Giftig leverskade (K71)

Inkludert: Narkotika:

• idiosynkratisk (uforutsigbar) leversykdom
• giftig (forutsigbar) leversykdom

Identifiser det giftige stoffet om nødvendig, bruk en ekstra kode for eksterne årsaker (klasse XX).

Ekskluderer:

• alkoholisk leversykdom (K70.-)
• Budd-Chiari syndrom (I82.0)

I Russland, International Classification of Diseases 10. revisjon (ICD-10) vedtatt som en enkelt regulatorisk dokument å ta hensyn til forekomst, årsaker, befolknings appellerer til de medisinske institusjoner i alle etater, dødsårsaken.

ICD-10 ble introdusert i helsevesenets praksis i hele Russlands territorium i 1999 ved bekreftelse fra Russlands helsedepartement datert 27. mai 1997. №170

Utgivelsen av en ny revisjon (ICD-11) er planlagt av WHO i 2022.

Cholestasis syndrom

Hva er Cholestasis syndrom -

Stagnasjon av gallekomponenter i leveren vev kalles kolestase.

Det er innsiden og ekstrahepatisk kolestase. Når intrahepatisk kolestase utskiller intracellulære, intratubulære og blandede former:

• Funksjonell kolestase betyr en reduksjon av kanalikulær strømning av galle, hepatisk utskillelse av vann og organiske anioner (bilirubin, gallsyrer).
• Morfologisk kolestase er en akkumulering av gallekomponenter i hepatocytter, gallekanaler.
• Klinisk kolestase betyr en forsinkelse i blodet av komponenter som normalt utskilles i gallen. Kliniske tegn på kolestase er ofte kløe, gulsott, økt aktivitet av alkalisk fosfatase, akupunktur, serum bilirubin og gallsyrer.

• Mekanismer for dannelse og utskillelse av galle

Ekstrahepatisk kolestase utvikler seg med ekstrahepatisk obstruksjon av galdekanaler.

Intrahepatisk kolestase oppstår i fravær av hindring av hovedgallekanalene. Det kan utvikle seg på nivået av hepatocytter eller intrahepatiske gallekanaler. Følgelig er kolestase på grunn av nederlaget av hepatocytter, canaliculi, dukturer eller blandet isolert. I tillegg er det akutt og kronisk kolestase, så vel som ister og anicteric former.

Det er flere former for kolestase: delvis harasterisering av en reduksjon i volumet av utskilt galle; dissosiert er knyttet til oppbevaring av bare enkelte gallekomponenter (i de tidlige stadier av primær ikke-destruktiv kolangitt øker serumet bare innholdet i gallsyrer og alkalisk fosfataseaktivitet, mens nivået av bilirubin, kolesterol, fosfolipider forblir normalt); totalt forbundet med nedsatt strøm av galle inn i tolvfingertarmen.

• Høydepunkter av normal galleformasjon

Galle er et flytende, isosymculært plasma, bestående av vann, elektrolytter, organiske stoffer (gallsyrer og salter, kolesterol, konjugert bilirubin, cytokiner, eikosanoider og andre stoffer) og tungmetaller.

Omtrent 600 ml galde syntetiseres og dreneres fra leveren innen 24 timer. Hepatocytter er ansvarlige for utskillelsen av to gallefraksjoner, avhengig av gallsyrer (ca 225 ml / dag) og ikke avhengig av gallsyrer (ca. 225 ml / dag). Galdekanalsceller utskilles 150 ml / dag galle.

Galle produseres av hepatocytter og dreneres gjennom et komplekst system av galdekanaler som befinner seg inne i leveren. Dette systemet inkluderer gallekanaler, gallekanaler og interlobulære kanaler. Gallekanalene ligger mellom hepatocyttene som danner veggene sine. Diameteren på rørene er 12 μm (den er mindre i den tredje og øker gradvis mot den første sonen av acinus) av de tilstøtende ekstracellulære rom av canaliculi separert ved å forbinde komplekser av tilstøtende hepatocytter. Fra gallecanaliculi går galle inn i gallekanalene (kolangioler eller Hering's mellomstore canaliculi), som har en kjellermembran. Hering's canaliculi er foret med epitel og hepatocytter. Cholangiols danner begynnelsen på gallekanaler. Gjennom grenseplaten kommer kolangioler inn i portalen, hvor de får strukturen til interlobulære kanaler, hvor de minste grener har en diameter på 15-20 μm. De interlobulære kanalene er foret med kubisk epitel som ligger på kjellermembranen. Kanalene anastomose mellom hverandre, øker i størrelse og blir store (septal eller trabekulære) med en diameter på opptil 100 mikron, foret med høye prismatiske epitelceller med basisk lokaliserte kjerner.

De to viktigste leverkanalene går ut fra høyre og venstre lobes i portområdet i leveren.

En hepatocyt er en polar sekretorisk epitelcelle som har en basolateral (sinusformet og lateral) og apikal (rørformet) membran. Den rørformede membranen inneholder transportproteiner for gallsyrer, bilirubin, kationer og anioner, mikrovilli. Organeller er representert av Golgi-apparatet og lysosomer. Ved hjelp av vesikler utføres transporten av proteiner (IgA) fra sinusformet til kanalikulærmembranen, levering av transportproteiner syntetisert i cellen for kolesterol, fosfolipider, gallsyrer. Hepatocytt cytoplasma rundt tubulene inneholder cytoskeletstrukturer: mikrotubuli, mikrofilamenter, mellomfilamenter.

Dannelsen av galle inkluderer fangst av gallsyrer, andre organiske og uorganiske ioner og deres transport gjennom en sinusformet membran. Denne prosessen er ledsaget av osmotisk filtrering av vann inneholdt i hepatocytt og paracellulært rom. Kraften til sekresjonen utføres av Na +, K + ATOa3a sinusformet membran, som gir en kjemisk gradient og potensiell forskjell mellom hepatocytene og det omkringliggende rom. Som et resultat av konsentrasjonsgradienten av natrium (høyt utvendig, lavt innvendig) og kalium (lavt utvendig, høyt innvendig), har celleinnholdet en negativ ladning sammenlignet med det ekstracellulære rommet, noe som letter opptaket av positivt ladet og utskillelsen av negativt ladede ioner. Transportproteinet for organiske anioner er natriumuavhengig, bærer molekyler av en rekke forbindelser, inkludert gallsyrer, bromsulfalein og trolig bilirubin. På overflaten av sinusformet membran forekommer oppfangningen av sulfater, ikke-esterifiserte fettsyrer og organiske kationer også. Transport av gallsyrer i hepatocytten utføres ved bruk av cytosoliske proteiner, blant annet hovedrolle tilhører zagidroksisteroiddehydrogenase. Fettsyrebindende proteiner glutation-transferase er av mindre betydning. Endoplasmatisk retikulum og Golgi-apparatet er involvert i overføring av gallsyrer. Transport av proteiner fra væskefasen og ligander (IgA, lipoproteiner med lav densitet) utføres ved vesikulær transport. Overføringstiden fra basolateral til rørformet membran er ca. 10 minutter.

Den rørformede membranen er en spesialisert del av hepatocyttplasmemembranen som inneholder transportproteiner som er ansvarlige for overføring av molekyler til galle mot en konsentrasjonsgradient. Enzymer er lokalisert i kanalikulærmembranen: alkalisk fosfatase, karbonitamyl-transpentidase. Overføringen av gallsyrer ved bruk av rørformet transport av protein til gallsyrer. Gullstrømmen, som ikke er avhengig av gallsyrer, bestemmes tilsynelatende ved transport av glugering, så vel som ved kanalisk sekresjon av bikarbonat, muligens med deltakelse av protein. Vann og uorganiske ioner (spesielt Na4) utskilles i gallekapillærene langs den osmotiske gradienten ved diffusjon gjennom negativt ladede semipermeable tette kontakter. Gallsekresjon reguleres av mange hormoner og sekundære budbringere, inkludert cAMP og proteinkinase. Epitelceller i de distale kanaler produserer en beriket hemmelighet som modifiserer sammensetningen av den rørformede galle, kalt duktulær galleflyt. Trykket i gallekanalene, hvor utskillelsen av galle oppstår, er 15-25 cm vann. Art. Øk presset til 35 cm vann. Art. fører til undertrykkelse av galle sekresjon, utvikling av gulsott.

Hva forårsaker Cholestasis syndrom:

Etiologien til intrahepatisk kolestase er ganske forskjellig.

I utviklingen av kolestase er en viktig rolle tildelt gallsyrer, som har uttalt overflateaktive egenskaper. Gallsyrer forårsaker skade på leverceller og styrker kolestasen. Deres toksisitet avhenger av graden av lipofilitet (og følgelig hydrofobicitet). Til hepatotoksiske gallsyrer inkluderer kenodeoksykolisk (primær gallsyre), så vel som litokoliske og deoksyoliske syrer (sekundære syrer dannet i tarmen fra det primære under påvirkning av bakterier). Under påvirkning av gallsyrer observeres skade på mitokondriamembraner, noe som fører til en reduksjon i ATP-syntese, en økning i intracellulær Ca2 + konsentrasjon, stimulering av kalsiumavhengige hydrolaser som ødelegger hepatocyttcytoskelettet. gallekanaler, som kan være en faktor i utviklingen av autoimmune reaksjoner mot hepatocytter og gallekanaler.

Cholestasis syndrom forekommer i ulike forhold som kan kombineres i 2 store grupper:

Brudd på galle:

• Virale lesjoner i leveren.
• Alkoholskader i leveren.
• Lungesmerter i leveren.
• Giftig leverskade.
• Godartet tilbakevendende kolestase.
• Krenkelse av tarmmikrokologi.
• Cholestasis gravid.
• Endotoksemia.
• Leverbeten.
• Bakterielle infeksjoner.

Avbrudd av galleflyt:

• Primær biliær cirrhose.
• Primær skleroserende kolangitt.
• Caroli sykdom.
• Sarkoidose.
• Tuberkulose.
• Hodgkins sykdom.
• Biliary atresia.
• Idiopatisk ductopeni. Graft rejection reaksjon. Graft versus verts sykdom.

Hepatocellulær og kanalisk kolestase kan være forårsaket av viral, alkoholisk, medisinsk, giftig leverskade, kongestiv hjertesvikt, endogene lidelser (gravid kolestase). Extralobulær (ductulær) kolestase er karakteristisk for sykdommer som cyrose.

I hepatocellulær og kanalikulær kolestase er membrantransportsystemene hovedsakelig svekket, og i ekstralobulært kolesterolepitel. Intrahepatisk kolestase er karakterisert ved inntreden i blodet og følgelig inn i vevet av forskjellige komponenter av galle, hovedsakelig gallsyrer, og deres mangel eller fravær i duodenal lumen og andre tarmseksjoner.

Symptomer på kolestasessyndrom:

Kliniske manifestasjoner. I kolestase forårsaker en overdreven konsentrasjon av gallekomponentene i leveren og vevet i kroppen hepatiske og systemiske patologiske prosesser som forårsaker de tilsvarende kliniske og laboratorie manifestasjoner av sykdommen.

Grunnlaget for dannelsen av kliniske symptomer er 3 faktorer:

• overdreven strøm av galle inn i blodet og vevet;
• en reduksjon i antall eller mangel på galle i tarmene;
• effekter av gallekomponenter og dets giftige metabolitter på leverceller og tubuli.

Alvorlighetsgraden av kliniske symptomer på intrahepatisk kolestase avhenger av den underliggende sykdommen, nedsatt ekskretorisk funksjon av hepatocytter og hepatocellulær insuffisiens. De ledende kliniske manifestasjoner av kolestase (akutt og kronisk) er kløe, et brudd på fordøyelsen og absorpsjonen. Ved kronisk kolestase er det benskader (hepatisk osteodystrofi), kolesterolavsetninger (xanthomer og xanthelasmas), hudpigmentering på grunn av melaninakkumulering.

I motsetning til hepatocellulær skade, er symptomer som svakhet og tretthet ikke typiske for kolestase. Leveren forstørres med jevn margin, komprimert, smertefri. Splenomegali i fravær av gallecirrhose, forekommer hypertensjon sjeldent. Avføringen er misfarget. Det antas at kolestasepruritus forårsaker forbindelser syntetisert i leveren og normalt utskilles i gallen. Det er en mening om den viktige rollen som opioidpeptider i utviklingen av kløe.

Steatorrhea er forårsaket av utilstrekkelig innhold av gallsalter i tarmlumenet, som er nødvendige for absorpsjon av fett og fettløselige vitaminer A, D, E, K, og tilsvarer alvorlighetsgraden av gulsott. Samtidig er det ikke tilstrekkelig micell lipidoppløsning. Krakken blir flytende, litt farget, voluminøs, fetid. Fargen på avføring kan vurderes på dynamikken i obstruksjon av galdeveiene (komplett, intermittent, oppløsning). For kort kolestase forekommer vitamin K-mangel, noe som fører til en økning i protrombintiden. Langtids kolestase bidrar til å redusere nivået av vitamin A, manifestert som et brudd på øyeanpassing til mørket - "nattblindhet". D-vitamin- og E-mangel forekommer hos pasienter. D-vitamin mangel er en av forbindelsene til leverostrostrofi (osteoporose, osteomalakia) og manifesterer seg i alvorlig smerte i thorax- eller lumbelsrygg, spontane brudd med minimal skade. Forandringer i beinvev forverres av nedsatt kalsiumabsorpsjon (kalsiumbinding til fett i tarmlumen, dannelse av kalsium såper). I tillegg til vitamin D-mangel, er kalsitonin, parathyroidhormon, veksthormon, kjønnshormoner, eksterne faktorer (immobilitet, dårlig ernæring, reduksjon i muskelmasse) reduksjon i proliferasjon av osteoblaster under påvirkning av bilirubin involvert i forekomsten av osteoporose i intrahepatisk kolestase.

Merkere av kronisk kolestase er xanthomer som reflekterer lipidretensjon i kroppen (oftest plassert rundt øynene, på palmar-foldene, under brystkjertlene, på nakken, brystet eller baksiden). Hypercholesterolemi foregår dannelsen av xanthomer i 3 måneder eller mer. Xanthomer kan reverseres med en reduksjon i nivået av kolesterol. En slags xanthomer er xanthelasma.

Med kolestase er det et brudd på kobbermetabolismen, som bidrar til prosessene for kollagenogenese. I en sunn person blir ca. 80% av det absorberte kobber i tarmen utskilt i gallen og fjernet med avføringen.

Når kolestase kobber akkumuleres i galle i konsentrasjoner nær de som observeres i Wilsons sykdom. I noen tilfeller kan Kaiser-Fleet hornhinnen pigment ring bli oppdaget. Kobber i levervev akkumuleres i hepatocytter, kolangiocytter, celler i det mononukleære fagocyt-systemet. Lokaliseringen av avsetningen av overskytende kobberinnhold i cellene i sone III eller I skyldes etiologiske faktorer. I tillegg fant vi at overdreven deponering av kobber i Kupffer-celler, i motsetning til akkumulering i parenkymceller, er en prognostisk ugunstig faktor i utviklingen av overdreven fibrose i levervev, andre organer og vev.

Hos pasienter med kronisk kolestase forekommer dehydrering og endringer i aktivitet i kardiovaskulærsystemet. Vaskulære reaksjoner som respons på arteriell hypotensjon (vasokonstriksjon) forstyrres, økt blødning, nedsatt vevregenerering og høy risiko for sepsis observeres. Leversvikt forbinder med en varighet av kolestase på mer enn 35 år. I terminalstadiet utvikler hepatisk encefalopati. Lang kolestase kan bli komplisert ved dannelse av pigmentkalki i galde systemet, komplisert av bakteriell kolangitt. Ved dannelse av gallecirrhose finnes tegn på portalhypertensjon og hepatocellulær insuffisiens.

Diagnose av kolestasessyndrom:

I perifert blod påvises mål erythrocytter, anemi og nøytrofil leukocytose. Innen 3 uker i serum øker innholdet av bundet bilirubin. De biokjemiske markørene for kolestase er alkalisk fosfatase og karbonatglutamyltranspeptidase, leucinaminpeptidase og 5 nukleotidase. Ved kronisk kolestase øker nivået av kolesterol lipider, fosfolipider, triglyserider, lipoproteiner, hovedsakelig på grunn av fraksjonen av lavdensitetslipoproteiner. Samtidig reduseres konsentrasjonen av lipoprotein med høy tetthet. Serum forhøyede nivåer av kenodeoksykoliske, litokoliske og deoksykoliske gallsyrer. Nivået av albumin og globuliner i akutt kolestase endres ikke. Aktiviteten til AST, ALT øker noe. I urinen oppdaget gallepigmenter, urobilin.

Morfologisk er leveren med kolestase forstørret, grønn, med en avrundet kant. I de senere stadiene er noder synlige på overflaten. Med lysmikroskopi observeres 6ilirubinostase i hepatocytter, sinusformede celler, rør av den tredje lobule-sonen. Hepatisk degenerasjon av hepatocytten, skumcellene omgitt av mononukleære celler, oppdages. Hepatocytnekrose, regenerering og nodulær hyperplasi er minimal i begynnelsen av kolestase. I havnene (første sone) observeres duktulsproliferasjon, tilstedeværelsen av galletrombi, hepatocytter transformeres til celler i galdekanaler og danner 6asalmembranen. Obstruksjon av gallekanalen bidrar til utviklingen av fibrose. Med kolestase kan Mallory-legemer danne seg. Den mikrocirkulatoriske sengen av leveren og dens cellulære elementer gjennomgår reaksjonelle endringer. Observert hevelse av cellene i lining av sinusoider, deres dystrofiske forandringer, nærvær av vakuoler som inneholder komponenter av galde eller deres metabolitter. Med elektronmikroskopi er endringer i galdekanaler ikke spesifikke og inkluderer dilatasjon, ødem, fortykkelse og krympe, tap av mikrovilli, vakuolisering av Golgi-apparatet, hypertrofi av endoplasmatisk retikulum. I leveren (hepatocytter, Kupffer-celler, gallekanalets epitel) er det en overdreven avsetning av kobber og metalloproteiner, lipofuscin, kolesterol og andre lipider. Endringer i leverbiopsi i de tidlige stadier av kolestase kan være fraværende.

I de tidlige stadier av kolestase, er leveren ikke mikroskopisk endret, i senere perioder øker den i størrelse og har en grønn farge. Mikroskopiske tegn på kolestase i leveren - klumper av bilirubin i cytoplasma av hepatocytter og klumper av galle (gallepropper) i lumen i den utvidede gallekanalen. Brytingen av galdekanaler fører til frigjøring av galle inn i det intercellulære rommet med dannelsen av "gallevann". Morfologiske tegn på kolestase er vanligvis mer uttalt i de sentrale sonene i leveren lobule. Med langvarige sykdommer i galdeutskillelse, er disse endringene synlige i mellommannene og videre periportale soner. Som allerede nevnt, er det tre former for kolestase: intracellulær, intratubulær og blandet. I de tidlige stadier uttrykkes en form for kolestase sjelden. Intracellulær kolestase er observert med medisinsk (aminosin) lesjon, intratubulær - med subhepatisk gulsott, blandet - med virale lesjoner i leveren. Koagulering av galle i de interlobulære gallekanaler finnes bare i seksjonspreparater.

Hydropic og acidophilus distrosjon i leveren observeres på syvende dagen. I sjeldne tilfeller, cytoplasma av hepatocytter, plassert rundt tromboserte gallekanaler, dårlig oppfattende fargestoffer, ser retikulært, inneholder pigmentgranulater - "fjærende" hepatocytdegenerasjon. Progressiv dystrofi fører til nekrotiske endringer i parenkymen.

Det er følgende typer nekrose med kolestase:

• fokal nekrose av hepatocytter (redusert følsomhet for farging, kjernen forsvinner, hepatocytter erstattes av leukocytter);
• nekrobiose av en gruppe hepatocytter i en tilstand av "fjærende" degenerasjon, ender med biliær eller retikulær (retikulær) nekrose;
• sentrolobulær zonal nekrose av hepatocytter (vanligvis i seksjonspreparater).

Forandringen av parenkymen skyldes de toksiske effekter av gallekomponentene, samt det mekaniske trykket i de dilaterte tromboserte gallekanalene. Galstasis og nekrobiose av hepatocytter ledsages av inflammatoriske mesenkymcellereaksjoner (ikke tidligere enn 10. stagnasjonsdag), da forekommer hyperplasi av retikulinfibrene i lobule og spredning av bindevev i portfeltet - begynnelsen av dannelsen av galde cirrhose. Bile stasis er også ledsaget av proliferasjon av cholangiol. Innholdet av glykogen og RNA er redusert i levervev, mengden lipider økes, det er positiv glykoproteins, protein og dets aktive grupper, oksidoreduktaser reduseres, og KF og ALF økes. Tubens lumen er forstørret fra 1 til 8 μm, villi er fraværende på leverkålen i hepatocytten, eller de forkortes og tar form av en ballong eller blære. Ektoplasma av pre-kanalsonen i hepatocytten er forstørret, Golgi-apparatet forstørres, hyperplasi av jevn EPS er notert. Antallet lysosomer økes, de er tilfeldig plassert i hepatocytter (ikke bare i avhengighetssonen, men også i vaskulærpolen), og strekker seg også inn i Disse-rommet. Mitokondrier har tegn på dystrofiske forandringer. Koblingen av celler i gallebjelkets område ser intakt ut. Ultrastrukturen av den modifiserte leveren er identisk med intrahepatisk og ekstrahepatisk kolestase. Forskjellene er kvantitative: med ekstrahepatisk kolestase er de mer uttalt.

Bile tromber sammensatt av granulære komponenter (galle) og fri bilirubin koltsevidnoplastinchatyh formasjoner og som har en grov struktur, i en lokalisert mesosoma Bound bilirubin, som har form av fine korn, er i EPS vesikler og noen ganger ligger fritt i cytoplasma.

Det er forskjeller i arten av lesjonen av de intrahepatiske galdekanaler i ulike sykdommer. For CG er dannelsen av catarrhal og okklusiv kolangitt typisk, for PBC er det destruktivt cholangitt, for subhepatisk gulsott - periholangitt.

Stagnasjonen av galle i leveren er naturlig ledsaget av kolangiolproliferasjon (duktulær proliferasjon). Spredning av gallekanaler kan ikke avvike fra vanlige gallekanaler. Noen ganger har de spredende galdekanaler ikke en klar lumen, de er dannet av to rader ovalceller med en utvidet kjerne og basofil cytoplasma. Et betydelig antall kanaler i portfeltet indikerer deres spredning.

Spredning av gallekanaler har en adaptiv kompensasjonsverdi og er rettet mot korrigering av galleutskillelse. Med eliminering av årsaken til stagnasjon av galle, blir duktulær reaksjon redusert, portal-triaden er fullstendig restaurert.

Resultatene av kliniske og biokjemiske studier tillater ikke alltid å differensiere intrahepatisk og ekstrahepatisk kolestase. Av stor betydning er algoritmen for diagnostisk undersøkelse. Magesmerter (observert ved lokalisering av kalk i kanaler, svulster), palpabel galleblæren Feber og kulderystelser kan være symptomer på kolangitt, indikerer ekstrahepatisk mekanisk obstruksjon med utvikling av galdehypotensjon. Tetthet og tuberøsitet i leveren under palpasjon gjenspeiler langt avanserte endringer eller skade på leveren i leveren. Algoritme for diagnostisk testing involverer først å utføre ultralyd i magen, noe som gjør det mulig å identifisere en karakteristisk trekk ved mekanisk blokkering galleveier - nadstenoticheskoe forlengelse gallegang (kanaldiameter felles galle større enn 6 mm) Ved identifisering av ekspansjonskanalen cholangiography tilrådelig å gjennomføre. Utvelgelsesprosedyren er endoskopisk retrograd kolangiografi (ERHG). Når det er umulig å retrograde fylling av galdeveien, brukes perkutan transhepatisk kolangiografi (CCHHG). Hvis det ikke er tegn på ekstrahepatisk obstruksjon av galdekanaler, utføres en leverbiopsi. Denne prosedyren kan kun utføres etter utelukkelse av obstruktiv ekstrahepatisk kolestase (for å unngå utvikling av galdeperitonitt). Cholescintigrafi med technetium-merket iminodieddiksyre bidrar også til å identifisere lesjonsnivået (intrahepatisk eller ekstrahepatisk). Lovende er bruk av magnetisk resonans kolangiografi.

Behandling av kolestasessyndrom:

En egenskap av diett med kolestase er begrensningen av mengden nøytralfett til 40 g / dag, inkludering i næringsrik diett av vegetabilske fettstoffer, margariner som inneholder triglyserider med gjennomsnittlig kjedelengde (absorpsjonen oppstår uten gallsyrer).

Etiotrop behandling er indisert ved å bestemme årsakssfaktoren. Avhengig av utviklingsnivået for intrahepatisk kolestase, indikeres patogenetisk terapi. Ved å redusere permeabiliteten i den basolaterale og / eller canalicular membran, så vel som ved hemming № +, K + ATPase, viser andre membran transportører bruk geptrala - preparat som aktiv bestanddel (Sademetionin) er en del av vev og kroppsvæsker, og deltar i reaksjoner av transmethylering. Heptral har antidepressiv og hepatoprotektiv aktivitet, brukes i 2 uker i 5-10 ml (400-800 mg) intramuskulært eller inn / i, og senere 400 mg 2-4 ganger daglig i 1,5-2 måneder. Med samme formål er antioksidanter, metadoks, vist.

Forstyrrelse av cytoskjelett hepatocytter, krever svekket vesikulær transport Prima neniya geptrala, antioksidanter, rifampicin (300-400 mg / dag, 12 uker), basert på hvilken handling er induksjon av mikrosomale leverenzymer eller hemme anfall lchnyh syrer. Rifampicin påvirker også sammensetningen av syre mikroflora involvert i metabolismen av gallsyrer, som også er en induktor av levermikrosomale fermenter, som brukes i en dose på 50-150 mg / dag i 12 uker.

Endringer i sammensetningen av gallesyrer, svekket micelledannelse av galle krever ursodeoxycholsyre, noe som bidrar til å redusere hydrofobe gallesyrer, for derved å hindre toksiske effekter på membranen av hepatocytter, epitel biliarngh kanaler, normal antigener HLA UDCA har koleretisk virkning resulterer holegepaticheskoy sirkulasjon ved intrahepatiske galleganger - hepatocytt basolateral membran. Legemidlet brukes til 10-15 mg / dag til oppløsning av koletase og i sykdommer som medfødt forstyrret galle syre metabolisme, med PBC, PSC - i lang tid. I strid med integriteten til canaliculi (membraner, mikrofilamenter, cellulære forbindelser), vises bruk av trål, kortikosteroider. Brudd på integriteten til epitelet av lumenene og deres patency er normalisert mens man tar Heptral, Ursodeoxycholic Acid, Methotrexate i en dose på 15 mg oralt en gang i uken.

Ved behandling av kløe, har effekten av CNS-blokkere-opiatreseptorer blitt bevist: nalmefen ved 580 mg / dag, naloksoc ved 20 mg / dag i.v. serotoninreseptorblokkere (ondansetron 8 mg i.v.). For å binde pruritogen i tarmene, brukes kolestyramin 4 g før og etter frokost, 4 g etter lunsj og etter middagen (12-16 g) fra 1 måned til flere år.

Med osteoporose symptomer er det tilrådelig å ta vitamin D3 50 000 ME 3 ganger i uken eller 100 000 ME intramuskulært en gang i måneden i kombinasjon med kalsiumtilskudd opptil 1,5 g / dag (kalsiumglukonat, kalkholdig D3 nycomed). For uttalt bein smerte, er kalsiumglukonat foreskrevet i / til dryppet 15 mg / kg i 500 ml 5% glukose eller dextroseoppløsning daglig i en uke. Vitamin A er vist hos pasienter i en dose på 100 000 ME en gang i måneden, vitamin E (tokoferol) ved 30 mg / dag i 10-20 dager. Med hemorragiske manifestasjoner, er vitamin K (vikasol) foreskrevet i 10 mg en gang daglig, et behandlingsforløp er 5-10 dager, til blødning er eliminert, etterfulgt av en injeksjon. I noen tilfeller er pasienter vist metoder for ekstrakorporal hemokorrering: plasmaferese, leukocytapherese, kryoplasmasorption, bestråling av ultraviolett blod.

Prognose. Leverfunksjon i kolestasessyndrom forblir intakt i lang tid. Den hepatocellulære insuffisienten utvikler seg ganske sakte (som regel med gulsott lengre enn 3 år). I terminalstadiet utvikler hepatisk encefalopati.

Vi behandler leveren

Behandling, symptomer, narkotika

Mb 10 cholestasis

• idiosynkratisk (uforutsigbar) leversykdom
• giftig (forutsigbar) leversykdom

Identifiser det giftige stoffet om nødvendig, bruk en ekstra kode for eksterne årsaker (klasse XX).

• alkoholisk leversykdom (K70.-)
• Budd-Chiari syndrom (I82.0)

Giftig leverskade med kolestase

Kolestase med nederlaget for hepatocytter "Ren" kolestase

Giftig leverskade med levernekrose

Hepatisk insuffisiens (akutt) (kronisk) på grunn av medisiner

Giftig leverskade som oppstår ved type akutt hepatitt

Giftig leverskade, som forekommer av typen kronisk vedvarende hepatitt

Giftig skade på leveren, fortsetter som en type kronisk lobulær hepatitt

Giftig leverskade som forekommer som kronisk aktiv hepatitt

Giftig skade på leveren, fortsetter som en lupoid hepatitt

Giftig leverskade med hepatittbilde, ikke klassifisert annet sted

Giftig leverskade med fibrose og cirrose

Giftig leverskade med et bilde av andre leversykdommer

Giftig leverskade med :. fokal nodulær hyperplasi. levergranulomer. peliosis i leveren. veno-okklusiv leversykdom

Giftig leverskade, uspesifisert

Giftig leverskade med kolestase

Overskrift ICD-10: K71.0

Innholdet

Definisjon og generell informasjon [rediger]

Etiologi og patogenese [rediger]

Hovedårsaken til utviklingen av tubulær kolestase, som en variant av medisinsk skade på leveren, er forbundet med inntak av hormonpreparater som inneholder cyklopentan-perhydrofenantrenringen - androgener og østrogener. Det kan være forbundet med inntak av androgene og anabole steroider (metyltestosteron, nandrolon), samt syklosporin A.

Patofysiologien til denne prosessen er redusert til flere komponenter, blant annet: en reduksjon i galleflyt, uavhengig av gallsyrer, undertrykkelse av Na +, K + - ATPaser, en reduksjon av sinusoidemembranfluiditeten, et brudd på tettheten av intercellulære kontakter, en reduksjon i kontraktiliteten til filamentmikrofilamenter.

Kliniske manifestasjoner [rediger]

De viktigste kliniske manifestasjoner av tubulær kolestase er kløe med et lite nivå av bilirubinemi, forbigående økning i transaminaser; mens en økning i alkalisk fosfatase ikke alltid registreres, ofte gjenværende innenfor normale grenser.

Fra et morfologisk synspunkt er tubulær kolestase preget av konserverte leverarkitektonikk; Den kolestatiske komponenten påvirker hovedsakelig sone III med utviklingen av en uutviklet inflammatorisk cellerespons.

Giftig leverskade med kolestase: Diagnose [rediger]

Differensiell diagnose [rediger]

Giftig leverskade med kolestase: Behandling [rediger]

Forebygging [rediger]

Annet [rediger]

1. Grunnleggende narkotika hypoglykemiske midler - sulfonylurea-derivater (gliclazid, glibenklamid).

Denne type medisinsk skade på leveren, sammen med utviklingen av kolestase, er preget av mer signifikant skade på hepatocyttene, som er forbundet med utbredelsen av immunobservasjonsmekanismer i utviklingen av denne prosessen.

Kliniske tegn og symptomer

Et karakteristisk trekk ved denne varianten av medisinsk skade på leveren er den relative varigheten av kolestatisk syndrom, som kan være tilstede i klinisk bilde av sykdommen i flere måneder og til og med år, til tross for avskaffelsen av legemidlet.

Det morfologiske bildet av den parenkymale kanalikulære kolestasen er representert ved en kolestatisk komponent i en større grad av soner III og I av acinus med en uttalt cellespons, lokalisert hovedsakelig i portalen, med et stort antall eosinofiler i infiltratet. Det er også mulig dannelse av granulomer.

2. De viktigste stoffene, som er knyttet til utviklingen av slamssyndrom, er representert ved antibiotika av cephalosporin-gruppen (primært ceftriaxon og ceftazidim). Denne varianten av medisinsk skade karakteriseres i større grad av et brudd på passasjen av galle, hovedsakelig gjennom de ekstrahepatiske kanalene. Dette fenomenet skyldes et brudd på den ene siden av transport av gallsyrer i leveren, og på den annen side utskillelse av lipider med galle. Samtidig er en forandring i gassens fysisk-kjemiske egenskaper kombinert med et høyt innhold av kalsiumsalter av medisiner.

Kliniske tegn og symptomer

Klinisk er gallefortykkelsessyndrom ofte asymptomatisk, men hos noen pasienter kan det oppstå et typisk galdekolikkanfall.

3. Hovedårsakene til utviklingen av narkotika-skleroserende kolangitt: Innføring av kjemoterapeutiske midler direkte inn i leverarterien (5-fluorouracil, cisplatin, tiabendazol), innføring av konsentrert etanol i cyster ved behandling av ekkinokokker. strålebehandling med stråling i underlivet, for eksempel for lymfogranulomatose.

Kliniske tegn og symptomer

Det kliniske bildet av denne komplikasjonen av medisinbehandling er på mange måter lik den i primær skleroserende kolangitt og manifesteres ved vedvarende og vedvarende kolestase.

K71.0 Giftig leverskade med kolestase

Det offisielle nettstedet til konsernet RLS ®. Den viktigste encyklopedi av narkotika og apotek assortiment av den russiske Internett. Referansebok med medisiner Rlsnet.ru gir brukerne tilgang til instruksjoner, priser og beskrivelser av medisiner, kosttilskudd, medisinsk utstyr, medisinsk utstyr og andre varer. Farmakologisk referanse bok inneholder informasjon om sammensetning og form for frigivelse, farmakologisk virkning, indikasjoner for bruk, kontraindikasjoner, bivirkninger, narkotikainteraksjoner, metode for bruk av legemidler, farmasøytiske selskaper. Drug referanse bok inneholder priser for medisiner og produkter av det farmasøytiske markedet i Moskva og andre byer i Russland.

Overføringen, kopiering, distribusjon av informasjon er forbudt uten tillatelse fra RLS-Patent LLC.
Når du citerer informasjonsmateriale som er publisert på nettstedet www.rlsnet.ru, er det nødvendig med henvisning til kilden til informasjon.

Vi er i sosiale nettverk:

© 2000-2018. REGISTRERING AV MEDIA RUSSIA ® RLS ®

Alle rettigheter reservert.

Kommersiell bruk av materialer er ikke tillatt.

Informasjon beregnet for helsepersonell.

Gravid kolestase - 6 årsaker til sykdom

Graviditet kolestase - årsaker og symptomer. Effektene av svangerskapet cholestasis på mor og barn. Metoder for riktig behandling av kolestase hos gravide kvinner.

Intrahepatisk kolestase hos gravide påvirker 2% av de forventede mødrene i Russland. Andelen kvinner som lider av kolestase under graviditeten er mye høyere i Sør-Amerika og når 25%.

Stagnasjon av galle forstås som vanskeligheten med galleutskillelse i galdekanalen og akkumulering av galle i leverceller. I artiklene på nettstedet finner du svaret på spørsmålet: Oppstår galdestasis hvis det ikke er galleblærer?.

Gravide kvinner lider av intrahepatisk kolestase (HCB). Dette skjer som et resultat av et brudd på galdeflyten på leverenivåer - hepatocytter. Denne sykdommen truer den ufødte babyen.

Gravid kolestase ICB 10 - K.83.1.

Kolestase under graviditet - doktorenes mening

Årsaker til kolestasis graviditet

1. Bile stasis i hepatocytter
2. Postpartum overskrider normal konsentrasjon av gallsyrer i serum
3. Overfølsomhet overfor vekst av kjønnshormoner i den 30. uken av svangerskapet - østrogen og progesteron
4. Overaktivitet av transaminaser (AST og ALAT) - enzymer involvert i metabolsk protein metabolisme
5. Økning i serum bilirubin og alkalisk fosfatase konsentrasjoner
6. Sekretoriske lidelser i galdekanaler som følge av diett eller genetisk predisponering

Gravide kolestase symptomer

Symptomer på kolestase er ikke farlig, bare ubehagelig. Manifest i tredje trimester av graviditet. Symptomer på intrahepatisk kolestase av gravide inkluderer:

• intens kløe på beinets og armens hud
• problemer med å sovne og søvnløshet forårsaket av konstant kløe
• Hudendringer forårsaket av riper på kløende flekker
• gulsott som oppstår innen 1-4 uker etter kroppen kløe
• kvalme, oppkast, tap av appetitt
• Leverforstørrelse

Kløe i huden øker med utviklingen av graviditet og forverres umiddelbart før fødsel. Kløenes følelse vises først på armer og ben, og over tid dekker torso, mage, nakke og ansikt. Symptomer på kolestase forsvinner innen tre uker etter fødselen av barnet.

Internett diskusjoner

Behandling av kolestase hos gravide kvinner. Topp 8 måter

1. Eliminer årsakene til guling av huden: hepatitt og effekten av visse stoffer
2. Start farmakologisk lindring fra symptomer på sykdommen i avdelingen for graviditetens patologi
3. Bruk kolestyramin og antihistamin ved vedvarende kløe
4. Drikk vitamin K for å minimere risikoen for blødning. Cholestase av graviditet forårsaker lever dysfunksjon og fører til en koagulasjonsforstyrrelse - derfor øker tendensen til blødning
5. Ta parallelt med kostholdet, hvis det var en stagnasjon av galle, kolagogue
6. Ikke spis mye fet mat, fordi leveren er svak.
7. Nekte brus, søtsaker og høy karbohydratmat
8. Foretrekker bakte retter, frukt, grønnsaker og kompotter

Effekt av svangerskapskolestase hos mor og barn

Cholestasis forstyrrer ikke den forventende moren og blir snart glemt etter fødsel. Men leverproblemer forhindrer normal graviditet.

Risikoer for mor som lider av svangerskapskolestase:

• blødning forårsaket av tap av vitamin k
• for tidlig arbeid med alvorlige symptomer og gulsott

En gravid kvinne med kolestase skal:

• overvåke fosteret. Risikoen for rask modning av placenta økes, derfor er NST, CTG, Manning test og amnioskopi svært viktig.
• å evaluere fostrets mobilitet ved sine intrauterinbevegelser. Cholestasis truer fosterdød
• ta en beslutning om å akselerere levering i tilfelle av alvorlig kolestase ved den 25. graviditetsuke
• bestemme kunstig stimulering av arbeids- og keisersnitt med intrahepatisk kolestase
• ikke glem at prosentandelen av komplikasjoner øker i forhold til varigheten av graviditeten
• Husk at alvorlig kolestase fører til opphør av graviditet før den 36. uke
• Ikke bruk oral hormonell prevensjon med intrapeptisk kolestase. Sykdommen oppstår ofte med gjentatte svangerskap og forekommer hos 40% av kvinnene som føder sitt andre barn.

Gravide kvinner må screenes. Tidlig diagnose og riktig behandling av kolestase slutter i naturlig fødsel uten å true foreldre og barn.

NEONATAL CHOLESTASTAS FORRETET AV EKSTERNE VARME PERINATALPATOLOGI

Forløpende kolestase hos nyfødte.

Neonatal kolestase på grunn av ekstrahepatisk perinatal patologi er et brudd på excretoryfunksjonen i hepatobiliærsystemet, forårsaket av en kombinasjon av patologiske og iatrogene faktorer i perinatal perioden, samt morfofunksjonell levermomentitet.

Р59.1 - gallefortykkelsessyndrom.

K83.9 - Sykdommer i galdeveiene.

Strukturen av ekstrahepatiske årsaker til dannelse av neonatal kolestase domineres av tilstander ledsaget av utvikling av hypoksi eller iskemi av hepatobiliært system, hypoperfusjon

Gastrointestinal, vedvarende hypoglykemi metabolisk acidose og kongestiv kardiovaskulær insuffisiens. Forringet ekskretorisk funksjon av hepatobiliærsystemet kan skyldes økt bilirubininnhold i HDN, på grunn av en signifikant endring i gallens kolloidale egenskaper, en økning i viskositeten og i noen tilfeller på grunn av den direkte toksiske effekten av bilirubin på hepatocytmembraner og celle mitokondrier. Et viktig sted er opptatt av systemiske og lokaliserte bakterielle infeksjoner som utløser syntesen og utskillelsen av en kompleks kaskade av inflammatoriske mediatorer med Kupffer-celler, og også med hepatocytter og sinusformede endotelceller, som har direkte innvirkning på dannelsen og utskillelsen av galle. Terapeutiske tiltak utført av nyfødte i RITN-tilstandene inkluderer potensielt hepatotoksiske stoffer, midler til PP. De bidrar også til brudd på den funksjonelle tilstanden til hepatobiliærsystemet. Utviklingen av kolestase er hyppigere observert i prematur spedbarn med samtidig virkning av flere patologiske og iatrogeniske faktorer på leverfunksjonen og tilstanden til galdekanaler.

Disse endringene er basert på ulike destruktive forandringer i gallekanalene, nedsatt membranpermeabilitet av hepatocytter og intercellulære forbindelser (i de fleste tilfeller reversibel).

Dannelsen av neonatal kolestase på bakgrunn av ekstrahepatisk perinatal patologi er karakteristisk for nyfødtperioden, siden det i denne alderen er det morfofunksjonelle umodenhet i hepatobiliært system som eksisterer - resultatet av den kombinerte virkningen av patologiske og iatrogene faktorer.

Kliniske manifestasjoner inkluderer gulsott med en grønn tinge, en økning i leverens størrelse, rik gul farge på urin, episoder av Acholia avføring.

Ved innsamling av anamnese oppdages patologiske forhold i perinatal perioden og terapeutiske effekter som bidrar til brudd på leverfunksjonen i leveren.

Ved undersøkelse vurderer pasientene fargen på huden og sclera, størrelsen på leveren og milten, fargen på avføringen og urinen.

Laboratorietester Biokjemisk analyse av blod:

• Økte kolestase markører: Direkte bilirubin med mer enn 20% sammenlignet med nivået av total alkalisk fosfatase, GGT, kolesterol, B-lipoproteiner og gallsyrer.

• Ofte blir en forsinket (med hensyn til kolestase) økning i cytolysenzymer notert mindre enn 6-8 ganger. Forholdet mellom ALT / AST er mindre enn 1.

• Indikatorer som gjenspeiler den syntetiske funksjonen til leveren (albumin, kolinesterase), endrer seg som regel ikke.

• Fibrinogen, som reflekterer den syntetiske funksjonen til leveren, endres vanligvis ikke.

• Ofte oppdages et lavt nivå av protrombinindeks og PV, noe som er forbundet med nedsatt absorpsjon av K-vitamin i tarmen.

• Det bør bemerkes at nivået av fibrinogen, kolesterol og aktivitet av kolinesteraseenzymet er det mest objektive kriteriet for den syntetiske funksjonen til leveren i denne alderen. Mens reduksjonen i albumin og protrombinindeks i nyfødtperioden kan skyldes andre årsaker. Endringer i protrombinindeksen som kan være

En konsekvens av vitamin K-mangel observeres ofte i nyfødtperioden som et resultat av forbigående mangel på dette vitamin og andre årsaker. Utviklingen av kolestase er en tilleggsfaktor, da absorpsjon av K-vitamin i tarmene utføres med deltakelse av galle. I de fleste tilfeller gjenopprettes nivået av denne indikatoren når du tar vitamin K (vikasol). Årsaken til hypoalbuminemi kan være næringsproteinmangel, som ofte ses hos premature spedbarn og hos nyfødte med intrauterin hypotrofi.

Ved ultralyd er ikke-spesifikke endringer notert i form av varierende grader av en økning i leverens størrelse, en svak økning i ekkogeniteten av parenkymen.

Formålet med behandlingen: restaureringen av gallekanalens åpenhet.

For å korrigere det sekundære syndromet av fettmalabsorpsjon, som utvikler seg som følge av galdefeil i tarmene, er terapeutisk ernæring med økt innhold av triglyserider med mediumkjede indikert. Absorpsjonen av triglyserider med middels kjede utføres i tarmen uten deling av galle, noe som bestemmer effektiviteten av denne dietten under forhold som ikke er tilstrekkelig til å strømme galde inn i tarmen. Utviklingen av kolestase, forårsaket av ekstrahepatisk perinatal patologi, observeres oftere hos prematur babyer, inkludert svært tidlig barn, og derfor bør følgende komponenter tas i betraktning ved valg av terapeutisk diett:

• alvorlighetsgrad og varighet av kolestase

Barnets gestasjons- og postnatale alder;

• brudd på splitting og absorpsjon av andre komponenter, inkludert proteiner og karbohydrater.

Hos barn med alvorlig perinatal patologi kan det observeres et brudd på protein- og karbohydratabsorpsjonsprosesser som sammen med malabsorbsjonssyndromet av fett skyldes kolestase, som indikasjon på bruk av egnet terapeutisk ernæring (figur 33-1). I dette tilfellet anbefales det å bruke en blanding basert på proteinhydrolysat, som ikke inneholder laktose, som inneholder 50% triglyserider med middels kjede.

I premature babyer, og spesielt i prematuritet, de første 2-3 ukene i livet, blir valget av terapeutisk ernæring bestemt av graden av kolestase. Tilstedeværelsen av blekede avføring, sammen med en betydelig økning i utskillelsen av lipider med avføring, er grunnlaget for utnevnelse av blandinger basert på proteinhydrolysat. Med mindre utprøvde manifestasjoner av kolestase og dens varighet på mindre enn 10 dager, er det tilrådelig å tildele en blanding beregnet for fôring for tidlig med et økt (opptil 30%) innhold av triglyserider med middels kjede.

Hos barn eldre enn 2-3 ukers levetid med kolestasens varighet på mer enn 10 dager, er reseptbelagte terapeutiske ernæringer med høyt innhold (opptil 50%) av triglyserider med middels kjede indikert.

Det bør bemerkes at fravær av kontraindikasjoner til bruk av morsmelk. Samtidig kan bare amming ikke tilfredsstille barnets behov for hovedingrediensene og fremfor alt for fettkomponenten. Derfor anbefales det å kombinere morsmelk med en terapeutisk blanding under kontroll av vektdynamikken og lipidsammensetningen av avføring. I tillegg er det mulig å bruke enzympreparater som bryter ned fett (Pancreatin (CREON) i en dose på 1000 U lipase / kg x dag) for å øke prosentandelen brystmelk i ernæringsmessige sammensetning.

Etiotropisk: Tilstrekkelig behandling av den underliggende sykdommen, eliminering eller begrensning av potensielt hepatotoksiske legemidler og blodprodukter, tidlig begynnelse av EP.

Patogenetisk: Når man velger en koleretisk terapi, er det nødvendig å ta hensyn til de morfofunksjonelle egenskapene til hepatobiliærsystemet hos nyfødte, inkludert et høyt nivå av syntese av primære gallsyrer og umodenhet i ekskretjonsmekanismer. I denne alderen er bruk av ursodeoxycholsyrepreparater i form av en suspensjon i en dose på 20-30 mg / kg x dag) i 2-3 doser mest patogenetisk begrunnet.

Med kolestasens varighet er bruk av fettløselige vitaminer vist (Tabell 33-1).

Tabell 33-1. Doser av fettløselige vitaminer som anbefales for nyfødte med kolestasevarighet på mer enn 10 dager (Eipsap, K. Ragelin1 ı1gShop Gog MeopaGe 2002)

SJUKTER AV LIVER OG BILIARVEI I NYHETER

Den tidligste manifestasjonen av de fleste sykdommer i leveren og galdeveiene er kolestasessyndrom.

Avhengig av nivået på skade på hepatobiliærsystemet, er det vanlig å isolere sykdommer som manifesteres av ekstrahepatisk og intrahepatisk kolestase.

Sykdommer i hepatobiliært system, manifestert av ekstrahepatisk kolestase

Årsakene til ekstrahepatisk kolestase hos nyfødte kan være:

• Atresi av ekstrahepatiske gallekanaler (AVZHP).

• Cyst av den vanlige gallekanalen.

• Gallerør eller stein i gallekanalen.

• Komprimering av den vanlige gallekanalen.

For sykdommer i hepatobiliærsystemet, manifestert av ekstrahepatisk kolestase, kjennetegnes av en kombinasjon av avkjølt konstant acholium, økt aktivitet av GGT-enzymet og mangel på visualisering av galleblæren under fastende ultralyd.

Atresia av synergiene ved de dårligere leverkanalene

Biliary atresia, obstruksjon av ekstrahepatiske gallekanaler.

AVZHP - progressiv utslettelse av de ekstrahepatiske gallekanaler, som begynner i perioden med intrauterin utvikling, med gradvis involvering av det intrahepatiske gallesystemet og dannelsen av galde cirrhose.

44.2 Atresia av galdekanaler.

AVP er den vanligste årsaken til ekstrahepatisk kolestase og neonatal kolestase generelt. Forekomsten av AVZHP varierer i forskjellige land fra 1: 3500 d: 1:20 LLC levendefødte. De noterer seg en hyppig forekomst i den franske delen av Polynesia, i Japan, Australia, Storbritannia, Frankrike og Nederland. I jenter er denne sykdommen vanligere enn hos gutter.

Et lavt nivå av GGT-enzym i amniotisk væske i den 18. uken av svangerskapet kan indikere AVZHP. Ultralyd av fosteret i den 19-20. uken av svangerskapet lar deg identifisere en kombinert patologi - atresi av galdekanaler med en cyste av den vanlige gallekanalen.

Det finnes to former for AVZHP:

• Syndromisk form der AVZhP er kombinert med ulike medfødte utviklingsanomalier i form av polysleni, viskøs tuberkulose, predanal plassering av portalveien, fravær eller retrohepatisk plassering av den indre grenen av vena cava, intestinal malrotasjon.

• Nonsyndromic form, der det ikke finnes andre abnormiteter :: misdannelser.

Det er fire typer sykdommen:

• Type I (3%) - Atresia av den vanlige gallekanalen;

• Type II (6%) - en cyste i leverporten, koblet til de intrahepatiske gallekanaler;

• Type III (19%) - atresi i venstre og høyre leverkanaler, galleblærer, cystiske og vanlige gallekanaler er fordelaktig;

• IV type (72%) - atresi av hele ekstrahepatiske systemet;

Foreløpig er etiologien ikke klar. De diskuterer teorien om misdannelse, virus, genetikk og andre. Ifølge teorien om misdannelse antyder fraværet av kloakk av det primære epitelbokmerket i embryonale scenen. Muligheten for å kombinere flere misdannelser kan snakke inn

favør av denne teorien. Imidlertid kan misdannelser av galdesystemet være et resultat av infeksjon, rus eller skyldes andre patologiske faktorer som påvirker morfogenese i de tidlige stadier av intrauterin utvikling. De fleste barn med AVZHP har meconium farget med galle. Dette antyder et normalt innledende bokmerke for gallekanalene og eliminerer nesten teorien om misdannelse.

Viral teori er basert på forholdet mellom persistens av CMV, respiratorisk syncytialvirus, Epstein-Barr-virus, humant papillomavirus, samt reovirus type III og dannelse av AVHP.

Predisponeringen av genetisk teori til utviklingen av AVHP bekreftes av det faktum at det store flertallet av slike pasienter avslører et humant leukocyttantigen: B12, A9-B5 og A28-B35.

AVZhP-formasjon kan være et resultat av unormal morfogenese eller skade på normalt dannede gallekanaler.

Det ekstrahepatiske gallesystemet utvikler seg fra den kaudale delen av leverenes embryo rundt den fjerde uken av svangerskapet.

En bestemt rolle i patogenesen av AVHD spilles av immunsystemet. Ved utførelse av en cytokemisk studie av leverbiopsi er cellemerkere av betennelse, inkludert CB14, positive makrofager som utløser produksjonen av en kaskade av immunologiske reaksjoner. Ekspresjonen av intracellulære klebemolekyler av type I fremmer dannelsen av leukocytt Ag rundt galdekanaler, som igjen utløser et cytotoksisk "lymfocytisk angrep." Prosessen med betennelse i epitelceller i galdekanaler er ledsaget av den aktive produksjonen av vekstfaktorer som stimulerer transkripsjonen av type I kollagen, som ligger til grund for periduktal fibrose.

I de fleste tilfeller er barn med AVZHP født på full sikt med antropometriske indikatorer som tilsvarer den fysiologiske normen. Gulsott vises på 2-3-dagers levetid, dvs. i form av normal for fysiologisk gulsott. Omtrent 2/3 av pasientene oppdaget tilstedeværelsen av en "lys gap" -nedgang i intensiteten av gulsott ved slutten av den 1-2. ukers levetid, etterfulgt av den gradvise økningen og utseendet på en grønn hudtone ved slutten av den første måneden. Acholia avføring - den tidligste og mest vedvarende kliniske sykdommen. Utseendet er ofte forut for utslipp av meconium. Når man vurderer avføringens farge, bør man også huske at når man bruker noen terapeutiske blandinger (Humana med tillegg av lipoproteiner og triglyperider med medium kjede, Alphare), kan forskjellige gråtoner være lik bleket avføring. Karakteristisk for AVZHP-fravær av hepatomegali ved fødselen, etterfulgt av en økning i leverens størrelse og en endring i konsistensen fra elastisk til tett i løpet av de to første månedene av livet. Ved en alder av 1 måned kan det utvikle hemorragisk syndrom (blødning av slimhinnene i mage-tarmkanalen, navlestreng, intrakranial blødning). I en alder av 12 måneders levetid dannes vanligvis et vektunderskudd, hvorav alvorlig avhenger av hvilken type fôring barnet har. Den mest utprøvde mangelen er notert under amming eller bruk av kunstige blandinger beregnet til å føde friske nyfødte. Ved bruk av klinisk ernæring, høy kalori, med delvis spalting av ulike komponenter, kan mangel på vekt være fraværende eller være minimal uttalt. Tegn på portal hypertensjon, splenomegali, samt kløe og xanthomer vises uten kirurgisk behandling i en alder av 5-6 måneder. som videre gradvis øker og indikerer dannelsen av galde cirrhose.

DIAGNOSTIK Fysisk forskning

Når man samler anamnese, er det nødvendig å avklare funksjonene i graviditet, fødselsperiode, barnets tilstand ved fødselen og dens antropometriske indikatorer. Tidspunktet for gulsott, avføring farge og lever størrelse ved fødselen.

Fysisk undersøkelse av pasienter vurderer fargen på huden og sclera, størrelsen på leveren og milten, fargen på avføring og urin, samt fysisk utvikling. Ved bruk av noen terapeutiske blandinger (Humana med tilsetning av lipoproteiner og mediumkjede triglyserider, Alfar), kan ekvivalenten av bleket avføring være forskjellige nyanser av grått fra lys til mørkt.

Det er mulig å identifisere hematomer i ulike områder av kroppen og navlestrengeblødning, som er forbundet med mangel på vitamin K-avhengige blodproppingsfaktorer på grunn av nedsatt absorpsjon av K-vitamin i tarmen.

Biokjemisk blodprøve:

• økning i bilirubin på grunn av en direkte brøkdel på mer enn 20% sammenlignet med nivået av totalt bilirubin (et tidlig tegn);

• preget av utseende av andre biokjemiske markører for kolestase (GGT), (3-lipoproteiner, kolesterol, økt aktivitet av alkalisk fosfatase, gallsyrer), hvor alvorlighetsgraden i dynamikken øker fra en minimumsøkning i de første 2-3 ukene av livet til en betydelig økning til 2-3 måneder;

• Aktiviteten til cytolysenzymer (ALT, AST) øker moderat, og som regel forsinkes. I de fleste tilfeller, i løpet av de første 2-3 ukene etter fødselen, forblir disse indikatorene innenfor det normale området og deretter gradvis øker;

• Nivået på albumin, kolinesterase, som reflekterer den syntetiske funksjonen i leveren, i de tidlige stadiene av sykdommen (i løpet av de første 3-4 månedene av livet) endres ikke.

• Fibrinogen, som reflekterer den syntetiske funksjonen til leveren, endres ikke i løpet av de første 4-5 månedene. Med utviklingen av hemorragisk syndrom avslørt et lavt nivå av protrombinindeks og PTV, som er assosiert med nedsatt absorpsjon av K-vitamin i tarmene.

Med ultralyd av hepatobiliærsystemet kan galleblæren på tom mage ikke visualiseres, eller den kan defineres som en "hyperechoic stamme" (figur 33-2, se fargeplass).

I noen tilfeller avslører atresia av galdekanaler utvidelsen av de intrahepatiske galdekanaler, mindre ofte - cyster i leverens port og polysplenie. Når man oppdager tvilsomme resultater av ultralyd og mangel på nøyaktig informasjon om pasientens farge, er det tilrådelig å gjennomføre testen ved hjelp av ursodeoxycholsyre, hvis formål med en dose på 20 mg / kghsut) i 1,5-2 uker, mens AVZHP ikke endrer ultralydet i galdeblæren, og stolen forblir misfarget.

Epatobiliær scintigrafi: Har en ganske høy følsomhet hos pasienter med AVHP. Det er mulig å observere fraværet av radioisotop-stoffet som kommer inn i tarmen sammen med en tilfredsstillende absorpsjon og akkumulativ funksjon av leveren.

Retrograd cholecystocholangiography har en rekke tekniske begrensninger hos barn i de første månedene av livet. I nyfødtperioden utføres ikke denne studien.

MR. Denne studien har en høy følsomhet (100%), spesifisitet (96%) og pålitelighet (98%). MR er den mest nøyaktige blant ikke-invasive forskningsmetoder, noe som tillater en entydig diagnose.

Leverbiopsi. Mikro-makroskopiske endringer avhenger av sykdomsstadiet, som er direkte relatert til barnets alder. Et typisk histologisk bilde av AVZHP inkluderer kolestase, periportal proliferasjon av duker, tilstedeværelsen av galde thrombi i de intrahepatiske gallekanaler. Giant celle transformasjon av hepatocytter er observert i 15% av tilfellene. Fibrose går fra periportal, perilobulær til mikronodulær cirrhosis i alderen 4-5 måneder.

AVZHP skiller seg fra andre sykdommer i leveren og gallekanaler, manifestert kolestasessyndrom. Den største vanskeligheten er differensialdiagnosen av Alagille-syndromet, som er basert på medfødt hypoplasi i de intrahepatiske galdekanaler kombinert med mangler eller unormaliteter hos andre organer.

Identifikasjon av AVZHP - indikasjonen for konsultasjon av kirurgen.

Formålet med behandlingen: restaureringen av gallekanalens åpenhet. Barn med AVZHP er innlagt på sykehuset til kirurgisk behandling.

Medisinsk ernæring brukes både i pre- og postoperativ perioden for å gjenopprette vektunderskudd. Absorpsjonen av triglyserider med middels kjede er ikke avhengig av innholdet av galle i tarmen, da de har større oppløselighet i vann, absorberes de i mage og tynntarmen uten gallsyrer. Etter en rettidig kirurgisk korreksjon av AVHP krever restaureringen av funksjonell tilstand av mage-tarmkanalen en lang periode. I de fleste tilfeller observeres sekundær malabsorpsjon av fett fra flere uker til flere måneder etter kirurgisk behandling, som bestemmer behovet for bruk av terapeutisk ernæring.

I preoperativperioden vises utnevnelsen av høye doser fettløselige vitaminer oralt: vitamin D i en dose på 5000-8000 IE / dag, vitamin A i en dose på 5000-20000 IE / dag, vitamin E - 20-25 IE / kghsut), vitamin CZ - 1 mg / kghsut). Innføringen av K-vitamin er anbefalt å utføre under kontroll av protrombin-indeksen. Ved en reduksjon i protrombin-indeksen under 40%, vises parenteral (intramuskulær) administrasjon av vitamin K i en dose på 1 mg / kghsut i 3 dager, etterfulgt av bytte til oral administrering. Også foreskrevet makro- og mikronæringsstoffer: kalsium - 50 mg / kghsut). fosfor - 25 mg / kghsut), sink (sinksulfat) - 1 mg / kghsut). Varigheten av behandlingen avhenger av effektiviteten av den kirurgiske behandlingen av AVZHP og den tidligere mangelen på vitaminer, makro- og mikronæringsstoffer.

Etter hepatisk portoenterostomi (ifølge Kasai): antiinflammatorisk og koleretisk behandling bør utføres i postoperativ periode.

Ordningen med postoperativ terapi:

• 1 dag - 10 mg / kghsut);

• 2. dag - 8 mg / kghsut);

• 3. dag - 6 mg / kghsut);

• 4. dag - 5 mg / kghsut);

• 5. dag - 4 mg / kghsut);

• 6. dag - 3 mg / kghsut);

• 7. dag - 2 mg / (kgshut).

Deretter 0,5 mg / kghsut) oralt til nivået av bilirubin under 40 μmol / l. Unntakene er pasienter med betydelig grad av betennelse i den histologiske undersøkelsen av leverbiopsiprøver og kliniske og laboratorie tegn på akutt, generalisert infeksjon (viral, bakteriell eller blandet etiologi) i den postoperative perioden. I dette tilfellet bør bruk av prednison seponeres.

Bredspektret antibakterielle stoffer. Startskjema: III generasjon cefalosporiner + metronidazol i en standard terapeutisk dose, deretter forskrives antibiotika med hensyn til mikrobiologisk undersøkelse.

Med et positivt resultat, kobler PCR på CMV i leverenes biopsi og i blodet en spesifikk terapi: intravenøs administrering av et immunoglobulin mot CMV (Neocytotect) i henhold til skjemaet. Ved gjenkjenning av CMV DNA i blodet etter behandling, gjenta behandlingsforløpet med dette legemidlet.

For best resultat er tidlig diagnose av AVZhP og rettidig henvisning til kirurger nødvendige.

Operasjonen av leverportoenterostomi (ved Kasai). Den optimale perioden for denne operasjonen er de to første månedene av livet. Når du utfører en operasjon i en alder av 3 måneder eller mer, reduseres effektiviteten betydelig. Barn eldre enn 4 måneder etter operasjonen er upraktisk. Prinsippet om kirurgisk inngrep i henhold til Kasai (hepatoportoenterostomi) består i isolering av strukturer som befinner seg i området for portalfissur av leveren, og gjør på dette nivå et tverrsnitt av den "fibrøse rest" av galdekanalen. Dette snittet åpner lumen i de intrahepatiske gallekanalene som fortsatt er farlige.

Etter operasjonen er komplikasjoner mulige i form av cholangitt, portalhypertensjon, hepatologisk lungesyndrom eller lungehypertensjon, intrahepatiske cyster og svulster. For å forebygge og behandle kolangitt etter barnets utløsning fra sykehuset, fortsett antiinflammatorisk behandling med sulfametosoltrimetoprim (baktrim) i en dose på 30 mg / kgxut) for sulfametoksazol eller 6 mg / kg / dag for trimethoprim i 3 postoperative måneder med overgangen til å motta dette legemidlet 2 ganger i uken for det første året. Med utviklingen av kolangitt er det vist utnevnelsen av bredspektret antibakterielle stoffer.

De anbefaler også kontinuerlig inntak av ursodeoxycholsyre i form av en suspensjon i en dose på 20 mg / kg / dag) i 2 delte doser.

Levertransplantasjon er den andre fasen av kirurgisk inngrep. Uten Kasai-kirurgi vises behovet for levertransplantasjon allerede i en alder av 6-10 måneder, og som regel går pasientens vekt ikke over 6-7 kg.

Overlevelse av pasienter etter operasjon av leverportoenterostomi: 5 år gammel til 40-60%, 10 år gammel - opptil 2533%, 20 år gammel - 10-20%. Overlevelsesgraden for pasienter med AVZHP etter levertransplantasjon overstiger for tiden 90%.