodde ikke alene hjemme og hadde en telefon. Vanligvis utføres en poliklinisk biopsi i tilfeller av mistanke om kronisk hepatitt, skrumplever og alkoholskader.

Under punkteringen kan pasienten oppleve ubehag i den epigastriske regionen. Etter en biopsi, kan du oppleve mild smerte i høyre side, som varer i ca 24 timer; smerter kan utstråle til høyre skulder.

Vanskelighetsgrad i biopsi

En biopsi kan ikke lykkes med levercirrhose, særlig i nærvær av ascites. Det er vanskeligere å sette inn en nål i en tett lever; Imidlertid kan en utilstrekkelig mengde parenchyma oppnås på grunn av spredning av fibrøst vev. Emphysema av lungene kan være en annen hindring, siden leveren senkes på grunn av den lave stående av membranen og trokaren kan passere over den.

Årsaken til den mislykkede biopsien er ofte ikke nok skarp nål, noe som ikke tillater å stikke inn i leverens kapsel. Derfor er det nødvendig å bruke skarpe nåler.

Prosentdelen av vellykkede biopsier øker med en økning i diameteren til nålen som brukes, men frekvensen av komplikasjoner øker, og det er derfor nødvendig å veie verdien av den forventede informasjonen og den mulige risikoen. For eksempel tillater en Menghini-nål med en diameter på 1 mm, som anses å være helt trygg, ikke ofte å skaffe nok levervev til diagnose. Ved bruk av en nål, Trucut en mer blødende.

Leverbiopsi hos barn

Hos barn kan biopsi utføres på Mengini. Hos spedbarn er lokalbedøvelse tilstrekkelig i kombinasjon med introduksjonen av 15-60 mg pentobarbital 30 minutter før biopsien. Barnet holdes med velcro stropper strukket over lårene og brystet, punktering utføres i hypokondrium. Hvis leveren er liten, bruk intercostal tilnærming. Assistenten klemmer brystet på slutten av utånding for å begrense luftveiene.

Komplikasjoner hos barn er vanligere (4,5%) enn hos voksne, og risikoen for blødning er spesielt stor med kreft eller etter beinmargstransplantasjon [8]. Hos eldre barn brukes generell anestesi vanligvis avhengig av kontakt med barnet.

Det er også mulig å bruke transjugulær biopsi [15].

Risiko og komplikasjoner

Dødelighet etter biopsi, ifølge statistiske data, er ca. 0,01% (Tabell 3-3). Utviklingen av komplikasjoner er observert hos 0,06-0,32% av pasientene [45].

I 17 år på Royal FreeHospital ble det gjennomført 8000 leverbiopsi-prosedyrer; døden ble observert bare i 2 tilfeller: hos en pasient med hemofili og hos en pasient med akutt viral hepatitt [44]. Til tross for lav dødelighet og lav komplikasjonsfrekvens, bør leverbiopsi bare utføres dersom pasienten kan regne med fordelene med informasjonen mottatt og hvis denne informasjonen ikke kan oppnås ved ikke-invasive forskningsmetoder.

Pleurisy og perihepatitis

Dagen etter biopsien, kan en friksjonsstøy av bukhinnen eller pleura forårsaket av fibrinøs perihepatitt eller pleurisy bli hørt. Denne komplikasjonen er ikke signifikant, smerten lindres ved å ta smertestillende midler. Med brystrøntgen kan mindre pneumothorax oppdages.

I en nylig serie med 9212 slår ble dødelig blødning observert hos 10 (0,11%) pasienter, ikke-dødelig blødning - hos 22 (0,24%) [31]. Risikofaktorer for blødning inkluderer ondartede svulster, alder, kvinneseks og flere

Tabell 3-3. Lethalitet med leverbiopsi