Hepatitt B-vaksine

Vaksinasjon eller vaksinasjon mot hepatitt B er for tiden den eneste pålitelige måten å beskytte deg selv og dine kjære mot å bli smittet med denne type hepatitt. Mange mennesker, som har hørt ordet "vaksinering", er forferdet av mulige bivirkninger og alvorlige konsekvenser, om hvilke motstandere av forebyggende vaksinasjon som snakker i hvert hjørne. Hvorfor vi trenger en vaksine mot hepatitt B, til hvem og hvordan det er gjort - vi vil prøve å dekke alle disse spørsmålene i vår artikkel.

Litt historie

Det generelle prinsippet om drift av alle vaksiner er at en person injiseres med et svekket eller drept patogen av sykdommen hvorfra vaksinen vil beskytte senere. Vaksine kan ikke forårsake sykdom, men antigener, det vil si fremmede proteiner av patogenet, forårsaker immunitet for å produsere antistoffer. På tidspunktet for potensiell infeksjon er det således allerede ferdige "advokater" i kroppen.

Den første vaksinen mot hepatitt B ble laget i Kina i 1981. Siden da har dens produksjonsmetoder, kvaliteten på vaksinen selv og immuniseringsordningene endret seg mye. For øyeblikket er vaksinen rekombinant, oppnådd ved genteknologi. Hva betyr dette?

Det samme antigenet eller proteinet i hepatitt B-viruset, som administreres som en vaksine for å stimulere immunsystemet, kalles HBsAg. De første vaksinene inneholdt den i ren form, men forårsaket ganske mange komplikasjoner og bivirkninger. Det er derfor genetikere har satt et fragment av genet som er ansvarlig for produksjonen av denne HBsAg fra en hepatitt B-viruscelle til en gjærcelle ved genteknologi. Gis sopp multipliceres med en enorm hastighet, og derfor har produksjonen av antigen blitt forenklet, og kvaliteten er blitt bedre. Vaksiner opprettet på denne måten blir mye lettere overført, og kostnadene deres er en størrelsesorden mindre.

Hvorfor trenger du en vaksine?

Hidtil er hepatitt B-vaksine den eneste vaksinen mot viral hepatitt. Denne vaksinen beskytter imidlertid delvis en person fra hepatitt D, som bare eksisterer sammen med hepatitt B. Dessverre er vaksinen mot hepatitt C og annen parenteral hepatitt ennå ikke oppfunnet.

For å forstå hva som må vaksineres, må du vurdere konsekvensene av hepatitt B selv:

1. Direkte skade på leveren i strid med dens funksjoner. Leveren utfører et stort antall oppgaver: renser kroppen av giftstoffer og giftstoffer, fordøyer mat, bloddannelse, produksjon av immunitetsfaktorer og blodpropper og mange andre.
2. Med en lang løpet av hepatitt, oppstår irreversible lesjoner i form av skrumplever og fibrose. Det aktive vevet i leveren dør, blir erstattet av bindevev. Leveren vokser i størrelse, noen ganger tar opp hele bukhulen og bekkenet. På grunn av dette blir naboorganene komprimert, arten av blodstrømmen i karene i fordøyelseskanalen endres, og blødning fra esophagusårene og mage oppstår.
3. Hepatitt B kan forårsake utvikling av en spesiell form for hepatocellulær kreft, spesielt hos barn med medfødte former for hepatitt.
4. Psykologisk ubehag hos mennesker, fører frykt for å smitte sine kjære ofte til alvorlig depresjon og til og med selvmord.

Mange tror at hepatitt B er det eksklusive domenet til narkomaner, homofile og prostituerte. Virkeligheten viser noe helt annet: du kan få hepatitt i neglesalongen, på kosmetikkkontoret, i en medisinsk institusjon etter en banal tannutvinning eller FGDS. En syke person kan ikke vite om sykdommen i mange år, være en skjult bærer av hepatitt og smitte andre.

Hvordan vakser de?

Siden 2000-årene har rutinemessig hepatitt B-vaksinasjon blitt innført i alle verdens vaksinasjonskalendere. Ofte utføres vaksinering gratis, på forespørsel fra foreldrenes barn eller voksne. Vaksinasjonen gjøres intramuskulært - i lår eller skulder, ved hjelp av et spesielt sprøyterør av medisin.

• Nyfødte blir vaksinert mot hepatitt på sykehuset på første dag i livet. Deretter blir barnet vaksinert i en alder av 1 og 6 måneder. Dette kalles en tre-timers immuniseringsplan. Noen ganger brukes en fire-skudd-skjema. Barn får spesielle konserveringsfrie vaksineformer.
• Voksne er vaksinert på samme måte. Maksimal alder for å starte vaksinering er 55 år.

Det er en kategori av mennesker for hvem hepatitt B-vaksine ikke anbefales, men viktig:

1. Nyfødte fra mødre med hvilken som helst parenteral hepatitt. Denne vaksinen, sammen med et spesielt immunoglobulin, bidrar til å forhindre utvikling av medfødt hepatitt hos barn.
2. Helsearbeidere, teknikere, redningsmenn, militære, det vil si personer som har yrke knyttet til blod og mulig infeksjon.
3. Folk med mange promiskuøse seksuelle forhold.
4. Folk kategorier av "sosial" risiko: prostituerte, narkomaner, homofile.
5. Folk som har andre ikke-smittsomme leversykdommer: fett hepatose, alkoholhemmelig, autoimmune leversykdommer. I dette tilfellet vil mulig viral hepatitt raskt og dramatisk forverre tilstanden.
6. Personer med hiv, aids og andre immundefekter.
7. Kvinner i planleggingsstadiet av graviditet.

Effektiviteten av vaksinering er høy, stabil immunitet utvikler seg hos 90-95% av mennesker. Tidligere ble det antatt at varigheten av denne immuniteten er ca. 5 år, men moderne studier viser at i noen mennesker varer kroppens reaksjon i 20 år eller mer. Personer med høy risiko for infeksjon, for eksempel helsearbeidere eller laboratorietekniker, er det tilrådelig å vaksinere 1 gang om 7 år.

Kontraindikasjoner og bivirkninger

Som med hvilken som helst vaksine, er hepatitt B-vaksinen ikke for alle. Så, du kan ikke inokulere:

1. Alltid syk med noen hepatittfolk.
2. Folk i en tilstand av akutt sykdom: influensa, kulde, feber.
3. Personer med alvorlige allergiske reaksjoner.
4. Gravide kvinner. Selv om vaksineprodusenter hevder at det ikke vil være skade for mor og barn, bør den forventende mor tenke på vaksinasjon i planleggingsstadiet av graviditet.

Hepatitt B-vaksinen tolereres ganske godt, selv om bivirkninger er noen ganger funnet i form av:

1. Kortsiktig økning i temperatur.
2. Smerte og rødhet på injeksjonsstedet.
3. Hodepine og generell svakhet.
4. Smerter i ledd og muskler.
5. Allergisk reaksjon i form av urticaria og i ekstremt sjeldne (1: 600000) tilfeller, anafylaktisk sjokk.

Hvis hver person vurderte risikoen for infeksjon og vaksinerte seg selv og hans barn, ville noen få år lang forsvinne hepatitt B fra jordens overflate. Så på en gang takket være vaksinering forsvarte svarte pokke, polio, difteri og meslinger nesten forsvunnet. Seieren over hepatitt B er ikke oppgaven til Verdens helseorganisasjon, legene til polyklinikker, farmakologiske selskaper, men av hver enkelt person.

WHO-stillingspapir om hepatitt B-vaksiner

I samsvar med organisasjonens ansvar for å gi medlemsstatene informasjon om helsepolitikken, publiserer WHO en serie jevnlig oppdaterte dokumenter som angir sin posisjon på vaksiner og deres kombinasjoner som brukes mot sykdommer av internasjonal folkehelseverdi. Disse dokumentene gjelder i hovedsak bruk av vaksiner i storskala immuniseringsprogrammer, de oppsummerer grunnleggende opplysninger om aktuelle sykdommer og vaksiner og presenterer WHOs nåværende posisjon ved bruk i global sammenheng.

Dokumenter blir gjennomgått av eksterne eksperter og WHO-ansatte, deretter gjennomgått og godkjent av WHOs strategiske rådgivende gruppe av eksperter (SAGE) on immunization (http://www.who.int/immunization/sage/en/). Disse dokumentene er beregnet for bruk hovedsakelig av ansatte i nasjonale helsetjenester, immuniseringsprogramforvaltere og medlemmer av nasjonale immuniseringsrådgivende tekniske grupper. De kan også være av interesse for internasjonale finansieringsorganer, vaksine rådgivende grupper, vaksineprodusenter, det medisinske samfunnet, vitenskapelige publikasjoner og publikum.

Dette dokumentet erstatter WHOs stillingspapir om hepatitt B-vaksiner, publisert i Ukentlig Epidemiologisk Bulletin i juli 2004. Fotnoten refererer til et begrenset antall nøkkeldokumenter, deres sammendrag, og en mer komplett liste over bibliografier finner du på http: // www. hvem.int / immunisering / dokumenter / positionpapers / no / index.html. Klassifiseringstabeller for vurdering av kvaliteten på vitenskapelige data er også tilgjengelige der, men de er også referert i dette stillingsdokumentet.

Generell informasjon

Epidemiologi og aspekter ved helseorganisasjon

Hepatitt B virus (HBV) sykdom er utbredt i verden. Ifølge beregninger er over 2 milliarder mennesker smittet med dette viruset i verden. Av disse har ca 360 millioner mennesker kronisk infeksjon og er i fare for å utvikle alvorlig sykdom og død, hovedsakelig fra levercirrhose eller hepatocellulær kreft. Ved hjelp av matematisk modellering ble det årlige antall dødsfall i verden i 2000 beregnet på HBV-relaterte sykdommer, det var 600.000 1. Kilden til HBV er den eneste personen. Viruset overføres i strid med integriteten til huden og slimhinnene, som er utsatt for infisert blod og andre biologiske væsker, hovedsakelig sperm og vaginale sekresjoner. Inkubasjonsperioden er i gjennomsnitt 75 dager, men kan variere fra 30 til 180 dager. HBV-overflateantigen (HBsAg) kan detekteres i serum 30-60 dager etter infeksjon og kan fortsette i en ganske varierende tidsperiode. En signifikant andel (7-40%) av HBsAg-positive individer kan også ha hepatitt B e-antigen (HBeAg), som er forbundet med høy infeksibilitet. Før innføring av vaksinering ved fødselen, ble de fleste barn født til HBeAg-positive mødre kronisk syk med hepatitt B 2.

Endemiciteten til hepatitt B beregnes ved utbredelsen av HBsAg-befolkningen i et bestemt geografisk område. Det varierer betydelig i en global sammenheng. HBsAg-prevalensen ≥ 8% er typisk for svært endemiske områder. Eksponering på 2-7% regnes som typisk for medium endemiske områder, mens det i områder med lav endemicitet er mindre 2%.

I høy-endemiske områder sprer HBV oftest fra mor til barn ved fødselen, eller fra person til person i tidlig barndom 1,3,4. Perinatal overføring eller overføring i tidlig barndom kan også utgjøre mer enn en tredjedel av antall kroniske infeksjoner i områder med lav endemisitet 5, selv om seksuell overføring og bruk av forurensede nåler, særlig blant injeksjonsbrukere, er de viktigste modi for overføring av infeksjon 6. For å eliminere HBV-overføring må en omfattende tilnærming løse problemet med infeksjon som er oppnådd perinatal og tidlig i barndommen, samt oppkjøpt i ungdomsår og i voksen alder.

Universell immunisering, start ved fødselen og andre vellykkede hepatitt B-vaksine-strategier har ført til en betydelig reduksjon i HBV-overføring i mange land med historisk høy endemicitet. Dette vil gradvis føre til en reduksjon i forekomsten av kronisk hepatitt, levercirrhose og hepatocellulær karsinom assosiert med HBV, som har stor bekymring for helsemyndighetene og økonomisk utvikling i disse områdene. Fra og med 2008 inkluderte 177 land, som en integrert del, hepatitt B-vaksine i sine nasjonale immuniseringsprogrammer for spedbarn og beregnet at 69% av barns fødselssamfunn i 2008 mottok 3 doser hepatitt B-vaksine 7. I 2006 mottok omtrent 27% av nyfødte i verden en dose hepatitt B-vaksine ved fødselen 8 da disse dataene fortsatt var tilgjengelige. I de senere år har en betydelig reduksjon i kostnaden av vaksiner i utviklingsland bidratt til at den ble introdusert i flere land.

Årsaksmiddel for infeksjon og sykdom

HBV tilhører familien Hepadnaviridae og har en dobbel konvolutt. Viruset replikerer i humane og høyere primate hepatocytter, men mangler ikke i kunstige cellekulturer. HBsAg er et viralt konvoluttlipoprotein som sirkulerer i blodet i form av sfæriske og rørformede partikler 0,2 nm i størrelse. HBsAg inkluderer et nøytraliserende epiton, den såkalte a-determinant.

Resultatet av infeksjon med hepatitt B-viruset avhenger av alder og inkluderer asymptomatisk infeksjon, akutt hepatitt B, kronisk hepatitt, levercirrhose og hepatokulær kreft. Akutt hepatitt B forekommer i ca. 1% av tilfellene med perinatal infeksjon, hos 10% av infeksjoner i barndommen (i alderen 1-5 år) og hos 30% av infeksjonene i senere liv (eldre enn 5 år). Av alle tilfeller av akutt hepatitt er 0,1-0,6% regnet ved forbigående hepatitt, dødelighet med forbigående hepatitt er ca. 70%. Utviklingen av kronisk HBV-infeksjon er omvendt proporsjonal med alder og forekommer hos ca 90% av de som er smittet perinatal, i 30% av de som er smittet i barndommen før 6 år, og mindre enn 5% av tilfellene forekommer hos de smittede i voksen alder 9.

Samtidig patologisk prosess, inkludert samtidig HIV-infeksjon og bruk av alkohol eller aflatoksin, eller begge deler, kan spille en viktig rolle i utviklingen av sykdommer forbundet med hepatitt B. Det anslås at 10% av de 40 millioner menneskene som er smittet med HIV i verden samtidig infisert med HBV. Selv om det antas at tilstedeværelsen av HBV har en minimal effekt på utviklingen av HIV-infeksjon, øker forekomsten av HIV-infeksjon økt risiko for å utvikle HBV-assosiert skrumplever og hepatocellulært karcinom. En nylig meta-analyse av resultatene av en studie av årsakene til total dødelighet viste en økt dødelighet blant HIV-positive individer på grunn av samtidig tilstedeværelse av HBV før og etter innføring av høyt aktiv antiretroviral behandling (HAART).

15-25% av personer med kronisk hepatitt er i fare for tidlig død fra HBV-assosiert levercirrhose og hepatokyllulær kreft 11. Basert på det kliniske bildet er det umulig å skille hepatitt B fra hepatitt forårsaket av et annet virus, og derfor er laboratoriebekreftelse av diagnosen svært viktig. Når det gjelder serologi, er akutt HBV-infeksjon preget av tilstedeværelsen av HBsAg og antistoffer av immunoglobulin M-klassen (IgM) til kjernen HBAAg-antigenet. Under den første svært aktive replikasjonsfasen av infeksjon er pasienter også seropositive for HBeAg. Antistoffer mot HBsAg (anti-HBs) oppdages etter noen få uker og er ledsaget av forsvinden av HBsAg. Kronisk infeksjon er preget av utholdenhet (> 6 måneder) av tilstedeværelsen av HBsAg (med eller uten tilstedeværelse av HBeAg). Persistensen av HBsAg er en kritisk markør for risikoen for å utvikle kronisk leversykdom og hepatocellulært karcinom gjennom livet. Tilstedeværelsen av HBcAg indikerer at blod og biologiske væsker av en infisert person er svært smittsom. Hvert år blir ca 10% av kroniske infeksjoner HBeAg-negative og produserer antistoffer mot HBeAg, noe som indikerer en overgang til lav replikasjonsfasen. Det er anslått at hvert år ca 1% av kroniske tilfeller som ikke mottar behandling, er det et tap av HBsAg.

For tiden har i industrielle land minst 7 terapeutiske legemidler blitt godkjent for behandling av kronisk HBV-infeksjon, hvorav bruk har vist en nedgang i utviklingen av cirrose, en reduksjon i forekomsten av hepatocellulært karcinom og en økning i forventet levealder. Behandlingsresultatene har vist betydelig forbedring i dette raskt utviklende forskningsområdet. Flere profesjonelle organisasjoner (American Association for Studien av leversykdommer 12, Stillehavsassosiasjonen for Leveransstudien 13 og European Association for Liver Study 14) har utviklet retningslinjer for behandling av kronisk HBV-infeksjon. Behandling er imidlertid ikke alltid tilgjengelig på mange steder med begrensede ressurser og er komplisert av toksisitet av legemiddelkomponenter, stoffresistens, utvikling av HBV-mutanter og behovet for langsiktig pasientovervåking.

Anti-HBs av type G immunoglobulin regnes som en markør for immunitet, og immunoglobulin som inneholder høye titers anti-HBs brukes til passiv immunisering, ofte i kombinasjon med hepatitt B-vaksinen, umiddelbart etter høy risiko for eksponering for viruset. Imidlertid viser undersøkelse av tidligere vaksinerte individer at til tross for lave eller uoppdagbare nivåer av antistoffer i årene etter vaksinasjon, er flertallet av disse individene fortsatt beskyttet mot en asymptomatisk eller klinisk form for infeksjon etter eksponering for HBV. De fleste av disse individer hadde også en typisk anamnestisk respons på revaksinering, noe som indikerer at langsiktig beskyttelse avhenger av T-cellehukommelse (se under varighet av beskyttelse og behovet for boosterdoser). Alvorlighetsgraden av sykdommens kliniske forløb og frigivelsen av viruset tilsvarer den cellulære immunresponsen mot forskjellige virale proteiner.

Immuntoleranse mot virale antigener oppnådd ved fødselen antas å spille en viktig rolle i vedvarende neonatal HBV, mens immunforsvaret som er ansvarlig for kronisk infeksjon er ikke veldefinert. Nylige vitenskapelige studier har vist en sammenheng mellom visse alleler av det humane leukocyttantigenet og ganthenotypene og mangelen på respons i form av utseende av antistoffer mot HBV 15. Genetisk relaterte vertsfaktorer kan ha viktige implikasjoner for utvinning fra infeksjon og for vaksineffektivitet.

Vaksiner og Vaksinasjon av hepatitt B.

Den rekombinante hepatitt B-vaksinen ble introdusert i 1986 og erstattet gradvis plasmavaccinen. Det aktive stoffet i den rekombinante vaksinen er HBsAg, som er oppnådd på gjærceller eller celler av animalsk opprinnelse, der HBsAg-genet (eller HBsAg / pre-HBsAg-gener) innføres ved bruk av plasmider. Cellene transformert på denne måten dyrkes i store beholdere, og det resulterende HBsAg settes uavhengig av hverandre i sfæriske partikler, som er en svært immunogen determinant. Rekombinante partikler adskiller seg bare fra naturlige partikler bare ved glykosylering av HBsAg. Etter rensing av de cellulære komponentene i verten tilsettes alun (og i noen tilfeller thiomersal). Den nye rekombinante hepatitt B-vaksinen, som er ment å brukes blant voksne pasienter med nedsatt nyrefunksjon, inneholder alun og lipid A som hjelpestoffer 16.

Hovatitt B monovalent vaksine bør lagres og transporteres ved en temperatur på 2-8 oC, og frysing bør unngås, da frysing forårsaker separasjon av antigenet fra alun. Selv om vaksiner kan tåle temperaturer opptil 45 ° C i en uke og temperaturer opptil 37 ° C i en måned uten endringer i immunogenicitet eller reaktivitet, er det nødvendig å minimere muligheten for at miljøtemperaturer påvirker det. Med hensyn til forskjellene i produksjonsprosessen varierer mengden av HBsAg-protein per dose vaksine som fremkaller beskyttende immunrespons fra en vaksine til en annen (fra 10 til 40 μg per dose for en voksen). Hepatitt B-vaksine er tilgjengelig som en enkelt vaksine eller i kombinasjon med andre vaksiner, inkludert DTP, hemofil b-infeksjon, hepatitt A-vaksine og inaktivert poliomyelitt-vaksine. Immunrespons og sikkerheten til disse kombinasjonene er sammenlignbare med de i tilfelle innføringen av disse vaksiene separat 17,18,19. I tilfelle immunisering mot HBV ved fødselen, bør bare monovaccin brukes. Hepatitt B-vaksiner tilgjengelig på det internasjonale markedet er immunologisk sammenlignbare og kan erstatte hverandre.

Immunogenitet, klinisk effekt og effekt

Den beskyttende effekten av hepatitt B-vaksinasjon er assosiert med induksjon av anti-HBs-antistoffer, men inkluderer også stimulering av T-cellehukommelse. Et nivå på anti-HBs på 10 mIU per ml, bestemt 1-3 måneder etter den siste dosen av primærkurset av vaksinasjoner, betraktes som en pålitelig markør for beskyttelse mot infeksjon20. Hovedkurset i form av 3 doser av en vaksine gir et beskyttende nivå av antistoffer hos mer enn 95% av raske spedbarn, barn og unge voksne 15,21,22,23. Over 40 år reduseres det beskyttende nivået av antistoffer 24 ganger. Blant de som ikke reagerte på et primært kurs på 3 doser av vaksinen, oppstod et anti-HBs-nivå på 10 mIU pr. Ml eller høyere, reagerte nesten alle i samsvar med et revaksineringskurs bestående av 3 doser av preparatet 25.

En nylig meta-analyse av randomiserte kontrollerte studier av hepatitt B-vaksine gitt ved fødselen viste at immuniserte spedbarn født til infiserte mødre 3,5 ganger mindre sannsynlig å bli smittet med HBV (relativ risiko 0,28, 95% konfidensintervall 0, 20-0,40) 20. Vaksinen er også effektiv for å redusere forekomsten og dødeligheten av hepatocellulær karsinom 27,28.

Forsinket administrering av en dose vaksine ved fødselen øker risikoen for HBV-infeksjon. En studie viste at blant barn født til HBsAg-positive mødre øker risikoen for å utvikle infeksjonen betydelig dersom den første dosen hepatitt B-vaksine ble administrert etter 7 dager sammenlignet med de babyene som fikk dosen 1-3 dager etter fødselen (oddsforhold -8,6) 29.30.

Vaksindosis og administrasjon

Den anbefalte dosen varierer avhengig av stoffet og alderen til personen som skal vaksineres. Generelt sett er dosen for spedbarn og barn (alderen ≤ 15 år) halvparten av dosen for en voksen. Vaksinen injiseres intramuskulært i den anterolaterale delen av låret (spedbarn og barn under 2 år) eller i deltoidmusklene (eldre barn og voksne). Innføring i skytten anbefales ikke, siden denne administrasjonsmåten er assosiert med redusert nivå av beskyttende antistoffer og skade på skiatisk nerve. Hepatitt B-vaksine påvirker ikke immunresponsen mot andre vaksiner, og vice versa. Dosen av hepatitt B-vaksine kan således administreres ved fødsel med BCG-vaksinen, fortrinnsvis innen 24 timer etter fødselen. Men hvis dette ikke gjelder kombinasjonsvaksinen, skal hepatitt B-vaksine og andre vaksiner gis til forskjellige steder hvis disse vaksinasjonene utføres under samme besøk til den aktuelle medisinske institusjonen.

Vaksinasjonskalendere

Det er mange alternativer for inkludering av hepatitt B-vaksine i nasjonale immuniseringsprogrammer, og valget av immuniseringsplaner er hovedsakelig avhengig av programmatiske funksjoner. Siden perinatal og postnatal overføring er en viktig årsak til kronisk infeksjon, bør den første dosen hepatitt B-vaksine administreres så tidlig som mulig (31 vil sikre tilgjengeligheten av hepatitt B-vaksinen der fødsel foregår.) Innsats for å utvikle en ny varmebestandig og frostresistent vaksine Hepatitt B vil bidra til de ovennevnte forsøkene. I tillegg er det behov for innsats for å forbedre foreldrenes helse og å trene ansatte involvert i vaksiner å øke bevisstheten om viktigheten av å administrere hepatitt B-vaksine innen 24 timer etter fødselen 32. Immunogenicitetsdataene til en vaksine antyder at i en hvilken som helst aldersgruppe ikke en pause i vaksineringsplanen krever en gjenopptakelse av hele løpet av vaksinasjoner. Den første dosen, den andre dosen skal administreres så tidlig som mulig, og intervallet mellom 2 og 3 doser skal være minst 4 uker. Hvis bare den tredje dosen forsinkes, skal den administreres så tidlig som mulig 33. Premature babyer bør vaksineres ved fødselen og deretter bli vaksinert i henhold til den nasjonale hepatitt B-vaksineplanen. Men hvis fødselsvekten til barnet er 34, reisende til steder hvor hepatitt B er fordelt 35, personer som injiserer rusmidler, foretrekker å ha sex med menn, promiskuøse). Vaksinasjon og andre forebyggende tiltak kan målrette mot disse populasjonene.

Obligatorisk vaksinasjon mot hepatitt B hos barn når de går på skole og høyere utdanningsinstitusjoner, utføres på enkelte steder og har ført til rask adopsjon av HBV-vaksinering for barn i alderen i alle aldre. På samme måte kan en politikk med tvungen eller ønskelig vaksinering mot hepatitt B på arbeidsplassen føre til høy vaksinasjonsdekning blant helsepersonell og andre grupper som er utsatt for yrkesarbeid. Tilgang og bruk av gratis eller lavpris vaksine, samt instruksjoner som anbefaler å tilby vaksinen på steder der flertallet av klienter er sannsynlig å ha stor infeksjonsrisiko (for eksempel i STI-klinikker, behandlingssentre for injeksjon av narkotikabrukere og tjenester for menn som foretrekker sex med menn) ville eliminere mange av barrierene for å beskytte disse gruppene mot HBV-infeksjon.

Varighet av beskyttelse og behovet for boosterdoser

Jo høyere toppkoncentrasjonen av anti-HBs etter immunisering, desto lengre tid kreves vanligvis for å redusere antistoffer til nivåer <10 mIU per ml 23. En rekke langsiktige studier utført av ulike epidemiologiske strukturer har bekreftet at statusen til en bærer av HBsAg eller en klinisk pasient med hepatitt B sjelden ses blant vellykkede vaksinerte individer, selv når konsentrasjonen av anti-HBs faller til et nivå på <10 mIU per ml 20,36,37. Selv fraværet av en anamnestisk respons på boostervaksinering betyr ikke nødvendigvis at disse individer er utsatt for HBV. En studie i Kina, Taiwan-provinsen, viste at immunisering forblir svært effektiv for å redusere HBsAg-positiv i 15-18 år etter et 4-dose barnevaksinasjonskurs, til tross for at 63,0% av de vaksinerte ikke har beskyttende anti -HB, og anti-HBs forblir ikke detekterbare hos 28,7% (158/151) av deltakerne etter boosterdosen. En randomisert kontrollert studie i Gambia viste også at vaksinering utført i barndommen kan gi langvarig beskyttelse mot HBsAg-transport, til tross for at 15 år etter vaksinasjon hadde litt mindre enn halvparten av de vaksinerte, detekterbare anti-HBs antistoff titere 40. Videre har observasjonsstudier vist effektiviteten av det primære løpet av vaksinasjon mot hepatitt B for å forhindre forekomsten av infeksjon i 22 år etter vaksinasjon, utført i barndom 41. Selv om kunnskap om varigheten av beskyttelse mot infeksjon og sykdom etter vaksinasjon mot hepatitt B fortsatt er ufullstendig, inkludert kunnskap om den potensielle rollen som en subklinisk naturlig boosterinfeksjon, er det ikke overbevisende bevis for å anbefale innføring av en boosterdosis av hepatitt B-vaksine i rutinemessig immuniseringsprogram.

Vaksinasjon mot hepatitt B hos immunkompromitterte personer

Noen babyer født for tidlig undervektig (42. Imidlertid, i en alder av en måned, vil for tidlige babyer, uavhengig av initialvekt eller førnatal alder, reagere ganske tilstrekkelig i fødselen 43.

Betingelser forbundet med immunosuppresjon, inkludert progressiv HIV-infeksjon, kronisk nyresvikt, kronisk leversykdom, magesykdom og diabetes, har vært assosiert med en reduksjon i immunogenicitet etter vaksinadministrasjon. Hos HIV-positive individer påvirker faktorer som viral belastning, CD4-celletall, kjønn, alder, type og varighet av HAART og AIDS-arten den immunologiske responsen på hepatitt B-vaksinasjon. For å oppnå adekvat beskyttelse er det viktig å vaksinere HIV-positive mennesker som mulig før. I det mer avanserte stadium av sykdommen økte ikke dosen av rekombinant HBsAg fra 10 μg til 40 μg nivået av serokonversjon av anti-HBs 44.

Pasienter som lider av kronisk nyresvikt har særlig risiko for HBV-infeksjon. I noen tilfeller ble mer enn 3 doser vaksine eller store doser av vaksine administrert til disse pasientene, eller begge deler. To meta-analyser viste ikke noen forskjeller i vaksinens beskyttende effekt hos personer som ble vaksinert i henhold til en 3-dørs behandling sammenlignet med de som fikk vaksinasjoner i henhold til et mer intensivt mønster, men i alderen ble det observert en mer svekket immunologisk respons 44. Den rekombinante hepatitt B-vaksinen, beregnet for voksne med nedsatt nyrefunksjon, er mer reaktiv, men forårsaker en tidligere, høyere og lengre respons i form av antistoffutseende enn det tilsvarende kurset bestående av 4 doble doser av standard hepatitt B-vaksinen 46.

Kontra

Hepatitt B-vaksine er kontraindisert bare til de som tidligere har opplevd allergiske reaksjoner på noen av komponentene i vaksinen. Verken graviditet eller amming er kontraindisert for bruk av denne vaksinen. Både premature babyer og HIV-positive individer kan motta disse vaksinasjonene.

Testing før og etter vaksinering

Serologisk testing før vaksinering anbefales ikke som en rutinemessig undersøkelse. Imidlertid med laboratoriekapasitet, og hvor en slik test anses kostnadseffektiv, kan serologisk screening føre til en reduksjon i antall unødvendige vaksinasjoner for personer som allerede er immune mot HBV, og for å gi de med kronisk hepatitt B med behandlings- og omsorgsfasiliteter. Testing før vaksinasjon kan utføres ved en studie (for anti-HBc) eller ved flere (for eksempel anti-HBs og HBsAg). Når en test brukes, faller valget på anti-HBc-testen, siden det identifiserer alle individer som har hatt HBV-infeksjon, inkludert de som har kronisk infeksjon. Hvis testing for anti-HBs før vaksinasjon utføres for å bestemme immunitet etter en mulig tidligere infeksjon, bør testing for HBsAg også utføres for å identifisere personer med kronisk infeksjon. Uavhengig av indikasjonene på serologisk testing, bør identifiserte HBV-smittede personer være beskyttet mot diskriminering og overbevisning.

Det er ikke behov for rutinemessig screening for immunitet hos individer etter vaksinasjon, men dette anbefales for personer med høy risiko, og den påfølgende ledelsen avhenger av kunnskap om immunstatus. Følgende grupper bør vurderes for testing etter vaksinering: (1) personer som kan bli smittet etter arten av deres aktiviteter; (2) babyer født til HBsAg-positive mødre; (3) kroniske pasienter som bruker hemodialyse, personer med HIV-infeksjon og andre immunkompromitterte personer; og (4) seksuelle partnere eller partnere i bruk av sprøyter for injeksjon av personer som er HBsAg-positive. Testen skal gjøres 1-2 måneder etter at den siste dosen av vaksinen ble administrert ved å bruke en metode for å bestemme beskyttelseskonsentrasjonen av anti-HBs (≥ 10 mIU per ml).

Den europeiske konsensusgruppen om immunitet mot hepatitt B anbefaler at immunkompromitterte personer årlig skal vurdere deres anti-HBs47-konsentrasjon. De individer som har en konsentrasjon av anti-HBs 48.

Vaksinrelaterte bivirkninger

Bivirkninger etter immunisering mot hepatitt B er sjeldne og vanligvis milde. I placebokontrollerte studier, med unntak av lokal smerte, ble det observert manifestasjoner som myalgi og forbigående feber ikke oftere enn hos placebo-gruppen (mindre enn 10% blant barn og 30% av voksne). Til tross for mange langsiktige studier har det ikke blitt mottatt bevis for forekomsten av alvorlige bivirkninger som ville være forbundet med hepatitt B-vaksinasjon. Rapporter av anafylaktiske reaksjoner er svært sjeldne. Tilgjengelige data indikerer ikke et årsakssammenheng mellom hepatitt B-vaksine og Guillain-Barré-syndrom eller demyeliniseringsforstyrrelser, inkludert multippel sklerose. Det er heller ingen epidemiologiske data som indikerer et årsakssammenheng mellom vaksinen og kronisk tretthetssyndrom, leddgikt, autoimmune lidelser, astma, plutselig barnedødssyndrom eller diabetes 49,50,51. WHO Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) bekreftet den utmerkede sikkerhetsprofilen for hepatitt B-vaksine 52.

Kostnadseffektivitet av hepatitt B-vaksinasjon En studie av kostnadseffektivitet har vist at vaksinering av nyfødte barn mot hepatitt B er kostnadseffektiv i land med lav, middels og høy prevalens på 53,5. Nylige studier i Gambia har vist at uten å sammenligne med andre inngrep, ville hepatitt B-vaksinasjon koste $ 28 per DALY (uførejustert levetid), fra et sosialt perspektiv, $ 54 eller $ 47 per DALY, med perspektivene til betaleren. Sammenliknbare resultater ble oppnådd i Mosambik 55. I flere geografiske områder med svært lav endemicitet forblir de økonomiske dataene som gjør det mulig for et å foreta et rasjonelt valg mellom selektiv og generell rutineminisering, ufullstendige, men de er basert på høye kostnader for vaksinen fra slutten av 1990-tallet. 56 Det er tegn på at rutinevaksinering av høyrisikovoktere på steder som fengsler, medisinske fasiliteter for STIs, medisinske behandlingssentre og sprøyteprogrammer kan føre til besparelser 57.

Passiv immunisering mot hepatitt B

Midlertidig immunitet kan oppnås ved å administrere hepatitt B immunoglobulin (IHG) som et forebyggende tiltak etter kontakt med viruset. Dens profylaktiske bruk i kombinasjon med hepatitt B-vaksine (som er en aktiv immunisering) kan være gunstig for: (1) nyfødte barn hvis mødre er HBsAg-positive, spesielt hvis de selv er HBsAg-positive; (2) personer som har hatt perkutan eller transmukosal kontakt med HBsAg-positive blod eller kroppsvæsker; (3) personer som har hatt sex med en HBsAg positiv partner; og (4) pasienter for å beskytte mot HBV re-infeksjon etter levertransplantasjon.

Som regel bør IHH brukes som et supplement til hepatitt B-vaksine. Det virker som IHH ikke undertrykker dannelsen av anti-HBs etter samtidig administrasjon av IHH og hepatitt B 2 vaksine. Faktisk har økt beskyttelse blitt påvist hos nyfødte som er immunisert med hepatitt B-vaksine og IHH sammenlignet med administrering av bare vaksine 26.

Hos normale nyfødte født til HBsAg-positive, men HBeAg-negative mødre, beskyttet mot infeksjon som er oppnådd i perinatal perioden, oppnådd umiddelbart etter fødselen (innen 24 timer) med hepatitt B-vaksinasjon, forbedres det litt ved ekstra bruk av IHH. Videre er bruk av WIGA i de fleste tilfeller vanskelig å ta hensyn til forsynings-, sikkerhets- og kostnadsproblemer 59.

WHO posisjon på hepatitt B vaksine

Alle spedbarn bør få sin første dose av hepatitt B-vaksine så snart som mulig etter fødselen, helst innen de første 24 timene av livet. I land med høy endemicitet, hvor HBV overføres hovedsakelig fra mor til barn ved fødselen eller fra barn til barn i barndommen, er den første vaksinen mot hepatitt B særlig viktig ved fødselen, men selv i land med medium og lav endemicitet, er en betydelig andel av kronisk infeksjon oppnådd som følge av en tidlig overføring.

Innføringen av hepatitt B-vaksine innen 24 timer etter fødselen bør være en indikator på resultatene av alle immuniseringsprogrammer, og rapporterings- og overvåkingssystemer bør styrkes for å forbedre kvaliteten på dataene på vaksindoser gitt ved fødselen. Nasjonale strategier for forebygging av perinatal overføring bør omfatte levering av hepatitt B-vaksine ved fødselen og høy dekning av vaksinasjoner ved fødselen ved å kombinere en styrket maternell- og barnehelsetjeneste med en erfaren helsearbeider for vaksinering og en ny vaksinasjonsmetode for vaksinering barn født hjemme.

Dosen av vaksine, gitt ved fødselen, må ledsages for å fullføre det primære løpet av vaksinasjon med introduksjon av 2. og 3. dose. I de fleste tilfeller anses en av to alternativer som mest akseptable: (1) en hepatitt B vaksineringsplan, som innebærer administrering av 3 doser av vaksinen ved første dose (monovalent vaksine) ved fødselen, og 2. og 3. dose (monovalent eller kombinasjonsvaksine), administrert ved den første og tredje dosen av DPT administreres; eller (2) en kalender som gir innføring av 4 doser vaksine ved innføring av den første dosen (monovalent vaksine) ved fødselen, etterfulgt av innføring av 3 doser av enverdig eller kombinasjonsvaksine, som vanligvis administreres til spedbarn med andre rutinevaksinasjoner. Denne tilnærmingen kan være litt dyrere, men fra et programmatisk synspunkt er det enklere enn en 3-dosekalender og resulterer ikke i underimmunisering av de som ikke har tilgang til vaksinering ved fødselen.

Det er ingen grunn til boostervaksinering mot hepatitt B i rammen av rutinemessige immuniseringsprogrammer. Oppsamlingsvaksinasjon bør vurderes for kohorter av barn med lav immuniseringsdekning, som en måte å øke antall beskyttede barn på. Prioritet bør gis til yngre aldersgrupper, siden risikoen for å utvikle kronisk infeksjon er størst i disse kohorten.

Catch-up immunisering er en tidsbegrenset mulighet for forebygging, og bør vurderes ut fra eksisterende prioritering av disse aktivitetene.

Behovet for innhente vaksinering for eldre aldersgrupper, inkludert ungdom og voksne, bestemmes av de epidemiologiske egenskapene til hepatitt B i landet, og særlig av den relative betydningen av å redusere nivået av akutte sykdommer assosiert med HBV. I land med høy endemicitet reduserer storvektsvaccinering av spedbarn og små barn raskt forekomsten og overføringen av HBV. I en slik situasjon er opphoppevaksinering for eldre barn og voksne mindre viktig, og det er mer hensiktsmessig å vurdere det etter at det planlagte immuniseringsprogrammet for spedbarn er etablert, og et høyt nivå av vaksinasjonsdekning mot hepatitt B hos spedbarn og småbarn er nådd.

I land med middels eller lav endemisitet er en relativt stor del av sykdommens byrde forårsaket av akutte sykdommer forbundet med HBV-infeksjon oppnådd av eldre barn, ungdom og voksne. Under slike epidemiologiske forhold kan oppfangningsimmuniseringsstrategier rettet mot ungdom anses som et supplement til rutinemessig immunisering av spedbarn. Mulige ytterligere målgrupper for oppfangningsimmunisering er de med risikofaktorer for HBV-infeksjon, for eksempel behovet for hyppige helblod eller blodprodukter, dialyse, organtransplantatmottakere, personer som arbeider i fengsler, personer som injiserer rusmidler, personer som har husholdningsbruk og seksuelle kontakter med kroniske hepatitt B-pasienter, sexarbeidere, samt helsearbeidere og andre som kan ha kontakt med helblod eller blod uktami i ferd med å utføre sine faglige oppgaver. I tillegg skal reisende som ikke har gjennomført et fullstendig kurs av hepatitt B-vaksinasjoner, motta vaksine før de forlater for endemiske områder.

Verdenserfaring med bruk av hepatitt B-vaksine og omfattende vurderinger utført av uavhengige ekspertkomiteer, for eksempel GACVS, bekrefter den utmerkede sikkerhetsprofilen til vaksinen. Men som med alle vaksiner er det ekstremt viktig å fortsette å overvåke sikkerheten til vaksiner.

WHO oppfordrer alle regioner og land til å utvikle hepatitt B-mål som passer for deres epidemiologiske situasjon. Hepatittmål er nødvendige for folk eller undergrupper av en befolkning i områder med middels eller høy endemisitet. Evaluering av oppnåelsen av disse målene bør fokuseres på indikatorer for vaksinasjonsdekning ved fødselen og dekning av 3 doser av vaksine. Evaluering av resultatene er avgjørende for å nå målene. Serologiske utvalgsundersøkelser av målpopulasjoner vil tjene som en metode for å måle effekten av immunisering og oppnå infeksjonskontrollmål; Dette bør ledsages av overvåking av akutte former for sykdommen og innsamling av data om forekomsten. N

1 Goldstein ST et al. Global hepatitt B sykdom byrde og vaksinasjon påvirkning. International Journal of Epidemiology, 2005, 34: 1329-1339.

2 Beasley RP et al. Forebygging av perinatalt overført hepatitt B-virusinfeksjon med hepatitt B immunoglobulin og hepatitt B-vaksine. Lancet, 1983, 2: 1099-1102.

3 Wong VC et al. Forebygging av HBsAg-bæreren ved administrering av hepatitt B-vaksine og hepatitt B-immunoglobulin. Dobbeltblind randomisert placebokontrollert studie. Lancet, 1984,1: 921-926.

4 de la Hoz F et al. Rekombinant vaksine: faktorer som påvirker hepatitt B-virusinfeksjon og effektivitet. International Journal of Infectious Diseases, 2008, 12: 183-189.

5 Margolis HS et al. Forebygging av hepatitt B-virustransmisjon ved immunisering. En analyse av nåværende anbefalinger. Journal of the American Medical Association, 1995, 274: 1201-1208.

6 Goldstein ST ved al. Incidens og risikofaktorer for hepatitt B i USA, 1982-1998: implikasjoner for vaksinasjonsprogrammer. Journal of Infectious Diseases, 2002, 185: 713-719.

7 Se WHO / IVB 2008 database på http://www.who.int/immunization_monitoring/data/year_vaccine_introduction.xls og Global og regional immuniseringsprofil. Genève, Verdens helseorganisasjon, Vaksineforebyggende sykdomsovervåkingssystem, 2009 (http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/GS_GLOProfile.pdf, åpnet september 2009).

8 Dumolard L et al. Implementering av nyfødt hepatitt B-vaksinasjon - over hele verden, 2006. Morbiditets- og dødelighetsweekendrapport, 2008, 57: 1249-1252.

9 Hyams KC. Risiko for kroniskhet av følgende hepatitt B-virusinfeksjon: en anmeldelse. Kliniske smittsomme sykdommer, 1995, 20: 992-1000.

10 Nikolopoulos GK et al. Virkning av hepatittvirusinfeksjon hos HIV-infiserte individer: en kohortstudie og meta-analyse. Kliniske smittsomme sykdommer, 2009, 48: 1763-1771.

11 Beasley RP, Hwang LY. Oversikt over epidemiologi av hepatocellulær karsinom. I: Hollinger FB, Sitron SM, Margolis HS, eds. Viral hepatitt og leversykdom. Forhandlinger fra 1990s internasjonale symposium om viral hepatitt og leversykdom. Baltimore, Williams Wilkins 1991: 532-535.

12 Lok AS, McMahon BJ. AASLD praksis retningslinjer. Kronisk hepatitt B: oppdatering 2009. Hepatologi, 2009, 50: 1-36.

13 Liaw YF et al. APASL retningslinjer for HBV ledelse. Hepatology International, 2008, 2: 263-283.

14 EASL klinisk praksis retningslinjer: styring av kronisk hepatitt B. Journal of Hepatology, 2009, 50: 227-242.

15 Amirzargar AA et al. HLA-DRB1, DQA1 og DQB1 responders og ikke-responders til rekombinant hepatitt B-vaksine. Iransk Journal of Immunology, 2008, 5: 92-99.

16 Beran J. Hepatitt B prehemodialyse og hemodialyse pasienter. Ekspertuttalelse om biologisk terapi, 2008, 8: 235-247.

17 Bavdekar SB et al. Immunogenitet og sikkerhet av difteri tetanus hele celle pertussis hepatitt B / Haemophilus influenzae type b vaksine hos indiske spedbarn. Indian Pediatrics, 2007, 44: 505-510.

18 Pichichero ME et al. Difteri, tetanustoksoid, acellulær pertussis, hepatitt B og inaktivert poliovirus vaksine, konjugatvaccin og Haemophilus influenzae type b-konjugatvaccin. Journal of Pediatrics, 2007, 151: 43-49, e1-2.

19 Heininger U et al. Boosterimmunisering med en heksavalent difteri, tetanus, acellulær pertussis, hepatitt B, inaktivert poliovirus-vaksine og dåp. Vaksine, 2007, 25: 1055-1063.

20 Jack AD et al. Hva nivå av hepatitt B antistoff er beskyttende? Journal of Infectious Diseases, 1999, 179: 489-492.

21 Viviani S et al. Hepatitt B-vaksinasjon i Gambia: beskyttelse mot vogn ved 9 år. Vaksine, 1999, 17: 2946-2950.

22 Bialek SR et al. Perspektiv på beskyttelse mot hepatitt B-infeksjon blant ungdommer som er vaksinert med hepatitt B-vaksine som begynner ved fødselen: en 15-årig oppfølgingsundersøkelse. Pediatric Infectious Diseases Journal, 2008, 27: 881-885.

23 Floreani A et al. 18 års erfaring i helsepersonell etter vaksinasjon mot HBV. Vaksine, 2004, 22: 607-610.

24 Averhoff F et al. Immunogenitet av hepatitt B-vaksiner. Virkninger for personer med yrkesmessig risiko for hepatitt B-virusinfeksjon. American Journal of Preventive Medicine 1998,15: 1-8.

Tan Tan et al. Immunogenitet av rekombinant gjær-avledet hepatitt B-vaksine i ikke-respondere til perinatal immunisering. Journal of the American Medical Association, 1994, 271: 859-861.

26 Lee C et al. Hepatitt B-immunisering for nyfødte spedbarn av hepatitt B-overflateantigen-positive mødre. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, (2): CD004790.

27 Chang MH et al. Universell hepatitt B-vaksinasjon i Taiwan og forekomsten av hepatocellulær karsinom hos barn. Taiwan Childhood Hepatom Study Group. New England Journal of Medicine, 1997, 336: 1855-1859.

28 Klassifisering tabell I med nøkkelhenvisninger. Konklusjoner: (i) moderat hepatitt B infeksjon; (ii) forekomst av hepatocellulært karcinom; (iii) Mortalitet fra HCC. For ytterligere informasjon, se: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_ 24hours.pdf

29 Marion SA et al. Langsiktig oppfølging av hepatitt B-vaksine hos spedbarn av bærermødre. American Journal of Epidemiology, 1994, 140: 734-746.

30 Klassifiseringstabell II med nøkkelreferanser. Konklusjon: (i) moderat kvalitet bevis for hepatitt B vaksine gitt innen 7 dager etter fødselen for å hindre HBV infeksjon; (ii) bevis av moderat kvalitet for å støtte kronisk HBV-infeksjon. For ytterligere informasjon, se: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_7days.pdf

31 Dumolard L et al. Implementering av nyfødt hepatitt B-vaksinasjon - over hele verden, 2006. Morbiditets- og dødelighetsweekendrapport, 2008, 57: 1249-1252.

32 Levin CE et al. Hepatitt B-vaksine i en ferdigfylt sprøyte i Indonesia. Bulletin of World Health Organization, 2005, 83: 456-461.

33 Mangione R et al. Forsinket tredje hepatitt B vaksine dose og immunrespons. Lancet 1995, 345: 1111-1112.

34 Arbeiders helse: global handlingsplan. Sixtiende Verdens helseforsamling, 2007 (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA60/A60_R26-no.pdf, åpnet september 2009) (WHA60 / A60_R26).

35 Vaksineforebyggende sykdommer og vaksiner. I: Internasjonal reise og helse. Genève, WHO, 2009: 106-107 (tilgjengelig på http://www.who.int/ith/ITH2009Chapter6.pdf).

36 Banatvala JE, Van Damme P. Hepatitt B-vaksine - trenger vi boostere? Journal of Viral Hepatitis, 2003, 10: 1-6.

37 Yuen MF et al. 18-årig oppfølgingsstudie av en prospektiv randomisert studie av hepatitt B-vaksinasjoner. Klinisk Gastroenterologi og Hepatologi, 2004, 2: 941-945.

38 Hammitt LL et al. Hepatitt B-immunitet hos barn vaksinert med rekombinant hepatitt B-vaksine som begynner på 15 år. Vaksine, 2007, 25: 6958-6964.

39 Lu CY et al. Humoral og cellulær immunrespons til en hepatitt B-vaksinebooster 15-18 år etter neonatal immunisering. Journal of Infectious Diseases, 2008, 197: 1419-1426.

40 van der Sande MA et al. Langsiktig beskyttelse mot transport av hepatitt B-virus etter spedbarnsvaksinasjon. Journal of Infectious Diseases, 2006, 193: 1528-1535.

41 Klassifiseringstabell III med nøkkelhenvisninger. Konklusjon: (i) hepatitt B primære serie hepatitt B-vaksine i 15 år etter vaksinering av spedbarn; (ii) vaksinasjon for å forhindre kronisk HBV-infeksjon i 15 år etter vaksinering av spedbarn; (iii) lavkvalitetsvaksine for å hindre hepatitt B-vaksine til å forhindre postvaccinering av spedbarn. For ytterligere informasjon, se: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_duration.pdf

42 Losonsky GA et al. Hepatitt B-vaksinasjon av prematur spedbarn: en anbefaling for forsinket immunisering. Pediatrics, 1999, 103: E14.

43 Saari TN. Immunisering av premature og lave fødselsvektspedbarn. Pediatrics, 2003, 112: 193-198. (American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases).

44 Cornejo-Juárez P et al. Randomisert kontrollert studie av hepatitt B virus vaksine hos HIV-1-infiserte pasienter som sammenlignet to doser. AIDS Research and Therapy, 2006.3: 9.

45 Schroth RJ et al. Hepatitt B-vaksinasjon for pasienter med kronisk nyresvikt. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, (3): CD003775.

46 Kong NC et al. Et nytt adjuvansvaccin hos hemodialysepasienter. Kidney International, 2008, 73: 856-862.

47 europeisk konsensusgruppe om immunitet i hepatitt B. Er booster immuniseringer trengs for livslang hepatitt B immunitet? Lancet, 2000, 355: 561-565.

48 Mast EE, Ward JW. Hepatitt B-vaksiner. I: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaksiner, 5. utg. Oxford, Saunders Elsevier, 2008: 205-241.

49 Mikaeloff Y et al. Hepatitt B er en inflammatorisk demyeliniseringsvaccin etter en første barndoms episode av CNS. Brain, 2007, 130: 1105-1110.

50 Yu O et al. Hepatitt B-vaksine og skjoldbruskkjertel: En vaksinssikkerhet Datalink-studie. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2007, 16: 736-745.

51 Duclos P. Følgende er en vaksine mot hepatitt B. Ekspertuttalelse om narkotikasikkerhet, 2003, 2: 225-231.

52 Se http://www.who.int/vaccine_safety/topics/hepatitisb/en/index.html

53 Harris A, Yong K, Kermode M. Hib-HepB: en beslutning analytisk tilnærming til kostnadseffektivitet. Australian Journal of Public Health, 2001, 25: 222-229.

54 Kim SY, Salomon JA, Goldie SJ. Lavinntektsland har mottatt en økonomisk evaluering av hepatitt B: bruk av kostnadseffektivitet overkommelighetskurver. Bulletin of the World Health Organization, 2007, 85: 833-842.

55 Griffiths UK, Hutton G, Das Dores Pascoal E. Kostnaden ved å introdusere hepatitt B-vaksine til spedbarnsimmuniseringstjenester i Mosambik. Helsepolitikk og planlegging, 2005, 20: 50-59.

56 Beutels P et al. Konsensus uttalelse med fokus på viral hepatitt. Farmakokonomi, 2002, 20: 1-7.

57 Rich JD et al. En gjennomgang av saken for hepatitt B-vaksinasjon av høyrisikovoksne. American Journal of Medicine, 2003, 114: 316-318.